Consensus d’experts de la Société Française de Gériatrie ... · Auteur correspondant : Professeur Olivier Hanon, AP-HP, Hôpital Broca, 54-56, rue Pascal, Service de Gérontologie,

© La Revue de Gériatrie, Tome 38, N°7 SEPTEMBRE 2013

RECOMMANDATIONS

Consensus d’experts de la Société Française deGériatrie et Gérontologie et de la Société

Française de Cardiologie, sur la prise en chargede la fibrillation atriale du sujet âgé

Expert consensus of the French society of geriatrics and gerontologyand the French society of cardiology on the management of atrial fibril-

lation in elderly peopleOlivier HANONa,b,c, Patrick ASSAYAGd,e,f, Joel BELMINa,g,r, Jean-Philippe COLLETd,h,i, Jean-Paul EMERIAUa,j,

Laurent FAUCHIERd,k,l, Françoise FORETTEa, Patrick FRIOCOURTa,m, Armelle GENTRICa,n,o, Christophe LECLERCQd,p,q, Michel KOMAJDAd,h,r, Jean-Yves LE HEUZEYd,s,t

Auteur correspondant : Professeur Olivier Hanon, AP-HP, Hôpital Broca, 54-56, rue Pascal, Service de Gérontologie, 75013 Paris ; Université ParisDescartes, Sorbonne Paris Cité, EA 4468, Paris, France.E-mail : [email protected]

Consensus paru initialement : • dans la revue Archives of Cardiovascular Disease sous la référence : “Guidelines : Expert consensus of theFrench Society of Geriatrics and Gerontology and the French Society of Cardiology on the management ofatrial fibrillation in elderly people. Hanon O, Assayag P, Belmin J, Collet J-P, Emeriau J-P, Fauchier L,Forette F, Friocourt P, Gentric A, Leclercq C, Komajda M, Le Heuzey J-Y. Archives of Cardiovascular Disease.2013; 106, 303-323. Copyright 2013. Publié par Elsevier Masson SAS”et • dans “la Revue Gériatrie et Psychologie Neuropsychiatrie du Vieillissement sous la référence Hanon O,Assayag P, Belmin J, Collet J-P, Emeriau J-P, Fauchier L, Forette F, Friocourt P, Gentric A, Leclercq C,Komajda M, Le Heuzey J-Y. Consensus d’experts de la Société française de gériatrie et gérontologie et de laSociété française de cardiologie, sur la prise en charge de la fibrillation atriale du sujet âgé. Geriatr PsycholNeuropsychiatr Vieil. 2013; 11(2) :117-43 doi:10.1684/pnv.2013.0407”.

Note de la rédaction* : Dans cette version présentée dans la Revue de Gériatrie, les annexes ne sont pasreproduites. La version complète est accessible en ligne sur le site : http://www.revuedegeriatrie.net.

a Société Française de Gériatrie et Gérontologie, b AP-HP, Hôpital Broca, Service de Gérontologie, Paris, France,c Université Paris Descartes,Sorbonne Paris Cité, EA 4468, Paris, France, d Société Française de Cardiologie, e AP-HP, Hôpital Bicêtre, Service de Cardiologie, Le Kremlin-Bicêtre, France, f Université Paris Sud, Le Kremlin-Bicêtre, France, g AP-HP, Hôpital Charles Foix, Service de Gérontologie, Ivry, France, h AP-HP,Hôpital Pitié Salpêtrière, Département de Cardiologie, Paris, France, i Université Pierre et Marie Curie, Inserm U 937, Paris, France, j Centre hos-pitalier universitaire, Unités de médecine gériatrique, Bordeaux, France, k Hôpital Trousseau, Service de Cardiologie, Tours, France, l UniversitéFrançois Rabelais, Tours, France, m Centre Hospitalier de Blois, Service de Médecine interne gériatrique, Blois, France, n Centre hospitalier univer-sitaire, Hôpital de la Cavale Blanche, Service de médecine gériatrique, Brest, France, o Université de Bretagne Occidentale, EA 4636, Brest, France,p Centre hospitalier universitaire, Service de cardiologie et Maladies Vasculaires, Rennes, France, q Université de Rennes 1, CIC-IT 804, Inserm U1099, Rennes, France, r Université Pierre et Marie Curie Paris 6, Paris France, s AP-HP, Hôpital Européen Georges Pompidou, Service deCardiologie et Rythmologie, Paris, France, t Université René Descartes, Paris, France.

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Consensus d’experts de la Société Française de Gériatrie et Gérontologie et de la Société Française de Cardiologie, surla prise en charge de la fibrillation atriale du sujet âgé

RÉSUMÉ ________________________________________

La fibrillation atriale (FA) constitue un problème de santépublique avec entre 600 000 à 1 million de patients concer-nés en France dont les 2/3 sont âgés de plus de 75 ans. LaFA majore de risque de mortalité et représente un facteurmajeur de risque d‘accident vasculaire cérébral ischémique(AVC). Chez la personne âgée en FA, les comorbidités sontfréquentes et aggravent le pronostic. La prise en charge de laFA du sujet âgé doit s’accompagner d’une évaluation géria-trique standardisée (EGS) qui apprécie les éléments médi-caux, psychosociaux et permet une évaluation fonctionnelledu patient et de sa situation sociale. Elle conduit à identifiercertaines comorbidités ou syndromes gériatriques (troublescognitifs, chutes, dénutrition, dépression). Pour rendre l’éva-luation gériatrique plus facile dans la pratique clinique, destests courts de dépistage sont proposés, ils peuvent être com-plétés par une exploration plus complète réalisée par deséquipes spécialisées de gériatrie.Les objectifs généraux du traitement restent applicables ausujet âgé : prévention des complications en particulier l’AVC,amélioration de la qualité de vie, réduction de la mortalité etdes hospitalisations. Des précautions particulières d’utilisa-tion des médicaments sont nécessaires en raison des comor-bidités et de modifications pharmacocinétiques ou pharmaco-dynamiques liées au vieillissement. La prévention des complications repose essentiellement surle traitement anticoagulant. Les anticoagulants sont recom-mandés après 75 ans en cas de FA après évaluation du risquehémorragique en utilisant les scores HEMORR2HAGES ouHAS-BLED. Les nouveaux anticoagulants sont prometteurspour la prise en charge des malades âgés en FA non valvu-laire, en particulier en raison du moindre risque d’hémorra-gie cérébrale. Toutefois, leur utilisation nécessite la prise encompte la fonction rénale (clairance de la créatinine selon laformule de Cockroft) et du fonctionnement cognitif (obser-vance thérapeutique). La réalisation d’études menées spécifi-quement dans les populations de patients très âgés polypa-thologiques est nécessaire pour évaluer leur tolérance ensituation de “vie réelle”. La prise en charge comprend aussi le traitement de la cardio-pathie sous jacente et la gestion du rythme cardiaque. Chezles personnes âgées, la stratégie du contrôle de fréquence car-diaque doit être privilégiée par rapport à celle du contrôle durythme dans la majorité des cas. L’emploi des antiaryth-miques doit être prudent du fait des anomalies métaboliquesfréquentes et d’un plus grand risque d’interaction médica-menteuse et de bradycardie.

Mots clés : Fibrillation atriale - Anticoagulants - Risquehémorragique - HEMORR2HAGES - HAS-BLED - Scores -CHADS2 - CHA2DS2-VASc.

SUMMARY ______________________________________

The prevalence of Atrial fibrillation (AF) increasewith ageing. In France AF affects between 400,000to 660,000 people aged 75 years or more. In theelderly, AF is a major risk factor of stroke and apredictive factor for mortality. Co-morbidities arefrequent and worsen the prognosis of AF. They canbe the cause or the consequence of AF and theirmanagement is a major therapeutic objective.Comprehensive geriatric assessment (CGA), isrequired to analyse both medical and psychosocialelements, and to identify co-morbidities and geria-trics syndrome as cognitive disorders, risk of falls,malnutrition, mood disorders, and lack of depen-dency and social isolation. The objectives of AFtreatment in the elderly are to prevent AF complica-tions, particularly stroke, and to improve quality oflife. Specific precautions for treatment must betaken because of the co-morbidities and age-relatedchanges in pharmacokinetics or pharmacodynamics.Preventing AF complications relies mainly on anti-coagulant therapy. Anticoagulants are recommendedin patients with AF aged ! 75 years after assessingthe bleeding risk using HEMORR2HAGES or HAS-BLED scores. Novel oral anticoagulants (NOACs) arepromising treatments especially due to a lower riskof intracerebral haemorrhage. However, their pres-criptions should take into account renal function(creatinine clearance assessed with Cockcroftformula) and cognitive function (for adherence totreatment). Studies including very old patients withseveral comorbidities in ‘real life’ are necessary toevaluate tolerance of NOACs in this population. Themanagement of AF also involves the treatment ofunderlying cardiomyopathy and heart rate controlrather than rhythm control strategy as first-linetherapy in the elderly.

La Revue de Gériatrie 2013 ; 38:471-494.

Key words: Atrial fibrillation - Anticoagulants -Bleeding risk - HEMORR2HAGES - HAS-BLED -Scores - CHADS2 - CHA2DS2-VASc.

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DÉFINITION ____________________________________

La fibrillation atriale (FA) est une arythmie caractériséepar une activation auriculaire totalement désorganiséeavec pour conséquence une altération de la fonctionmécanique des oreillettes (1). La FA est suspectée enclinique sur l’arythmie complète du pouls et de lafréquence cardiaque et diagnostiquée sur l’électrocar-diogramme par l’absence d’onde P, une trémulation dela ligne de base et une irrégularité de la réponse ventri-culaire lorsque la conduction auriculo-ventriculaire estnormale.

Le mécanisme sous-jacent correspond habituellement àde multiples circuits de micro réentrées. Dans certainscas il s’agit de foyers anormaux dans les veines pulmo-naires (2). D’autres arythmies auriculaires peuventsurvenir chez les patients en FA comme une tachy-cardie atriale ou un flutter atrial.

CLASSIFICATION ______________________________

Plusieurs classifications de la FA ont été proposées.Elles sont basées sur la présentation électrocardiogra-phique (FA à petites mailles, grosses mailles) ou sur laprésentation clinique. L’utilisation des “3 P” est consen-suelle : paroxystique, persistante et permanente :

- Une FA est paroxystique si elle survient par crises quicèdent spontanément en moins de 7 jours ;

- Une FA est persistante si elle dure depuis plus de 7jours et ne se réduit pas spontanément ;

- Une FA est permanente si tous les électrocardio-grammes enregistrés sont en fibrillation sur une périodeprolongée (en général plus d’un an) ;

- Une FA persistante devient une FA permanente àpartir du moment où une cardioversion n’a pas étéproposée ou a échoué.

Lorsqu’un patient est vu pour la première fois et que laFA n’était pas connue, il s’agit d’une fibrillation dedétection récente. Il est impossible de savoir si par lasuite celle-ci sera paroxystique, persistante ou deviendrapermanente (Figure 1). La FA paroxystique ou persis-tante est souvent récidivante.

ÉPIDÉMIOLOGIE _______________________________

La FA constitue un problème de santé publique avecentre 600 000 à 1 million de patients concernés enFrance dont les 2/3 ont plus de 75 ans soit 400 000 à660 000 personnes (3). Le coût moyen d’un patient paran en FA est de l’ordre de 3 000 euros par patient (4).Le coût global de la maladie est de l’ordre de 2,5milliards d’euros dont la moitié est due aux frais d’hos-pitalisation.

La prévalence de la FA augmente avec l’âge, elledouble pour chaque décennie après l’âge de 50 ans(Figure 2) et passe de moins de 0,5% entre 40 et 50ans à 10 à 20% chez les personnes de 80 ans etplus (5-15). Ainsi près de 70% des patients en FA ont plusde 75 ans (3). Cette prévalence est probablement sous-

Figure 1 : Classification de la fibrillation atriale. Figure 1: Classification of atrial fibrillation.

1. Episode qui dure 7 jours ou moins (la plupart du temps moins de 24 heures).2. Episode qui dure habituellement plus de 7 jours.

3. Echec de cardioversion ou cardioversion non réalisée. Les fibrillations paroxystiques et persistantes peuvent être récidivantes.

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estimée car les méthodes utilisées dans les études épidé-miologiques méconnaissent les FA paroxystiques (16).

La prévalence de la FA est plus élevée chez les hommesque chez les femmes. Mais en raison de la plus grandeespérance de vie des femmes, le nombre de cas apparaîtsupérieur chez les femmes (17). Enfin, la prévalence de laFA a augmenté dans les dernières décennies indépen-damment du vieillissement de la population (8,10,18).L’incidence de la FA aux Etats-Unis ajustée à l’âge et ausexe était de 3,04 pour 1000 personnes/année en1981 et s’est élevée à 3,68 en 2000 (19). En extrapolantaux données françaises, le nombre de nouveaux caspeut être estimé à 200 000 par an.Tous ces éléments permettent de penser que le nombrede patients en FA va doubler ou tripler dans lesprochaines décennies.

ÉTIOLOGIES ET COMORBIDITÉS ______________

Le vieillissement cardiaque s’accompagne d’une fibrosemyocardique et d’une dilatation fréquente des oreillettes

qui favorisent la survenue de la FA. Toutes les cardiopa-thies (en particulier ischémiques, hypertensives ouvalvulaires) peuvent se compliquer de FA surtout à unstade avancé de leur évolution. Les principaux facteursde risque cardio-vasculaire sont associés au risque desurvenue d’une FA (12) et parmi eux, l’âge et l’hyperten-sion artérielle jouent un rôle prépondérant. Enfin, unecause extra-cardiaque doit être systématiquementrecherchée comme une infection broncho-pulmonaire,une insuffisance respiratoire, un accident iatrogénique,une hypokaliémie, une hyperthyroïdie, une emboliepulmonaire ou un syndrome d’apnée du sommeil.

Chez les personnes âgées, les comorbidités sontfréquentes et aggravent le pronostic de la FA. Ellespeuvent représenter la cause de la FA ou en être laconséquence. Dans tous les cas, leur prise en chargereprésente un objectif thérapeutique majeur.

L’hypertension artérielle (HTA)L’HTA est le facteur de comorbidité le plus fréquem-ment associé à la FA chez les personnes âgées avecune prévalence qui varie de 40 à 70% (20). L’HTAmajore significativement l’incidence de la FA et des

Figure 2 : Prévalence de la fibrillation auriculaire par âge etpar sexe dans différentes études publiées depuis 1991.

Figure 2: Prevalence of atrial fibrillation stratified by age and sex inpublished studies since 1991.

1. Guize et al (9), 2. Go et al (8), 3. Lake et al (13), 4. Jeong (12), 5. Hu etal (11), 6. Heeringa et al (10), 7. Bonhorst et al (6),8. Bilato et al (5), 9 Cea-Calvo et al (7), 10. Stefansdottir et al (14).

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événements thromboemboliques (15,21). Des travauxrécents (22) indiquent le rôle de la pression pulsée commefacteur prédictif de FA, soulignant l’impact du vieillisse-ment artériel sur l’hypertrophie ventriculaire gauchedans la genèse des altérations électrophysiologiques.

Le bon contrôle tensionnel semble réduire l’incidencede la FA (23,24). Plusieurs méta-analyses (25,26) suggèrent uneffet préventif des bloqueurs du système rénine angio-tensine (IEC ou ARA2) pour prévenir la survenue d’uneFA. Toutefois cet effet classe n’a pas été confirmé dansun essai randomisé pour diminuer l’incidence des réci-dives de FA (27). Dans tous les cas, chez les patientsayant une FA et une HTA, le contrôle des chiffrestensionnels est un objectif important pour la préventiondes complications et particulièrement des accidentsvasculaires cérébraux (AVC).

L’insuffisance cardiaque La survenue d’une insuffisance cardiaque modifie lepronostic de la FA, avec une augmentation du risque demortalité et d’AVC (28), y compris dans l'insuffisancecardiaque à fraction d’éjection (FE) préservée. Après 75ans, la prévalence de la FA est d’environ 40% chez lesinsuffisants cardiaques (29,30).

Les interactions entre FA et insuffisance cardiaque sontcomplexes et correspondent à un véritable cerclevicieux (31) : la FA favorise l’insuffisance cardiaque et l’in-suffisance cardiaque aggrave le risque de survenue deFA. L’insuffisance cardiaque augmente les pressions etles volumes atriaux et donc l’étirement des fibresatriales (“stretch”). Elle provoque aussi une activationneuro-hormonale qui génère un remodelage électriqueet anatomique entraînant des modifications despropriétés électrophysiologiques atriales. D’un autrecôté, la FA favorise l’insuffisance cardiaque du fait de laperte de la systole atriale ce qui diminue de manièreimportante le remplissage ventriculaire diastolique.Enfin, la tachycardie et l’irrégularité des cycles ventricu-laires contribuent à l’altération du débit cardiaque.

L’insuffisance coronaireLa pathologie coronaire est un facteur de risque deFA (15,21). Elle représente aussi un facteur de risqued’AVC (20) en cas de FA. L’accélération de la fréquencecardiaque et l’irrégularité des cycles augmentent laconsommation myocardique en oxygène et peuventaltérer le débit coronaire.

Le diabèteLe diabète constitue un facteur de risque de FA et unfacteur de risque d’AVC en cas de FA (21,32). Les facteurs

explicatifs de cette association sont nombreux : hyper-tension artérielle, maladie coronaire, anomalies dutonus sympathique, “toxicité directe” du glucose auniveau auriculaire, altération de la fonction diastoliquedu ventricule gauche, altération de la fonction endothé-liale atriale et situations aiguës de stress plus fréquentes(infections, anomalies électrolytiques, insuffisancerénale…).

L’obésitéL’obésité représente un facteur de risque de FA (33) enraison de la dilatation de l’oreillette gauche, de laprésence d’une HTA ou de l’hypertrophie ventriculairequ’elle génère.

Insufisance respiratoire, BPCO et syndromed’apnée du sommeilLes maladies respiratoires et en particulier le syndromed’apnée du sommeil sont associés à la FA en raison desépisodes de désaturation en oxygène, des fluctuationsde l’activité sympathique ou des modifications de pres-sion intrathoracique (34).

ÉVOLUTION ET PRONOSTIC ___________________

MortalitéLa FA majore de risque de mortalité. Plusieurs étudesobservationnelles indiquent une augmentation du risquede décès de 50 à 90% en cas de FA en comparaison auxsujets du même âge en rythme sinusal (35,36). Dans lapopulation du registre Euro Heart Survey (âge moyen =66 ans) la mortalité des patients en FA était de 5% à 1an, dont 50% d’origine cardiovasculaire (37). Dans l’essaiBAFTA (sujets de plus de 75 ans) (38), le taux de décèsannuel était de 8% dont la moitié d’origine cardiovas-culaire. L’augmentation du risque de mortalité estplus nette chez les femmes et d’autant plus marquéequ’il existe une cardiopathie ou une insuffisancecardiaque associée. Néanmoins, l’augmentation de lamortalité directement liée à la FA semble s’atténuerau-delà de 75 ans du fait de la surmortalité liée àd’autres causes (39).

Accidents vasculaires cérébrauxLes AVC constituent la complication principale de laFA et représentent 85% des accidents emboliques de laFA. L’incidence annuelle des AVC est de 1,5 à 3,3%,similaire en cas de FA paroxystique ou de FA perma-nente (37,40). Les principaux facteurs de risque desurvenue d’AVC en cas de FA (41) sont intégrés dans lescore CHADS2

(42) (Tableau 1) : insuffisance Cardiaque

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congestive, Hypertension, Age ≥ 75 ans, Diabète (1point pour chaque item), antécédent d’accident vascu-laire cérébral constitué ou transitoire (“prior Stroke ortransient ischemic attack”) (2 points) qui permetd’évaluer le risque thromboembolique dans la FA. Lesexe féminin, l’âge de 65 à 74 ans, les antécédentscardiovasculaires (infarctus du myocarde, artériopathieoblitérante des membres inférieurs, plaques aortiques)chacun avec un score coté à 1, ont été ajoutés dans lesdernières recommandations de la société Européennede cardiologie (ESC) (43) pour établir le score CHA2DS2-VASc (44) (Tableau 1). L’âge est un facteur majeur du risque d’AVC en cas deFA, il représente un élément important de stratificationdu risque dans le score CHADS2 (≥ 75 ans) et dans lescore CHA2DS2-VASc (risque modéré de 65 à 74 ans,risque élevé à 75 ans et plus).

La FA représente un facteur de risque majeur d’AVCchez le sujet âgé : le risque d’AVC attribuable à la FAest de 2% avant 70 ans, de 24% entre 80 et 89 ans etde 35% au-delà de 90 ans (Figure 3) (40). Chez le sujetâgé, 80% de ces AVC sont d’origine ischémique et20% sont hémorragiques (40).

Enfin, les AVC liés à la FA apparaissent plus graves queles AVC non liés à la FA avec une mortalité à 30 jours

augmentée de 27 à 57%, un doublement de la morta-lité et des récidives à 1 an et un handicap plus sévère à3 mois (75% de malades dépendants contre 36% pourles patients sans FA) (45-48).

Autres événements cardiovasculairesLa FA est associée à une incidence annuelle élevéed’événements cardio-vasculaires avec dans le registreEuro Heart survey (37) 11% d’insuffisance cardiaque(dont 1/3 préalablement méconnues), 6% d’événe-ments coronariens, 49% d’hospitalisations dont 75%pour des causes cardiovasculaires.

HospitalisationsEn France en 2008, l’analyse des données du PMSI apermis de recenser 84 000 hospitalisations pourlesquelles la FA était le diagnostic principal et 349 000hospitalisations pour laquelle la FA était l’un des diagnosticsassociés soit un total de 412 000 patients correspondant à610 198 hospitalisations (3). Ce nombre a augmenté de26% depuis 3 ans. La quasi-totalité (92%) de ces patientsest âgée d’au moins 60 ans. Les pathologies associées àla FA étaient l’HTA, les cardiopathies, l’insuffisancecardiaque, les AVC, les syncopes et la dialyse rénale. Letaux de mortalité chez ces patients était de 5,6%. Onpeut estimer que chaque année, 41% des patients en FAsont hospitalisés dont 8% pour un problème directementen rapport avec la FA.

Score CHADS2 (points)

0 : aspirine*1 : aspirine* ou anticoagulation2 et plus : anticoagulation

CHA2DS2-VASc (points)

0 : pas d’antithrombotique1 : anticoagulation2 et plus : anticoagulation

Tableau 1 : Scores CHADS2 et CHA2DS2-VASc. Table 1: CHADS2 and CHA2DS2-VASc scores.

Items

Age ≥ 75 ansAge 65 à 74 ansHypertension artérielleDiabèteInsuffisance cardiaque ou dysfonction VGAntécédent d’AVC ou d’AITSexe féminin (si > 65 ans)Maladie vasculaire (Antécédent IDM, AOMI, plaque aortique)

CHADS2 (points)

1

1112

CHA2DS2-VASc (points)

21111211

VG = Ventricule gauche ; AVC = accident vasculaire cérébral ; AIT =accident ischémique transi toire ; IDM = infarctus du myocarde ;

*75 à 325 mg/j. D’après Camm (43, 65).

AOMI = artériopathie oblitérante des membres inférieurs.

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Troubles cognitifsPlusieurs études épidémiologiques suggèrent que la FAaugmente le r isque de troubles cognit i fs et dedémences (5, 49,50). Une méta-analyse récente, incluant 21études et 95 427 sujets, indique une augmentationsignificative du déclin cognitif et/ou des démences encas de FA (augmentation du risque de 40%, risquerelatif = 1,40 (1,19–1,64)), à la fois chez les sujetsayant un antécédant d’AVC et chez ceux sans histoired’AVC (51). Des facteurs de risque communs (hyperten-sion artérielle, diabète), la survenue de micro-embolescérébraux ou des fluctuations de la perfusion cérébralesemblent responsables de cette altération cognitive. Lestroubles cognitifs doivent être dépistés et évalués chezles personnes âgées en FA du fait de leur retentisse-ment sur le pronostic, l’autonomie, la compréhensiondes conseils et l’observance thérapeutique (cf. para-graphe sur l’évaluation gériatrique standardisée).

Qualité de vieLa qualité de vie est moins bonne chez les patients âgésavec FA que chez les autres personnes du même âgesans FA. Les stratégies de contrôle du rythme ou de lafréquence cardiaque permettent de l’améliorer demanière significative (52).

DIAGNOSTIC ___________________________________

Modalités de présentations cliniquesChez les personnes âgées, la FA est souvent asympto-matique et découverte de façon fortuite (53,54). Les palpi-tations sont moins fréquentes chez les personnes âgéesque chez les plus jeunes (55). Lorsqu’ils existent, lessymptômes sont variés (56,57) : dyspnée, palpitations,douleur thoracique, malaises, chutes, syncope,asthénie, anxiété… La FA peut être découverte à l’oc-casion d’une complication comme un accident embo-lique ou une insuffisance cardiaque.

La FA survient fréquemment de façon aiguë chez lespersonnes âgées à l’occasion d’un stress provoqué parun épisode infectieux notamment broncho-pulmonaire,une intervention chirurgicale, une décompensationcardiaque ou respiratoire. Ce passage en FA chez unepersonne âgée témoigne d’une probabilité élevée d'exis-tence de pathologies cardiovasculaires sous-jacentes etd’un risque de récidive de FA plus élevé par rapport àdes personnes plus jeunes.

Evaluation clinique L’évaluation clinique doit définir le type de FA (paroxys-tique, persistante, permanente), préciser son histoire etson ancienneté, apprécier la symptomatologie, laprésence de facteurs déclenchants, les cardiopathies,

Figure 3 : Risque d’AVC attribuable à la FA selon l’âge(d’après Wolf(40)).

Figure 3: Risk of atrial fibrillation-related stroke according to age.(According to Wolf(40)).

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les complications, les comorbidités et les thérapeutiquesassociées.

Anamnèse : L’histoire de la FA est souvent difficile àreconstituer chez les personnes âgées et peut nécessiterl’interrogatoire des proches, du médecin traitant. Laprésence d’un facteur déclenchant doit systématique-ment être recherchée : épisode infectieux, décompen-sation cardiaque ou respiratoire, ischémie myocardique,troubles ioniques (hypokaliémie), hyperthyroïdie,facteurs iatrogènes : diurétiques, théophylline, salbu-tamol...

Fréquence ventriculaire : L’irrégularité du pouls doitêtre systématiquement recherchée. Elle oriente vers lediagnostic de FA avec une bonne sensibilité mais unefaible spécificité (54,58). Le diagnostic de FA doit êtreconfirmé par un ECG. Une fréquence ventriculaire trèsrapide doit faire rechercher un facteur extracardiaqueassocié surtout s’i l s’agit d’une FA permanente

jusqu’alors bien tolérée. Une bradyarythmie peut témoi-gner d’un effet iatrogène (digoxine, inhibiteurscalciques, anticholinestérasiques, bêtabloquant ou anti-arythmique) ou d’un trouble de conduction associé.

Evaluation globale du sujet âgé avec FA : Il fautrechercher les comorbidités et une éventuelle complica-tion de la FA, évaluer les risques thromboembolique ethémorragique et faire une évaluation gériatrique.

Examens paracliniques (Tableau 2)Electrocardiogramme (ECG) : il est indispensable pouraffirmer le diagnostic. En cas de suspicion de FAparoxystique, il faut répéter les ECG ou faire des enre-gistrements de longue durée. Une FA avec fréquenceventriculaire lente fait suspecter un bloc auriculoventri-culaire associé.Radiographie thoracique : elle permet d’apprécier lataille du cœur, l’état du parenchyme pulmonaire (signesde stase, foyers parenchymateux évocateurs d’infection,

Examen

ECG

Holter

Echocardiaque transthoracique

Echographie transoesophagienne

Radiographie thoracique

BNP, troponine

NFS, Plaquettes, Ionogrammesanguin, créatinine, glycémie,temps de Quick, TCA

TSH

Digoxinémie

Bilan hépatique, CRP

Indication

Systématique

Non systématique sauf si :syncopes, lipothymies, insuffisancecardiaque de mécanisme inexpliqué

Systématique

Non systématique sauf projet decardioversion rapide

Non systématique

Non systématique

Systématique

Systématique

Non systématique sauf si suspicionde surdosage

Non systématique sauf pointd’appel clinique

Résultat attendu

Diagnostic de la FA

Recherche de bradycardie, pausescardiaques, cadences ventriculaires rapides

Recherche d’une cardiopathie, taille del’oreillette gauche, fonction VG

Thrombus intra-cavitaire

Cardiomégalie, signes de surcharge pulmo-naire

Recherche d’une anémie, Calcul de la clai-rance de la créatinine, dyskaliémie, recherched’un diabète, trouble de l’hémostase

Hyperthyroidie

Tableau 2 : Examens complémentaires et FA du sujet âgé. Table 2: Diagnostic tests in elderly people with atrial fibrillation.

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séquelles pulmonaires). Cet examen est important encas de traitement prolongé par l’amiodarone afin dedépister une pneumopathie interstitielle.Holter ECG : il peut être utile pour confirmer une FAparoxystique ou en cas de symptômes évocateurs defréquence ventriculaire trop lente (syncope, lipothymie)ou trop rapide malgré le traitement. Echocardiographie transthoracique : elle est recom-mandée chez tout patient faisant de la FA. Ellerenseigne sur la taille des cavités et notamment del’oreillette gauche, l’état des valves notamment de lavalve mitrale et apprécie la cinétique et la fonctionventriculaire gauche. Elle montre rarement desthrombus dans l’oreillette gauche mais peut révéler dessignes de contraste auriculaire spontané. L’existence ounon d’une cardiopathie sous-jacente est importante pourle choix des anti-arythmiques et des antithrombotiques.Echocardiographie trans-oesophagienne : Seul cetexamen permet d’éliminer une thrombose intra-auricu-laire mais il est rarement réalisé chez une personneâgée. Deux indications sont à retenir :

- Tentative de réduction d’une FA sans anticoagulationefficace au préalable (depuis au moins 3 semaines) ;

- Recherche étiologique en cas d’AVC ou AIT à répéti-tion en l'absence d'étiologie claire.

Examens biologiquesCertains examens doivent être réalisés systématique-ment : numération globulaire-formule sanguine, numé-ration des plaquettes, TP, TCA, ionogramme sanguin,créatininémie avec calcul de la clairance par la formulede Cockcroft, glycémie et TSH. D’autres le sont enfonction du contexte clinique : dosage de troponine,protéine C-réactive, bilan hépatique, albuminémie,bandelette urinaire ± ECBU. Ces examens biologiquessont nécessaires à la recherche de facteurs déclen-chants et à la prise en charge thérapeutique.

ÉVALUATION GÉRIATRIQUE ___________________

La prise en charge de la FA chez une personne âgéedoit s’accompagner d’une évaluation gériatrique stan-dardisée (EGS) qui apprécie les éléments médicaux etpsychosociaux, permet une évaluation fonctionnelle dupatient et de sa situation sociale et peut conduire àidentifier certaines comorbidités.

L’EGS permet d’évaluer la présence d’une “fragilité”caractérisée par une réduction des aptitudes physiolo-giques d’adaptation au stress ou au changement d’envi-

ronnement, associée ou non à une défaillance d’or-gane. Pour rendre l’EGS plus facile et plus courte dansla pratique clinique, des tests courts de dépistage sontproposés. Ils peuvent être complétés par une explora-tion plus complète par des équipes spécialisées degériatrie si les tests de dépistage sont anormaux(Tableau 3). Les principaux éléments de l’EGS sont :

Evaluation des fonctions cognitivesCette évaluation est importante chez les malades âgésen FA pour plusieurs raisons : elle permet d’apprécierla valeur des informations anamnestiques (en regard destroubles de la mémoire et de l’absence de plainte fonc-tionnelle chez un patient anosognosique), d’apprécier lacompréhension des conseils, les possibilités de suivi destraitements notamment des traitements antithrombo-tiques et l’observance thérapeutique.

Sans une démarche d’évaluation cognitive par un test, ilest impossible de repérer les altérations cognitives légèreslors de l’interrogatoire et de l’examen clinique usuel. LeMMSE (Mini Mental Status Examination) (Annexe 1) (59)

coté sur 30, constitue un test simple, rapide et standardiséde détection des troubles des fonctions cognitives. Lavaleur seuil dépend de l’âge et du niveau socio-culturel dupatient. Un score supérieur à 27 est considéré commenormal. Un score inférieur à 24 est anormal et doitconduire à une évaluation détaillée des fonctions cogni-tives en milieu spécialisé. Un score de 24 à 27 doit êtreconsidéré comme anormal d’autant plus que le patientest peu âgé (< 80 ans), a un niveau socio-culturel élevé etprésente des symptômes concernant la mémoire ou d’au-tres fonctions cognitives. Un score MMSE anormaltraduit une dysfonction cognitive qui n’est pas nécessaire-ment en rapport avec une démence. C’est pourquoi unscore anormal appelle une évaluation spécialisée et nepermet pas à lui seul de poser un diagnostic. Des testsplus rapides peuvent être utilisés pour détecter des trou-bles cognitifs chez un sujet âgé, comme les tests MIS(Memory Impairment Screen) (Annexe 2), CODEX(Annexe 3), test des 5 mots, test de l’horloge… Quel quesoit le test utilisé, des résultats anormaux indiquent uneforte probabilité de troubles cognitifs et incitent à réaliserune évaluation spécialisée.

Evaluation de la dépendance.La dépendance est définie comme le besoin d’une aidehumaine pour réaliser des actes de la vie quotidienne.L’autonomie peut être appréciée par les échelles d’éva-luation des Activités de la Vie Quotidienne (IADL –Instrumental Activity Daily Living (60) et ADL -Activity Daily Living) à partir de l’interrogatoire dupatient et de son entourage. Cette échelle comporte 14

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items. Il existe une évaluation abrégée des IADL en 4items comportant : l’utilisation du téléphone, desmoyens de transport, la prise des médicaments et lagestion du budget (Annexe 5). L’échelle ADL (Annexe 4)renseigne sur l’hygiène corporelle, l’habillage, l’aptitude àaller aux toilettes, la locomotion, la continence, l’auto-nomie au cours des repas. Le sujet est considérécomme dépendant dès qu’il a besoin d’une aidehumaine pour réaliser l’activité considérée.

Troubles de la marche et risque de chutesLe risque de chute liée à l’instabilité posturale est unélément qui intervient dans le choix thérapeutique (cf.paragraphe chute et AVK). L’évaluation du risque dechute fait appel à l’interrogatoire (notion de chutes anté-rieures) et à l’examen somatique (état général, étatneuromusculaire, articulaire, vision, examen neurolo-gique et cardiovasculaire recherchant notamment unehypotension orthostatique) et à quelques tests simplescomme le test de station unipodale qui consiste à

évaluer l’aptitude à rester debout sur une jambe pendant5 secondes, le “timed up and go test” (TUG) quipermet d'évaluer l’équilibre et la marche : la personneâgée doit se lever d’une chaise à accoudoir, marcher 3mètres en ligne droite jusqu'à une ligne tracée sur le sol,faire demi-tour puis revenir s’asseoir. Un temps au TUG> 20 secondes indique un risque de chutes.

Evaluation nutritionnelleLa mesure du poids doit être systématique chez lapersonne âgée. Un état de dénutrition est défini parune perte de poids de plus de 5% en 1 mois ou de plusde 10% en 6 mois. Il traduit la présence d’une situationà risque. Le poids doit être interprété en tenant compted’éléments cliniques et biologiques de rétentionhydrique ou de déshydratation. L’évaluation nutrition-nelle peut aussi se faire au moyen d’une échelle validéeMNA (Mini Nutritional Assessment) et du dosage del’albumine. Un score MNA < 17 ou une albuminémie< 35 g/l indique une dénutrition.

Tableau 3 : Evaluation gériatrique en cas de FA du sujet âgé. Table 3: Comprehensive geriatric assessment of elderly people withatrial fibrillation.

Dimension

Fonctions cognitives

Dépendance

Symptômes dépressifs

Etat nutritionnel

Risque de chute

Contexte de vie

Evaluation brève (screening)

Test MIS (score 0-8)Test des 5 mots (score 0-10)Test de l’horloge (Nl/An)Test CODEX (Nl/An)

IADL 4 items (score 0-4)

MiniGDS (score 0-4)

Variation du poids

Station unipodale

Evaluation plus complète

MMSE (score 0-30)Tests neuropsychologiques

IADL (score 0-14)

ADL (score 0-6)

GDS (score 0-30)

MNA (score 0-30)Albuminémie

Timed up and go test (TUG)

Interprétation

Troubles cognitifs si - MIS immédiat et/ou différé ≤ 6- ou 5 mots < 9- ou horloge anormale- ou Codex anormal- ou MMSE ≤ 27 (ou ≤ 24 si basniveau socio culturel)

Dépendance possible si IADL 4 items< 4Dépendance si IADL < 14

Dépendance sévère si ADL < 6

Possible dépression si MiniGDS ≥ 1Probable dépression si GDS ≥ 15

Dénutrition si perte de poids > 5% en1 mois ou > 10% en 6 mois ou siMNA < 17 ou Albuminémie < 35 g/l

Risque élevé de chute si Station unipodale < 5 sec et/ou TUG > 20 sec

Isolement social, sécurité du traite-ment et organisation du suivi

Entretien avec le patient et son entourage

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Evaluation de l’humeurL’échelle “Mini-geriatric depression scale” (Mini-GDS,Annexe 6) est un test rapide de dépistage par 4 ques-tions. En cas d’anomalie, l’échelle GDS complètepermet un recueil des symptômes dépressifs. Un scoresupérieur à 15/30 indique la possibilité d’une dépres-sion, un score supérieur à 22/30 indique la possibilitéd’une dépression majeure. La présence d’un syndromedépressif est associée à un pronostic cardio-vasculaireplus sévère et à une moins bonne observance thérapeu-tique chez le sujet âgé (61).

Évaluation du contexte de vieElle vise à estimer l’observance du traitement proposé.Si le malade ne peut pas gérer seul son traitement, ilfaut organiser la façon de l’administrer (achat, prépara-tion, utilisation d’un pilulier, intervention de la famille,d’une aide ménagère, d’une auxiliaire de vie, ou d’uneinfirmière). Dans ce contexte, il faut préciser l’état d’iso-lement du patient, prendre en compte l’implication desaidants (relations familiales ou amicales) ainsi quel’accès aux différents services de soins. Toute cetteprise en charge comprend l’information et l’éducationdu patient et de son entourage sur la pathologie afind’assurer la prise des médicaments et de prêter uneattention précoce aux complications.

TRAITEMENT ___________________________________

Les objectifs du traitement de la FA chez le sujet âgésont les suivants :

- Prévention des complications de la FA, en particulierl’AVC ;

- Réduction de la mortalité ;

- Réduction du nombre d’hospitalisations ;

- Réduction des symptômes ;

- Amélioration de la qualité de vie.

La prévention des complications repose essentiellementsur le traitement anticoagulant. La prise en chargecomprend aussi le traitement de la cardiopathie sousjacente et la gestion du rythme cardiaque.

LA PRÉVENTION DES AVCTraitements antithrombotiquesLa prévention des accidents emboliques repose sur lestraitements anti-thrombotiques.

PLACE DES ANTICOAGULANTS ORAUXAntivitamines K (AVK)Les bénéfices des AVK sont largement démontrés en casde FA et apparaissent d’autant plus importants que lespatients sont plus âgés (62). Globalement les AVK rédui-sent le risque d’AVC de 64% par rapport au placebo etde 39% par rapport à l’aspirine alors que l’aspirine neréduit le risque que de 22% (63) par rapport au placebo.Un essai randomisé (étude BAFTA (38)) a été spécifique-ment entrepris chez des sujets de plus de 75 ans en FA.Les résultats confirment le bénéfice des AVK avec uneréduction significative de 52% (RR = 0,48 ; IC 95% =0,28-0,80, p = 0,003) du risque embolique(cérébral/systémique) sous warfarine en comparaison àl’aspirine. Une autre étude randomisée menée auprès depatients encore plus âgés (> 80 ans) retrouve une réduc-tion des événements cardiovasculaires sous AVK encomparaison à l’aspirine après 1 an de suivi (6% vs 13%,p < 0,01) (64). Ces bénéfices ont aussi été confirmés dansune étude observationnelle (ATRIA) (8). De façon géné-rale, l’INR cible doit se situer entre 2 et 3. Pour un INRinférieur à 2 la prévention est insuffisante et pour un INR> 3 il n’y a pas de bénéfice supplémentaire alors que lerisque hémorragique augmente significativement.

Evaluation du risque embolique et de l’indicationaux AVK chez le sujet âgéLe risque embolique d’AVC est évalué à partir du scoreCHADS2 (Tableau 1) dont l’âge ≥ 75 ans, est l’un desitems. En 2006, les recommandations conseillaientl’utilisation des AVK à partir d’un score CHADS2 ≥ 2 (1),ce qui est le cas pour la majorité des patients de plus de75 ans. En cas de CHADS2 à 1 le choix entre AVK etaspirine était discuté en fonction du contexte et despréférences des patients.

Depuis 2010 la Société Européenne de Cardiologie aproposé un nouveau score, le score CHA2DS2VASc(Tableau 1) (44). Ce score accorde une importance plusgrande au facteur âge pour déterminer les indicationsdu traitement anticoagulant (Tableau 1). Sur la base dece score, il est recommandé que tous les patients de 75ans et plus ayant une FA reçoivent un traitement anti-coagulant, en tenant compte du risque hémorragique (43,65).

MODALITÉS DE PRESCRIPTION DES AVK Chez la personne âgée, l’utilisation de la warfarine estprivilégiée en raison d’un niveau de preuve supérieuraux autres AVK et de sa facilité de titration. Il existe unschéma d’initiation de la warfarine validé chez lesmalades très âgés (Tableau 4) (66,67).

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Une fois le patient équilibré, les contrôles de l’INRdoivent être répétés tous les 15 jours - 3 semaines.L’INR doit être réalisé lors de la survenue d’un événe-ment aigu et dans les 48 à 72 heures après l’arrêt oulors de l’introduction d’un nouveau médicament, enparticulier antibiotique ou antimycotique. Il n’est pas recommandé de suivre un régime spécifiqueconcernant les aliments riches en vitamine K en dehorsdes cas où l’INR est très labile. L’éducation du patientet/ou de son aidant et la remise d’un carnet de surveil-lance (disponible à la Fédération Française deCardiologie [email protected]) sont indispensables.

Les nouveaux anticoagulants oraux De nouvelles perspectives s’ouvrent avec les nouveauxanticoagulants oraux, en particulier, un inhibiteur directde la thrombine, le dabigatran (68) et des anti-Xa, le riva-roxaban (69), l’apixaban (70) et l’edoxaban (71). La récentemise à jour des recommandations de la sociétéEuropéenne de cardiologie (43) propose l’utilisation des

nouveaux anticoagulants en première intention enraison d’un bénéfice clinique net favorable par rapportaux AVK tout en se basant sur l’analyse du risquehémorragique et une évaluation précise de la fonctionrénale (calcul de la clairance de la créatinine par laformule de Cockcroft).

INHIBITEUR DIRECT DE LA THROMBINE (DABIGATRAN)Dans l’étude de non infériorité RELY menée chez18 113 patients ayant une FA non valvulaire et aumoins un facteur supplémentaire de risque embolique,l’incidence des accidents emboliques dans le groupedabigatran 150 mg × 2/j est significativement infé-rieure à celle du groupe warfarine (réduction du risquerelatif de 34%) (68). Elle est similaire dans le groupe dabi-gatran 110 mg × 2/j à celle du groupe warfarine.Comparé au groupe warfarine, le risque d’accidenthémorragique majeur est statistiquement diminué sousdabigatran 110 mg × 2 (réduction du risque relatif de20%) alors qu’il est non différent chez les patients rece-

Tableau 4 : Schéma d'initiation de la Warfarine en gériatrie. Table 4: Initiation of warfarin therapy in elderly people.

Jour

1ère prise = J02ème prise = J13ème prise = J2

J3 (= lendemain de la3ème prise)

J6 ± 1

INR fait le matin

Ne pas faireNe pas faireNe pas faire

< 1,31,3 ≤ INR < 1,51,5 ≤ INR < 1,71,7 ≤ INR < 1,91,9 ≤ INR < 2,5INR ≥ 2,5

≤ 1,6

1,6 < INR ≤ 2,5

2,5 < INR ≤ 3,5

INR > 3,5

Posologie quotidienne de Coumadine (dose de warfarine en mg)

4 mg4 mg4 mg

5 mg4 mg3 mg2 mg1 mgarrêter jusqu’à l’obtention d’un INR < 2,5 (INR tous les jours), puisreprendre à 1 mg

augmenter la posologie de 1 mg

maintenir la posologie proposée à J3si posologie de warfarine ≥ 2 mg : réduire la posologie de 1mg

si posologie de warfarine 1 mg : maintenir idem (1mg)

gérer selon les recommandations pour les surdosages (HAS2008*)

Contrôle suivant 48-72 heures après jusqu’à obtention de l’équilibre

D’après Siguret et Gouin-Thibault (66,67). * http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/200809/surdosage_en_avk_situations_a_risque_et_accidents_hemorra-giques_-_synthese_des_recommandations_v2.pdf

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vant le dabigatran 150 mg × 2. Quelle que soit la dosede dabigatran, le risque d’hémorragie cérébrale appa-raît significativement plus faible que sous warfarine(réduction de 60% sous dabigatran 150 mg × 2/j,réduction de 69% sous dabigatran 110 mg × 2/j). Dansle sous-groupe des sujets de plus de 75 ans (n = 7258), la réduction du risque thromboembolique restesimilaire à celle observée avant 75 ans. En revanche, lerisque d’hémorragie majeure augmente avec l’âge :après 75 ans, il est supérieur à celui des AVK avec laposologie de 150 mg × 2 et similaire à celui des AVKavec la posologie de 110 mg × 2. La réduction durisque d’hémorragie cérébrale persiste sous dabigatranaprès l’âge de 75 ans (72).

De façon générale, aucune surveillance des facteurs decoagulation ni des plaquettes n’est nécessaire avec cemédicament. En revanche, son élimination essentielle-ment rénale (80% d’élimination rénale) justifie desprécautions d’utilisation chez la personne âgée. En casde clairance de la créatinine calculée selon la formulede Cockroft inférieure à 30 ml/min, son utilisation estcontre indiquée.

En résumé, la posologie la plus faible (110 mg × 2) està privilégier après 80 ans ou après 75 ans en cas derisque hémorragique élevé : clairance de la créatinineentre 30-50 ml/min (formule de Cockroft) ou poids< 50 kg ou score HAS-BLED ≥ 3.

ANTI-XAD’autres médicaments antithrombotiques, agissant auniveau du facteur Xa ont aussi été développés. Il s’agitdu rivaroxaban, de l’apixaban et de l’edoxaban. Leurélimination rénale se situe autour de 30%.

L’étude ROCKET AF (69), conduite en double aveugle,avec le rivaroxaban, avait le même but que l’étudeRELY en recherchant une non infériorité de ce médica-ment par rapport à la warfarine chez des malades enFA non valvulaire pour la prévention des accidentsthromboemboliques, principalement vasculaires céré-braux. Le rivaroxaban a été utilisé à la dose de 20 mgen une prise par jour chez 14 264 sujets, d’âge médiande 73 ans, et 15 mg/j en cas de clairance de la créati-nine entre 30 et 50 mL/min. L’essai a montré que lerivaroxaban est non inférieur aux AVK pour la préven-tion des événements emboliques (AVC et emboliessystémiques). Il est à noter que les patients inclus dansl’essai avaient des scores CHADS2 plus élevés que ceuxde l’essai RELY. Le risque hémorragique (majeur etnon majeur) du rivaroxaban apparait similaire à lawarfarine. En revanche, une réduction significative des

hémorragies intracrâniennes est retrouvée en compa-raison aux AVK (réduction de 33%). Les analyses dessous groupes de patients de plus de 75 ans (n = 6 164),ainsi que celle des sujets avec une insuffisance rénalemodérée (clairance entre 30 et 49 ml/min, n = 2 950)indiquent des résultats similaires à ceux observés dans lapopulation générale, caractérisés par une non infério-rité du rivaroxaban en comparaison à la warfarine pourla prévention des événements thromboemboliques etdes accidents hémorragiques (73).

Ainsi, chez le patient âgé, si la clairance de la créatininese situe entre 30 et 50 mL/min (calculée avec laformule de Cockroft), la dose de 15 mg/j est à privilégier.L’utilisation du rivaroxaban n’est pas recommandée si laclairance de la créatinine est inférieure à 30 ml/min(formule de Cockroft).

L’apixaban à la dose de 5 mg × 2 par jour a étécomparé en double aveugle à l’aspirine dans l’essaiAVERROES chez des patients âgés en moyenne de 70ans qui étaient considérés comme ne pouvant ou nedevant pas recevoir un antivitamine K (74). Cet essai aété interrompu précocement car il montrait une supé-riorité de l ’apixaban par rapport à l ’aspirine.L’apixaban (5 mg × 2/jour) a aussi été comparé endouble aveugle à la warfarine dans l’étude ARISTOTLE,menée chez 18 201 sujets en FA d’âge médian de 70ans (70). Les résultats indiquent une supériorité del’apixaban par rapport à la warfarine caractérisée parune réduction significative de 21% des événementsthromboemboliques, de 31% des hémorragies majeureset de 11% de la mortalité totale. Là aussi, comme dansles études RELY et ROCKET, une réduction significa-tive des hémorragies cérébrales est observée (réductionde 58%). Les analyses des sous groupes des plus de 75ans (n = 5 678) vont dans le même sens et retrouventun bénéfice significatif de l’apixaban sur la réductiondes événements thromboemboliques et des hémorra-gies majeures. L’apixaban était donné à la dose de 5mg × 2, sauf si les sujets présentaient au moins 2critères parmi les 3 suivants : âge supérieur à 80 ans,créatinine supérieure à 133 µmol/l, poids inférieur à60 kg, où la dose de 2,5 mg × 2 était alors proposée.L’utilisation de l’apixaban n’est pas recommandée si laclairance de la créatinine est inférieure à 30 ml/min(formule de Cockroft).

Enfin, d’autres médicaments sont actuellement déve-loppés, le plus avancé étant l’edoxaban qui est testédans l’étude ENGAGE AF TIMI 48 dont l’inclusion estterminée et le suivi se poursuit.

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La méta-analyse (75) des études RELY, ROCKET, ARIS-TOTLE menée chez 44 563 patients indique une effi-cacité supérieure des nouveaux anticoagulants pour laprévention des AVC en comparaison à la warfarine(RR= 0,78, IC 95% = 0,67-0,92), associé à unmoindre risque d’hémorragie cérébrale (RR 0,49, IC95% = 0,36 - 0,66).

En résumé, les nouveaux anticoagulants sont promet-teurs pour la prise en charge des malades âgés en FAnon valvulaire, en particulier en raison du moindrerisque d’hémorragie cérébrale. Toutefois, leur élimina-tion rénale et l’absence de contrôle de leur efficacitébiologique sont des facteurs importants à prendre encompte pour leur prescription. Une insuffisance rénalesévère définie par une clairance de la créatinine < 30ml/min contre indique leur utilisation. L’évaluation dela fonction rénale doit être systématique avant la pres-cription d’un nouvel anticoagulant et doit se faire aumoyen de la formule de Cockroft, car c’est celle qui aété utilisée dans tous les essais ayant évalué cesnouveaux médicaments. Leur demi-vie plus courte quecelle des AVK et l’absence de monitoring imposent unebonne observance thérapeutique et par conséquent uneévaluation des fonctions cognitives. Enfin, même si lesétudes RELY, ROCKET, ARISTOTLE ont inclus prèsde 19 000 sujets de plus de 75 ans, le nombre de sujetsinclus de plus de 80 ans apparaît plus faible. Dans cecadre, la réalisation d’études menées spécifiquementdans les populations de patients âgés fragiles (âge supé-rieur à 80 ans, insuffisant rénal) apparaît nécessairepour évaluer leur tolérance en situation de “vie réelle”.

Dans l’avenir, la mise au point d’antidotes et de testsbiologiques spécifiques dans les situations d’urgenceshémorragiques mettant en jeu le pronostic vital sont desenjeux particulièrement importants chez les malades âgés.

Antiagrégants plaquettairesDans sa dernière mise jour en 2012, les recommanda-tions de la Société Européennes de Cardiologie (43) neproposent plus le recours à l’aspirine sauf chez lespatients qui refusent les anticoagulants. En effet laprévention des AVC en cas de fibrillation atriale avecl’aspirine est faible alors que le risque d’hémorragiecérébrale apparait similaire à celui des AVK, en particu-lier chez le sujet âgé. Ainsi, dans la cohorte ATRIA,l’incidence annuelle des hématomes intra-cérébrauxaprès 80 ans était identique sous AVK (0,70%) et sousaspirine (0,69%) (8). De même, dans l’étude BAFTA,l’incidence annuelle des accidents hémorragiquesmajeurs au-delà de 85 ans a été de 2,9% sous AVK etde 3,7% sous Aspirine (38).

Le clopidogrel n’a pas d’indication en monothérapiedans la FA en l ’absence d’étude documentée.L’association aspirine 75 mg/j + clopidogrel 75 mg/js’est montrée supérieure à l’aspirine seule dans laprévention des AVC chez les patients ayant unCHADS2 égal ou supérieur à 2 et une contre-indicationaux AVK mais au prix d’une augmentation du risquehémorragique (76). En outre, le bénéfice sur le risquethrombo-embolique n’a pas été retrouvé dans le sous-groupe des patients de plus de 75 ans.

La bithérapie anticoagulant + antiplaquettaire majore lerisque hémorragique. Elle n’est justifiée que dans descas particuliers (syndrome coronaire aigu, stents) (cf.paragraphe sujet coronarien). La trithérapie (anticoagu-lant + aspirine + clopidogrel), si elle est indispensable,doit être la plus courte possible (77).

CHEZ LE CORONARIENLa conduite du traitement antithrombotique repose surtrois facteurs essentiels : le contexte (syndrome corona-rien aigu ou patient stable), la revascularisation parangioplastie (et en particulier le type de stent) et lerisque hémorragique. D’une façon générale, le maladeâgé de plus de 75 ans est considéré à haut risquehémorragique, chez qui on doit éviter l’utilisation destents actifs et pour lequel la durée de la trithérapie(association d’un anticoagulant oral avec deux traite-ments antiagrégants plaquettaires) doit être la pluscourte possible.

Coronarien stable âgé de 75 ans et plus en FA- Chez le coronarien stable non revascularisé récem-ment par angioplastie, un traitement au long cours paranticoagulant (AVK ou probablement nouveaux anti-coagulants) sans antiagrégant est suffisant.

- Chez le coronarien stable revascularisé récemmentpar stent, la trithérapie (aspirine + clopidogrel + anti-coagulant) est recommandée durant 2 à 4 semaines,puis l’association d’un traitement anticoagulant et d’unseul antiagrégant plaquettaire est nécessaire durant 1 à12 mois après la pose du stent (en fonction du risquehémorragique). Au delà, une monothérapie par anticoa-gulant est suffisante.

Après un syndrome coronaire aigu chez un maladeâgé de 75 ans et plus- En l’absence de geste de revascularisation, la trithé-rapie (aspirine + clopidogrel + anticoagulant ) doit êtrela plus courte possible et ne pas excéder 1 mois (2 à 4semaines). Il est souhaitable de poursuivre l’associationanticoagulant + un seul antiagrégant jusqu’à 12 mois,

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durée à moduler en fonction du risque hémorragique(avec une durée minimale de 1 mois). Au delà, unemonothérapie par anticoagulant est suffisante.

- En cas de revascularisation par angioplastie, la trithé-rapie (anticoagulant + aspirine + clopidogrel) est indi-quée pour une durée de 4 semaines à 6 mois. Toutefoisen raison du risque hémorragique augmenté après 75ans, le plus souvent la durée de la trithérapie ne dépas-sera pas 4 semaines. Après cette période, une bithé-rapie (anticoagulant + un antiagrégant) est recom-mandée pour une période allant jusqu’à 12 mois aprèsla pose du stent. Au delà, une monothérapie par anti-coagulant est suffisante. Toutefois la poursuite de labithérapie peut être discutée en fonction du risquehémorragique et thrombotique.

De façon générale, il faut privilégier le stent nu chez lesujet âgé, afin de pouvoir limiter la durée de la triplethérapie à 4 semaines. Exceptionnellement, le stent actifpeut être utilisé dans des situations complexes (resténoseintra-stent) ce qui justifie une trithérapie plus prolongée(de 3 à 6 mois) voire au besoin une bithérapie antiagré-gante avec arrêt temporaire des anticoagulants. L’étudeWoest (non publiée) présentée au congrès de la sociétéEuropéenne de cardiologie en 2012 a montré des résul-tats encourageants chez des patients traités au longcours par AVK et récemment stentés de la bithérapieclopidogrel + AVK en comparaison de la trithérapie

aspirine + clopidogrel + AVK avec une réduction signifi-cative des complications hémorragiques sans augmenta-tion des thromboses de stents.

Le Tableau 5 qui repose sur des avis d’experts et nonsur des études randomisées évaluant le bénéfice cliniquede la trithérapie, reprend les principaux cas de figurespossibles.

Risque hémorragique lié aux AVKLes antivitamines K (AVK) sont sous utilisés chez lespersonnes âgées en FA (78,79) qui n’ont pas de contre-indication à ces traitements. La raison principale est lacrainte du risque hémorragique éprouvée par la plupartdes praticiens. Ce risque est souvent perçu comme trèsimportant, même si dans les essais randomisés il appa-raît comme raisonnable et nettement inférieur au béné-fice apporté par le traitement. Cette perception durisque est liée au fait que les personnes âgées inclusesdans ces essais randomisés ne sont pas représentativesde l’ensemble des patients concernés par les AVK enparticulier les personnes très âgées polypathologiqueset/ou ayant des troubles cognitifs.

SÉCURITÉ DES PATIENTS TRÈS ÂGÉS TRAITÉS PAR AVKL’incidence des hémorragies majeures varie de 1 à13% par an (80,84) et augmente nettement chez lespersonnes très âgées et fragiles (82;85,86). Le risque d’hé-

Tableau 5 : Traitement antithrombotique chez le coronariende plus de 75 ans en fibrillation atriale.

Table 5: Antithrombotic treatment in subjects aged ≥ 75 years withcoronary heart disease and atrial fibrillation.

Situation cliniqueCoronarien STABLE

Coronarien INSTABLE

Situation clinique

STABLE

INSTABLE

Avis d’Expert AC seul à vie

- AC + aspirine + clopidogrel 2 à 4 semaines - Puis AC + aspirine ou clopidogrel jusqu’à 12 mois*- Puis AC seul

Avis d’Expert - AC + aspirine + clopidogrel 2 à 4 semaines - Puis AC + aspirine ou clopidogrel jusqu’à 12 mois*- Puis AC seul

- AC + aspirine + clopidogrel 4 semaines - Puis AC + aspirine ou clopidogrel jusqu’à 12 mois*- Puis AC seul†

- AC = AVK ou probablement nouveaux anticoagulants ; - AVK avec la doubleou triple association : INR entre 2 et 2,5 ; - AVK seul : INR entre 2 et 3.* durée 1 à 12 mois en fonction du caractère stable ou instable de la maladiecoronaire, du niveau de risque de thrombose du stent et du niveau de risquehémorragique.

† la poursuite de la bithérapie au dela de 12 mois peut être discutée en fonctiondu risque hémorragique et thrombotique.‡ Il faut privilégier le stent nu après 75 ans.

Coronarien SANS STENT

Coronarien AVEC STENT‡

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morragie majeure est plus important dans les premiersmois qui suivent l’instauration du traitement (82), puisdiminue ensuite sans pour autant disparaître lors destraitements prolongés. En France, les accidents hémor-ragiques des AVK viennent au 1er rang des accidentsiatrogènes graves nécessitant une hospitalisation auxurgences (87). Une meilleure connaissance des facteursde risque d’hémorragie liée aux AVK (88-90) peut contri-buer à repérer les patients chez lesquels le risque peutdépasser le bénéfice attendu. Inversement une appré-ciation plus objective de ce risque peut conduire à pres-crire des AVK à des malades non traités jusque-là enraison d’une crainte excessive du risque hémorragique.

EVALUATION DU RISQUE HÉMORRAGIQUE CHEZ LESPATIENTS TRAITÉS PAR AVKPlusieurs scores ont été créés pour évaluer le risquehémorragique chez des malades traités ou candidats autraitement par AVK. Ces scores sont basés sur l’exis-tence ou non de certains facteurs identifiés commemajorant le risque hémorragique. Il existe plusieursscores d’évaluation du risque hémorragique (91-95). Lesplus utilisés sont les scores HEMORR2HAGES (92) etHAS-BLED (94). Le score HEMORR2HAGES qui a été

étudié chez des personnes âgées en moyenne de 80ans est le plus approprié pour évaluer le risque hémorra-gique des patients âgés recevant des AVK (Tableau 6).Le score HAS-BLED récemment proposé par la SociétéEuropéenne de Cardiologie est plus simple, mais il aété établi dans une population dont l’âge moyen étaitde 66 ans et comporte moins d’items relatifs auxcomorbidités du sujet âgé comme les chutes ou les trou-bles cognitifs (Tableau 7).

L’augmentation avec l’âge du risque hémorragique sousAVK est encore imparfaitement comprise. Le risque desaignement est augmenté avec l’âge indépendammentdu risque de surdosage.

- Les modifications de la pharmacologie des AVK seproduisant au cours du vieillissement expliquent qu’il estplus difficile d’obtenir l’INR cible de façon prolongéedans cette population, ce qui l’expose à des périodesavec INR au-delà de la zone thérapeutique. Aussi, il estprudent de réaliser des mesures de l’INR de façon plusrapprochée que chez les adultes plus jeunes (tous les 15ou 21 jours une fois le traitement équilibré).

Score HEMORR2HAGES total

01234≥ 5

Nombre d'hémorragie (/100 pts-années)

1,92,55,38,410,412,5

Tableau 6 : Scores HEMORR2HAGES évaluant le risquehémorragique chez les patients recevant des antivitamines K.

Table 6: HEMORR2HAGES scores for bleeding risk assessment inpatients receiving vitamin K antagonists.

Items

Age >75 ansCancer actuelAntécédents d’accident vasculaire cérébralAnémie (Hématocrite < 30%) Antécédent d’hémorragieAbus d’alcoolInsuffisance rénale ou hépatiqueThrombopénie ou thrombopathie ou anti-agrégantHTA non controléeRisque de chutes ou pathologie neuropsychiatriqueFacteurs génétiques (CYP 2C9)

Score

11112111111

D’après Gage (92).

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- Une fragilité vasculaire ou des lésions potentiellementhémorragiques non connues.

- La co-prescription de médicaments participe aussi àce risque en raison d’interactions médicamenteuses quimodifient l’INR (certains antibiotiques et antifongiques,amiodarone, statines, fibrates, paracétamol, tramadol,hormones thyroïdiennes, inhibiteurs de la recapture dela sérotonine), ou de médicaments qui majorent lerisque d’hémorragie sans modifier l’INR (héparine, anti-agrégants, AINS). En cas d’introduction d’un nouveaumédicament, il est indispensable de réaliser une mesurede l’INR 48 à 72 heures après la modification.

- Les chutes répétées dont l’incidence augmente avecl’âge sont souvent perçues comme un facteur de risquede saignement. En fait, peu d’études ont documenté etquantifié ce risque. Dans une étude rétrospective (96), lerapport bénéfice-risque était en faveur de la prescrip-tion d’AVK malgré un risque d’hémorragie intracrâ-nienne doublé chez les chuteurs à répétition. Une autreétude observationnelle, menée chez 4 093 patients deplus de 80 ans traités par AVK indique une augmenta-tion par 3 du risque d’hémorragies majeures chez leschuteurs (97). En cas de chutes répétées sans facteur étio-logique modifiable, la prudence inciterait à ne pas pres-crire d’AVK surtout quand l’espérance de vie estréduite. L’existence de chutes doit surtout conduire à laréalisation d’une évaluation gériatrique et d’une prise encharge visant à prévenir la survenue de nouvelleschutes.

- L’existence de troubles cognitifs est associée à unmoins bon contrôle de l’INR, ce qui peut exposer à unrisque hémorragique augmenté. Les patients ayant destroubles de la mémoire peuvent oublier de prendre leurs

médicaments ou au contraire les prendre plusieurs fois.Ces erreurs doivent être prévenues. Pour cela, il fautrechercher l’existence de troubles cognitifs chez toutepersonne âgée lorsqu’un traitement par anticoagulantest envisagé (voir partie Evaluation gériatrique). En casde troubles cognitifs, l’administration du traitement anti-coagulant doit être sécurisée par une personne de l’en-tourage ou par une infirmière. De même, l’éducationvis-à-vis du traitement doit impliquer aussi l’entouragedu patient.

- La dénutrition protéino-énergétique est fréquente chezles personnes âgées. En cas de dénutrition d’installationbrutale, notamment dans un contexte d’état inflamma-toire, le taux plasmatique d’albumine peut chuter rapi-dement. Les AVK étant fortement liées à l’albumineplasmatique, le risque de surdosage en AVK est impor-tant ce qui nécessite de recontrôler l’INR et d’ajuster laposologie d’AVK.

- L’insuffisance rénale est fréquente chez les personnesâgées et augmente le risque d’hémorragie. Une surveil-lance plus étroite de l’INR est particulièrement justifiéedans ce cadre.

- Le sujet âgé cumule souvent plusieurs des principauxfacteurs de risque hémorragique identifiés (98), notam-ment l 'altération de la fonction rénale et la trèsfréquente prise d'antiagrégants, ce qui explique enpartie sa vulnérabilité aux complications hémorragiquesdes AVK. (PA)

EVALUATION DU RISQUE HÉMORRAGIQUE CHEZ LESPATIENTS TRAITÉS PAR LES NOUVEAUX ANTICOAGULANTSIl n’existe pas actuellement de score de risque hémorra-gique spécifique avec les nouveaux anticoagulants.

HASBLED

Points

11 ou 2

1111

1 ou 2

Item

Hypertension (PAS > 160 mmHg)Anomalies fonction rénale* ou hépatique**Accident vasculaire cérébralHémorragieINR variableAge > 65Médicaments avec risque hémorragique† ou alcool

Tableau 7 : Score HAS-BLED évaluant le risque hémorra-gique chez les patients recevant des antivitamines K.

Table 7: HAS-BLED score for bleeding risk assessment in patientsreceiving vitamin K antagonists.

D’après Pisters (94).

* Créatininémie ≥ 200 μmol/l.

** Maladies hépatiques chroniques (cirrhose) ou anomalies biologiques (biliru-bine × 2N, ASAT ALAT × 3N…) † Antiaggrégants plaquettaires, AINS.

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Les facteurs habituels du risque hémorragique (scoreHAS-BLED ou HEMORR2HAGES) sont à prendre encompte, pour les nouveaux anticoagulants en attendantla création d’un score spécifique, en particulier l’âge >75 ans, un faible poids, une clairance de la créatinineentre 30-50 ml/min, la prise d’antiagrégant plaquet-taire, la prise de médicaments inhibiteurs de la P-Gp oud’inhibiteurs/inducteurs CY3A4 (vérapamil, antifon-giques imidazolés, rifampicine …). L’insuffisance rénalesévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min selon laformule de Cockcroft) représente une contre-indicationà l’utilisation des nouveaux anticoagulants. Dans cecadre, un sujet âgé traité par nouvel anticoagulant doitbénéficier d’une surveillance de la clairance de la créati-nine 3 fois par an et à chaque épisode intercurrent aigu(fièvre, déshydratation…).

TRAITEMENTS ANTI-ARYTHMIQUESStratégies thérapeutiquesChez les personnes âgées en FA la stratégie thérapeu-tique ne diffère pas fondamentalement de celle appli-quée pour la population plus jeune. La principalediscussion du traitement pharmacologique est centréesur le choix entre le contrôle du rythme et le contrôlede la fréquence (65, 99,100).

Le contrôle du rythme consiste à restaurer et à main-tenir un rythme sinusal. Le contrôle de la fréquenceconsiste à éviter des fréquences ventriculaires troprapides sans thérapeutique spécifique pour restaurer oumaintenir un rythme sinusal. Chaque stratégie est baséeavant tout sur le traitement pharmacologique mais peutfaire appel à des stratégies non pharmacologiques ou àdes stratégies hybrides. Cependant peu de donnéessont à ce jour disponibles pour les stratégies non phar-macologiques en particulier l’ablation par radiofré-quence de la FA chez les patients âgés (65).

La comparaison des stratégies de contrôle du rythme etde contrôle de la fréquence a fait l’objet de plusieursessais prospectifs et randomisés : PIAF, AFFIRM,RACE, STAT, HOT CAFE, AF-CHF….(65). Les caracté-ristiques des malades inclus dans ces études étaient unâge moyen de 70 ans avec 60% d’hommes, 75 à 80%de FA persistantes, 90% étaient symptomatiques, et peude malades étaient en insuffisance cardiaque avancée(hormis dans l’étude AF-CHF). Les résultats de cesessais sont concordants et ne montrent pas d’avantaged’une stratégie par rapport à l’autre sur la mortalité (65).Une analyse préspécifiée de l’étude AFFIRM chez lespatients de plus de 65 ans a même démontré que lastratégie du contrôle de la fréquence était supérieure àcelle du contrôle du rythme sur les critères de la morta-

lité et des AVC (101). Des études ancillaires ont suggéréque l’augmentation des accidents vasculaires cérébrauxdans le groupe contrôle du rythme était probablementliée à une sous-utilisation des anticoagulants oraux (99,101).

Enfin l’étude AFFIRM s’est intéressée à l’impact des 2stratégies sur les symptômes et le coût. Il n’y avait pasde différence entre les deux stratégies pour la qualité devie et le test de marche de 6 minutes (102). A l’inverse, unavantage net existe en faveur du contrôle de lafréquence pour le coût essentiellement dû à une diminu-tion des hospitalisations par rapport au groupe contrôledu rythme (102). L’étude RACE II comparant une stra-tégie stricte du contrôle de la fréquence (< 80 batte-ments/mn au repos) par rapport à une stratégie plus“souple” (< 110 battements/mn) n’a pas montré dedifférence sur le critère composite associant mortalitécardiovasculaire, hospitalisations pour insuffisancecardiaque, accident vasculaire cérébral ou systémique,hémorragie ou trouble du rythme à risque léthal (103).

En résumé, chez les personnes âgées, la stratégie ducontrôle de fréquence doit être privilégiée dans la majo-rité des cas. Cependant le choix de la stratégie “retouren rythme sinusal” peut être envisagé en cas de symp-tômes persistants sévères et en l’absence de cardiopa-thie évoluée ou de contre-indication à l’emploi des anti-arythmiques.

Le traitement pharmacologiqueLE CONTRÔLE DE LA FRÉQUENCEDans ses dernières recommandations, la SociétéEuropéenne de Cardiologie préconise en premièreintention la stratégie du contrôle de la fréquence chez lespatients âgés surtout s’ils sont paucisymptomatiques (65).

En cas d’intolérance hémodynamique ou de symptômessévères secondaires à une cadence ventriculaire rapide,le contrôle de la fréquence peut être réalisé par voieintraveineuse (bétabloquants, inhibiteurs calciques nondihydropyridines, digoxine). En cas d’insuffisancecardiaque aiguë, la digoxine est privilégiée (65).

Pour le contrôle de la fréquence cardiaque à longterme, le choix du traitement bradycardisant doitprendre en compte les cardiopathies associées (Figure4). Contrôle de la fréquence cardiaque en fonction de lacardiopathie sous-jacente.

En l’absence de cardiopathie, les bétabloquants, lesinhibiteurs calciques non dihydropyridines et la digoxinepeuvent être prescrits. Chez les patients insuffisantscardiaques, les bétabloquants et la digoxine sont recom-

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mandés. Enfin chez les patients avec une bronchopa-thie chronique obstructive, sont indiqués les bétablo-quants cardiosélectifs à faible dose et les inhibiteurscalciques non dihydropyridines. Les bétabloquants, lesantagonistes calciques non dihydropyridines (diltiazem,isoptine) sont contre-indiqués lors d’une poussée d’in-suffisance cardiaque congestive. L’amiodarone estégalement efficace pour contrôler la fréquence mais estpeu utilisée dans cette indication du fait de ses effetsindésirables extracardiaques (99,100). Enfin, l’associationde médicaments bradycardisants doit être utilisée avecprécaution et sous surveillance rapprochée.

De façon générale, en l’absence de contre-indication,les béta-bloquants doivent être privilégiés chez lesmalades âgés en FA, notamment en cas d’insuffisancecardiaque et/ou de coronaropathie. Une sous-étuded’AFFIRM indique que les bétabloquants étaient les plusefficaces (104) et que la digoxine réprésentait un facteurde risque indépendant de mortalité pour les patients enFA sans insuffisance cardiaque (105). Ainsi, la prescriptionde la digoxine doit faire l’objet d’une surveillance strictedu fait de son élimination rénale qui rend son utilisationcomplexe chez les sujets âgés.

Un contrôle plus souple de la fréquence peut être suffi-sant chez les patients peu symptomatiques, le contrôlede la fréquence sera plus strict en cas de symptômesinvalidants ou de suspicion de cardiomyopathie ryth-mique. En cas d’échec du traitement pharmacologique,le contrôle de la fréquence peut faire appel à l’ablation

du nœud atrio-ventriculaire associée à l’implantationd’un stimulateur cardiaque ou parfois d’un défibrillateurautomatique implantable. Le choix de la prothèse danscette population est un stimulateur cardiaque qui en casde dysfonction ventriculaire gauche et de symptômesd’insuffisance cardiaque sera plutôt un stimulateurbiventriculaire.

LE CONTRÔLE DU RYTHME : LA CARDIOVERSIONLa cardioversion est moins souvent utilisée chez lespatients âgés pour deux raisons essentielles : la plusgrande prévalence de la FA permanente mais aussi ladifficulté à maintenir un rythme sinusal. Dans ce cadre,la stratégie du contrôle de la fréquence est préféréedans cette population. Si une cardioversion est indi-quée, celle-ci peut faire appel à la cardioversion élec-trique mais elle requiert une anesthésie générale sur desterrains fragiles. De même la cardioversion médicamen-teuse fait appel à des médicaments qui présentent descontre-indications ou qui sont d’utilisation difficile enraison de fréquentes comorbidités et/ou de pathologiescardiaques associées notamment dysfonction ventricu-laire gauche ou insuffisance cardiaque. L’amiodaronepar voie orale est souvent utilisée dans cette situationchez les patients âgés (65;99,100). La cardioversion élec-trique ou médicamenteuse doit obéir aux règles d’anti-coagulation recommandées par l’ESC (65).

LE MAINTIEN DU RYTHME SINUSALLe maintien du rythme sinusal fait appel au traitementpharmacologique comme dans la population plus jeune

Figure 4 : Contrôle de la fréquence cardiaque en fonction dela cardiopathie sous-jacente.

Figure 4: Heart rate control according to underlying heart disease.

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et doit suivre les recommandations de la SociétéEuropéenne de Cardiologie (65). L’utilisation des anti-arythmiques est plus difficile du fait des modificationspharmacocinétiques dues à la grande fréquence desatteintes rénale et hépatique et elle est limitée du faitdes cardiopathies fréquemment associées. Peu dedonnées concernent l’emploi des antiarythmiques danscette population spécifique.

Le choix du traitement antiarythmique doit tenircompte des maladies cardiaques associées (Figure 5) :

- Cardiopathie ischémique : le sotalol, l’amiodarone etla dronédarone sont recommandés (65).

- Hypertrophie ventriculaire gauche l’amiodarone et ladronédarone sont indiquées (65).

- Insuffisance cardiaque (actuelle ou dans les ATCD) oudysfonction ventriculaire gauche, seule l’amiodarone estrecommandée.

Les antiarythmiques de classe I ne sont pas indiqués enprésence d’une cardiopathie, par conséquent leur placeest très limitée chez les personnes âgées. Enfin, lesdoses efficaces de sotalol sont souvent difficiles àatteindre chez les malades âgés du fait d’une tolérancemédiocre et du risque de torsades de pointes (65).

La dronédarone a montré un bénéfice en termes demorbi-mortalité cardio-vasculaire (étude ATHENA) (106),

notamment chez les patients de plus de 75 ans, encas de FA paroxystique ou persistante. En revanche,elle a été associée à une augmentation de la mortalitédans l’étude ANDROMEDA en cas d’insuffisancecardiaque (107) et à une augmentation des événementscardiovasculaires dans l’étude PALLAS en cas de FApermanente (108). Elle est par conséquent contre-indi-quée dans ces 2 situations : FA permanente et insuffi-sance cardiaque.

TOLÉRANCE DES ANTIARYTHMIQUES ET SUIVI DESPATIENTSL’emploi des antiarythmiques doit être prudent chez lesmalades âgés du fait des anomalies métaboliquesfréquentes et d’un plus grand risque d’interaction médi-camenteuse et de bradycardie. Tous les traitementsantiarythmiques nécessitent une surveillance régulièrede l’ECG, de la kaliémie et la fonction rénale (en parti-culier digoxine, antiarythmiques de classe I, sotalol).Certains antiarythmiques nécessitent une surveillancespécifique comme la TSH, les transaminases et laradiographie thoracique, pour l’amiodarone. Pour ladronédarone, la surveillance régulière des transami-nases est recommandée chez les patients traités enraison d’une alerte des autorités de santé (en janvier2011) concernant 2 cas d’hépatites médicamenteusesgraves. Une surveillance pulmonaire (dyspnée, touxsèche, crépitants, radiographie de thorax) et de la fonc-tion rénale (clairance de la créatinine) est aussi néces-saire sous dronedarone.

Figure 5 : Contrôle du rythme cardiaque en fonction de lacardiopathie sous jacente.

Figure 5: Heart rhythm control according to underlying heart disease.

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La place des traitements non pharmacologiques notam-ment l’ablation de la FA est limitée chez les patientsâgés. La FA est souvent permanente ce qui nécessitealors la réalisation de procédures complexes qui ne selimitent pas à l’isolation des veines pulmonaires pourlesquels le taux de succès est moindre. Cette procédurea très peu d’indication chez les malades âgés pourlesquels elle n’est qu’exceptionnellement indiquée

lorsque l’ablation du nœud atrio-ventriculaire n’a pasété retenue (65).

En conclusion, le traitement de choix de la FA chez lespatients âgés fait appel dans la majorité des cas aucontrôle de la fréquence. Le contrôle du rythme estdifficile à obtenir dans cette population. �

Déclaration de conflit d’inte rêts potentiel : OH a reçu des honoraires pour des expertises et/ou interventions orales de la part deBoehringer Ingelheim, Sanofi-Aventis, Daichi-Sankyo, Bayer-Schering Pharma, Bristol-Myers Squibb, Servier, Abbott et Novartis.

PA a reçu des honoraires pour des expertises de la part de Sanofi et Daiichi-Sankyo et a reçu des honoraires pour des interventions oralesde la part d’Astra-Zeneca, Bristol-Myers-Squibb, Ipsen, Novartis, Pfizer, Sanofi et Servier

JB a reçu des honoraires pour des expertises et/ou interventions orales de la part de Novartis, Servier, Bayer, Vifor Pharma .

JPC a reçu des bourses de recherche de Bristol-Myers Squibb, Sanofi-Aventis, Eli Lilly, Guerbet Medical, Medtronic, Boston Scientific,Cordis, Stago et Centocor, et a reçu des honoraires pour des expertises de la part de Sanofi-Aventis, Eli Lilly et Bristol-Myers Squibb; eta reçu des honoraires pour des interventions orales de la part de Bristol-Myers Squibb, Sanofi-Aventis et Eli Lilly.

JPE ne declare pas conflit d’interêts potentiel.

LF a reçu des honoraires pour des expertises et/ou des interventions orales de la part de Bayer, BMS-Pfizer, Boehringer Ingelheim, BostonScientific, Medtronic, Novartis et Sanofi aventis

FF a reçu des honoraires pour des expertises et/ou des interventions orales de la part de Sanofi-Aventis, Pfizer, Novartis et Servier

PF a reçu des honoraires pour des expertises et/ou des interventions orales de la part de Sanofi-Aventis, Bayer, Merck Serono et Novartis,Servier

AG ne declare pas conflit d’interêts potentiel.

CL a reçu des honoraires pour des interventions orales de la part de Boehringer et Bayer

MK a reçu des honoraires pour des expertises et/ou des interventions orales de la part de BMS, Menarini, Servier, Pfizer, NileTherapeutics, Torrent, Sanofi Aventis et Novartis

JYLH a reçu des honoraires pour des expertises et/ou des interventions orales de la part de Sanofi-Aventis, GSK, Boehringer Ingelheim,Bayer, BMS/Pfizer, Daiichi-Sankyo, Servier, MSD et Meda

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Consensus d’experts de la Société Française de Gériatrie et Gérontologie et de la Société Française de Cardiologie, sur la prise en charge de la fibrillation atriale du sujet âgé

ANNEXE 1 : Mini Mental State Examination (MMSE) (59) _______________________________________________

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ANNEXE 1 : (suite) _____________________________________________________________________________________

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ANNEXE 2 : Test MIS (Memory Impairment Screen) (109) ________________________________________________

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ANNEXE 3 : Test CODEX (110) ___________________________________________________________________________

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ANNEXE 4 : Echelle ADL de Katz (111) ___________________________________________________________________

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ANNEXE 5 : Echelle IADL 4 items (112) __________________________________________________________________

ANNEXE 6 : Mini GDS (Geriatric Depression Scale), évaluation de l’humeur (113) ______________________

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Documents

Consensus d’experts de la Société Française de Gériatrie ... · Auteur correspondant : Professeur Olivier Hanon, AP-HP, Hôpital Broca, 54-56, rue Pascal, Service de Gérontologie,