CONFUSION: Définition

• Association de signes déficitaires• ---> baisse du niveau de vigilance• ---> baisse des capacités mnésiques• ---> et de l'ensemble des fonctions cognitives

• Et de symptômes productifs• ---> angoisse, délire• ---> phénomènes hallucinatoires

• État aigu ou rapidement constitué (quelques heures ou max. jours)

CONFUSION: Sémiologie

• SIGNES DÉFICITAIRES.

•

• --> DTS

• --> Troubles de mémoires globaux

• --> baisse efficience intellectuelle: tr du jugement, perplexité, difficulté à fixer son attention, aspect hébété, égaré

• --> tr vigilance +++

• --> évolution fluctuante

• SYMPTÔMES D'EXCITATION PSYCHIQUE

•

• --> anxiété, angoisse (perplexité anxieuse)

• --> jusqu'à agitation, oppositionnisme, agressivité

• --> onirisme (hallucinations visuelles terrifiantes, delirium)

• --> fabulation et fausses reconnaissances (Gayet-Wernicke)

• EXAMEN NEUROLOGIQUE

•

• --> absence de signes de localisation

• --> tremblement fin des extrémités

• --> astérixis, flapping tremor

• --> myoclonies (souvent en position debout)

• --> troubles de la statiques, astasie-abasie, rétropulsion

• --> mouvements de préhension

• --> crises convulsives généralisées

CONFUSION: Causes

• interrogatoire entourage

• • traitements pris, toxiques, carences, habitus et habitudes alimentaires

• • examen, température etc…

• • examens complémentaires:• . glycémie• . Na• . Ca++• . azotémie• . test hépatiques• . dosages barbituriques ou autres toxiques• . bilan hydroélectrolytique complet• . LCR• . hémocultures• . GDS si troubles ventilatoires ou cyanose

CONFUSION: Causes

• 1. AFFECTIONS GÉNÉRALES – INTOXICATIONS

• TOXIQUES

• • Alcool

• --> ivresse aigue

• --> DT

• • Médicaments: opiacés (narcan), BZD (anexate)

• • CO

• CARENTIELLES

• • vitamine B1: encéphalopathie de Gayet Wernicke

• --> confusion, tr oculomoteurs, nystagmus, hypertonie, tr amnésiques

• --> Korsakoff: manésie antérograge, démence, fausses reconnaissances

• • vitamine PP: encéphalopathie pseudo-pellegreuse DDD

• --> confusion, hypertonie++, démence, diarrhée, signes cutanés (mélanodermie, desquamation)

• • carence en B6: rimifon

• • carence B12: exceptionnel

CONFUSION: Causes

• MÉTABOLIQUES

• • encéphalopathie hépatique porto-cave• --> EEG: ondes lentes triphasiques• --> confusion calme, odeur caractéristique de l'haleine (fœtor hepaticus)• --> astérixis marqué

• • autres: porphyrie, respiratoire, rénales des dyalysés, endocrinienne (panhypopituitarisme, myxœdème -confusion stuporeuse-, hyperthyroïdie -avec delirium-, hyper ou hypoparathyroïdie, Addison -insuf surénale, hypercorticisme)

• • Natrémie: hypo / hyper• --> myélinolyse centropontine

• • Ca++: hyper

• • diabète:• --> hypoglycémie (traitements antidiabétiques oraux)• --> hyper: acidocétose, hyperosmolaire

CONFUSION: Causes

• INFECTIEUSES

• • septicémie• • typhoïde (typhus)• • grippe• • méningites• • encéphalite herpétique: céphalée, confusion, aphasie, fièvre

• 2. AFFECTIONS NEUROPSYCHIATRIQUES

• EPILEPSIE• --> phase post-critique• --> crise temporale• --> état de mal status• --> surdosage en certains médicaments (dépakine, gardénal, dihydan)• --> EEG +++

• ∑ CONFUSIONNEL PARKINSONIENS• --> artane > 60 ans, L-DOPA• --> surtout si déclin cognitif

CONFUSION: Causes

• VASCULAIRES• • hémorragie méningée +++ PL Scanner

• • infarctus temporal droit

• • infarctus ACP

• AFFECTION PSY

• • surdosages en médicaments:• -->Lithium ++• --> antidépresseurs tricycliques et IMAO• --> neuroleptiques à forte dose• --> exceptionnellement anxiolytiques (Halcion)• --> sevrage en benzo

COMA: Définition

• Le coma est un état de non réponse dans lequel le sujet repose les yeux fermés et ne peut être éveillé. Les comateux n'émettent pas de mots compréhensibles, n'effectuent pas des mouvements dirigés de façon précise vers les stimulations nociceptives.

• ---> C'est un trouble aiguë de la vigilance• ---> abolissant les capacités perceptives corticales• ---> les fonctions d'intégration sensorielles• ---> conduisant à une perte de toute initiative ou tache motrice,

verbale, mnésique ou exploratoire.• ---> Les affections causant un coma retentissent sur les

mécanismes de la motricité de façon très variable

COMA: Définition

• L'obscurcissement de la conscience est un état de réduction de la vigilance ou de l'activité mentale qui dans sa forme la plus fruste comporte une alternance de somnolence et d'excitation avec irritabilité. Le trouble majeur est un défaut d'attention (à l'environnement).

• --> Le patient sursaute au moindre stimulus; il est distrait et interprète de façon erronée les perceptions sensitives et sensorielles, en particulier visuelles.

• L'obnubilation est un terme que l'on applique généralement aux patients présentant une réduction légère ou modérée de la vivacité intellectuelle associée à un moindre intérêt pour l'environnement.

• La stupeur est un état de non-réponse dont le sujet peut être tiré seulement par des stimulations vigoureuses et répétées.

• --> La plupart des patients stuporeux ont un dysfonctionnement cérébral diffus de nature organique, bien que le sommeil physiologique profond puisse parfois reproduire l'aspect de la stupeur, et qu'il existe au cours de la catatonie schizophrénique des états de stupeur dont la distinction avec une stupeur organique nécessite parfois une grande expérience

COMA: Définition

• L'état (ou coma) végétatif chronique est caractérisé par un retour de l'éveil, après une période de coma yeux fermés, contrastant avec la perte totale des fonctions cognitives, et reprise des cycles veille-sommeil.

• --> presque tous les comateux commencent à s'éveiller après 2 à 4 semaines quelle que soit la gravité de l'état cérébral. Le terme végétatif souligne le contraste entre la détérioration mentale sévère et la préservation de l'autonomie végétative. La réapparition des cycles veille-sommeil ne s'accompagne d'aucune récupération d'une conscience intelligente

COMA: Mécanismes

• Agressions mécaniques

• • engagement diencéphalique

• • engagement temporal

• ---> compression du tronc cérébral

• Agressions métaboliques

COMA: Examen

• Appréciation de la gravité immédiate

• • évaluer le retentissement respiratoire• . cyanose• . encombrement bronchique• . fréquence, rythme, amplitude respiratoire• . gaz du sang, aspiration, ventilation O2

• • évaluer l'état hémodynamique• . PA, FC, signes de choc périphériques• . ECG, voie veineuse, trait. collapsus (si perf. Glucosé ---> Vitamine B1+++)

• • évoquer hypoglycémie ---> G 30%

• • traiter crises d'épilepsie généralisée• ---> si crise subintrante ou état de mal

COMA: Anamnèse et examen neurologique

• 1. Regarder respirer le patient

• ---> regarder respirer son ventre, son cou -mise en jeu ou non des muscles respiratoires accessoires-, rythme

• La respiration de Cheyne-Stokes est une modification du rythme respiratoire qui au lieu d'être régulier devient cyclique. Partant d'un rythme lent, la respiration du patient a tendance à s'accélérer bruyamment puis à décélérer jusqu'à une pause plus ou moins longue et ainsi de suite. Habituellement ce rythme respiratoire est observé chez les patients dans le coma ayant une souffrance bi-hémisphérique (métabolique par exemple) ou de la partie haute du tronc cérébral.

• Les lésions de la partie basse du tronc cérébral donnent lieu à une hyperventilation (rythme régulier mais très rapide) ou des respiration dites apneustiques, qui ont un rythme totalement anarchique (lésion bulbaire basse), ou encore des gasps (grands mouvements inspiratoires bruyant avec mise en jeu des muscles respiratoires suivis de pauses très prolongées, 2 à 3 par minutes), sorte de respiration ataxique.

COMA: Anamnèse et examen neurologique

• 2. Regarder s'il est immobile ou s'il a des mouvements spontanés

• ---> il peut être inerte ou agité); ces mouvements peuvent concerner les deux côtés ou un seul hémicorps ce qui peut indiquer une hémiplégie de l'autre côté

COMA: Anamnèse et examen neurologique

• 3. Regarder s'il a spontanément la tête déviée d'un côté

• 4. Noter l'existence ou non d'une réaction d'orientation

• --->ouverture des yeux ou non à l'appel de son nom, au bruit fait en claquant des mains près de ses oreilles, ou à la stimulation nociceptive

COMA: Anamnèse et examen neurologique

• . Noter l'existence d'une réaction motrice adaptée ou non lors de la stimulation nociceptive:

• Réaction adaptée (souvent accompagnée d'un grognement et d'une grimace)• • retrait du membre pour le soustraire à la stimulation douloureuse• • ou le membre opposé vient repousser cette stimulation douloureuse

• Réaction inadaptée (souvent associé à un mouvement réflexe de déglutition)• • réaction en décortication (flexion lente de l'avant bras sur le bras accompagnée d'une

pronation de l'avant bras, poignet demi-fléchi et doigts en extension), témoigne d'une lésion de la partie haute du tronc cérébral

• • réaction en décérébration (extension, adduction et rotation interne des bras et avant-bras associée à une hyperflexion du poignet et extension des doigts), témoigne d'une lésion de la partie basse du tronc cérébral

• TECHNIQUE: pour la stimulation nociceptive, bannir le pincement du mamelon du sein -à l'origine de nécrose fréquente- ou de la peau -rapidement couverte d'hématomes à cause des examinateurs successifs- ou du chef supérieur du trapèze, préférer la pression légère à la partie supérieure des ongles au moyen d'un stylo -stimulation la plus douloureuse, mais ne laissant pas de trace

Décortication

Décérébration

COMA: Anamnèse et examen neurologique

• 5. Examiner les nerfs crâniens

• • VII (partie basse du pont): manœuvre de Pierre Marie et Foix(pression en arrière des branches montantes du maxillaire inférieur là où se trouve le recessus parotidien, cette stimulation très douloureuse doit faire grimacer le patient et donc contracter les muscles dépendants du septième nerf crânien, sauf en cas de paralysie uni- ou bilatérale indiquant une lésion de la partie basse du pont)

• • V (partie médiane et haute du pont): réflexe cornéen (la stimulation de la cornée, dont la sensibilité est données par le cinquième nerf crânien, au moyen d'un coton stérile est à l'origine d'une fermeture des paupières -c'est un réflexe trigémino-facial, donc pontique-)

COMA: Anamnèse et examen neurologique

• Oculo-motricité (mésencéphale pour la verticalité, pont pour les mouvements de latéralité): deux réflexes sont à notre disposition

• ---> le réflexe oculo-céphalique (ROC), ou réflexe des yeux de poupée• TECHNIQUE

• ---> le réflexe oculo-vestibulaire (ROV) • TECHNIQUE

• • Examen des pupilles: chercher une différence de taille (myosis si pupille petite, mydriase si pupille trop large), et les présence d'un réflexe photomoteur direct et consensuel

• 7. Une stase salivaire pharyngée peut indiquer une paralysie des muscles de la déglutition, donc une lésion bulbaire

• 8. Quantifier au moyen du Score de Glasgow

Score de Glasgow: sur 15 pts

COMA: Causes

• 1. Traumatiques

• 2. Lésions diffuses (EEG, symétrie des troubles)

• • coma épileptique

• • coma fébrile

• ---> méningite PL

• ---> méningoencéphalite EEG PL IRM

• • hémorragie méningée

• • métabolique

• . diabète, hypoglycémie, hyperosmolaire, acidocétose

• . Na+, Ca++, hépatique, rénal

• • toxique et médicament

• . CO

• . alcool (attention un train peut en cacher un autre)

• . overdose ---> narcan (naloxone)

• . benzo ---> anexate (flumazemil)

• 3. Lésions focales (CT-IRM, asymétrie des troubles)

• • AIC et TVC

• • HIC

• innondation ventriculaire

• . tronc cérébral

• . cervelet

Démence

• Le diagnostic repose sur 2 critères + 1 optionnel

• 1. Troubles de mémoire d'installation progressive

• 2. Troubles cognitifs (aphasie, apraxie, agnosie, troubles du jugement et des capacités de raisonnement)

• ---> doit gêner la vie sociale et quotidienne

• ---> et constituer une rupture par rapport à l'état antérieur

• 3. Troubles du comportement

• 4. Désintégration progressive de la personnalité

• ---> après avoir éliminé• • un syndrome confusionnel• • une pathologie spécifique (examen + scanner cérébral), ∑ dépressif

Démence: Troubles de la mémoire

• Installation progressive

• • oubli "à mesure" (faits de la vie quotidienne, instructions ou requêtes de l'entourage)

• • trouble de l'orientation dans le temps (date) ou dans l'espace (endroit précis)

• • difficulté à apprendre de nouvelles informations (actualité, capacité à retenir 3 mots nouveaux)

• • difficulté à rappeler des souvenirs anciens (biographie personnelle), récents (nom du président), appris à l'école (grandes capitales d'Europe, éléments très connus de l'histoire de France)

Démence: Troubles cognitifs

• Aphasie manque du mot +++

• • Apraxie oubli du mode d'utilisation d'un objet courant, difficulté à faire sa toilette, à s'habiller; apraxie réflexive ou idéomotrice

• • Troubles constructifs réalisation d'un dessin (cube)

• • Agnosie surtout anaosognosie (minimise)

• • Troubles conceptuels et du jugement• ---> critique d'histoires absurdes• ---> recherche de similitudes• ---> résolution de problèmes simples

Démence: Troubles du comportement

• Peuvent être les premiers symptômes alertant la famille

• • Présents dans >2/3 des cas

• • Agitation• ---> inversion du cycle veille-sommeil, somnolence diurne, réveils et déambulations nocturnes• ---> comportement compulsif: activité incessante de déplacement et manipulation d'objet, de fermeture des

issues, de questions répétées, d'incapacité à rester seul dans une pièce• ---> agressivité, troubles de l'humeur ("changement de caractère")

• • Idées délirantes de type paranoïde• ---> conviction qu'on lui cache ou vole ses affaires• conviction que le domicile où il se trouve n'est pas le sien avec demande insistante de retourner dans sa "vrai"

maison• ---> conviction que l'entourage habituel (conjoint, enfants, aide ménagère) n'est pas le vrai mais un imposteur• ---> conviction délirante d'abandon imminent par l'entourage (placement) ou d'infidélité du conjoint)

• • Hallucinations: visuelles surtout• ---> Vue de personnes familières (membres de la famille ou personnalités télévisuelles) circulant au domicile ou

partageant le repas•

• • Aspect négligé, urination, boulimie

Démence: Diagnostic différentiel

• Absence• ---> de syndrome confusionnel• ---> de trouble de la vigilance• ---> d'anomalie de l'examen physique neurologique (hémiparésie,

trouble de la sensibilité, syndrome cérébelleux etc…) sauf pour certaines causes spécifiques

• ---> de pathologie spécifique (hématome sous-dural, hydrocéphalie à pression normale, maladie de Huntington, hypothyroïdie, carence en vitamine B12, hypercalcémie, neurosyphilis, infection par le VIH, tumeur cérébrale, accident vasculaire cérébral récent

• ---> de syndrome dépressif majeur ++

• • Faire un scanner cérébral, un EEG

Syndromes hémisphériques

Syndrome Frontal

• En avant de la scissure de Rolando

• 1. Les troubles moteurs• • perte initiative motrice: négligence motrice• • difficulté de programmation gestuelle: d'enchaîner deux actions ou plus• • persévération: difficulté de passer d'un activité à l'autre

• ---> séries gestuelles:• • poing paume tranche• • épreuve de coordination réciproque (O/F poing)• • épreuve contradictoire (taper 1 fois si je tape 2 fois)

• 2. Les troubles oculomoteurs• • déviation de la tête et des yeux du côté de la lésion

• 3. Troubles réflexes• • réflexe de préhension: grasping, tendance au collectionnisme• • réflexe palmo et pollico-mentonier• • réflexe de succion• • réflexe d'opposition : raidissement lors de toute mobilisation passive

• 4. Trouble du comportement• • Distractible: perte de l'inhibition de la réaction d'orientation• • perte des initiatives• • désinhibition avec libération des instincts: boulimie, urination, hypersexualité, perte du sens moral et de l'autocritique, troubles de l'humeur,

jovialité (calembours facile, moria) ou syndrome dépressif

• 5. Trouble de langage, de la mémoire, du raisonnement

LE SYNDROME ROLANDIQUE

• 1. Troubles moteurs

• • Hémiplégie:• ---> paralysie d'un hémicorps, rédominance brachio-faciale ou

crurale• ---> syndrome pyramidal avec signe de Babinski• • syndrome operculaire

• 2. Troubles du langage (hémisphère dominant) ou syndrome de l'hémisphère mineur

• 3. Crises d'épilepsie• • crise Bravais-Jacksonienne somatomotrice

Aphasie de Broca

• Aphasie ‘motrice’• Région rolandique• Totalement conscients du trouble• Troubles arthriques

– Manque du mot– Facilitation par ébauche orale ou contexte– Déformation de mots, élisions de syllabes– Dissociation automatico-volontaire

• Réduction du langage– Réduction des activités expressives– Voire suppression– Stéréotypies verbales– Style télégraphique (suppression des petits mots ou outils du langage

– prépositions conjonctions)

Aphasie de Wernicke

• Aphasie ‘sensorielle’• Région temporo-pariétale• Anosognosie => expression orale abondante, incessante• Trouble de l’expression orale spontanée

– Manque du mot– Jargon– Paraphasie phonémique ou verbale– Non facilité par le contexte ou ébauche orale du mot

• en langage– spontané– Répétition– Dénomination d’objets, d’images– Séries automatiques

• Troubles de compréhension• Trouble du langage écrit idem au trouble du langage oral• Hémianopsie latérale homonyne associée

Le syndrome pariétal

• 1. Troubles sensitifs

• • Subjectifs: paresthéise, douleurs, crises d'épilepsie sensitive• • Objectifs: hémianesthésie (distribution parfois cheiro-orale), extinction

sensitive, astéréognosie, anomalie du sens de position ans l'espace

• 2. Troubles du schéma corporel• • indistinction droite-gauche, autotopoagnosie, agnosie digitale• • syndrome de l'hémisphère mineur: anosognosie, anosodiaphorie,

hémiasomatognosie, négligence visuelle, abolition du nystagnmus opto-cinétique

• 3. Trouble Apraxique• • apraxie idéomotrice, idéatoire, constructrice• • hémisphère mineur: apraxie unilatérale gauche, constructrice (perte de la

notion d'espace), apraxie de l'habillage

Le syndrome temporal

• 1. Troubles du langage

• • aphasie de Wernicke

• 2. Troubles Visuels: Hémianopsie latérale homonyme ou quadranopsie supérieure

• 3. Troubles auditifs: surdité corticale, agnosie auditive, hallucination auditive

• 4. Crises d'épilepsie• • hallucinations auditives, visuelles, olfactives, vestibulaires• • troubles du langage• • troubles végétatifs: digestif, vasomoteur, ..• • impression de "déjà vu", "déjà vécu", sentimentr de familiarité, d'état de rêve,

réaction d'angoisse de terreur• • crises partielles complexes: automatismes temporaux (oro-alimentaire ex.

machonnement), absence, acte délictueux

Le syndrome occipital

• 1. Hémianopsie

• HLH respectant la vision maculaire

• QHL

• H Altitudinale

• scotome hémianopsique avec déficits en îlots

• 2. Cécité corticale

• totale, n'épargne pas la vision maculaire

• réactivité pupillaire conservée ++

• fond d'œil normal

• réflexe de clingement et nystagmus opto-cinétique abolis

• anosognosie fréquente

• 3. Hallucinations visuelles

• Illusions: distorsion de forme, de couleurs, du nombre d'objets (polyopie), impression de mouvement, modification de l'orientation des objets, persévaration d'images visuelles

• Hallucinations: élémentaire (flashes, couleurs, phosphènes, images géométriques) immobiles ou mobiles

• complexes (objets, personnes, animaux)

• critiquées ou non

Le syndrome occipital (suite)

• 4. Agnosies visuelles• • prosopagnosie (visage)• • objets, forme• • couleurs• • simultagnosie (incapacité à décrire une scène dans son

ensemble) + troubles visuosaptiaux (ataxie optique)

• 5. Crises d'épilepsie• • hallucination (objets, animaux, scènes complexes)• • illusions (macro ou micropsie, illusion de mouvement)