Cas complexes de toxicomanie et santé mentale - …€¦ · Cas complexes de toxicomanie et sant ... • Vertical: La clinique Cormier-Lafontaine – Modèle de 3e ligne – On traite

Cas complexes de toxicomanie et santémentale : ABC des trucs du métier

Richard Cloutier, md, FRCPC, MSc.Hôpital Louis H. Lafontaine

24 mai 2012

OBJECTIFSOBJECTIFS1. Connaître les approches en troubles

concomitants avec une lecture critique desdonnées probantes.

2. Aperçu des services offerts3. Quels sont les outils pratiques à

maîtriser dans une approcheintégrée constituant les meilleures pratiquesavec les personnes présentant un troubleconcomitant.

UNE VISION INDIGESTIONNAIREUNE VISION INDIGESTIONNAIRE•• Suivi systSuivi systéématique du cheminement de la clientmatique du cheminement de la clientèèlele•• Gestion parGestion par éépisodes de soins avec objectifs de traitementpisodes de soins avec objectifs de traitement•• Indicateurs de rIndicateurs de réésultatssultats –– ImputabilitImputabilitéé•• Organisation en programmeOrganisation en programme--clientclientèèlele•• DonnDonnéées probanteses probantes•• Meilleures pratiquesMeilleures pratiques•• Travail en rTravail en rééseau et avec la familleseau et avec la famille•• DDéécentralisation et coordination descentralisation et coordination des ééquipesquipes•• HiHiéérarchisation des soinsrarchisation des soins•• InterdisciplinaritInterdisciplinaritéé: croisement des savoirs et actions concert: croisement des savoirs et actions concertééeses•• Approche traitementApproche traitement –– rrééadaptationadaptation–– rrééhabilitation (TRR)habilitation (TRR)•• AmAméélioration continue: mlioration continue: méécanismes formels de rcanismes formels de réétroactiontroaction

(Agr(Agréément)ment)•• Recherche / EnseignementRecherche / Enseignement--diffusion des connaissances / Travaildiffusion des connaissances / Travail

clinique de maniclinique de manièère intre intéégrgrééee

Integrated Dual Disorders Treatment Fidelity ScaleIntegrated Dual Disorders Treatment Fidelity Scale1. Traitement intégré par équipe multidisciplinaire2. Outreach (Repérage proactif)3. Tx étapiste (stage wise)4. Services intégrés en réseau5. Services au long cours6. Interventions motivationnelles7. Thérapies de groupe sur Tx intégré8. Psychoéducation sur les abus de substances9. Psychoéducation de la famille10. Groupes types AA et NA11. Traitement pharmacologique12. Promotion de la santé (réduction des méfaits)13. Interventions alternatives pour les non-répondants

ADAPTATION DU TRAITEMENTADAPTATION DU TRAITEMENT•• Docteurs et Pushers: mêmes rDocteurs et Pushers: mêmes réécepteurscepteurs• Traitement intégré: vertical ou horizontal• Réduction des méfaits: l’abstinence: un idéal• Entretien et Approche motivationnelle• Cadre structurant: Les 5C• Plan individualisé: Remédiation hédonique• Approche réseau, cohérente, interdisciplinaire• Approche familiale et de groupe• TRR

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TRAITEMENTSTRAITEMENTS• Évidence que la clozapine réduit les abus de

substances chez les psychotiques• Traiter la maladie psychiatrique de base• Importance de prendre sa médication

psychiatrique indépendamment de laconsommation

• Souvent, il y a abandon du traitement lors de laprise de drogues par clivage et séquencepathologique, perte du cadre.

• Méthadone comme traitement de substitution àl’héroïne dans une perspective de réduction desméfaits.

• Attention aux psychotropes toxicomanogènes (cequi évite les interventions contradictoires)

ADAPTATION DU TRAITEMENTADAPTATION DU TRAITEMENT

• Docteurs et Pushers: mêmes récepteurs•• Traitement intTraitement intéégrgréé: vertical ou horizontal: vertical ou horizontal• Réduction des méfaits: l’abstinence: un idéal• Entretien et Approche motivationnelle• Cadre structurant: Les 5C• Plan individualisé: Remédiation hédonique• Approche réseau, cohérente, interdisciplinaire• Approche familiale et de groupe

Substances À vie 12 mois

Abus 7,7% 1,4%

Dépendance 2,6% 0,6%

Modèles de traitement• Stanton Peele et la résolution spontanée• Le spirituel à la place du spiritueux• L’addiction: choix et réalité• Les mouvements de groupe type AA• Les maisons de thérapie

– Courte (Traiter la dépendance dite physiologique)– Milieu thérapie (changement de style de vie)

• Modèle réadaptatif du Virage– Travailler la dépendance dite psychologique

TRAITEMENT INTTRAITEMENT INTÉÉGRGRÉÉ•• VerticalVertical: La clinique Cormier: La clinique Cormier--LafontaineLafontaine

–– ModModèèle de 3e lignele de 3e ligne–– On traite au même endroit les troubles sOn traite au même endroit les troubles séévvèères et persistantsres et persistants

dans les deux probldans les deux probléématiquesmatiques

•• HorizontalHorizontal: Approche client: Approche clientèèle: en parallle: en parallèèlele–– ModModèèle de 2e lignele de 2e ligne–– Gestion desGestion des éépisodes de soinspisodes de soins–– Corridors de services qui sont en liaisonCorridors de services qui sont en liaison

•• SSééquentielquentiel: Mod: Modèèle de double exclusion:le de double exclusion:–– Discours psychiatrique qui mDiscours psychiatrique qui méédicalise la consommationdicalise la consommation–– Discours psychiatrique qui dDiscours psychiatrique qui dééstabilise lesstabilise les ééquipes toxicoquipes toxico

RappelRappel éépidpidéémiologiquemiologiqueComorbiditComorbiditéé

Diagnostic Risque relatifDépression majeure X2

Trouble panique X3

Schizophrénie X5

Maladie bipolaire X7

Trouble de lapersonnalité

50-90%

ADAPTATION DU TRAITEMENTADAPTATION DU TRAITEMENT• Docteurs et Pushers: mêmes récepteurs• Traitement intégré: vertical ou horizontal•• RRééduction des mduction des mééfaits: lfaits: l’’abstinence: un idabstinence: un idééalal• Entretien et Approche motivationnelle• Cadre structurant: Les 5C• Plan individualisé: Remédiation hédonique• Approche réseau, cohérente, interdisciplinaire• Approche familiale et de groupe• TRR

ACT et MaslowACT et Maslow

Caractéristiques de la réduction desméfaits

3. Accent sur les conséquences qu’onpeut travailler indépendamment de laconsommation en soi. (ABC)La portée de la consommation d’unesubstance d’une personne est d’uneimportance secondaire par rapport auxméfaits pouvant résulter d’une telleconsommation

Caractéristiques de la réduction des méfaitsHiérarchie des objectifs

Les besoins les plus pressants sontcomblés d’abord

Permet de développer une alliance detravail

Les succès permettent de développer/ rétablir l’estime de soi qui est de plusvalidé par les thérapeutes.

Sort du sentiment d’impuissance

Les drogues injectables

• Programme d’échange de seringues• Comment laver son matériel• Les sites d’injections• Comment se transmettent les maladies

-voie d’accès directe au courant sanguin– Hépatite A-B-C– VIH

• Enjeux de santé publique rencontrés par lamême occasion

Les programmes de substitution à laméthadone

• Conduit à une plus grande fiabilité autraitement

• Améliorations sur le plan de la santé, dutravail et de la vie sociale

• Tendance à réduire les activités criminelles• St-Luc, le CRAN et relais méthadone

Arch Gen Psychiatry. 2001;58:503-508.

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La fiducieLa fiducie• Mesure volontaire• Cadre administratif clair• Contrat signé• Outil encadrant et bienveillant• S’inscrit comme moyen dans le PI:

– avec objectif d ’apprentissage de compétences– vise la réinsertion sociale

En gros on parle de:• Paiement du loyer et des comptes• Remboursement des dettes (ententes)• Paiement des amendes (ententes)

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ADAPTATION DU TRAITEMENTADAPTATION DU TRAITEMENT• Docteurs et Pushers: mêmes récepteurs• Traitement intégré: vertical ou horizontal• Réduction des méfaits: l’abstinence: un idéal•• Entretien et Approche motivationnelleEntretien et Approche motivationnelle• Cadre structurant: Les 5C• Plan individualisé: Remédiation hédonique• Approche réseau, cohérente, interdisciplinaire• Approche familiale et de groupe• TRR

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ADAPTATION DU TRAITEMENTADAPTATION DU TRAITEMENT• Docteurs et Pushers: mêmes récepteurs• Traitement intégré: vertical ou horizontal• Réduction des méfaits: l’abstinence: un idéal• Entretien et Approche motivationnelle•• Cadre structurant: Les 5CCadre structurant: Les 5C• Plan individualisé: Remédiation hédonique• Approche réseau, cohérente, interdisciplinaire• Approche familiale et de groupe• TRR

Les 5 C du« Handle with care »

•• CContactontact SSéécuritcuritéé•• CConfortonfort ValidationValidation•• CContenirontenir CadreCadre•• CComprendreomprendre MentalisationMentalisation•• CConstruireonstruire RRééparationparation

ThThéérapie dialectiquerapie dialectique

•• ValiderValider la subjectivité (ce qui est éprouvé est vrai)•• EncadrerEncadrer l’objectivité (Penser aux conséquences)• Amener à faire des liensliens de causalité (ABC)• Actions appréhendées pour soulager (court terme)• Qui risquent d’éloigner des objectifs (long terme)• Alliance qui permet un attachement sattachement séécurecure• Prévient-Sort de la rréégressiongression et évite les

mésinterprétations intersubjectives• Servir de cadre permettant de sortir de l’impulsion et

d’initier ou restaurer un projetprojet de vie

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CADRECADRE•• Rend explicite ce qui relRend explicite ce qui relèève de lve de l’’extextéérieurrieur--intintéérieurrieur•• Rendre explicite pourRendre explicite pour ééviter le malentendu de lviter le malentendu de l’’impliciteimplicite•• Comme la rComme la rééalitalitéé, va être test, va être testéé, mis, mis àà ll’’éépreuve, cpreuve, c’’est ainsiest ainsi

que se distingue lque se distingue l’’intintéérieur de lrieur de l’’extextéérieur (cohrieur (cohéésion: diresion: dire= faire)= faire)

•• PrPrééfféérable drable d’’offrir peu mais doffrir peu mais d’’être clair, ferme, stable,être clair, ferme, stable,prpréévisible, durable et partagvisible, durable et partagéé avec le clientavec le client

•• Importance de la rImportance de la rééciprocitciprocitéé (miroir)(miroir)•• Responsabilise le client sans le culpabiliserResponsabilise le client sans le culpabiliser•• Centre sur la tâche en encadrant la relationCentre sur la tâche en encadrant la relation•• CrCréée le contenant pour le contenue le contenant pour le contenu•• Cadre qui entre dans une approcheCadre qui entre dans une approche éétapistetapiste

ADAPTATION DU TRAITEMENTADAPTATION DU TRAITEMENT• Docteurs et Pushers: mêmes récepteurs• Traitement intégré: vertical ou horizontal• Réduction des méfaits: l’abstinence: un idéal• Entretien et Approche motivationnelle• Cadre structurant: Les 5C•• Plan individualisPlan individualiséé: Rem: Reméédiation hdiation héédoniquedonique• Approche réseau, cohérente, interdisciplinaire• Approche familiale et de groupe• TRR

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Modification du rapport au dModification du rapport au déésir:sir:ADAD--DICTUSDICTUS

•• PlaisirPlaisir (Use)(Use)•• AbusAbus (Abuse)(Abuse)•• PrPrééfféérencerence (Like)(Like)•• VouloirVouloir (Want)(Want)•• BesoinBesoin (Need)(Need)•• Enjeu de vie/mort:Enjeu de vie/mort: (Vital)(Vital)

RemReméédiation hdiation héédoniquedoniqueJeux et EnjeuxJeux et Enjeux

RulingRuling PlayingPlaying—— »» PlanningPlanning

•• GGestion (résilience)•• AAttentif à soi (self aware)•• MMotivation•• EEmpathie•• SSocialement habile (skills)

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ADAPTATION DU TRAITEMENTADAPTATION DU TRAITEMENT• Docteurs et Pushers: mêmes récepteurs• Traitement intégré: vertical ou horizontal• Réduction des méfaits: l’abstinence: un idéal• Entretien et Approche motivationnelle• Cadre structurant: Les 5C• Plan individualisé: Remédiation hédonique•• Approche rApproche rééseau, cohseau, cohéérente, interdisciplinairerente, interdisciplinaire•• Approche familiale et de groupeApproche familiale et de groupe•• TRRTRR

La mosaLa mosaïïque des intervenantsque des intervenants6

RRééhabilitationhabilitationRRééinsertion socialeinsertion sociale

• Groupes et travail relationnel– AA, NA, thérapies

• Approche familiale• Approche psychoéducative• Réinsertion

– Sociale– Familiale– Travail– Arts et loisirs– Bénévolat, Gymnase

• Plan d’intervention individualisé aux 6 mois

Règle de base : Hippocrate

• Primum non nocere• Secundum placere: Mettre l’effet placebo de

son bord• Être compétent• Croire à la compétence du patient et de son

entourage, et s’y intégrer.

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Le Comment avec:

• Un dépressif: la triade de Beck, l’activation,l’empathie toxique

• Un maniaque: L’insomnie, la cognition juste,la distraction et le jugement

• Un psychotique: La peur et la science fiction• Un anxieux: le transfert qui vous inquiète• Un obsessionnel: rester le professionnel• Un somatoforme: J’ai mal – Faites de quoi• Un borderline Valider - Encadrer

DÉPRESSION SSommeilAAppétitDDéprimé, tristeIIntérêt FFatigueAActivité psychomotrice ralentieCConcentration EEstime de soi atteinte, culpabilité SSuicidaire

Triade de Beck:Croyances fondamentales

TempsTemps BeckBeck MalanMalan Histoire deHistoire decascas

PassPasséé HelplessHelplessImpuissanceImpuissanceacquiseacquise

EnfanceEnfance HistoireHistoirepersonnellepersonnelle

PrPréésentsent WorthlessWorthlessDDéévalorisationvalorisation

ContexteContexte Histoire de laHistoire de lamaladiemaladieactuelleactuelle

FuturFutur HopelessHopelessDDéésespoirsespoir

TransfertTransfert Plan dePlan detraitement :traitement :projet de vieprojet de vie

DÉPRESSIONLes dangers de l’empathieCulpabilité ResponsabilitéL’Activation: quand on peut, on veut.Instiller l’espoir

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Le Comment avec:




MANIE•• PPlaisir•• LLogorrhée•• AAgitation psychomotrice•• IIrritable•• DDistractible•• EEstime augmentée•• SSommeil diminué

MANIE• Leur manque de jugement est persuasif.• Éviter la personnalisation des conflits: Masque impersonnel

du professionnel• Mettre en évidence : Insomnie et erreurs de jugement qui

mène à des conflits avec les autres plutôt qu’avec vous.• Afficher une bonne humeur, rester calme, rouler sur la

résistance. (alternance du moi sain – manie)• S’adresser au moi sain: aviser que le séjour sera court ou long

dépendant de leur collaboration au traitement. Les aviser desconséquences de comportements agressifs qui ont un butthérapeutique et protecteur pour tous.

• Valider leur désir mais que nous avons des responsabilités• Leur exposer le plan de traitement calmement.• Les benzodiazépines désinhibent et ne sont pas un bon choix.

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Le Comment avec:




iii. Symptômes positifsSymptômes Schneideriens (Kurt Schneider)

1. Voix audible2. Voix qui commentent l’action du sujet3. Voix qui discutent entre elles4. Voix qui commandent (mandatoires)5. Diffusion de la pensée6. Vol de la pensée, des idées7. Imposition de pensée8. Imposition d’affect9. Imposition de mouvement10. Imposition d’impulsion11. Perception délirante

Psychotique: Centrer sur l’émotion• Ambivalence: éviter la polarisation (clivage)• Être psychotique peut aussi être très agréable.• Ce qui est éprouvé est vrai.• Centrer sur l’émotion: Peur et non trouble pensée• Vie en danger (angoisse psychotique)• Si…alors…: mener comme une enquête sci-fi.• Peur = difficulté à prendre des décision éclairées• Peur = se sentir en danger = vouloir se protéger• Questionner les intentions d’agir selon prémisses• Ne pas offrir d’alternative qu’on ne peut permettre

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Le Comment avec:




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LL’’AUTOROUTE DU DANGERAUTOROUTE DU DANGER

Critères d’une attaque de panique

• Centraux: DRS, palpitations, Dyspnée, ANDV,Globus,

• Périphériques: Tremblements, diaphorèse,engourdissements

• Cognitifs-somatiques: Étourdissements,déréalisation, dépersonnalisation, peur defaire une crise cardiaque, de devenir fou, deperdre conscience.

Anxiété: Pistes de résolution• Les déprimés sont dans le passé, les anxieux sont dans

l’anticipation du futur.• Possible vs probable: Gérer l’incertitude.• Cadre régulier plutôt qu’au besoin.• Standards de pratique, ne pas dévier par doute.• Exposition avec prévention de la réponse EPR:

déconditionnement.• Identifier les stresseurs psycho-sociaux.• PTSD: Sécurité et grounding, Empowerment,

Autodéfense.• Inhibition, symptôme et angoisse…• L’anxiété est une énergie mal dirigée…

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MÊMES RMÊMES RÉÉCEPTEURSCEPTEURS

Histoire de psy

Narcisse au pays des merveillesDe l’Impulsion - Compulsion

Agir avec ce quAgir avec ce qu’’on a sous la main.on a sous la main.On verra aux consOn verra aux consééquences aprquences aprèèss

•• RRééaction impulsive de daction impulsive de déécharge:charge:––FFight: Conflit relationnel––FFlight Détachement––FFuck: Érotisation––FFeed: Tr Alimentaires––FFreeze: Dissociation––FFlood: Envahissement–Conduites addictives–Automutilation et Suicide

LL’’ééquation sensation / relationquation sensation / relation

SS

RR

Ruling Playing(règle, jeu, enjeuenjeu)

Tableaux psychiatriques Axe II

• Cluster A (bizarres)• 1

– Schizotypal– Schizoïde–– ParanoParanoïïaqueaque

• Cluster C (anxieux)• 3 (tiers temporisant)

– Obsessionnel– Évitant– Dépendant

• Cluster B (impulsifs)• 2 (dyadique)

–– HistrioniqueHistrionique–– BorderlineBorderline–– NarcissiqueNarcissique–– AntisocialAntisocial

•• Notion de:Notion de:–– ÉÉtat limitetat limite–– Structure limiteStructure limite–– PersonnalitPersonnalitéé limitelimite–– PsychopathiePsychopathie

Les 5 C du« Handle with care »

•• CContactontact SSéécuritcuritéé•• CConfortonfort ValidationValidation•• CContenirontenir CadreCadre•• CComprendreomprendre MentalisationMentalisation•• CConstruireonstruire RRééparationparation

CADRECADRE•• RendRend expliciteexplicite ce qui relce qui relèève de lve de l’’extextéérieurrieur--intintéérieurrieur•• Rendre explicite pourRendre explicite pour ééviter le malentendu de lviter le malentendu de l’’impliciteimplicite•• Comme la rComme la rééalitalitéé, va être test, va être testéé, mis, mis àà ll’’éépreuve, cpreuve, c’’est ainsiest ainsi

que se distingue lque se distingue l’’intintéérieur de lrieur de l’’extextéérieur (cohrieur (cohéésion:sion: diredire= faire= faire))

•• PrPrééfféérable drable d’’offriroffrir peupeu mais dmais d’’être clair, ferme, stable,être clair, ferme, stable,prpréévisible, durable et partagvisible, durable et partagéé. Tout/Rien. Tout/Rien

•• Importance de laImportance de la rrééciprocitciprocitéé (miroir)(miroir)•• ResponsabiliseResponsabilise le client sans le culpabiliserle client sans le culpabiliser•• Centre sur laCentre sur la tâchetâche en encadrant la relationen encadrant la relation•• CrCréée lee le contenantcontenant pour le contenupour le contenu•• Cadre qui entre dans une approcheCadre qui entre dans une approche éétapistetapiste

ThThéérapie dialectiquerapie dialectique

•• ValiderValider la subjectivité (ce qui est éprouvé est vrai)•• EncadrerEncadrer l’objectivité (Penser aux conséquences)• Amener à faire des liensliens de causalité (ABC)• Actions appréhendées pour soulager (court terme)• Qui risquent d’éloigner des objectifs (long terme)• Alliance qui permet un attachement sattachement séécurecure• Prévient-Sort de la rréégressiongression et évite les

mésinterprétations intersubjectives• Servir de cadre permettant de sortir de l’impulsion et

d’initier ou restaurer un projetprojet de vie

PRINCIPES DE BASE DU SUIVIPRINCIPES DE BASE DU SUIVI

•• CCadre Contrat et objectifs•• AAlliance de travail Démarche du client•• TTraitement en réseau Cohérence•• CComorbidité Impact des substances•• HHabiletés: EHS Sensation / Relation•• EEmotions: HEE Conflits relationnels•• RRythme de vie Nouvelles habitudes•• AAdhérence Projet de vie•• SSéquence pathologique Vide-compulsion: ABC

Tendance à cliver

• Gens qui changent d’idée• Renouveler un cercle d’amis• Vite sur leurs patins• Hypersensibles aux autres• Créatifs• Affectueux• Capables de survivre aux stress• Pas rancuniers: oublient vite

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INDICES DE BON PRONOSTICINDICES DE BON PRONOSTIC• Démarche du client (Situer sa motivationmotivation et à quoi)• Vie\mort: ÉÉtat limitetat limite: point tournant•• RRéésiliencesilience: ne pas être dysphorique pour penser•• CadreCadre légal, familial, institution: limites des autres: PSI

– On cible des comportements, pas la personne– Impact de la substance sur ce comportement– Appréciation du contexte menant à la prise de substances

• Famille, présence de l’entourage, du rrééseau tq pas rejetseau tq pas rejetéé• Santé: souci de soi et risques (Estime de soiEstime de soi)• Capacité de créer une alliance, plaisirplaisir (Relation)• Espoir de mener à bien un projetprojet (Tâche):PII•• CuriositCuriositéé: sortir de l: sortir de l’’impulsionimpulsion--compulsion (narkos)compulsion (narkos)

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Documents

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