Congrès SMSTO 2013ATELIER D’ADDICTOLOGIE

« Dépistage et gestion du mésusage de substances psychoactives (SPA) susceptibles de générer des troubles du comportement en milieu professionnel »

Recommandations de la Société Française d’Addictologie (SFA) et de la Société Française de Médecine du Travail (SFMT) : ce qu’il faut en retenir.

Dr Gérald Demortière AMETIF Santé Travail

SFMT / SFA

Quels liens entre consommations de SPA et

travail ?

Des modalités de consommations à mettre en lien avec 3 mécanismes possibles :

� Importation : consommation dans la vie privée débordant à terme sur le travail…

� Acquisition : à l’occasion de « pots », repas d’affaires, faisant partie intégrante de la culture du métier en facilitant le lien social ou la production…

� Adaptation : automédication pour tenir au travail, dopage pour être performant. Pr Penneau Fontbonne

« L’appel à implication 1 »

Le médecin du travail est appelé depuis environ dix ans par différentes institutions à s’impliquer dans la prise en compte du problème alcool :

� Recommandations INSERM 2003 : le repérage par autoquestionnaires en vue d’ouvrir le dialogue sur le mésusage d’alcool en milieu de travail

� Plan gouvernemental addictions 2007-2011 : la formation des médecins du travail à l’addictologie

� Plan MILDT 2008-2011 : la prise en charge des salariés en difficultés avec l’alcool

� Conférence de consensus labélisée HAS de 2009 : le renseignement systématique du dossier médical santé travail (DMST) sur les types et niveaux de consommation de produits psychoactifs

« L’appel à implication 2 »

� La loi du 20 juillet 2011 :

les nouvelles missions des Services de Santé au Travail incluent

la prévention de la pénibilité au travail, de la désinsertion professionnelle, et de la consommation de drogue et d’alcool sur les lieux de travail.

� Autres innovations réglementaires : vers une avancée « obligée »des pratiques via les RPC (Cf. décrets du 30/01/12) :

- abrogation des arrêtés précisant les modalités de suivi de certains risques spécifiques

- une surveillance médicale… tenant compte des tenant compte des recommandations de bonnes pratiques existantes.recommandations de bonnes pratiques existantes.

« L’appel à implication 3 »

� Le guide MILDT 2012 : « Repères pour une politique de prévention des risques liés à la consommation de drogues en milieu de travail »

� Le rapport IGAS 2013 « Interactions entre santé et travail » : utiliser le lieu de travail comme lieu de promotion de la santé.

� Le plan MILDT 2013/2017 : repérage, IB, formation, prévention…(« dépistage » : le mot absent…)

Place des addictions dansPlace des addictions dans

les prioritles prioritéés de sants de santéé au travailau travailSource : enquête 2009 GfK ISL INPES / INRS / SMTOIF

Dans le cadre de la santé au travail, quelle est selon vous l’importance des priorités àtraiter

Donner une note de 0 à 10 : (Base 750) Résultats en pourcentage et en Moyenne. Classement des priorités en fonction de la note moyenne)

La prévention des maladies professionnelles

Les cancers professionnels

Les TMS liés au travail et les lombalgies

La prévention des accidents du travail

Les risques chimiques

Les risques psycho-sociaux

Les risques physiques

Les prévention du risque routier professionnel

La consommation d’alcool

La prévention des risques cardio-vasculaires

La consommation de médicaments psychotropes

L’usage de cannabis

La consommation de tabac

L’usage de drogues autres que le cannabis

Le VIH et le travail

8.6

8.5

8.4

8.4

8.3

8.2

8.0

7

6.8

6.3

6.1

5.7

5.5

5.5

4.7

Note de 0 à 4 Note de 7 à 10 NSPNote de 5 à 6

43%

28%

28,5%

26%

16%

17%

8%

10,5%

34%

39%

37%

36%

37%

33%

32%

25%

13%

9%

10%

7%

7%

10%

5%

22,5%

33%

34,5%

37%

45%

49%

60%

64%

85%

88%

88%

90%

91,5%

87%

94%

ProblProbléématiques rencontrmatiques rencontréées le plus fres le plus frééquemmentquemment(Source : enquête 2009 GfK ISL INPES / INRS / SMTOIF)

Dans le cadre des entreprises pour lesquelles vous exercez, quelles sont les

problématiques que vous rencontrez le plus fréquemment ? (Base 750)

(Ne sont affichés que les problématiques ayant été citées par plus de 19% des médecins du travail

interrogés)

Les risques psychosociaux

Les risques chimiques

Les TMS liées au travail

La consommation d’alcool

Les risques physiques

Les lombalgies

19%

21%

22,5%

33%

72%

77%

Cannabis : 8%Autres drogues : 3%

Au cours des 12 derniers mois :

92 % des médecins du travail déclarent avoir été sollicités par un DRH pour un problème d’alcool chez un salarié,

29% ont été contactés pour un salarié faisant usage de cannabis

13% pour un salarié faisant usage d’une autre drogue.

Respectivement : 40%, 7% et 4% par un représentant du personnel.

Dr G.DEMORTIERE AMETIF / IPPSA

Documentation du dossier mDocumentation du dossier méédicaldical(Source : enquête 2009 GfK ISL INPES / INRS / SMTOIF)

Documentez-vous le dossier médical de vos patients sur … : (Base 750) (Résultats en pourcentage)

La consommation de tabac

La consommation de psychotropes

La consommation d’alcool

SystématiquementSouventParfoisJamaisNSP

9%

15%

35%

87,%

71%

46%

4%

17%

13%

2%

1%

L’usage de drogues autre que le cannabis

La consommation de cannabis

17%

25%

12%

17%

52%

45%12%

20%

99,9%

99%

98%

80%

88%

Dr G.DEMORTIERE AMETIF / IPPSA

46%

21%

11% 13%

8%

42%

10%

16%

21%

5%

17%

49%

9%

15%

29%

Des éthylotests

Des tests urinaires de dépistage de la toxicomanie

Des tests salivaires de dépistage de la toxicomanie

Des alcoolémies

OuiNon

99%

83%

80%

80%

1%

17%

20%

20%

PratiquesPratiques de dde déépistagepistageAu cours des 12 derniers mois, avez-vous utilisé des tests de dépistage des addictions tels que …. : (Base 750) (Résultats en pourcentage et en nombre moyen d’actes pratiqués)

AutonomesFonction publique

Inter entreprises

MSAHôpitaux

Éthylotests Tests urinaires Alcoolémies

(Source : enquête 2009 GfK ISL INPES / INRS / SMTOIF)

� Société Française d’Alcoologie (SFA) : intérêt pour le thème Addictions et travail

2000 : Réunion régionale à Bordeaux

2006 : Réunion régionale à Nancy

Groupe de travail SFA

1er contact avec la Haute Autorité de Santé (HAS)

� 2008 : Rapprochement SFA – Société Française de Médecine du Travail (SFMT)

� Journées d’octobre 2009 à Paris : Addictions et travail

� Elaboration de RPC (Comité d’Organisation)

� Juin 2009 : Rencontre avec l’HAS et mise en place de la démarche

� Novembre 2009 : Rencontre avec la Direction Générale du Travail

� Les travaux de novembre 2009 à novembre 2012

Historique de la démarche

RPC « Addictions et travail »

PROMOTEUR : la SFA

en partenariat avec la SFMT

COMITE D’ORGANISATION3 membres de la SFA 3 membres de la SFMT

GROUPE DE TRAVAILPluridisciplinaire

- Professionnels de santé : santé au travail (médecins, assistante sociale, infirmiers), addictologues, médecin généraliste, médecin urgentiste, biologiste

- Epidémiologistes, économistes de la santé, juristes, ergonome, professionnel de la prévention, ethnologue

- Représentant de l’ARACT, représentants des salariés

- Représentants des usagers…

Dépistage et gestion du mésusage de SPA

(Substances PsychoActives)

susceptibles

de générer des troubles du comportement

en milieu professionnel

(alcool, produits illicites, médicaments psychotropes, traitement de substitution aux opiacés)

Thème

� Les services de santé au travail autonomes et interentreprises : médecins, infirmiers, assistantes sociales…

� Les addictologues et les équipes d’addictologie

Professionnels concernés par les RPC

Connaissances actuelles des conséquences et bénéfices attendusd’une meilleure prise en compte du mésusage de SPA

. sur le plan épidémiologique

. Sur le plan socio-économique

5 questions

Déterminants du milieu professionnelsusceptibles d’induire ou de renforcer des consommations de SPA

QUESTION 1

QUESTION 2

Conditions et modalités du repérage clinique de la

consommation de SPA en milieu professionnel (hors troubles

comportementaux aigus)

QUESTION 3

QUESTION 4

Conditions et modalités du dépistage biologique de la

consommation de SPA en milieu professionnel

QUESTION 5

Gestion des troubles comportementaux aigus et/ou cognitifs liées à la consommation de SPA

Dépistage et gestion du mésusage de substances psychoactives susceptibles de générer des

troubles du comportement en milieu professionnel

RECOMMANDATIONS

INTERACTIONS

CONDUITES DE CONSOMMATION / TRAVAIL

� R1. Engager les médecins du travail à évaluer leurs connaissances et leur pratique professionnelleconcernant les usages de SPA et si besoin, se former (AP)

� R2. Inclure dans l’analyse le repérage des usages de SPA et leurs conséquences sur le travail mais aussi prévenir les facteurs professionnels susceptibles d’initier, favoriser ou renforcer ces conduites de consommation (AP)

� R3. Agir comme des cliniciens du travail, des

scientifiques en quête de déterminants

collectifs objectifs qui interagissent avec des

comportements individuels de consommation

observés.

L’équipe pluridisciplinaire en santé au travail

construite en expertise collective est un bon

moyen pour déployer une véritable démarche

de prévention primaire et secondaire sur les

mésusages professionnels de SPA (AP)

REPERAGE CLINIQUE

� R4. Interroger régulièrement le salarié sur

l’ensemble des substances, y compris les

médicaments psychotropes, face à la fréquence des

polyconsommations. Dès lors qu’une consommation

de SPA est identifiée, il faut envisager la

possibilité de consommations associées (AE)

� R5. Utiliser des questionnaires validés en santé au

travail ; le repérage clinique et l’entretien

individuel qui l’accompagne doivent toujours

précéder les autres formes de dépistage (AE)

� R6. Questionnaires AUDIT et FACE recommandés / repérage précoce du mésusage d’alcool

� R7. Proposer systématiquement à tout salarié, quels que soient notamment son âge et son poste de travail, une évaluation clinique de sa consommation de SPA.

- Dans le cas de l’alcool, salarié informé de son niveau de risque et pouvant bénéficier d’une intervention brève ou, au

minimum, se voir remettre une documentation. Evaluationrenouvelée régulièrement (AP).

- Pour les autres SPA, études de validité des interventions brèves recommandées.

� R8. Possibilité de confier l’évaluation de la

consommation de SPA par le MT à un(e) infirmier(e) en

santé au travail, dans le cadre d’un protocole.

- Infirmier(e) préalablement formé(e) à l’addictologie et

notamment aux techniques de RPIB, formations qui

devraient être intégrées aux cursus de formation initiale

et continue (AP)

� R9. Le caractère licite ou illicite de la substance

consommée ne doit pas guider l’évaluation (AP)

� R10. Toute demande par l’employeur d’une visite médicale auprès du MT d’un salarié suspecté de tb liés à la conso. de SPA doit être motivée par écrit avec description des circonstances de survenue et du comportement observé (AP)

� R.11. Il est recommandé que la décision d’aptitudeprononcée par le MT prenne en compte le niveau de risque que cette consommation induit en milieu du travail, pour le salarié ou pour son entourage et doit être guidée par la connaissance du poste du travail. Le maintien au poste doit être privilégié.

- Comme pour tout autre risque, décision d’aptitude prise en toute indépendance.

- Orientation vers un accompagnement thérapeutique ou médico-social éventuellement proposée ; obligatoire en cas de pathologie avérée (AP et Règlementation)

DEPISTAGE BIOLOGIQUE

� R12. Actuellement les méthodes validées pour les SPA

reposent sur le prélèvement de sang (sang total ou sérum)

ou d'urine. Insuffisamment fiables, les tests salivaires ne

peuvent pas être recommandés (AE)

� R13. Le coût d’un dépistage ne se limitant pas à une

tarification des actes d’analyse, des études devraient être

menées incluant les effets potentiels des dépistages,

leur fiabilité, etc (AP)

� R14. Il est recommandé que le MT se rapproche des

biologistes pour l’interprétation des résultats (AP)

� R.15. Si nécessité de prestataire extérieur (ex : labo.

d’analyse de biologie médicale), s’assurer de la

confidentialité de l’examen à tous les niveaux de

l’acheminement de l’échantillon biologique jusqu’à la

transmission des résultats (AP et Réglementation)

� R.16. Informer les salariés de l’entreprise que toutes les

informations et confidences recueillies par le MT, (examen

clinique, résultats des tests de dépistage et des examens

complémentaires (y compris ceux en rapport avec

l’identification de SPA) sont couverts par le secret

médical.

De ce fait, les salariés ne peuvent faire l’objet d’une

sanction disciplinaire en cas de positivité de la

recherche de SPA (AP)

� R.17. Hors réglementations spécifiques instaurant une

médecine d’aptitude dans certaines entreprises, le dépistage

biologique ne peut être systématique, même pour les

postes à risques ou de sûreté et de sécurité, y compris

ceux répertoriés dans une liste élaborée par l’employeur.

- La décision de le pratiquer appartient au MT.

- La prescription de tests biologiques doit respecter le

principe du consentement éclairé (recueilli après avoir

expliqué la raison des examens demandés et leurs

conséquences éventuelles selon les résultats).

- Le test de dépistage doit ensuite être effectué selon des

protocoles respectant la personne (AE).

� R.18. Toute participation de l’équipe

pluridisciplinaire de santé au travail à la réalisation

d’un dépistage organisé par l’employeur sur le lieu

de travail est exclue.

� Le dépistage de SPA décidé par l’employeur (en

pratique éthylotest ou éthylomètre, seul test non

biologique accessible à l’employeur) doit être réalisé par

lui-même ou par une personne qu’il aura désignée

(AP et Règlementation)

� R.19. Hors règlementations spécifiques, il appartient au

seul MT de décider, en toute indépendance, de la

nécessité ou non de proposer un test biologique et de

le prescrire.

- La prescription de cet examen complémentaire peut se

faire au cours de toute visite médicale à l’occasion d’un signe

d’appel susceptible d’évoquer une consommation de SPA,

dès lors que le médecin considère que cette

consommation interfère avec le poste de travail défini

ou met en jeu la santé du salarié et / ou de son

entourage.

- Il n’existe pas de raisons médicales justifiant une

approche différente, y compris en visite d’embauche.

(AP et Règlementation)

� R20. Lorsque le MT constate dans une entreprise l’existence d’un risque au travail lié à des consommations de SPA mettant en danger la santé et la sécurité des salariés, il doit en informer l’employeur par écrit. (AP et Réglementation)

� R21. Le dépistage biologique doit être perçu comme un outil d’aide à la décision.

L’aspect biologique ne peut en aucun cas être le seul pris en compte pour limiter l’aptitude à un poste de travail(AP)

� R.22. L’entretien clinique est fondamental et

complémentaire du test biologique.

Rechercher systématiquement le « faux positif » (en

particulier la consommation de médicaments dans le dépistage

des substances illicites).

En cas de discordance bioclinique, il est recommandé

d’effectuer de nouvelles investigations (AP)

� R.23. La conduite recommandée vis-à-vis du salarié dépisté

positif est d’évaluer le risque avec lui et de délivrer une

information sur les risques de consommation de SPA.

- Le maintien au poste de travail doit être privilégié.

Décision prise en fonction de l’expertise clinique, des

contraintes du poste de travail et de l’environnement

professionnel, en respectant le secret médical et le principe

des libertés individuelles et en prenant en compte le rôle

intégrateur du travail.

- Décision d’aptitude prise en toute indépendance.

- Une orientation vers un accompagnement thérapeutique

ou médico-social pourra éventuellement être proposée ; elle

est obligatoire en cas de découverte de pathologie avérée

(AP).

GESTION DES TROUBLES COMPORTEMENTAUX AIGUS ET/OU COGNITIFS

� R.24. Le MT, qui conseille l’employeur dans l’organisation des secours dans l’entreprise, propose par écrit des modalités de gestion des évènements en matière de troubles comportementaux aigus et/ou cognitifs.

Protocole d’organisation des secours établi par l’employeur prévoyant :

. De ne pas laisser le salarié seul

. De toujours solliciter un avis médical

. Pas de raccompagnement sans autorisation médicale préalable

. Etablir un rapport écrit sur les faits et les modalités de gestion de l’évènement ;

. Prévoir des modalités de gestion de la post-crise par l’encadrement ainsi que la sollicitation du médecin du travail (AP et Règlementation)

� R.25. Il est recommandé

- d’appliquer une prise en compte type « post-crise »

immédiate et à distance, comme pour tout autre trouble

du comportement.

- qu’une visite occasionnelle à la demande de l’employeur

soit organisée dans les jours qui suivent l’événement et au

mieux avant le retour au poste de travail. Le MT jugera de la

nécessité d’un suivi médical et réévaluera la situation au

travail dans le but du maintien à l’emploi. Il participera avec

l’équipe de travail, l’employeur et les instances représentatives

du personnel à l’analyse de l’existence de risques favorisant

la consommation de SPA

- de gérer la situation avec l’équipe de travail et si nécessaire,

de renforcer la prévention. (AP)

� R.26. Le MT doit participer de manière active à

l’information et à la formation sur la prévention des

risques susceptibles d’être générés dans l’environnement

professionnel par la consommation et le mésusage de SPA

de la part d’un membre de l’entreprise. Il doit aussi

communiquer sur les déterminants en lien avec le

travail susceptibles de favoriser ou générer une

consommation de SPA. Il doit s’écarter de toute logique

répressive, tout en rappelant les responsabilités de chacun

des acteurs de l’entreprise dans ce domaine (AP)

Bibliographie

� Le mésusage des SPA en milieu de travail : un besoin de recommandations pour les acteurs des équipes de santé au travail / Archives des Maladies Professionnelles et de l’Environnement 2013;74 : 238-239 JC.Pairon, JF.Gehanno, C.Paris

� Dépistage et gestion du mésusage de SPA susceptibles de générer des troubles du comportement en milieu professionnel / In :

- Archives des maladies professionnelles et de l’Environnement 2013; 74 : 240-270

- Références en Santé au Travail N° 134 juin 2013

- Alcoologie et Addictologie 2013 ; 35 (1) : 61-92

� En ligne sur :

- www.chu-rouen.fr

- www.inrs.fr

- www.sfalcoologie.asso.fr

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