Maladie artérielle périphérique (MAP) 2006

A RoussinA Roussin

Maladie artérielle périphérique (MAP) Maladie artérielle périphérique (MAP) 20062006

ÉpidémiologieÉpidémiologie Approche clinique et diagnostiqueApproche clinique et diagnostique Impact du contrôle des facteurs de risqueImpact du contrôle des facteurs de risque Interventions thérapeutiques pour la MAPInterventions thérapeutiques pour la MAP Consensus canadien 2005 MAP (SCC)Consensus canadien 2005 MAP (SCC)

.org.org

André Roussin MD, FRCPAndré Roussin MD, FRCPLaboratoire de médecine vasculaireLaboratoire de médecine vasculaire

Hôpital Notre-DameHôpital Notre-DameProfesseur adjointProfesseur adjoint

Université de MontréalUniversité de Montréal

A RoussinA Roussin

André Roussin MDAndré Roussin MDDisclosuresDisclosures

AstraZenecaAstraZeneca Bristol-Myers Bristol-Myers SquibbSquibb

Boeringher-Boeringher-IngelheimIngelheim

GlaxoSmithKlineGlaxoSmithKline Leo PharmaLeo Pharma

Merck FrosstMerck Frosst PfizerPfizer Roche Diagnostics Roche Diagnostics Schering CanadaSchering Canada sanofi aventissanofi aventis

I have been on advisory boards or received I have been on advisory boards or received honorarium as consultant or speaker or honorarium as consultant or speaker or received research funds from the following received research funds from the following companies:companies:

A RoussinA Roussin

Prévalence: Maladie artérielle Prévalence: Maladie artérielle périphérique (MAP)périphérique (MAP)

Asymptomatique Asymptomatique 75%75%

Prévalence: Prévalence: > 40 ans : 4%> 40 ans : 4%

> 70 ans: 14 %> 70 ans: 14 %SymptomatiqueSymptomatique

25%25%

Claudication

Prévalence jusqu’à 30% Prévalence jusqu’à 30% dans d’autres étudesdans d’autres études

Adapté en partie de: Selvin E, Erlinger T. (NHANES) Circ 2004; 110: 738-743

A RoussinA Roussin

Conséquences périphériques et CV de la claudicationConséquences périphériques et CV de la claudication

Adapté de Witz Adapté de Witz et al. Circulationet al. Circulation 1996;94:3026 1996;94:3026--49.49.

A RoussinA Roussin

MAP = Ischémie sévère , revascularisation, MAP = Ischémie sévère , revascularisation, amputationamputation

Histoire naturelleHistoire naturelle

Criqui MH et al. Criqui MH et al. CircCirc 1985, 71;510-515 1985, 71;510-515

Progression vers l'ischémie sévère ou l' amputationProgression vers l'ischémie sévère ou l' amputation

1.4 % / an1.4 % / an

A RoussinA Roussin

San Diego Artery StudySan Diego Artery StudyMAP Survie long termeMAP Survie long terme (mortalité totale) (mortalité totale)

Criqui MH et al. Criqui MH et al.

0 2 4 6 8 10 12

1.00

0.75

0.50

0.25

AnnéesAnnées

SurviSurviee

NormalNormal

ASO - asymptomatiqueASO - asymptomatiqueASO - symptomes modérésASO - symptomes modérés

ASO - symptomes sévèreASO - symptomes sévère

RR mortalité:RR mortalité:

Globale: 3.1Globale: 3.1

CV: 5.9CV: 5.9

MCAS: 6.6MCAS: 6.6Après ajustementAprès ajustement

pour facteurs de risquepour facteurs de risque

A RoussinA Roussin

MAP et prévalence de MCAS: pts à haut MAP et prévalence de MCAS: pts à haut risquerisque

Dormandy J et al. Dormandy J et al. J Cardiovasc Surg J Cardiovasc Surg 1989, 30:50 - 571989, 30:50 - 57

Diagnostic de MCASDiagnostic de MCAS

Avec histoire + ECG: Avec histoire + ECG: 19 à 58%19 à 58% Avec ECG d'effort: Avec ECG d'effort: 62%62% Avec thalllium dipyridamole: Avec thalllium dipyridamole: 63%63% Avec coronarographie: Avec coronarographie: 90%90%

A RoussinA Roussin

MAP et prévalence de maladie cérébro-MAP et prévalence de maladie cérébro-vasculairevasculaire

Dormandy J et al. Dormandy J et al. J Cardiovasc Surg J Cardiovasc Surg 1989, 30:50 - 571989, 30:50 - 57Author (year) N Diagnostic method %

Begg (1962) 198 History 0.5

Malone (1977) 180 History, cervical bruit 45

DeWeese (1977) 103 History 4

Hughson (1978) 54 History 15

Szilagyi (1986) 1748 Not specified 19

Szilagyi (1979) 531 History ± angio 13

Turnipseed (1980) 160Cervical bruitCarotid duplex

4452

256

A RoussinA Roussin

CCS PAD 2005 CONSENSUSCCS PAD 2005 CONSENSUSScreening and DiagnosisScreening and Diagnosis

Taking a directed history for Taking a directed history for symptoms symptoms of PADof PAD. .

A validated questionnaire, such as the A validated questionnaire, such as the Edinburgh Questionnaire, can help Edinburgh Questionnaire, can help diagnose arterial claudication in diagnose arterial claudication in patients suspected of suffering from patients suspected of suffering from PADPAD

Grade 1A recommendationGrade 1A recommendationRoussin A, et al. Roussin A, et al. Can J CardiolCan J Cardiol 2005; 21(12): 997-1006. 2005; 21(12): 997-1006.

A RoussinA Roussin

MAP symptomatique: ClaudicationMAP symptomatique: ClaudicationQuestionnaire d'EdinburghQuestionnaire d'Edinburgh

Avez-vous une douleur ou incomfort de la (les) jambe(s) en marchant ? Avez-vous une douleur ou incomfort de la (les) jambe(s) en marchant ? OO

Cette douleur débute en position assise ou debout immobile ? Cette douleur débute en position assise ou debout immobile ? NN

Cette douleur est-elle provoquée en accélérant ou montant une côte ? Cette douleur est-elle provoquée en accélérant ou montant une côte ? OO

L'avez-vous en marchant normalement en terrain plat ? L'avez-vous en marchant normalement en terrain plat ? N /ON /O

Qu'arrive-t-il si vous vous arrêtez ?Qu'arrive-t-il si vous vous arrêtez ?

La douleur dure plus de 10 minutes La douleur dure plus de 10 minutes NN

La douleur disparait en 10 minutes ou moins La douleur disparait en 10 minutes ou moins OO

Où ressentez-vous la douleur ou incomfort ? Désignez l'endroitOù ressentez-vous la douleur ou incomfort ? Désignez l'endroit

A RoussinA Roussin

MAPMAPExamen physique: l'abdomenExamen physique: l'abdomen

Souffle ?Souffle ?

Anévrisme ?Anévrisme ?

A RoussinA Roussin

Recommendations CCS 2005Recommendations CCS 2005Aneurysm ScreeningAneurysm Screening

RecommendationsRecommendations GradeGrade

Men age 65-74Men age 65-74 1A1A

Women aged 65 who have cardiovascular Women aged 65 who have cardiovascular disease and positive family history of disease and positive family history of AAAAAA

3C3C

Men aged 50 and above with a positive Men aged 50 and above with a positive family historyfamily history 3C3C

Tom Lindsay

A RoussinA Roussin

Initial sizeInitial size RecommendationsRecommendations GradeGrade

<3.0 cm<3.0 cm Repeat ultrasound follow-up in 3-5 Repeat ultrasound follow-up in 3-5 yearsyears 1A1A

3.1-3.5cm3.1-3.5cm Repeat ultrasound in 3 yearsRepeat ultrasound in 3 years 1A1A

3.6-3.9 cm3.6-3.9 cm Repeat ultrasound in 2 yearsRepeat ultrasound in 2 years 1A1A

4.0-4.5 cm4.0-4.5 cm Repeat ultrasound in 1 yearRepeat ultrasound in 1 year 1A1A

4.6 cm or >4.6 cm or >Referral to Vascular Surgeon and Referral to Vascular Surgeon and

repeat ultrasound every 3-6 repeat ultrasound every 3-6 monthsmonths

1A1A

If > 1cm growth If > 1cm growth in 1 yearin 1 year Referral to Vascular SurgeonReferral to Vascular Surgeon 1A1A

Recommendations CCS 2005Recommendations CCS 2005AAA Follow-up Based on Initial SizeAAA Follow-up Based on Initial Size

Tom Lindsay

A RoussinA Roussin

PADPADAAA : Follow-up AAA : Follow-up

Sakalihasan N et al. Lancet 2005; 365: 1577-89Sakalihasan N et al. Lancet 2005; 365: 1577-89

A RoussinA Roussin

CCS PAD 2005 CONSENSUSCCS PAD 2005 CONSENSUSScreening and DiagnosisScreening and Diagnosis

Performing a directed Performing a directed examination examination focusing on physical findingsfocusing on physical findings that that have been proven useful to detect PAD have been proven useful to detect PAD as defined as an ABI < 0.9as defined as an ABI < 0.9

Grade 1A recommendationGrade 1A recommendation

Roussin A, et al. Roussin A, et al. Can J CardiolCan J Cardiol 2005; 21(12): 997-1006. 2005; 21(12): 997-1006.

A RoussinA Roussin

ASO périphérique . ASO périphérique . Arch Intern Med 1998 Jun 22; 158: Arch Intern Med 1998 Jun 22; 158:

1357-641357-64 Valeur de l’examen physique par rapport à Valeur de l’examen physique par rapport à

l’index tib/huml’index tib/humITEM Sensibilité Spécificité RR si +

Puls. chevilles diminuées 68 % 95 % 27

Souffle fémoral 29 % 95 % 5.7 Diminution rempl Veineux 23 % 95 % 4.1

Peau froide 10 % 98 % 5.8 Couleur anormale 35 % 87 % 2.8 Changements trophiques 46 % 46 % 1.5

A RoussinA Roussin

MAP: Méthodes diagnostiquesMAP: Méthodes diagnostiques

Doppler: ITH, pressions segmentairesDoppler: ITH, pressions segmentaires

Duplex couleurDuplex couleur

(Tapis roulant: protocole approprié)(Tapis roulant: protocole approprié)

Artériographie digitale conventionnelleArtériographie digitale conventionnelle

Angio-RMN et Angio-CTAngio-RMN et Angio-CT

A RoussinA Roussin

Évaluation non-invasive Évaluation non-invasive Index tibio-huméral (ITH) Index tibio-huméral (ITH) ou cheville-bras ou cheville-bras

(ICB)(ICB)

A RoussinA Roussin

Évaluation non-invasive Évaluation non-invasive Index tibio-huméral (Index tibio-huméral (ITH) normalITH) normal

120120

NormalNormal

130130 TA cheville ≥ TA brasTA cheville ≥ TA bras

Index tibio-huméral (ITH)Index tibio-huméral (ITH)

ITH normal : > .9 et < 1.3ITH normal : > .9 et < 1.3120120

A RoussinA Roussin

Évaluation non-invasive Évaluation non-invasive MAP : ITH abaisséMAP : ITH abaissé

130130

8080

Sténose de l'artère fémorale Sténose de l'artère fémorale superficiellesuperficielleITH = ITH = = 0.62 = 0.62

8080

130130

Index tibio-huméralIndex tibio-huméral

MAPMAPIndex tibio-huméral (ITH)Index tibio-huméral (ITH)

ITH anormal : < .9ITH anormal : < .9

120120

A RoussinA Roussin

Évaluation non-invasive: Évaluation non-invasive: Duplex couleurDuplex couleur

Sténose de l'artère fémorale superficielleSténose de l'artère fémorale superficielle

A RoussinA Roussin

Évaluation non-invasive dynamique Évaluation non-invasive dynamique Épreuve de tapis roulant spécifique pour MAPÉpreuve de tapis roulant spécifique pour MAP

Utile pour le diagnostic différentiel et la quantification de la claudicationUtile pour le diagnostic différentiel et la quantification de la claudication

2 mph à 12% de pente jusqu'à 5 minutes; équivalent de 4 2 mph à 12% de pente jusqu'à 5 minutes; équivalent de 4 à 5 Metsà 5 Mets

A RoussinA Roussin

Évaluation invasiveÉvaluation invasive Artériographie conventionnelleArtériographie conventionnelle

CollatéralesCollatérales

ThromboseThrombosedes artèresdes artères

fémorales superficiellesfémorales superficielles

A RoussinA Roussin

Angiographie Angiographie RMNRMN

Angio conventionnelleAngio conventionnelleThrombose aorteThrombose aorte

Angio RMNAngio RMNdémontrantdémontrant

reprise fémoralereprise fémorale

A RoussinA Roussin

Angio-RMN avec gadoliniumAngio-RMN avec gadoliniumAvantagesAvantages

À peu près aucun effet adverseÀ peu près aucun effet adverse

Pratiquement pas de néphrotoxicitéPratiquement pas de néphrotoxicité

Pas de réaction allergiquePas de réaction allergique

Absence de produit de contraste iodéAbsence de produit de contraste iodé

Pas de radiation ionisantePas de radiation ionisante

Excellente résolution tissulaireExcellente résolution tissulaire

Caractérisation de la plaqueCaractérisation de la plaque

Pas de ponction artériellePas de ponction artérielle

A RoussinA Roussin

Angio-RMN avec gadoliniumAngio-RMN avec gadoliniumDésavantagesDésavantages

Accessibilité limitéeAccessibilité limitée

CoCoût élevéût élevé

Légère sur-estimation des lésionsLégère sur-estimation des lésions

ClaustrophobieClaustrophobie

Pace-makerPace-maker

Artefacts métalliques avec certains stentsArtefacts métalliques avec certains stents

A RoussinA Roussin

Angio-CT: Angio-CT: Patiente 80 ans avec claudicationPatiente 80 ans avec claudication

3D3D Curved Curved MPRMPR

A RoussinA Roussin

Angio-CT: 8 channelsAngio-CT: 8 channels

Fleischmann D et al. JVIR 2006; 17: 3-26

A RoussinA Roussin



Sub-Sub-millimétriquemillimétrique

A RoussinA Roussin



A RoussinA Roussin

Angio-CTAngio-CTAvantagesAvantages

Excellente résolutionExcellente résolution

AccessibilitéAccessibilité

CoCoût avantageuxût avantageux

Pas de ponction artériellePas de ponction artérielle

A RoussinA Roussin

Angio-CTAngio-CTDésavantagesDésavantages

Utilisation d’un produit de contraste iodéUtilisation d’un produit de contraste iodé

Problématique si diabète avec protéinurie, Problématique si diabète avec protéinurie,

insuffisance rénale ou allergieinsuffisance rénale ou allergie

Exposition à une dose élevée de radiationExposition à une dose élevée de radiation

Calcifications peuvent Calcifications peuvent être gênantesêtre gênantes

A RoussinA Roussin

Imagerie pour MAPImagerie pour MAP

Duplex pour le dépistageDuplex pour le dépistage

Claudication & créatinine normaleClaudication & créatinine normale

Angio-CTAngio-CT

Claudication & diabètes ou insuffisance Claudication & diabètes ou insuffisance

rénalerénale

Angio-RMNAngio-RMN

Ischémie critiqueIschémie critique

Angio-RMNAngio-RMN

A RoussinA Roussin

MAP: Consensus canadien 2005MAP: Consensus canadien 2005Approche thérapeutiqueApproche thérapeutique

Tx fact risqueTx fact risque

Tx antiplaquettaireTx antiplaquettaire

Autres TxAutres Tx

Tx invasifsTx invasifs

A RoussinA Roussin

Medical Therapies to Reduce Cardiovascular Medical Therapies to Reduce Cardiovascular Events in PADEvents in PAD

CCS 2005 CCS 2005 RecommendationsRecommendations

Class of AgentsClass of Agents GradeGrade

StatinsStatins 1A1A

ACE InhibitorsACE Inhibitors 1A1A

Oral Hypoglycemics or Oral Hypoglycemics or InsulinInsulin 2B2B

AntiplateletAntiplatelet 1A1A

S. Anand, A. Turpie

A RoussinA Roussin

CCS position statement 2006CCS position statement 2006Treatment of dyslipidemia and prevention Treatment of dyslipidemia and prevention

of CVDof CVD

Adapté de: Can J Cardiol 2006; 22 (11): Adapté de: Can J Cardiol 2006; 22 (11): 913-927913-927

NiveauNiveau

de risquede risque

Risque Risque MCASMCAS

en 10 ansen 10 ansRecommendationsRecommendations

But duBut du

traitementraitementt

ObjectifObjectif

accessoiraccessoiree

LDL-CLDL-C

mmol/Lmmol/LCT/HDLCT/HDL

BaisseBaisse

de LDL-de LDL-CC

Apo BApo B

ÉlevéÉlevé

≥ ≥ 20 %20 %ou ASOou ASO

ou ou DiabèteDiabète

Cible Cible primaireprimaire

< 2.0< 2.0

Cible Cible secondairsecondair

ee

< 4.0< 4.0> 50%> 50% < 0.85< 0.85

ModéréModéré 10 - 10 - 19%19%

Traiter Traiter sisi

≥ ≥ 3.53.5


≥ ≥ 5.05.0> 40%> 40%

< 1.05< 1.05

BasBas < 10%< 10%Traiter Traiter

sisi

≥ ≥ 5.05.0


≥ ≥ 6.06.0< 1.2< 1.2

A RoussinA Roussin

MAP symptomatiqueMAP symptomatiqueLa claudicationLa claudication

0 1 2 3 4 5 6Years

A post-hoc analysis of 4SA post-hoc analysis of 4SPedersen TR et al Pedersen TR et al Am J CardiolAm J Cardiol 81; 1998 81; 1998

4.5

4.03.5

3.0

2.5

2.01.5

1.00.5

0

% des patients avec claudication nouvelle ou déteriorée% des patients avec claudication nouvelle ou déteriorée

PlaceboPlacebo

SimvastatineSimvastatine

réduction risque réduction risque

38%38% p = 0.013p = 0.013

4S4S

A RoussinA Roussin

Traitement de l’HTA Traitement de l’HTA (CHEP-PECH 2006)(CHEP-PECH 2006)

avec maladie artérielle périphériqueavec maladie artérielle périphérique

ASOASO

LégèreLégère

SévèreSévère

Tx HTA non compliquéeTx HTA non compliquéeou HTA associée à d'autres conditionsou HTA associée à d'autres conditions

ou facteurs de risqueou facteurs de risque

Beta-Beta-bloquantbloquant

Peuvent aggraver Peuvent aggraver symptomessymptomes

DiscutableDiscutable

A RoussinA Roussin

The HOPE StudyThe HOPE StudyPAD Subgroup AnalysisPAD Subgroup Analysis

0.60.6 0.80.8 1.01.0 1.21.2

PADPAD 4046 22.0 4046 22.0

No PAD 5251 14.3No PAD 5251 14.3

No. ofNo. of PatientsPatients

Incidence of Composite Outcome

in Placebo Group

The Heart Outcomes Prevention and Evaluation Study Investigators The Heart Outcomes Prevention and Evaluation Study Investigators N. Engl. J. Med. 2000; 342: 145-153N. Engl. J. Med. 2000; 342: 145-153

Relative Risk in Ramipril GroupRelative Risk in Ramipril Group

A RoussinA Roussin

Étude HOPE-TOO: IM, AVC et Mortalité CVÉtude HOPE-TOO: IM, AVC et Mortalité CVCirculation 2005; 112:1339-1346Circulation 2005; 112:1339-1346

A RoussinA Roussin

MAP et diabèteMAP et diabèteComplications périphériquesComplications périphériques

DIABETEDIABETE 12 X risque d'amputation infra-poplitée 12 X risque d'amputation infra-poplitée sur 25 anssur 25 ans

Risque cumulatif d'amputation majeure: 11%Risque cumulatif d'amputation majeure: 11%

Suivi de 6 ans DiabetiqueNon-

diabetique

Gangrene 31 % 5 %Douleurde reposet/ou gangrene 40 % 18 %

Jonason T et al. Jonason T et al. Acta Med Scand Acta Med Scand 1985, 218:2171985, 218:217

A RoussinA Roussin

MAP et diabète: efficacité d'un contrôle MAP et diabète: efficacité d'un contrôle serréserré

UKPDS 35 BMJ 08-2000UKPDS 35 BMJ 08-2000

A RoussinA Roussin

MAP et tabagismeMAP et tabagisme Complications périphériquesComplications périphériques

Usage persistant du tabacUsage persistant du tabac

10 X risque d'amputation sur 7 ans10 X risque d'amputation sur 7 ans

Suivi de 7 ansFumeur

actifEx-

fumeur

Douleur derepos 16% 0%

Jonason T et al. Jonason T et al. Acta Med Scand Acta Med Scand 1987, 221:2531987, 221:253

A RoussinA Roussin

Impact des antiplaquettairesImpact des antiplaquettairesAPT coll. Study APT coll. Study BMJ 2002; 324: 71-86BMJ 2002; 324: 71-86

0

5

10

15

20

25

MAP +autres

Ant d'IM Ant d'ICTou AVC

Toussauf AVC

AVC aigu IM aigu

Antiplaquet.

Contrôle

AdaptéBMJ 94

% AVC, IM, décès vasc

26% RRR

25% RRR

22% RRR

25% RRR

11% RRR

30% RRR

A RoussinA Roussin

Clopidogrel : étude CAPRIEClopidogrel : étude CAPRIE

RRR selon le critère d’entréeRRR selon le critère d’entrée

AAS meilleurAAS meilleur Clopidogrel meilleurClopidogrel meilleur

Réduction risque relatif (%)Réduction risque relatif (%)

00 1010 2020 3030 4040- 40- 40 - 30- 30 - 20- 20 - 10- 10

Tous patientsTous patients

AVCAVC

IMIM

ClaudicationClaudication

8.78.7

7.37.3

- 3.7- 3.7

23.823.8

RRA / an

5.83 à 5.32

7.71 à 7.15

4.84 à 5.03

4.86 à 3.71

10.74 à 8.358.35Claudication ou AVC et IM ancienClaudication ou AVC et IM ancien22.722.7

CAPRIE. CAPRIE. LancetLancet 1996; 348:pp. 1 329 à 1 339. 1996; 348:pp. 1 329 à 1 339.

A RoussinA Roussin

Clopidogrel : CAPRIE Clopidogrel : CAPRIE Risque cumulatif d’IM, AVC et mortalité Risque cumulatif d’IM, AVC et mortalité

vasculairevasculaire

CAPRIE. CAPRIE. LancetLancet 1996; 348:pp. 1 329 à 1 339. 1996; 348:pp. 1 329 à 1 339.

Temps depuis randomisation (mois)Temps depuis randomisation (mois)

CumulativCumulative risk e risk (%)(%)

00 33 66 99 1212 1515 1818 2121 2424 2727 3030 3333 363600

44

88

1212

1616

AASAAS

ClopidogrelClopidogrel

P = 0,043P = 0,043

RRR 8.7 % / an

20

5 pour 10005 pour 1000

24 pour 100024 pour 1000

MAP ou AVC MAP ou AVC + IM ancien+ IM ancien

A RoussinA Roussin

Choice of Anti-Platelet Agent Given Current Choice of Anti-Platelet Agent Given Current EvidenceEvidence

CCS PAD 2005 ConsensusCCS PAD 2005 Consensus

AgentAgent RecommendationRecommendation GradeGrade

AspirinAspirin

Lifelong aspirin therapy, 75-325mg/d, Lifelong aspirin therapy, 75-325mg/d, in comparison to no antiplatelet in comparison to no antiplatelet therapy in patients with or without therapy in patients with or without clinically manifest coronary or clinically manifest coronary or cerebrovascular diseasecerebrovascular disease

1A1A

ClopidogreClopidogrell

Clopidogrel in comparison to no Clopidogrel in comparison to no antiplatelet therapyantiplatelet therapy 1A1A

TiclopidinTiclopidinee

Aspirin or Clopidogrel recommended over Aspirin or Clopidogrel recommended over ticlopidineticlopidine 1B1B

S. Anand, A. Turpie

A RoussinA Roussin

Study DesignStudy Design

R = RandomizationR = Randomization

n = 15,200n = 15,200 Event driven trialEvent driven trial

Clopidogrel75mg daily(n = 7,600)

Placebo1 tab daily(n = 7,600)

42 m

onth

or fi

nal v

isit

1 m

onth

vis

it

3 m

onth

vis

it

Patients Patients aged 45 years or olderaged 45 years or older

at high-risk of at high-risk of atherothrombotic eventatherothrombotic event

R All patients receive low-dose ASAAll patients receive low-dose ASA(75-162 mg daily) as background therapy(75-162 mg daily) as background therapy

Bhatt et al, Am Heart J 2004;148:263–8.

A RoussinA Roussin

Inclusion CriteriaInclusion CriteriaPatients aged 45 years and olderPatients aged 45 years and older

with with

at least 1 of the following:at least 1 of the following:

1)1) 2 major2 major oror 1 major and 2 minor1 major and 2 minor or or 3 minor3 minor risk factors risk factors

and/orand/or

2)2) documented cerebrovascular disease documented cerebrovascular disease

and/orand/or

3)3) documented coronary disease documented coronary disease

and/orand/or

4)4) documented symptomatic PAD documented symptomatic PAD

with with written informed consentwritten informed consent

withoutwithout non-inclusion criterianon-inclusion criteria

Bhatt et al, Am Heart J 2004;148:263–8.

A RoussinA Roussin

Overall Population: Primary Efficacy Overall Population: Primary Efficacy OutcomeOutcome

(MI, Stroke, or CV Death)(MI, Stroke, or CV Death)††

† First Occurrence of MI (fatal or non-fatal), stroke (fatal or non-fatal), or cardiovascular death*All patients received ASA 75-162mg/dayMedian follow-up was 28 months

Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, et al. 2006, in press.

Cu

mu

lati

ve e

ven

t ra

te (

%)

0

2

4

6

8

Months since randomization

0 6 12 18 24 30

Placebo + ASA*7.3%

Clopidogrel + ASA*6.8%

RRR: 7.1% [95% CI: -4.5%, 17.5%]p=0.22

Bhatt D et al. NEJM 2006Bhatt D et al. NEJM 2006

A RoussinA Roussin

Primary efficacy end point in perspectivePrimary efficacy end point in perspectiveCHARISMA vs CAPRIECHARISMA vs CAPRIE

PrimaryPrimary

end end point:point:

MIMIStrokeStroke

CV CV deathdeath

28 28 monthsmonths

ASAASA

28 28 monthsmonths

ASA + ASA + Clop.Clop.

RRRRRR P P valuvaluee

12 12 monthmonth

ss

ASAASA

12 12 monthsmonths


ARRARR

Per Per yearyear

Events Events saved/saved/

1000pt1000pts/yrs/yr


NNTNNT

Per Per yryr

If p If p < <

0.050.05CH: ALLCH: ALL 7.3%7.3% 6.8%6.8% 7%7% 0.220.22 3.12%3.12% 2.91%2.91% 0.21%0.21% 2.12.1 476476

ATAT 7.9%7.9% 6.9%6.9% 13%13% 0.0460.046 3.39%3.39% 2.96%2.96% 0.43%0.43% 4.34.3 233233

RFRF 5.5%5.5% 6.6%6.6% -20%-20% 0.20.2 2.36%2.36% 2.83%2.83% --0.88%0.88% -4.8-4.8

CP: ALLCP: ALL 5.83%5.83% 200200

StrokeStroke 7.7%7.7%

MI/PADMI/PAD 4.8%4.8%

All prev All prev MIMI

6.25%6.25%

PAD/Str.PAD/Str.

Prev. MIPrev. MI10.7%10.7% 4242

CHARISMA AllCHARISMA All 3.12%3.12%

Charisma Charisma symptomaticsymptomatic 3.39%3.39%

CharismaCharisma

risk factors risk factors onlyonly

2.36%2.36%

CAPRIE ALLCAPRIE ALL 5.83%5.83%

A RoussinA Roussin

Efficacy versus Safety and Bleeding end pointsEfficacy versus Safety and Bleeding end points

End End pointpoint

28 28 monthsmonths

ASAASA

28 28 monthsmonths


RRRRRR P P valuevalue

12 12 monthsmonths

ASAASA

12 12 monthsmonths


ARRARR

Per Per yearyear

EventsEvents

Saved/Saved/

causedcaused//

1000pts/1000pts/yryr

ASA+ClopASA+Clop..

NNTNNT

(NNH)(NNH)

Per Per yryr

If p If p < <

0.050.05

Primary end pointPrimary end point

ALLALL 7.3%%7.3%% 6.8%6.8% 7%7% 0.220.22 3.12%3.12% 2.91%2.91% 0.21%0.21% 2.12.1

ATAT 7.9%7.9% 6.9%6.9% 13%13% 0.0460.046 3.39%3.39% 2.96%2.96% 0.43%0.43% 4.34.3 233233

RFRF 5.5%5.5% 6.6%6.6% -20%-20% 0.20.2 2.36%2.36% 2.83%2.83% -0.88%-0.88% 4.84.8

Total deathTotal death

ALLALL 4.8%4.8% 4.8%4.8% 00 0.900.90 2.1%2.1% 2.1%2.1% 00 00

RFRF 3.8%3.8% 5.4%5.4% -42%-42% 0.040.04 1.63%1.63% 2.31%2.31% -0.68%-0.68% 6.86.8 (147)(147)

Cardiovascular deathCardiovascular death

ALLALL 2.9%2.9% 3.1%3.1% -4%-4% 0.680.68 1.24%1.24% 1.33%1.33% -0.09%-0.09% 0.9%0.9%

RFRF 2.9%2.9% 3.2%3.2% -10%-10% 0.010.01 1.24%1.24% 1.37%1.37% -0.13%-0.13% 1.31.3 (769)(769)

Severe bleedingSevere bleeding

ALLALL 1.3%1.3% 1.7%1.7% -31%-31% 0.090.09 0.56%0.56% 0.73%0.73% -0.17%-0.17% 1.71.7

Moderate bleedingModerate bleeding

ALLALL 1.3%1.3% 2.1%2.1% -62%-62% <.001<.001 0.56%0.56% 0.9%0.9% -0.34%-0.34% 3.43.4 (294)(294)

A RoussinA Roussin

Warfarin Antiplatelet Vascular EvaluationWarfarin Antiplatelet Vascular Evaluation Study Design - 2161 PAD PatientsStudy Design - 2161 PAD Patients

Follow-up - q 3 mo. x 30-42 mo.Follow-up - q 3 mo. x 30-42 mo.

AP onlyAP only(1,081(1,081 patients) patients)

AP + OACAP + OAC(1,080(1,080 patients) patients)

6 m

o.

6 m

o.

9 m

o.

9 m

o.

4242 m

o. m

o.

or F

inal

Vis

it

or F

inal

Vis

it

3 m

o.

3 m

o.

Day

35

Day

35

PAD PatientsPAD Patients

2-4 weeks2-4 weeksAP + OACAP + OAC

(INR 1.8-3.5)(INR 1.8-3.5)

RRandand

AP

only

AP

only

RRun-Inun-In

AP +

AP +

OA

CO

AC

Central Randomization, 80 Centres, 7 Countries,Central Randomization, 80 Centres, 7 Countries, Open trial, Blinded adjudication Open trial, Blinded adjudication

Anand S et al. TIGC oct 2006Anand S et al. TIGC oct 2006

A RoussinA RoussinDay

Kaplan-Meier Rates

0.0

0.05

0.10

0.15

0 100 300 500 700 900 1100 1300

W/A

Anti

WAVE: CVD/MI/Strk

Figure 2aCo-Primary end-point 1Co-Primary end-point 1CV Death, MI, StrokeCV Death, MI, Stroke

OAC+APAP


A RoussinA Roussin

Day

Kaplan-Meier Rates

0.0

0.05

0.10

0.15

0.20

0 100 300 500 700 900 1100 1300

W/A

Anti

WAVE: CVD/MI/Strk/si

Figure 2bCo-Primary end-point 2Co-Primary end-point 2CV Death, MI, Stroke, Severe IschemiaCV Death, MI, Stroke, Severe Ischemia

OAC+APAP


A RoussinA RoussinDay

Kaplan-Meier Rates

0.0

0.01

0.02

0.03

0.04

0.05

0 100 300 500 700 900 1100 1300

W/A

Anti

WAVE: Life-threatening

Life-Threatening BleedingLife-Threatening Bleeding

OAC+APAP

P<0.001


A RoussinA Roussin

WAVE: Outcomes in PAD patientsWAVE: Outcomes in PAD patients

AnandAnand S. World Congress of Cardiology 2006; September 5, 2006; Barcelona, Spain. S. World Congress of Cardiology 2006; September 5, 2006; Barcelona, Spain.

End point End point Warfarin + ASA, Warfarin + ASA, n=1080 (%)n=1080 (%)

Aspirin only,Aspirin only,

n=1081 (%)n=1081 (%)Hazard Hazard ratioratio p p

First primary First primary end point*end point* 12.212.2 13.313.3 0.920.92 0.490.49

Second primary Second primary end pointend point†† 15.915.9 17.417.4 0.910.91 0.380.38

Life-Life-threatening threatening bleeding bleeding

44 1.21.2 3.413.41 <0.001<0.001

Moderate Moderate bleeding bleeding 2.92.9 1.01.0 2.822.82 0.00180.0018

*Cardiovascular death, MI, and stroke †Cardiovascular death, MI, stroke, and severe ischemia in the coronary or peripheral arteries

A RoussinA Roussin

ASA and AC in AF patientsASA and AC in AF patientsSPORTIF III and IV trialsSPORTIF III and IV trials

Flaker JC et al.Flaker JC et al.

Am Heart J 2006; 152(5): 967-Am Heart J 2006; 152(5): 967-7373

Major bleedsMajor bleeds

Warfarin: 2.3% per yearWarfarin: 2.3% per year

ASA + W: 3.9% per yearASA + W: 3.9% per year

Major bleedsMajor bleeds

Warfarin: 2.3% per yearWarfarin: 2.3% per year

ASA + W: 3.9% per yearASA + W: 3.9% per year

AC aloneAC alone

A RoussinA Roussin

Patient symptomatiquePatient symptomatiqueCLAUDICATIONCLAUDICATION

PROGRAMME DE MARCHEPROGRAMME DE MARCHE

30 - 45 minutes 3 X semaine minimum30 - 45 minutes 3 X semaine minimum Rythme moyen, causant claud. 3-5 min.Rythme moyen, causant claud. 3-5 min. Mieux que n’importe quel autre exerciceMieux que n’importe quel autre exercice Mécanisme multifonctionnel !Mécanisme multifonctionnel ! Double ou triple la distance de Double ou triple la distance de claudicationclaudication

Dépend du type et du suivi du programmeDépend du type et du suivi du programmeStewart K J et al. NEJM 2002; 347 no 24: 1941-51Stewart K J et al. NEJM 2002; 347 no 24: 1941-51

A RoussinA Roussin

CILOSTAZOL (Pletal™)CILOSTAZOL (Pletal™) approuvé par FDAapprouvé par FDAMedical Letter vol 41 # 1052, 7 mai 99: Medical Letter vol 41 # 1052, 7 mai 99: 8 études placebo double-8 études placebo double-

insuinsu

Inhibiteur Phosphodiesterase 3Inhibiteur Phosphodiesterase 3

Augmente distance maximale de marche de: Augmente distance maximale de marche de:

28% à 100%28% à 100%

Placebo : Placebo : -10% à 30%-10% à 30%

Contre-indiqué si insuffisance Contre-indiqué si insuffisance cardiaquecardiaque

Métabolisé par CP450 3A4 et 2C19Métabolisé par CP450 3A4 et 2C19

A RoussinA Roussin

Ginkgo Biloba !Ginkgo Biloba !Pittler M H, Ernst E. Am J Med. 2000; 108: 276-281 Pittler M H, Ernst E. Am J Med. 2000; 108: 276-281 8 études 8 études

placebo double-insuplacebo double-insu

Flavonoides et terpenes trilactones dont:Flavonoides et terpenes trilactones dont:GinkgoGinkgolideslides etet bilobabilobalidelide

Augmente dist. de marche sans douleur de 34 mètresAugmente dist. de marche sans douleur de 34 mètres Pas de contre-indicationPas de contre-indication Dyspepsie rareDyspepsie rare

Inhibent = act. plaq. + aggreg GR + visc. sangInhibent = act. plaq. + aggreg GR + visc. sangRelâche de NO ! et effet anti-oxydantRelâche de NO ! et effet anti-oxydant

A RoussinA Roussin

Marche vs Angioplastie vs ChirurgieMarche vs Angioplastie vs ChirurgieBénéfices obtenus après 5 ans de suiviBénéfices obtenus après 5 ans de suivi

Niveau aorto-iliaqueNiveau aorto-iliaque Marche:Marche: 5%5% Ballon:Ballon: ≤ 70%≤ 70% Chirurgie:Chirurgie: ≥ 90%≥ 90%

Niveau fémoro-poplitéNiveau fémoro-poplité Marche:Marche: 60%60% Ballon:Ballon: ≤ 60%≤ 60% Chirurgie:Chirurgie: 70%70%

COMMENTAIRESCOMMENTAIRES

: “Petites” : “Petites” collatéralescollatérales

: Lorsque possible: Lorsque possible

: Étalon or: Étalon or

: “Grosses” : “Grosses” collatéralescollatérales

: Souvent difficile: Souvent difficile

: Pas spectaculaire: Pas spectaculaireAdapté du TASC Force, Journal of Vascular Surgery 2000: vol 31 no 1, partie 2Adapté du TASC Force, Journal of Vascular Surgery 2000: vol 31 no 1, partie 2

A RoussinA Roussin

Marche vs Angioplastie vs ChirurgieMarche vs Angioplastie vs ChirurgieBénéfices obtenus après 5 ans de suiviBénéfices obtenus après 5 ans de suivi

Niveau fémoro-poplitéNiveau fémoro-poplité Marche:Marche: 60%60% Ballon:Ballon: ≤ 60%≤ 60% Chirurgie:Chirurgie: 70%70%

Niveau infra-poplitéNiveau infra-poplité Marche:Marche: ?? Ballon:Ballon: ?? Chirurgie:Chirurgie: ad ad 50% !50% !

COMMENTAIRESCOMMENTAIRES

: “Grosses” : “Grosses” collatéralescollatérales

: Souvent difficile: Souvent difficile

: Pas spectaculaire: Pas spectaculaire

: Embolie / Buerger ?: Embolie / Buerger ?

Pour ischémie de Pour ischémie de repos ou nécroserepos ou nécrose

DiabèteDiabète

A RoussinA Roussin

MAP: SCC, Consensus 2005MAP: SCC, Consensus 2005 La MAP est un marqueur de morb./mort. CVLa MAP est un marqueur de morb./mort. CV La MAP est fréquente, souvent La MAP est fréquente, souvent asymptomatiqueasymptomatique

Le questionnaire et l’examen sont Le questionnaire et l’examen sont efficacesefficaces

L’ITH est un test de dépistage simpleL’ITH est un test de dépistage simple L’approche des facteurs de risque primeL’approche des facteurs de risque prime Médication de base:Médication de base:

AntiplaquettairesAntiplaquettairesStatinesStatinesIECAIECA

A RoussinA Roussin

.org.org

Sources d'informationSources d'information

PAD 2005 CONSENSUSPAD 2005 CONSENSUS

Documents

Maladie artérielle périphérique (MAP) 2006