Conduite A Tenir devant un tat dagitation
Introduction Dfinition Intrt de la questionDiagnostic
positifExamen clinique Entretien Examen somatique Examen
psychiatriqueExamens complmentairesDiagnostic tiologiqueTraitement
Traitement non mdicamenteuxTraitement mdicamenteuxDcision
dhospitalisationConclusion Plan de la question
I. Introduction Ltat dagitation est une urgence absolue. Elle
ncessite une prise en charge immdiate avec deux objectifs qui sont
de maitriser la situation durgence et de raliser le diagnostic
tiologique. En effet, elle est symptomatique de nombreuses
affections organiques et psychiatriques. Nous allons essayer de
passer en revue la conduite tenir devant un tat dagitation.
II. DfinitionLtat dagitation est un trouble du comportement
psychomoteur caractris par une hyperactivit motrice associe une
perte de contrle des actes, de la parole et de la pense. Elle est
souvent associe une surestimation de soi, un trouble de lhumeur ou
un ralentissement somatique important (insomnie). Lenvironnement se
retrouve immdiatement impliqu: familial, mdical, policier
III. Intrt de la questionLes tats dagitations constituent avec
le comportement suicidaire lurgence psychiatrique type. Il peut
mettre en jeu le pronostic vital du patient et de son
entourage.Lagitation est un symptme complexe quil est important de
restituer dans un contexte clinique, afin dadopter au mieux la
prise en charge de cette urgence.
IV. Diagnostic positif Les manifestations cliniques de
l'agitation sont: Motrice: Dambulations, mouvements intenses et
brusques, auto-et ou htro-agressivit, crises clastiques. Verbale:
lvation de la voix, tendance logorrhique, cris La fureur: forme
d'agitation extrme, incoercible, caractrise par la violence des
manifestations motrices tendance destructrice.
La dmarche diagnostique repose sur 4 critres Lobservation du
patient et de son comportement Etablir le contact avec le patient
Entretien avec lentourage puis avec le patient Recherche
tiologique
1. Examen clinique a. Entretien avec lentourage puis avec le
patient Antcdents psychiatriques et mdicaux Antcdents de violence
ou suicidaires Traitements actuels Dbut de lpisode Facteur de
stress Prise de toxique Existence dune personne ressource b. Examen
Somatique et neurologique lmentaire Pouls TA temprature Glycmiec.
Examen psychiatrique Vigilance Contenu et cours de la pense 2.
Bilan standard Glycmie capillaire Bilan standard : ionogramme,
calcmie, NFS, CRP, bilan hpatique; Saturation artrielle en oxygne
SpO2 Alcoolmie, recherche qualitative de mdicaments dans le sang
ECG Imagerie crbrale; PL; EEG Vitesse de sdimentation
Eventuellement recherche de toxique
V. Diagnostic tiologique3 groupes tiologiques : Effets des
toxiques et intoxications mdicamenteuses ou iatrognie Troubles
organiques Affections psychiatriques
1. Psychiatriquesa. Agitation nvrotique: Elle est brve et
comprhensible en raison dun contexte particulier. Lagitation met en
avant lexpression corporelle qui se substitue la parole. Lintensit
parfois bruyante associe une anxit importante. Elle est contrlable
par le sujet est particulirement sensible lapproche relationnelle.
Le contexte motionnel intense va orienter le diagnostic.
b. Agitation maniaque : Lexaltation euphorique de lhumeur ou
lhyperthymie expansive caractristique de laccs maniaque saccompagne
frquemment dune excitation psychique et physique. Le diagnostic
repose sur les lments smiologiques ainsi que sur la notion
dantcdents dpisodes maniaques ou mlancoliques.
c. Agitation des syndromes dpressifs: le ralentissement
psychomoteur est inconstant. Il peut tre remplac par une agitation
motrice dclenche par une angoisse importante. Laspect clinique des
troubles moteurs peut tre polymorphe, allant de linhibition
lhyperactivit anxieuse et ltat dagitation qui peut alimenter et
prcipiter un passage lacte suicidaire.
d. Agitation des bouffes dlirantes aigus: Elle est secondaire
ladhsion au dlire. Cette agitation est dsordonne, fluctuante,
imprvisible. La recherche dune cause organique ou toxique est une
priorit. Lagitation de la bouffe dlirante aigu se distingue de ceux
de laccs maniaque par une plus grande labilit de lhumeur, de
frquentes hallucinations et des symptmes dlirants, varis et
nombreux. La sdation de lagitation simpose dans la majorit des
cas.
e. Agitation des schizophrnies: Les tats dagitation peuvent
mailler lvolution dune maladie schizophrnique. Les antcdents et les
symptmes schizophrniques sont vocateurs du diagnostic. Les tats
dagitation atypiques, associs des interprtations dlirantes, un
syndrome dinfluence, un syndrome dissociatif peuvent constituer un
mode dentre dans la schizophrnie.
f. Agitation des paranoas: Lagitation paranoaque est rare ; elle
est gnralement induite par la problmatique dlirante sous la forme
de passage lacte htro-agressif le plus souvent mdico-lgaux. Le
risque apparat majeur lorsquil existe un perscuteur dsign.
Lagitation concerne autant les formes cliniques des dlires
passionnels que les dlires dinterprtation.
g. Agitation et confusion mentale: Le tableau clinique est
facile reconnatre avec lassociation de lobnubilation de la
conscience, dune dsorientation temporo-spatiale, de troubles
mnsiques et dun dlire onirique
h. Agitation et dmence: Lagitation peut mailler lvolution dune
dmence constitue. La symptomatologie est polymorphe associe des
modifications du caractre, des pisodes de turbulence nocturne, des
troubles de la conscience et peut tre ponctue dun acte agressif
dont les motivations sont obscures. Il est impratif dliminer une
tiologie organique pouvant tre lorigine ou associe ltat
dagitation.
i. Agitation lie lalcoolisme: Urgence trs frquente. Caractrise
par un tat dexcitation psychomotrice qui peut aboutir au dchanement
brutal dune agressivit aussi imprvue que redoutable.
j. Agitation et toxicomanie: La consommation de toxiques,
drogues ou mdicaments, peut tre lorigine dun tat dagitation
secondaire une dcompensation psychiatrique aigu : dlire, confusion,
angoisse massive. Linterrogatoire et lexamen clinique orientent le
diagnostic.
2. Affections organiquesa. Mdicaments: Isoniazide, psychotropes,
corticodesb. Autres intoxications: CO, plomb, atropiniques,
amphetaminesc. Causes mtaboliques et endocriniennes : Hypoglycmie,
Acidoctose diabtique ; Urmie; Grandes dshydratations(coma
hyperosmolaire) ; Perturbation de la natrmie, de la calcmie ;
Hypocapnie, hypercapnie (insuffisance respiratoire) Hyperthyrodie
Syndrome de Cushing , Hyperparathyrodie.d. Causes neuromninges
Hmorragies mninges Mningite Encphalites Tumeurs crbrales
(frontales) Hypertension intracrnienne pilepsie Hmatome sous dural
(aigu ou chronique)
VI. Traitement
Dignit physique et morale
1. Moyens non pharmacologiques: Le retour au calme Labord du
mdecin est calme mais ferme. Le principe est de se prsenter, de
rassurer, de sparer le patient de ce qui semble contribuer son tat
dagitation, dessayer de le ramener la ralit. Le mdecin garde
toujours une distance de scurit et se positionne systmatiquement
vers la sortie, porte ouverte. Contention physique Elle sadresse
aux patients dangereux Mesure dexception, temporaire, qui ne
constitue pas elle seule un traitement Toujours lassocie une
sdation mdicamenteuse Consquences de la contention: Blessures +
lsions cutanes Perte dapptit, dshydratation, constipation
Comportement dsorganis + troubles motifs La surveillance du patient
agit est continue comportant: La pression artrielle Frquence
cardiaque Surveillance de ltat neurologique (score de Glasgow)
Frquence respiratoire et de la saturation artrielle en oxygne.
Temprature
2. Moyens pharmacologiques: Le traitement est bien entendu
tiologique quand il existe une cause somatique et un traitement
curatif.Neuroleptiques sdatifsOn peut utiliser (par voie orale de
prfrence ou en injection si le patient refuse le traitement) des
produits tels que la loxapine (Loxapac : 50 300 mg/IM en 2 3
prises), la cyammazine (Tercian : 100 300 mg/j) ou lactate de
zuclopenthixol semi-retard (clopixol semi-prolong : 50 ou 100 mg
(50 150 mg en une prise tous les2 3 jours sans dpasser 6 jours),
Levopromazine (Nozinan). Cependant, le risque tensionnel (plus
frquent pourle dernier produit cit) imposera une surveillance de la
TA, voire la prise en position allonge, jambes surleves (si
ncessaire). La survenue deffets neurologiquesindsirables (dystonie
aigu) imposera leur correction par un antiparkinsonien
anticholinergique.TranquillisantsLes benzodiazpines nont en gnral
quun effet sdatif modr et tardif. Ils ne sontdonc pas utiliss au
premier chef en urgence dans les tats dagitation. Par contre, ils
sont utiliss en premire intention lorsque lagitation est lie lanxit
(hystrie,attaques de panique), en labsence de signes psychotiques.
Les benzodiazpines sont indiques essentiellement dans les
agitations lies une crise dangoisse aigu, ou ausevrage alcoolique
et/ou aux benzodiazpines. Il faut tre prudent dans la
prescriptionde tranquillisants dans les agitations de cause
toxique, alcoolique en particulier (potentialisation de leffet du
toxique).Les composs de dlai daction courte seront prfrs : pour la
plupart des benzodiazpines, la rsorption par voie intra-musculaire
est plus lente que per os.3. La dcision dhospitalisationEn milieu
spcialis, ne se justifie quen cas dagitation svre non-rductible par
le traitement immdiat et/ou coexistence d'un trouble susceptible de
justifier lhospitalisation (trouble psychotique, agitation dorigine
toxique, agitation symptomatique dune pathologie organique). Une
hospitalisation sous contrainte peut tre ncessaire. Une
hospitalisation brve peut tre ncessaire dans les services durgence
(agitation isole rsolutive, agitation situationnelle, ou
nvrotique).VII. Conclusion Lagitation est un trouble du
comportement frquent. Il sagit dune urgence absolue. Lexamen
clinique symptomatologique est orient, si besoin, par dautres
examens complmentaires en fonction de la symptomatologie. La prise
en charge dpend du diagnostic tiologique.
Rfrence:
AGITATION, Rdaction : P. Lebain S. Dollfus, Universit de
Rouenhttp://psychiatriefes.org/Pedagogie/Cours_Psychiatrie/12_CAT_etat_agitation.pdfENC,
Pierre Levy-Soussan, 3me dition augment, 20071
