RédactionduTravailEcritdeFind’Etudes

envuedel’obtentionduDiplômed’EtatdeMasseur‐

Kinésithérapeute

2013‐2014

SophieREMY

INSTITUTdeFORMATIONRÉGIONALauxMÉTIERSdelaRÉÉDUCATIONetRÉÉADAPTATION.

54,ruedelaBaugerie‐44230SAINT–SEBASTIENSURLOIRE

Construireetaccompagnerlepatientdansunprojetdesoinscommun:Priseencharged’unjeunehommede19ans,sportif,présentant

unehémiparésiegauche

RégiondesPaysdelaLoire

RésuméCemémoirerelateletravaildelapriseenchargedurant6semainesdeMrL.,sportifde19 ans atteint d’une hémiparésie gauche. Son bilan initial révélait des troubles de lacommandemotrice,del’équilibreetdelamarche,responsablesd’unelimitationdesesdéplacements,activitéssocialesetsportives.L’analysedecettesituationcliniquepermetde réfléchir sur les étapes nécessaires que le kinésithérapeute et le patient doivent,ensemble,mettreenplace.Cetravailestimportantpourcréerunerelationdeconfiancefavorisant le cheminement vers l’acceptation de la maladie. Il permet d’établir unealliance thérapeutique tout en instaurant des limites pour éviter la dépendance dupatientenverslethérapeute.Nousnousinterrogeronsaussisurlesstratégiesmisesenplaceparlekinésithérapeutepourfavoriserlamotivationdupatientàtraversdifférentsoutils(exercicessurplateformestabilométrique,l’activitésportiveouencorelestâchesorientées).

SummaryThisdissertationdealswiththe6‐weekworkandtreatmentofMrL.,a19‐year‐oldathletesufferingfromlefthemiparesis.Hisinitialevaluationrevealeddeficiencyofmotorcommands,balanceandwalk,responsibleforalimitationofhismobilityandofhissocialandsportsactivities.Analysingthisclinicalsituationenablesustodiscussthenecessarystepsthatphysiotherapistandpatienthavetoelaboratetogether.Thisworkisimportantinordertocreateatrustrelationshipthateasesthejourneytowardsacceptanceofthecondition.Itallowstheestablishmentofatherapeuticallianceaswellassettinglimitstopreventdependencyofthepatientonitstherapist.Wewillaswellquestionthephysiotherapist’sstrategiestopromotethepatient’smotivationthroughvarioustools(exercisesonastabilometricplatform,physicalactivityandtask‐orientedtraining).

Motsclés‐Keywords

Hémiplégie‐Stroke Motivation‐Motivation Activitéphysique–physicalactivity Relationsoignant‐soigné:Physician‐patientrelationship Acceptationdelamaladie:acceptanceofthedisease

Sommaire1 Introduction..................................................................................................................................................1

2 Lesdonnéesfondamentales...................................................................................................................2

2.1 Ledeuiletl’acceptationdelamaladie......................................................................................2

2.2 Lamotivation:unenotionimportanteàprendreencompte........................................2

3 Bilandiagnosticmasso‐kinésithérapique........................................................................................4

3.1 PrésentationdeMrL.ethistoiredelamaladie.....................................................................4

3.2 Elaborationdubilaninitial(réaliséle4septembre)..........................................................5

3.3 Diagnosticmasso‐kinésithérapique.........................................................................................10

3.4 Objectifsdepriseencharge:......................................................................................................11

3.5 Lesmoyens..........................................................................................................................................12

4 TraitementMasso‐kinésithérapiqueetsesprincipes..............................................................12

4.1 Principes...............................................................................................................................................12

4.2 Traitement...........................................................................................................................................12

5 Bilandefinderééducation(09/10/2013)...................................................................................21

5.1 Examendelafonctionpsychologique.....................................................................................21

5.2 Examendeladouleur.....................................................................................................................21

5.3 Examensensitif.................................................................................................................................21

5.4 Examendelafonctionmotrice...................................................................................................21

5.5 Examenmusculaire.........................................................................................................................22

5.6 Examenfonctionneldesactivités..............................................................................................22

6 Discussion....................................................................................................................................................23

6.1 Patientpassif:l’importancedela«relationsoignant‐soigné»(deuxpremières

semaines)........................................................................................................................................................23

6.2 Phasedeconfrontationàsesdifficultés:constructionduprojetcommun(2ème

et3èmesemaines)......................................................................................................................................25

6.3 Phased’entretiendelamotivation:retoursurlesmoyensMK..................................26

6.4 Phasededépendancedupatientenverslesoignant(5et6èmesemaine)..............29

7 Conclusion...................................................................................................................................................30

Bibliographe

Annexes

RemerciementsJetiensàremerciertouteslespersonnesquiontcontribuéàl’élaborationdecetravailécritdefind’études,ettoutparticulièrement:

• Mon tuteur de mémoire pour sa disponibilité, ses corrections et ses bonsconseils.

• MrL.pourm’avoirautoriséàrédigercetravaildefind’étudesursarééducation.

• Matutricedestagepourletempsconsacréàlalectureàplusieursreprisesdece

mémoire,sesconnaissancesetsonsoutien.

• Ladocumentalistede l’écolepour le tempsconsacréà la recherchedesarticlesquim’ontservispourrédigercetravail.

• Mesprochesquim’ontépauléedurantcestroisannéesetquiontcontribuéàce

projet.

• Mes parents qui m’ont permis de faire ces trois années d’études de Masso‐kinésthérapique.

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1 Introduction

Lapriseencharge(PEC)depatientshémiplégiquesfaitpartie intégrantedumétierdemasseur‐kinésithérapeute(MK).CettePECquidébuteimmédiatementenpost‐accidentvasculaire cérébral (AVC)dureplusieursmois en servicedeMédecinePhysique et deRéadaptation(MPR).Audelàdutravailphysique,lesthérapeutessontsouventamenésàdevoiraccompagnerlaphasededeuilpuisd’acceptationdelamaladieparlepatient.Provisoirement,ouparfoisdéfinitivement, lamaladiemodifie larelationquelepatiententretenaitavecsoncorps,ainsique l’imagevéhiculéeavecautruiet l’environnement.Le patient hémiplégique peut se renfermer sur lui‐même et ne pas adhérer à larééducationMasso‐kinésithérapique. Sans cette adhésion, la rééducation ne peut êtreoptimale.Cecisupposeques’établisseunerelationdeconfiancemutuelleentrelesdeuxprotagonistesetqu’ensemble ilsétablissentuncontratdesoin.Lesoignantpeutalorsaiderlepatientàreconstruireuneimagepositivedelui‐même.Laconstructionduprojetrééducatifparlekinésithérapeuteestréaliséeencoopérationavec lepatient.Enpremier lieu,ellenécessite l’évaluationdusujetpar lerééducateur.Les objectifs sont par la suite envisagés en fonction de son projet de vie et de lafaisabilité.Lekinésithérapeutedoitaiderlepatientàporterunregardpertinentsursonétataumomentdel’évaluation,puisàconstruireuneimageenvisageabledecequ’ilseraautermedelaPECenfonctiondesescapacités,difficultésetattentes.Eneffetlepatientpeutnepasavoirunevisionréalistedesescapacitéset tendreàse fixerdesobjectifstrop ambitieux. Le kinésithérapeute doit s’appuyer sur cette motivation, tout enamenant lepatientàunevisionplusréalistepouréviterunrisquededéceptionoudedémotivation.CettepériodepostAVCimmédiateestunephasecomplexedeconstructionidentitaire.Lepatient,quia tendanceà refuserde faire ledeuilde ses capacitésantérieures,doitaccepterdesevoirtelqu’ilesttoutenpréservantsamotivation.Commentramenerlepatient à une vision plus réaliste de ses capacités sans risquer de le démotiver?Comment construire un projet commun patient/thérapeute suffisamment ambitieuxpourgarderlamotivationdupatientsansrisquerdelemettreenéchec?Enfincommentpréservercettemotivationtoutaulongd’unepriseenchargedelonguedurée?Pourrépondreàcesquestions,j’aichoisidepartirdel’analysedelasituationcliniquedeMrL.,19ans.CejeunehommeesthospitaliséàtempscompletaucentredeMPRdelaTour de Gassies, à Bordeaux, dans le cadre d’une hémiplégie gauche. Le suivi de cepatients’estétalésurunepériodede6semaines,allantdu2Septembreau11Octobre2013. Ce patient m’a interpellé du fait de l’opposition entre son activité sportiveantérieure,sonjeuneâge,sesprojetsfutursbiendéfinisavecsonmanqued’initiativeetsalassitudedurantlarééducation.Ce travail exposedansunpremier temps,quelquesdonnées tiréesde labibliographiepermettantdecomprendre lesprocessusd’acceptationde lamaladieetdemotivation

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danslarééducation.Dansundeuxièmetemps,lesbilansdeMrL.serontdétailléspourcomprendre par la suite les différentes stratégies rééducatives utilisées. Enfin, ladiscussionpermettrademettreenperspectivelesrésultatsdutravailaveclalittératureactuelle.

2 Lesdonnéesfondamentales

2.1 Ledeuiletl’acceptationdelamaladieLedeuilestdéfinitclassiquementcommeunedouleurmoralequel’onressentàlapertepar décès d’unepersonne proche. Par extension, il concerne toute perte considéréecommeimportantedanslavied’unepersonne(1).Danslecasdeshémiplégiques,iln’yadoncpas«uneperte»mais«despertes»:pertedelamotricité,del’estimedesoi,dustatut social, de l’activité culturelle ou sportive ou encore des projets à venir. Lamultiplicitédecestroublesrendl’acceptationdelamaladieplusdifficile.Cette acceptation de la maladie consiste en un ensemble d’opérations psychiquespermettantaupatientunréinvestissementdesoncorpsmaladeetmodifiéainsiquedumonde extérieur (2). Le patient va progressivement accepter les limitations et lescontraintes liéesà lamaladieetapprendreàvivreavec.Les étapes du travail de la maladies’apparente à celles du travail de deuil. Lestrois étapes habituellement décrites de cederniersont(1)(figure1):

‐ Lechocinitial,avecunephasededénivoirdecolèreetdemarchandage

‐ La période d’état, avec la phase dedépression(tristesse)

‐ La phase de récupération avecl’acceptation de la perte et lareconstructionavecreprisedelavie

Cet ensembled’opérationspsychiquespermet aupatientd’élargir ses représentationsdelamaladieetdeluiattribuerdessignificationsmoinsaccablantes.Cetétatluipermetde jouer un rôle plus actif dans la gestion de ses symptômes mais aussi de sestraitements(2).

2.2 Lamotivation:unenotionimportanteàprendreencompteLa motivation «est l’ensemble des processus psychologiques qui déterminent ledéclenchement, la direction, l’intensité et la persistance du comportement dans lestâches». (3) La motivation n’est donc pas seulement un phénomène permettant de

Figure1:lesétapesdutravaildudeuil

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persévérer dans une activité mais c’est surtout elle qui permet de la démarrer.Cependant, Joseph Nuttin explique que la motivation n’est pas une variable qui seprésenteponctuellementdéclenchantuneaction.Mais,elleestcontinueetrègleainsilefonctionnementdel’individueninteractionavecsonmilieu(4).Deplus,lamotivationn’estprésentequesilapersonneàunbut.J.Nuttinexpliquequ’un«comportementestmotivéquandilestconsciemmentvoulu,quandilaunobjectifetunsens» (4). Cela signifie que pour motiver le patient, le thérapeute doit établir desobjectifsderééducation(àcourt,moyen,longterme)maissurtoutqueceux–ciprennentunsenspourlaviefuturedupatient.Ainsi,pourêtremotivé,ilnesuffitpasdelevouloirmaisilfautsavoirpourquoionleveut.Cemême auteur expliqueque lamotivationprendnaissance lorsque l’individu est ensituationdetension.Ilperçoitdonclasituationactuellecommenonsatisfaisanteetpeutimaginer une situation future dans laquelle elle serait devenue satisfaisante. Toutcomportement humain est motivé par un besoin et s’oriente vers un but pour lesatisfaire. La hiérarchisation pyramidale de ces besoins a été établie par Maslow en1954(figure2).

Figure2:lahiérarchiedesbesoinsselonlapyramidedeMaslow

Ainsi,plusleniveauatteintestélevé,pluslamotivationestimportante.Maisonnepeutatteindre les niveaux supérieurs que si les besoins plus primaires sont satisfaits (5).Aujourd’huicettepyramideestdiscutée.Eneffet,lesbesoinsfondamentauxnesontpasles mêmes pour tous. Par exemple, le besoin affectif est devancé par le besoin desécuritéchezcertainespersonnes.

Besoind'accomplir

Besoind'estime(conpiance,respectdesautresetparlesautres,estimepersonnelle…)

Besoinsd’appartenancesetaffectif(amour,amitié,famille…)

Besoinsdesécurité(ducorps,del’emploi,delasanté…)

Besoinsphysiologiques(manger,boire,dormir,respirer…)

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2.2.1 MotivationintrinsèqueElle dépendde l’individu lui‐même. Ici, la notionde besoinde se percevoir comme lacauseprincipaledesoncomportement intervient.Pourêtre intrinsèquementmotivé ilfaut que l’acte soit exécuté «pour le plaisir de faire» (4). Ainsi, l’individu se fixe sespropresobjectifsetconstruitsesattentes.Cettemotivationserenforcerapar l’atteintedesobjectifsqu’ils’est luimêmefixé;à l’inverse, toutcequiseraressenticommeunecontrainteouunepressionréduiracettemotivation.

2.2.2 MotivationextrinsèqueLamotivationestextrinsèquedèsquel’objet‐but,poursuiviparlesujet,n’estpasl‘objetpropre de l’activité déployée pour l’atteindre. L’activitépratiquéene dégage plus deplaisir,elleestenréalitéassociéeàunenotiondebénéfice(4).Elleestprovoquéeparuneforceextérieureàl’individu(lapromessederécompenses,oulacraintedesanctionvenant de l’extérieur). On peut penser que lamotivation extrinsèque va dépendre duthérapeute et de l’ensemble des personnels soignants par leurs attitudes et leursreconnaissancesenverslepatient.

2.2.3 L’amotivationL’amotivation est une notion qui est apparue en 1985 d’après les travaux deDECI etRYAN.L’individuestalorsincapabledeprévoiretd’expliquerlesconséquencesdesoncomportement, ilneperçoitpasderelationsentresesactionset lesrésultatsobtenus.Cetétatcorresponddoncàl’absencedemotivation.Lepatientenvientàs’interrogersurlesbénéficesdelarééducationsursapathologieetn’ensaisipaslesens.(3)

Aufinal, lacombinaisonde lamotivationintrinsèqueetextrinsèquedupatientestdonc indispensable à la rééducation. La motivation est régie par un ensemble demécanismespsychologiquespropreaupatientetdéterminéparleniveaud’acceptationfaceàlamaladie.Entantquethérapeutesnouspouvonsinfluencercelle‐ciencréantunenvironnement propice au développement du patient. En étant à son écoute, en co‐fixant,avec luiet l’équipemédicale,desobjectifsthérapeutiquesadaptésetréalisablesonplacelepatientaucœurdesarééducationenlerendantacteur.Cetterééducationsedoitd’êtreenadéquationavecleprojetdupatientafinqu’ilencomprennelesbénéfices.

3 Bilandiagnosticmasso‐kinésithérapique

3.1 PrésentationdeMrL.ethistoiredelamaladie

3.1.1 AnamnèseMr L., 19 ans est admis au centre de rééducation de La Tour de Gassies à Bruges(départementdelaGironde,33)pourlapriseencharged’unehémiparésiegauchesuiteàl’éxérèsed’unastrocytometemporaldroitdegrade2(benin).Ilhabite,avecsesparentsetsonpetitfrèrede15ans,dansunemaisondeplain‐piedàStMédard en Jalles à proximité de Bordeaux. Sa grande sœur de 22 ans vit près de

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Périgueux.IlestinscritenlicenceL1deGénieBiologiqueàlafacultédePérigueuxoùilloue un appartement au 1er étage avec ascenseur. Mr L. devait y habiter durant sonannéescolaire.MrL.,droitier,asonpermisdeconduireetpossèdeunevoiture.Ilpratiquelebasketball5foisparsemaineenéquipepré‐nationale,etlamusculationdansunesalledesport.Ilaimefairedujoggingrégulièrementetallernageravecsesamisàlapiscine.

3.1.2 EtudedudossiermédicalDepuis fin février 2013,Mr L. est victimede fréquents vertiges, jusqu'à deux fois parjour, qui sont à l’époque attribués à une pathologie de l’oreille interne. Cependant,l’apparition de crises comitiales partielles à type d’absences amène à réaliser, le 30juillet, une IRM. Celle‐ci révèle la présence d’une tumeur astrocytaire fronto‐insulo‐temporaledroitedegrade2(bénin).Le 8 août,Mr L. est conduit au CHUdeBordeaux pour bénéficier d’une chirurgie parlobectomietemporaleélargie.Pourdesraisonstechniquesl’ablationtotaledelatumeurn’apuêtreréalisé.Lapoursuitedelapriseenchargemédico‐chirurgicaleresteàl’étude(radiothérapie…).Enper‐opératoire,lepatientestvictimedeplusieurscrisescomitialesainsiqu’unétatdemalépileptiquepartielhémisphériquedroit.Le9août,lepatientprésenteunehémiplégiegaucheflasquetotale,unedysarthrieetunétatsomnolent.Le12août,ledéficitestencoursderégression.Ilestalorstransféréle28 août en soins de suite et de réadaptation au centre de rééducation La Tour deGassies.Auniveaupharmacologique,MrL.prendcinqmédicaments(ANNEXE1),dontdeuxaxéssursestroublesépileptiques.Il ne fume pas et ne présente pas d’allergie connue. Ses antécédents médicaux serésumentàunechirurgiedesvaricesdelajambegauche.

3.1.3 ProjetsdupatientLepatientnousconfielorsdel’interrogatoirequ’ilsouhaiteraitreprendrelebasketballle plus rapidement possible et retrouver sa vie antérieure. Il évoque, entre autre,l’attente de «bouger normalement», «récupérer une marche normale»,«pouvoircourir»et«récupérerlefonctionnementdubrasgauchepourlaviequotidienne»

3.2 Elaborationdubilaninitial(réaliséle4septembre)

3.2.1 Examendesfonctions

3.2.1.1 Examendesfonctionssupérieuresetpsychologique

Fonctions supérieures: À ce jour, Mr L. n’a pas encore bénéficié d’un bilanneuropsychologique. Cependant, le patient ne semble pas présenter de troublescognitifs. Il répond correctement à nos questions et aux ordresmultiples (test des 3papiers).Iln’apasdemalàsefairecomprendremalgréunelégèredysarthriecauséeparuneparalysiefacialegauche.MrL.neprésentepasd’héminégligence,nid’hémianopsielatérale homonyme. Quelques troubles d’orientation dans le temps sont observables

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maisilnesemblepasprésenterdetroublemnésique.Etat psycho‐affectif: À la première impressionMr L. paraît renfermé sur lui‐même ettrès peu communiquant avec le personnel soignant ainsi qu’avec les autres patients.Souhaitant une récupération maximale, il participe à sa rééducation et réalise lesexercices demandés. Toutefois, ce jeune homme fait preuve de peu d’initiative et abesoin d’être stimulé en permanence pendant la rééducation. Son moral est parfoisaffecté lorsqu’il est confronté à des situations d’échec et une forme d’énervementapparaît lorsqu’il n’arrive pas à effectuer certains mouvements qui lui étaient aisésauparavant.

3.2.1.2 Examendeladouleur

Aumomentdubilan,MrLneressentaucunedouleurspontanée.Cependant,en findejournéeilcoteà3/10surl’EchelleVisuelleAnalogique(EVA)unedouleurlancinantesurlafaceantérieureetpostérieuredel’épaulegaucheainsiqu’enregarddutrapèze.Ilestimportant de noter que le patient ne porte pas d’écharpe car il n’accepte pas lacontrainte physique et l’atteinte psychologique de celle‐ci. Après la séance dekinésithérapie,ildécritunedouleurauniveaudugenoudroitcotéeà5/10surl’EVA.

3.2.1.3 Examencutanétrophiqueetcirculatoire

Sur le plan cutané, nous observons la cicatrice chirurgicale de plaie temporale droitepropreetrosée.Elleestnoninflammatoire,nonadhérenteetindolore.Sur leplancirculatoire lepatientprésentedesvaricesauniveaude la faceexternedecuissegauche,etneportepasdebasdecontention.

3.2.1.4 Examensensitif

La sensibilité superficielle est altérée à gauche. Lors du test du «pique touche», onretrouve5erreurssur10stimulidanslareconnaissancedupiqueauniveaudelacuisseetlafaceplantairedupied.Demême,ceserreurss’observentsurlafaceantérieuredel’avant‐brasetlapaumedelamain.Autouché,lepatientdécritdesparesthésiesàtypedefourmillementaumembresupérieurgauche.Letestdu«Compasdeweber»1permetdemesurerlacapacitédiscriminativededeuxpointsimmobiles.Onretrouveunevaleurde2cmauniveaude lavouteplantaireetde6mmsur lapulpedupouce.Lesnormesrespectivesétantde3,4mmetde1,3mm(6).Lasensibilitéépicritiquedecepatientestdoncaffectée.Lasensibilitéprofonde(statesthésieetkinésthésie)estpréservée.

3.2.1.5 Examenmusculaire

Nousmesuronsune importanteamyotrophiede cuisseàgauched’environ4 cm,ainsiquedubrasetde l’avant‐brasgauchesd’environ2 cmet4 cmrespectivement (détaildesrepèresANNEXE1).

1Il évalue la plus petite distance séparant deux points appliqués simultanément et perçus comme deux stimuli distincts. Au delà de 15 mm au niveau de la pulpe des doigts la sensibilité discriminative est absente.

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3.2.1.6 Examenarticulaire

L’examendesamplitudesarticulairesrévèleunelimitationenflexiondorsaledechevilleàgauche,genoutendu:elleestde0°àgaucheet10°àdroite.Cettelimitationseréduitde10°genoufléchi.Ellen’estpasarticulairemaismusculaireparunehypo‐extensibilitédutricepssural.

3.2.1.7 Examendelafonctionmotrice

MotricitévolontaireL’examenmoteurestfaitàpartirdel’échelledecotationdeHeldetPierrotDesseilligny(ANNEXE2).Fonctionmusculairetestéeaumembresupérieur(MS)

Cotation/5 Fonction musculaire testéeaumembreinférieur(MI)

Cotation/5

Flexiond’épaule 3 Flexiondehanche 3Extensiond’épaule 3 Extensiondehanche 3Abductiond’épaule 3 Abductiondehanche 3Adductiond’épaule 4 Adductiondehanche 3Rotationmédialed’épaule 2 Rotationmédialedehanche 2Rotationlatéraled’épaule 2 Rotationlatéraledehanche 2Flexiondecoude 4 Flexiondegenou 2Extensiondecoude 4 Extensiondegenou 4Pronation 2 Flexiondorsaledecheville 0Supination 2 Flexionplantairedecheville 2Flexiondupoignet 1 Inversion 0Extensiondupoignet 2 Eversion 0Flexiondesdoigts 1Extensiondesdoigts 1

Cetableaumetenévidenceunecommandemotricedéficitairedumembresupérieuretinférieurgauche.Celle‐ciestsurtoutmarquéeauniveaudessegmentsdistaux.Laflexiondorsale, l’inversion‐éversion de cheville, la flexion‐extension du poignet et des doigtssont cotés à 0‐1 sur cette échelle. Le membre supérieur gauche est, à ce jour, peufonctionnel.

Motricitéinvolontaire:spasticité,syncinésiesSelon les cotations de l’échelle d’Ashworthmodifiée (ANNEXE 2),Mr L. présente unespasticitédutricepssuralcotéeà1+.Lebicepsbrachial, les fléchisseursdupoignetetdesdoigts,etlessupinateursprésententunespasticitécotéeà1.

Tableau1:cotationsdesfonctionsmotricesdesMSetMIgauchedeMrL.selonl'échelledeHeldetPierrotDesseilligny

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Dessyncinésiesd’imitationdesonmembresupérieurdroitsontobservées.Samainpartenextensionlorsd’uneflexiondorsaledecheville,etsonavantbrasenflexionlorsd’uneflexiondehanche.

Motricitéréflexe:

Lesréflexesostéo‐tendineuxsontretrouvés,symétriquesdesdeuxcôtés.

3.2.2 Examenfonctionneldesactivités

3.2.2.1 Modededéplacement

MrL.sedéplaceseulenfauteuilroulantmanuel. Il leconduitavec lamaindroiteet lepied droit. Il ne rencontre aucune difficulté quant à son maniement à l’intérieur ducentrederééducation,àl’extérieuretàsondomicile.

3.2.2.2 Capacitésposturale

LestransfertsLes transferts assis‐couché, couché‐assis, debout‐assis et assis‐debout sont acquis. Lepatient les réalise seuls sans utiliser sesmains. En position allongée, une aide et unesupervision sont nécessaires pour le retournement coté sain. Le déficit moteur del’hémicorpsgauchedemandeaupatientplusd’énergieetdeconcentrationafind’initierlemouvementderotation.Sur l’échelle Postural Assessment Scale for Stroke patients (PASS (7), ANNEXE 3) lescoredel’itemmobilitéestde18/21.

L’équilibrepostural

L’équilibre statiquedeMrL. est coté à 4 pour le test d’EquilibrePosturalAssis (EPA,ANNEXE 2) et à 2 pour le test d’Equilibre Postural Debout (EPD, ANNEXE 2). L’iteméquilibreduPASSestcotéà11/15.Ledéficitmajeurestl’incapacitéàlaréalisationd’unappuiunipodalgauche.D’autrepart,ilabesoind’unesupervisionpourlastationdeboutles yeux fermés ainsi que d’un appui pour garder son équilibre lorsqu’il ramasse unobjetausol.Un bilan posturologique est effectué pour objectiver l’équilibre statique, les yeuxouverts et fermés. Il dévoile les difficultés du patient à contrôler sa stabilité dans lesplansfrontal(appuienrétropulsion)etsagittal(appuilatéraliséàdroite)(figure3‐4).

Figure3:Examendeposturologieenconditionstatiquelesyeuxouverts

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Lesréactionsd’équilibrationsLes réactionsd’équilibrations etdeprotectionsdesmembres supérieurs et inférieurssont préservées à droite. Coté hémiplégique les réaction sont absentes au membresupérieuretretardéesetinefficacesaumembreinférieur.

3.2.2.3 Examendelamarche

MrL.marcheavec l’aided’unecanne tripodeetd’uneorthèse releveur thermoforméefixantlepiedenpositionneutre.Sonpérimètredemarcheselimiteà70mètres.D’aprèslebilandulocomètreSATEL®,lavitessedemarchedeMrL.estde0,79km/h,lanormeétantde5,69km/h, on relèvedoncuneperted’efficacité locomotricede86%.Cettediminutiondevitesse estdue àune réductionde la cadencedemarche etde lalongueurd’enjambéechez lepatient.Deplus l’appareildévoileuneasymétriespatiale,avec des pas gauches plus courts que les droits. Il existe également une asymétrie del’organisation temporelle du cycle locomoteur. En effet, les phases d’appuis sontasymétriques de 21% avec le côté sain qui prédomine sur le côté hémiplégique. Lepatient esquive donc l’appui sur le pied hémiplégique. Cette asymétrie favorise lesdéséquilibresetdonclesrisquesdechute.L’examen morphodynamique, du patient pieds nus met en évidence un mauvaistransfert dupoids du corps sur lemembrepathologique.A droite, la prédilectiondesphases d’appuis au détriment des phases de balancements est à l’origine d’unediminutiondupaspostérieurgauche(etdupasantérieurdroit).Deplus,lorsdutempsd’appui à gauche, le patient verrouille son genou gauche à 20° de flexion. Mais, lecontrôle de celui‐ci reste insuffisant et une instabilité est visible. D’autre part, uneboiterie de steppage est observée lors de l’attaque du pied gauche, en effet le jeunehommeattaque le pas avec le pied à plat et non avec le talon. Enfin, lors de la phaseoscillante, lepassagedupiedàgauche se révèledifficilenotammentpar l’insuffisancedes releveursdupied et des ischio‐jambiers.Ainsi, pour assurerun raccourcissementsuffisantdumembreoscillantetéviterquelepiedheurtelesol,lepatientadoptedeuxstratégiesdecompensation:l’élévationdel’hémibassinassociéeàunemajorationdelaflexiondehancheetunlégerfauchagedumembre.Autestdes6minutesdemarche,MrL.parcourt65mètres,aveclacannetripodeetlereleveur, sanspause. Il est cependant fatigué à la findu test, présentantune asthénie

Figure4:Examendeposturologieenconditionstatiquelesyeuxfermés

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cotéeà7sur10sur l’EN(EchelleNumérique).Celle‐ciétantcotéeà1sur10avant letest.AuTimeUp andGo test (TUG) (8), il réalise l’exercice en 32 secondes2avec la cannetripodeetlereleveur.Lelevédusièges’effectued’unseulélan,ensécurité,demanièreautonomeetsansl’aidedel’accoudoir.Lamarcheestrectiligne,réaliséesanshésitationniarrêts.Cependant,ilexistequelquesdéséquilibresdufaitdumauvaispassagedupas.Lecontrôledugenougauchelorsdel’assisen’estpasencoreacquis.

3.2.2.4 Lerelevédusol

Mr L. se relève seul avec un appui sur le plan de Bobath devant lui. Cependant, unesupervision verbale et visuelle du kinésithérapeute est nécessaire à ce stade du bilaninitial.

3.2.2.5 L’autonomie

Lepatientobtientlescorede80/100àl’indexdeBarthelévaluantsescapacitéslorsdesactivitésdelaviequotidienne(ANNEXE5).Lesdifficultésrencontréessontl’incapacitéàcouper ses aliments, à lacer ses chaussures ainsi que la nécessité d’une aide pour lamarcheetlamontéedesescaliers.La Mesure d’Indépendance Fonctionnelle (MIF) complète cet index avec les itemscommunicationetconsciencedumondeextérieur.IlpossèdeuneMIFà129montrantlesmêmesdifficultés(ANNEXE4).

3.2.3 ExamendesrestrictionsdeparticipationsSuiteàsoninterventionchirurgicale,MrL.récupèrelescoursdesaformationenGénieBiologiquepardesamis.Ilestlimitéleweek‐endpourlessortiesavecsesamisdufaitdelalimitationdesonpérimètredemarche.Enfin,ilestdansl’incapacitéd’exercersonsportquiestlebasketetd’utilisersavoiturepourconduire.

3.3 Diagnosticmasso‐kinésithérapiqueLe8aout2013,MrL.,19ans,subitunelobectomiefronto‐temporo‐insulairedroiteafind’enleverunastrocytomebénin.Enper‐opératoire, il est victimed’unmal épileptiqueprovoquantunelésiondelavoiepyramidaleàl’origined’unehémiparésiegauche.Cettelésion est responsable d’un tableau cliniquemettant en évidence : une atteinte de lasensibilité superficielle de l’hémicorps gauche, un déficit de la motricité volontaireprédominantendistalitéduMSetMIgauche,destroublesdelamotricitéinvolontaireàtypedesyncinésiedelamaingaucheetdespasticitédutriceps,dubicepsbrachial,desfléchisseursdupoignetetdesdoigts,etdessupinateurs.AuniveauduMSgauche,lemanquedesoutiendel’épaule,dûauxdéficitsmoteurs,estàl’origine d’une légère douleur localisée au trapèze supérieur. Malgré cette douleur lepatientrefusedeporteruneécharpe,latrouvantgênanteethandicapante.Deplus,parledéficitdelacommandemotrice,lemanquedesensibilitésuperficielleetlaspasticité,Mr L. sous‐utilise son MS gauche amenant une amyotrophie globale du membre. Le2Uneduréed’exécutionsupérieureà20secondestraduitunedépendancedupatientauxsoignantsetdoitalerterlavigilancedescesderniers.

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patientestdonclimitédanslesactivitésdelaviequotidiennebi‐manuellescommeparexemplecoupersaviandeoulacerseschaussures.Au MI gauche, le déficit de la commande motrice volontaire et de la sensibilitésuperficielledelavouteplantairesontàl’originedetroubledelapostureetdemarchedupatient.Effectivement,lafonctiond’équilibrationestaltéréeparuntransfertd’appuicotéhémiplégiqueinsuffisantetunéquilibreunipodalimpossible.Lepatient,lorsdelamarcheesquive l’appuiducotéhémiplégiqueprovoquantdesdouleursaugenoudroitparsur‐sollicitationdececôtésain.Ilutiliseunreleveurthermoformablepourpallieràunsteppage,etcompenseenélevantlebassinetenfauchantpourfavoriserlepassagedupas.Acejour,lerisquedechuteestencoreélevécequinécessitelasurveillanceduthérapeuteetl’utilisationd’unecannetripode.Enfin, une réduction majeure des capacités physiques du patient est observable. Eneffet,lavitessedemarche,l’endurance,lepérimètredemarchesontlargementdiminuésetunefatiguemusculaireetmoralesefaitsentirenfindeséance.Aufinal,lepatientestdansl’incapacitédesuivresonannéescolaireenGéni‐biologique.Saviesocialeetsesactivitéssportivessontpourlemomentmisesensuspenscequileplacedansunesituationd’échec.MrL.,resteassezdistantaveclepersonnelsoignant,etrenvoie un manque de motivation et une rapide lassitude vis à vis des exercices derééducation.Comment faireadhérerMrL. auprojet rééducatif afind’optimiseraumieuxsescapacités fonctionnelles sans le mettre dans une situation d’échec et enentretenant sa motivation alors qu’il n’a pas un regard pertinent de son étatactuel?

3.4 Objectifsdepriseencharge:Dudiagnostickinésithérapiquedécoulelesobjectifsdepriseenchargedupatient.Ainsi,lesobjectifsàcourttermesont:‐Perfectionnerletransfertdupoidsducorpssurlemembreinférieurpathologiquepoursoulagerlecotédroitetretrouverunemarchelaplusefficacepossible.‐Améliorerl’équilibrestatiqueetdynamiqueenstationbipodaleetunipodale.‐Améliorerlecontrôleetleverrouillagedugenoupourretrouverunemarcheplussûreetpouvoirmonteretdescendrelesescaliersensécurité.‐Améliorerlaqualitédelamarchepourunemeilleureéconomied’énergie.‐ Favoriser l’utilisation et ainsi l’intégration du membre supérieur gauche dans leschémamoteur.Lesobjectifsàmoyentermesont:‐Unreconditionnementdupatientàl’effort.‐ Une éducation du patient pour intégrer des exercices et gestes à faire dans la viequotidienne.Lesobjectifsàlongtermesont:

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‐Retrouveruneautonomiecomplètedupatientpourlaviequotidienne.‐Lareprised’uneactivitéphysique.

3.5 LesmoyensLe centre de rééducation de la Tour de Gassie met à notre disposition un plateautechnique de rééducation disposant d’une plateforme stabilométrique, d’un tapisroulant,deplandeBobathetdesbarresparallèles.Ilbénéficieaussidenombreuxoutilsde rééducation comme des ballons de klein, des balles en mousse, des cônes, desplateauxdefreeman.Enfin,lespatientspeuventaccéderaugymnasesoussurveillance,aprèsinscriptionavecl’accorddumédecin.Celui‐cipossèdedestablesdeping‐pong,unpanierdebasket,unfiletdebadminton,desparcoursdemarcheavecslalomsetdesateliersd’équilibre.

4 TraitementMasso‐kinésithérapiqueetsesprincipes

4.1 PrincipesAfindemeneraumieuxlarééducationilestimportantderespectercertainsprincipes:

‐ Prendreencomptelafatigabilitédupatient.‐ Faciliterleréapprentissagedesgestesfonctionnelsparleurrépétition.‐ Resterinfra‐douloureux.‐ Respecteruneprogressiondanslesexercicesselonlarécupérationdupatient.‐ Faire des exercices diversifiés et en rapport avec les sports pratiqués par le

patientpourlegarderattentifetqu’ilsoitacteurdesarééducation.

4.2 TraitementMr L. bénéficie de deux séances d’une heure de kinésithérapie en salle les mardi etjeudi.Enrevanche,leslundi,mercredietvendredi,ilnedisposequed’uneséanced’uneheuredekinésithérapiel’aprèsmidiencomplémentdesactivitésphysiquesadaptéesaugymnase le matin. En effet, il semble important pour sa motivation et son moral decombiner la rééducation kinésithérapique avec l’activité sportive. Le kinésithérapeutel’accompagne au gymnase, le matin, et propose avec les professeurs APA, différentesactivités intéressantespoursapriseencharge. Ilbénéficieégalement, tous lesmatins,d’ergothérapiepourtravaillerlemembresupérieurgauche.

4.2.1 Améliorationdel‘équilibreettransfertdepoidsLa faiblesse musculaire et l’appréhension du patient causent un hyper‐appui sur lemembre inférieur droit. Ainsi, des troubles de l’équilibre, notamment en stationunipodale, viennent perturber samarche. Une amélioration de cette dernière ne peutêtreenvisagésansuntravailaupréalabledelaposture,del’équilibreetdutransfertdepoids (9). L’amélioration de l’équilibre est souvent un point clef pour améliorerl’indépendancefonctionnelleetlesactivitésdelaviequotidienne.

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Pour Mr L. il est important de prendre le temps de lui expliquer que ce travaild’équilibration est indispensable et va lui permettrede réaliser aumieux les activitésphysiquesproposéesaugymnase.

4.2.1.1 Equilibredanslespositionsdesséquencesderedressement

Exercicesenpositiongenouxdressés:Cette position est intéressante puisqu’elle casse la chaîne d’extension et sollicite lecontrôlemoteur de la hanche en extension alors que le genou est fléchi: cela récréedoncleschémademarchelorsdelaphaseoscillante(10).MrL.estenpositiongenouxdressésurunplandeBobath,avecunbâtonplacédevantlui à gauche. Le thérapeute lui tend des petits cônes qu’il doit enfiler sur le bâton enbasculantlepoidsdesoncorpsverslagauche.Durantl’exercice,lapositiondupatientestcorrigéeafind’éviterlespossiblescompensationsenrotationdetronc.Undeuxièmeexerciceplusexpliciteestréalisédanscettemêmeposition;lethérapeuteplaceunemainauniveaudugrand trochantergauchedu jeunehommeet réaliseunepoussée.Lepatientdoitrésisteràcettedéstabilisation.L’évolutionde l’exercicesefaitparbiofeedbackvisuel.Ainsi,lepatientréaliseseulletransfertd’appuifaceàunmiroirquadrilléafindevisualisersiilestdroitousiilcompenseavecuneinclinaisondetroncgauche.Dans lamesureoù l’apprentissageexpliciteet l’apprentissage implicite impliquentdesrégions corticales différentes (11), il semble important pendant la PEC de Mr L.d’associer ces deux exercices. Enfin, la répétition de ces exercices favorise lesmécanismesdeplasticitécérébraleetamélioredonclarécupérationmotricedureportdepoidsàgauche.

Exercicesenchevalierservant:Cettepositionestindispensableàmaîtriserpourlerelevésansappui,encasdechute(10).Le patient est en position de chevalier servant avec lajambe gauche devant. On lui demande dans un premiertemps de maintenir la position. Lorsque l’équilibre estacquis, le patient doit venir en contact avec la main duthérapeute,placéeenantéro‐externedugenougauchedupatient.(Figure5).L’intérêtdecetexercice,estletransfertd’appuisurlepiedgauche.Dansundeuxième temps,on complique l’exercice en luidemandantdepasserd’unappuiàl’autresanss’aiderdesesmainsetdemaintenirl’équilibrepourchaqueposition.LespremièressemainesMrL. rencontrait des difficultés à réaliser ce changement de position. Il était doncimportant d’alterner avec des exercices moins complexes, comme de maintenir laposition les yeux fermés ou de mettre des mousses sous ses appuis, afin de ne pasrépéterlasituationd’échec.

Figure5:Améliorationdel'équilibreettransfertd'appuienchevalierservant

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4.2.1.2 Equilibreavecunballondeklein

MrL.estassisenéquilibresurunballondeklein,avecpourseulappuilepiedgauche.Cedernierestdéchausséetposéàplat sur un coussin Dynair (figure 6). Le patient doitmaintenirlapositionlepluslongtempspossible.Audébutlahanche, le genou et la cheville sont à 90° de flexionfavorisant une meilleure stabilité posturale. Lorsque lepatientestàl’aise,legenouestplacéversunangledeflexionplusfaible(30‐40°).L’exercicesemontrealorsplusdifficileet lepatientdoit contrôler lastabilitédesahanche,desongenou et de sa cheville pour garder son équilibre. En

progression, lepatientdoit faire faceàdesdéstabilisationsintrinsèques en touchant lamain du kinésithérapeute avecsamaindroitepuisgauchedansdifférentesdirections.Enfin

leMKpeutstimulerlesréactionsparachutesdupatientgrâceàdesdéstabilisations extrinsèques multidirectionnelles sur le ballon deklein.Pour améliorer son équilibre debout et unipodal, des exercicesd’équilibrationenappui instablesonteffectués.Lepatient,prèsdel’espalier, a sonmembre hémiplégique au sol et sonmembre sainposé sur le ballon de klein (figure 7). Le patient doitmaintenir laposition.Lethérapeutepeutajouterlesmêmesdéstabilisationsqueprécédemmentenprogression.

4.2.1.3 Rééducationsurplateformestabilométrique

Cetoutilpermetdevisualisersurunécran,entempsréel,lesdéplacementsducentredepressiondusujetà l’intérieurde sonpolygonedesustentation.Laplateformecréeunretourd’informationssoitvisuellessoitauditivessurlapositionetlemouvementdececentre de pression (biofeedback) (11). Ainsi, le patient est spontanément incité à secorriger.Cettetechniquedestabilométrieavecbiofeedbackvisuelpermetunemeilleureintégration des entrées proprioceptives (9). Différents niveaux de difficulté sontproposés.Le niveausupérieurn’estdébutéquesi leniveauprécédentest totalementréalisé par le patient. Etant donné les déficits de Mr L., 3 exercices ontpréférentiellementétéutilisés:Stabilisation:L’objectif rééducatif est d’améliorer la stabilité du contrôle postural enpositionderéférence.

Figure6:Améliorationdel'équilibreettransfertdepoidssurballondeklein

Figure7:Travaildel'équilibreunipodalsurballondeklein

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Le centre de pression (CDP) du sujet est représenté par un point, que le patient doitmaintenirdansuncerclecentréfixe,représentantlapositionrecherchée.Toutesles10secondes, leprogramme réduitprogressivement la taille réellede la cible cequi rendl’exerciceplusdifficile.Lamesuredesperformancesdusujetreposesurlepourcentagede temps où le CDP futmaintenudans le cercle. Au cours de la prise en charge, en 6semaines,cepourcentageestpasséde75%auniveau2à83%auniveau3.Miseencharge:L’objectifestd’améliorer lamiseenchargedansunsecteuroùl’appuiestdéficitaire.Ici, le secteur de travail sélectionné pour le sujet est le côté gauche et l’avant. Leprogramme fait apparaître des cibles successives durant 20 secondes dans le secteursélectionné. Le patient doit amener le point représentant son CDP dans la cible et l’ymaintenir durant ces 20 secondes. Le pourcentage de temps où le CDP estmaintenudanslescerclespassede58%à81%àgauche(niveau1)etde54%(niveau1)à77%(niveau2)pourl’avant.Transfert d’appui: l’objectif rééducatif est d’améliorer le contrôle dynamique dutransfertdupoidsducorpsdansunsecteurprésélectionné.Lesecteurchoisiestlecotégauche.Leprogrammefaitapparaîtredesciblessuccessivesdisposées de façon contiguës en arc de cercle. Le sujet a pour consigned’amener sonCDP sur la première cible pour la repousser. La cible touchée disparaît et estimmédiatementremplacéepar laciblesuivante.Lasuccessiondecelles‐ci le longd’unarc de cercle permet de récréer le transfert de poids postéro‐antérieur que l’onretrouve lors du déroulé du pas pendant la marche. Le pourcentage de réussite del’exerciceestde57,4%audébutdelapriseenchargeetde89,4%àlafin.Des exercices de déplacement contrôlé du poids du corps au travers de jeux on étéréaliséssurcetteplateformeafindediversifierlesexercicesetévitertoutemonotonie.MrL.abeaucoupappréciélarééducationsurplateformestabilométrique.Eneffet,celle‐ci luipermettaitdevisualisersesperformancesaucoursdessemainescequiavaituneffetbénéfiquesursamotivation.

4.2.2 Améliorationdelamarche

4.2.2.1 Travailqualitatifdelamarche

Les principaux défauts perturbant lamarche sont: unmanque de transfert d’appui àgauche, un contrôle de genou insuffisant, une asymétrie de longueur de pas et unehauteurdepasgaucheinsuffisante.Lesexercicespréparatoirescorrigeantletransfertd’appuiàgaucheontétédécritdansleparagraphe3.2.1.Lecontrôledugenou: est travaillé entre les barresparallèles, à l’aided’un step.MrL.doitmontersurlestepaveclajambegaucheetdescendreaveclajambedroite.Ilavaitinitialement l’autorisationàunappuimanueldroit.Premièrement, lepatientposeson

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pied sur le step en contrôlant la flexion de son genou et enévitant l’élévation de son bassin. Ensuite, lors de l’extensiondu genou, il doit garder un contact avec la main dukinésithérapeute, placé sur la face antérieure de son genou(figure 8). Lamain du kinésithérapeute sert donc de repèresensitif afin de maintenir une légère flexion de genou, etd’éviterlerécurvatum(12).Enfin,lepatientcontrôlelaflexiondugenougaucheenfreinantladescentedustep.Larépétitiondecetexercicepermetd’acquérirunnouveauschémamoteuretungainmusculaire,parlaco‐contractiondesischiojambierset du quadriceps, permettant une amélioration fonctionnelle

de lamarche (13). En progression, nous lui demandons de réaliser lemême exercicesans lamaindukinésithérapeutecommebiofeedbacketd’appuyerdemoinsenmoinsavecsonmembresupérieurdroitsurlabarre.L’asymétriedelongueurdepas:MrL.,entrelesbarresparallèles,marche avec une sangle au niveau des épines iliaques antéro‐supérieures (EIAS) maintenue par le thérapeute (figure 9). Cedernier,placéderrièrelepatientinduitunerésistanceauniveaudeEIASgauche,lorsdelaphased’oscillationgauche,obligeantàavancer son hémibassin hémiplégique. Pendant la phased’oscillation droite, la résistance est remplacée par une simpletension de la sangle facilitant le passage du pas à droite pourpermettrel’extensiondehanchegaucheetdonclepaspostérieurgauche.Ensuite,entrelesbarresparallèles,desmarquagesausolsont installés à intervalles réguliers. Le patient doit placer sonpiedsurchaquemarqueimposantunelongueurdepasrégulière.En progression, nous éloignons les repères les uns des autrespouraugmentercettelongueur.La hauteur de pas gauche insuffisante: Le déficit moteur en flexion de genou et dechevillelimitelahauteurdepasdanslamarchedeMrL..Premièrement,nousstimulonslesreleveursdechevilleendécubitusdorsalettravaillons,analytiquement,laflexionde

genouenprocubituspourladissocierdecellede la hanche. Ensuite nous combinons cesdeux exercices par le franchissementd’obstacles, avec un miroir placé en face dupatient permettant de corriger lescompensationsparélévationdubassin(figure10‐11). La hauteur des obstacles a pu êtreaugmentée par la suite. Cet exercice permetaussid’améliorer l’équilibreunipodal lorsdu

Figure8:contrôledugenoulorsdel'extension

Figure9:travaildupaspostérieurgaucheàl’aided’unesangle

Figure11:travaildelahauteurdupasgauche,encorrigeantl'élévationdubassin

Figure10:travaildelahauteurdupasgauche,aveccompensationd'élévationdubassin

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passaged’obstacleaveclajambesaine.Lepatientdoitensuitemarcherendehorsdesbarresparallèlesaveclacannetripodeenessayantd’appliquerchaquecorrectiontravailléeprécédemment.Apartirdeladeuxièmesemainesdepriseencharge,lacannetripodeestremplacéparunecanneanglaisepriseà l’enversafind’éviterunappuitropimportantducotédroit.L’orthèsereleveurestenlevée,lesdeuxdernièressemaines,pendantlesséancesafindestimuleraumaximumlesmusclesreleveursdupied.Enfin,lepatientaétéconfrontéauxsolsvariésetinstableslorsdemarchesàl’extérieurdel’établissement,accompagnéduthérapeuteetàl’aidedelacanneanglaise.

4.2.2.2 Travailquantitatifdelamarche

Ce travail quantitatif est réalisé à partir du tapis roulant. Les séances ont pour butd’augmenterlavitessedemarche,d’améliorer l’enduranceet lescapacitésà l’effortdupatient. Il aura aussi un effet positif sur la qualité de marche, l’équilibre et lerenforcementmusculaire(14).Le premier travail consiste à augmenter la vitesse demarchedupatient. Cet exercicedureenviron10à15minutesparséanceenfonctiondesafatigabilité.Achaqueséance,Mr L. a pour objectif d’avoir une vitesse de marche supérieure à celle obtenue à laséanceprécédente.Initialement,MrL.rencontrequelquesdifficultésàmarcheraveclerythmeimposéparletapis.Lorsdesséancessuivantes,équilibréettenantlerythme,lepatientaugmentesavitessede0,2en0,2km/henfonctiondesescapacités.Alafindelaprise en charge, il atteint 2,2 km/h avec appui et 0,8 km/h sans appui. Durant cetexercice, le patient à tendance à utiliser sa boiterie de fauchage. Celle‐ci est corrigéeverbalement par le kinésithérapeute afin d’autonomiser au maximum le nouveauschémademarcheappritprécédemment.Lesecondtravailconsistantàaméliorerl’endurancedupatientsefaitavecunappui.Lepatientmarchesurletapislepluslongtempspossibleàvitessedeconfort.Parlasuite,lavitessedemarcheestaugmentéeen fonctionde l’évolutiondeMrL.et l’appuiavec lemembresupérieurdroitestmoinsutilisé.Verslafindelapriseencharge,MrLréaliselaperformancede1,34kmen40min.

4.2.3 LamontéeetdescentedesescaliersCettefonctionfutrapidementtravailléecarelleestnécessaireàl’autonomiedupatient,etconstitueunexcellentexercicedetransfertdupoidsducorpsd’uncotéàl’autre(12).Au départ, lamontée s’effectuait avec lemembre sain et la descente avec lemembrepathologiqueavec l’aided’unerampe.L’exercices’exécutaitdansdesescalierséquipésd’une rampe de chaque côté. Néanmoins, l’amélioration, en parallèle, du contrôle dugenousurlestepapermisaupatientd’aborderlamontéedesmarchesplussereinementaveclemembrehémiplégiqueetladescenteavecl’autre.Ainsi, en fin de prise en charge le patient était capable de monter et descendre unevingtainedemarchesd’escalierseuletdefaçonsécuritaireavecsacanne.

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4.2.4 Stimulationdumembresupérieurgauche

4.2.4.1 StimulationdelacommandemotriceparlesdiagonalesdeKabat

LaméthodedeKabatouconceptPNF(facilitationproprioceptiveneuromusculaire)viseà améliorer la réponse motrice par la stimulation de récepteurs du systèmeneuromusculaire.Lebutestderéapprendreauxmusclesàtravaillerensembledefaçoncoordonnée lors d’un geste complexe et de redonner la sensation dumouvement ducorps oud’un segmentdemembredans les 3 plansde l’espace et dans les directionsfonctionnelles(15).Mr L. est allongé en décubitus dorsal sur le plan de Bobath. Pour l’apprentissage dechaquechaîne,lemouvementesteffectuépassivement.Unefoislemouvementcompris,ilesteffectuécontrerésistanceafinderecruter lemaximumd’unitésmotrices.Durantlesdiagonales,lesstimulationssontmultiples:

• tactilespar la prise du MK sur la peau du patient, elle doit être ferme et luidonnerenviedebouger.

• visuellesparleregarddupatientsursamain.• verbalesparlesordresbrefs,précisdonnésparleMK.• Stretch qui étire le fuseau neuromusculaire afin de provoquer une brève

contractionmusculaireréflexe.Cesstimulationsnotammenttactilesetverbalesontuneffetmotivantsurlepatient.Etantdonné lesdéficitsmoteursdupatientensupination,extensiondupoignetetdesdoigts, c’est la diagonale d’élévation externe qui a été privilégiée. En effet, cettediagonale permettra l’irradiation de ces muscles distaux par les muscles proximaux(triceps,deltoïde).Larésistances’effectueauniveauproximal(épicondylelatéral).Lapositiondedépartcorrespondàuneadduction‐extension‐rotationmédialed’épaule,une extension‐pronation de l’avant‐bras, une main fermée et un pouce en flexion‐adduction.A la position finale,l’épaule est en flexion‐abduction‐rotation latérale, l’avant‐bras enextension‐supination,lepoignetenextension,lamainouverteetlepouceenextension‐abduction.Deplus, il est aussi conseillé, pour leMS chez l’hémiplégique, d’utiliser les inversionslentes peu résistées. Il s’agit d’une série de contractions isotoniques alternant lemouvementagoniste(abaissementinterne)etantagoniste(élévationexterne).Ilnefautpas de relâchementmusculaire lors de l’inversion dumouvement pour permettre undébordement d’énergie de l’agoniste vers l’antagoniste. Ainsi on commence par ladiagonalelaplusfortequiestl’abaissementinternecherMrL..(16)

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4.2.4.2 Approchedetraitementsaxéssurlatâcheorientée

Cette approche vise une rééducation fonctionnelle, faisantintervenir des activités de la vie quotidienne de Mr L.. Lesexercices que nous proposons au patient font travaillerl’orientation du membre dans l’espace ainsi que lastabilisationdel’épaule,ducoudeetdupoignetgauche.Ilestdonc demandé au patient d’attraper une petite balle situéesuruncônesansfairetomberlesautrescônesàcôté(figure12).Mr L. doit par exemple imaginer qu’il attrape un verreparmid’autreaufondd’unplacard.Sansenavoirconscience,

le patient effectue unmouvement actif de flexion d’épaule,d’extension de coude, du poignet etdesdoigts.Plusieursautresexercicesontensuiteétécombinéscomme:verserdel’eaud’unebouteilleenplastiquedansunverrepourl’emmenerensuiteàlabouchepour boire (figure 13). Le patient réalise un mouvement depronationpourlapremièreactionetensuiteunmouvementdeflexion‐abductiond’épaule, flexionde coude, de poignet et des

doigtspourladeuxièmeaction.Ilapourobjectifd’accomplirlatâchedemandéequiestconcrèteetnonpaslemouvement.

Letravailde«lancédeballon»dansunecibleétaitl’undesexercices les plus apprécié par le patient. En effet, luirappelant leBasketball, l’exerciceaétéadaptéen fonctiondesonactivitésportiveantérieure:lamaindroitesertpourl’impulsionet lamaingaucheaccompagne le geste (figure14).Lebutestd’optimiserlaperformancemotriceparuneaméliorationde la forceetde l’habiletégestuelleàgauche(17). Au cours des semaines, les poids des ballons sontaugmentésafind’intensifier ladifficultéde l’exerciceetdese rapprocher au maximum du poids d’un vrai ballon debasket.Pourtravaillerlamainplusspécifiquementetladextéritédesdoigtsdifférentsexercicessontréaliséscommelacerseschaussuresoutournerlespagesd’unerevuedesport.

4.2.5 ApprochesportivedanslarééducationLepatientavaitpourobjectifprincipalderetrouveruneactivitéphysiquerapidement.LegymnaseetsesactivitésphysiquesadaptéesontdoncprisuneplaceprépondérantedanslapriseenchargedeMrL..

Figure12:exerciceaveccônesaxésurlatâcheorientée

Figure14:travaildu"lancédeballon"axésurlatâcheorientée

Figure13:exercicesaxésurlatâchedeboireleverred'eau

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Différents exercices sont réalisés, conjointement avec le professeur APA et lekinésithérapeute,afindetravaillerl’ensembledesdéficitsdupatient.Le tennis de table: la vitesse de la balle étant trop rapide pour une réponsemotriceefficace dumembrehémiplégique et étant donné sa latéralité, il a été convenuque lepatient joueraitavecsonmembresupérieurdroitafind’éviter la situationd’échec.Unbancestplacéderrièrelesujetpourluipermettredes’asseoirencasdedéstabilisationoudefatigue.Lebutdecetteactivitéestdecombinerletravaildetransfertd’appuisurlemembrehémiplégique,d’équilibrationréactionparsesdéplacementspourrattraperlesballesetd’ouverture/fermeturedesamaingauchelorsduserviceenlâchantlaballe.Le tennis de table a permis au patient de travailler inconsciemment l’objectifthérapeutique(12).Sonobjectifàluietaitdegagnerlematch.Le badminton: le badminton est utilisé pour les mêmes bénéfices rééducatif que letennisdetable.Enrevanche,cetteactivités’estmontréeplusintéressantepourletravaild’équilibrationréactiondufaitdesdéplacementsplusimportantenavant,arrièreetsurlescôtés.Lekinésithérapeuteaugmenteladifficultéeneffectuantdespassesdeplusenpluséloignées.Ilestcependantnécessairequelepatientaitacquisunbonéquilibreaupréalable.Levélosemi‐assis(figure15):celui‐ciapermisaupatientdetravaillersachainedetripleextensionainsiquesonendurance.MrL.réaliseunparcoursàl’extérieurluipermettantde rencontrer différentes difficultés (lesmontées en côte pour renforcer la puissancemusculaireetlesdescentespourl’utilisationdufreinparsonMSgauche).Lesavantagesdecetappareilsontqued’unepart lepatientn’apasàgérer l’équilibrecommesurunvéloordinaireetd’autrepartqu’ilfaittravaillerlesMIetlesMS(orientationduguidon,freinage, changementdesplateaux) à ladifférencedu cycloergomètre.Deplus, il s’estmontré trèsbénéfiquedans laprogressionrééducativedeMrL.notammentpar l’effetmotivantqu’ilavaitsurlui.

Figure15:approchesportiveaveclevélosemi‐assis

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5 Bilandefinderééducation(09/10/2013)

Seules les fonctions dont les tests ont évolué durant notre prise en charge seront iciévoquées.

5.1 ExamendelafonctionpsychologiqueLe patient semble être beaucoup plus impliqué dans sa rééducation et pluscommuniquantaveclespatientsetlesdifférentsthérapeutes.L’ensembledupersonnels’accorde pour dire que le moral de Mr L. est meilleur et qu’il a moins peur de lasituationd’échec.

5.2 ExamendeladouleurLadouleuraugenoudroitestmoinsimportanteetcotéeà3/10surl’EVA.Elleapparaîtaprèsunemarched’environ500m.Ladouleurdel’épaulerestelamême.

5.3 ExamensensitifAutestdu«pique‐touche», seulement2erreurssur10stimuli sontretrouvéessur laface interne du genou, la face antérieure de l’avant‐bras et la paume de lamain. Lesparesthésiesàtypedefourmillementnesontplusdécrites.Deplus,autestduCompasdeWeber on retrouve une valeur 2mm sur la pulpe du pouce et une valeur normaled’environ3,5mmsurlavouteplantaire.

5.4 Examendelafonctionmotrice Motricitévolontaire

FonctionmusculairetestéeauMS

Cotation/5

FonctionmusculairetestéeauMI

Cotation/54/09 10/10 4/09 10/10

Flexiond’épaule 3 4 Flexiondehanche 3 4Extensiond’épaule 3 4 Extensiondehanche 3 4Abductiond’épaule 3 3 Abductiondehanche 3 4Adductiond’épaule 4 4 Adductiondehanche 3 5Rotationmédialed’épaule 2 3 Rotationmédialedehanche 2 2Rotationlatéraled’épaule 2 3 Rotationlatéraledehanche 2 2Flexiondecoude 4 4 Flexiondegenou 2 3Extensiondecoude 4 4 Extensiondegenou 4 4Pronation 2 2 Flexiondorsaledecheville 0 2Supination 2 3 Flexionplantairedecheville 2 3Flexiondupoignet 1 3 Inversion 0 2Extensiondupoignet 2 3 Eversion 0 2Flexiondesdoigts 1 4

Extensiondesdoigts 1 3

Tableau2:cotationdesfonctionsmotricesduMIetMSenfindepriseencharged'aprèsl'échelledeHeldetPierrotDesseilliny

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Demanièregénérale,MrL.arécupérédelamotricitévolontaireaumembresupérieurainsiqu’aumembreinférieur.Cetteaméliorationestnettementvisibledanslespartiesdistales des membres (flexion/extension du poignet et des doigts, flexion dorsale etplantairedecheville,inversion/éversiondecheville).

5.5 ExamenmusculaireL’amyotrophiedelacuissegauches’améliore,objectivéparunedifférencedepérimètrepassantde4à1cm. Cellesdubrasetde l’avant‐brasgauchesont trèspeuchangées.(ANNEXE1)

5.6 Examenfonctionneldesactivités Examendel’équilibre

Tous les transferts sont réalisés seul. Le patient obtient un score de 4 à l’EPD et de35/36auPASS.Ledéficitrestantestunappuiunipodalgauchenonmaintenueplusde6secondes.D’après le bilan posturologique la position du centre de pression est centrée etnormaliséelesyeuxouvertsetfermés.Ilreste,néanmoins,unelégèreinstabilitésurleplanfrontal(figure16‐17)

Figure17:examenposturologiquefinalenconditionstatiquelesyeuxfermés

Figure16:examenposturologiquefinalenconditionstatiquelesyeuxouverts

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Lesréactionsd’équilibrationsetdeprotectionsauMSsontpréservéesàdroite,ralentiesetpeuefficacesàgauche.AuMI,cesréactionssontrécupéréesducotéhémiplégique.

ExamendelamarcheLamarchedeMrL. est réalisée avec l’aided’un releveurdynamiqueoto‐box et d’unecanneanglaisepriseà l’envers lorsqu’ilestseul.Enprésenceduthérapeute lamarcheest effectuée sans canne et parfois sans orthèse pour stimuler les releveurs. Lepérimètredemarchedupatient est seulement limité lorsde long trajet (la rue sainteCatherinede1km250)parunefatiguemusculaire.D’après lebilandulocomètre, l’asymétriespatialeestcorrigéeetunelégèreasymétrietemporelleestencoreprésenteavecuneprédilectiondesphasesd’appuisaudétrimentdesphasesdebalancement.Lepatientn’esquiveplusl’appuisurlepiedhémiplégiqueetlescompensationsd’élévationdubassinetdefauchagesontcorrigéesparlepatient.Autestdes6minutesdemarche,MrL.parcours300mètres,aveclacanneanglaiseetlereleveuroto‐box.Cettedistanceest lamêmesans lereleveur.LavitessedemarchedeMrL.estdoncpasséede0,79km/hà3,0km/h.AuTimeUpandGotest(TUG), il réalise l’exerciceen11secondesquecesoitavecousanslacanneetlereleveur.Aucundéséquilibren’estobservélorsdutest.

LerelevédusolLe relevé du sol est réalisé seul sans que le patient prenne d’appui. La supervisionverbaleetvisuelledukinésithérapeuten’estplusnécessaire.

L’autonomieL’indice de Barthel est de 95/100. La seule difficulté reste l’incapacité à couper sesaliments.LaMIFestde146/147(ANNEXE4).

6 Discussion

Les6semainesdePECdeMrL.peuventêtreséparéesenplusieursétapes: Lepatientpassifdanssarééducation Laphasedeconfrontationàsesdifficultésaveclaconstructionduprojetcommun Laphased’entretiendelamotivation:patientactifdanssarééducation Laphasededépendanceaveclethérapeute

Chaqueétapeest importanteàprendreencomptepourque larééducationdupatientsoitmaximale. Il semble intéressantde revenir surchacuned’elleetde les confronterauxdonnéesdelalittérature.

6.1 Patient passif : l’importance de la «relation soignant‐soigné» (deuxpremièressemaines)

Durant ces deux premières semaines Mr L. était distant vis à vis des thérapeutes. Ilcommuniquait trèspeu,etpréféraitresterdanssachambreplutôtqued’alleravec les

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autres jeunes de l’établissement. En séance de rééducation, le patient réalisait lesexercices demandés mais sans grande conviction. Le jeune homme n’était paspleinementimpliquédanssarééducationetunelassitudes’installaitaufildesjours.Aufinal,larelationquis’installaitavecMrL.étaitplutôtdistanteetnuisaitàl’efficacitédessoins.D’après E. Roland‐Gosselin (18), la relation de confiance et l’acceptationinconditionnelle de l’autre sont les préalables indispensables à toute relationthérapeutique.Cen’estqu’àcetteconditionquelatechniquepourraportersesfruits.Lesdonnéesdelalittérature,démontrentquelacommunicationaveclepatientsembleêtreprimordialepourinstaurerunerelationdeconfianceentrelesoignantetlesoignéetfavoriserlamotivation(19)(20).Toutefois, la communication demeure un phénomène complexe. Il ne s’agit pas d’unesimpleconversationoudialogueavec lesujet,maisc’est transmettreetéchangeravecl’autredes idéesoudesémotionsen faisantappelounonà laparole (communicationverbaleetnonverbale).Eneffet, dans le casdeMrL., laprincipale erreurétaitdeneparlerquedesportdurantlaséanceafindegardersonattentionetcomblerlesilence.Cettesimpleconversationlemettaitfaceàsesdéficitsetnepermettaitenaucuncassoncheminementversl’acceptationdelamaladie.Enréalitélepatientdoits’exprimerafinde comprendre ce qui l’empêched’avancer. Ainsi, il ne faut pas éviter de parler de lamaladie,desémotionsquelepatientéprouveaumomentdelaséancesurtoutsicelui‐cines’yopposepas.SelonCarlRogers(19)lasituationlapluspropiceàl’expressiondel’autreestcelleoùlepatientnesesentnijugé,analysé,interprétéouencoreharcelépardesquestions.C’estunesituationoùilsesentécouté.L’écouteactiveestuneformed’écoutebienconnue,oùlesinterlocuteurssesententàl’aise,sontsurlemêmepiedd’égalitéetsetrouventdansun rapport de confiance. Pour cela, le thérapeute doit faire preuve d’une réelledisponibilitéetdoitmanifestersacompréhensionvisàvisdecequeluicommuniquelepatient.Ainsi,ilreformulelesproposdupatientcequidémontretoutsimplementqu’ilcomprendcequelepatienténonce.L’écouteactivefavoriseainsi l’établissementd’une«relationsoignant‐soigné»dequalité.PrenonslecasdeMrL.unmatinilm’adit«sijen’avaispasacceptédemefaireopérerjeneseraispascommeça.Jesuisplushandicapéqu’avant».Faceàcettephrasejen’aipassuluirépondre,etlesilenceafavoriséencoreplusladistanceentrelethérapeuteetlepatient.Enutilisantl’écouteactive,laréponseauraitpuêtre:«sijecomprendsbientuesencolèrecaraprèsl’opérationtuprésentesplusdedifficultéqu’avant.»Lepatientréalisequelekinésithérapeutesaisitbiencequ’ilvit,maisilneproposeaucunesolution.Il se sent écouté et donc en confiance. Le patient pourra ainsi sereinement cheminerverslesdifférentesétapesdel’acceptationdelamaladie.Deplus, rappelonsqueplusunpatient est acteurde sapriseen soins,plus sonniveaud’autodéterminationesthauteetplusilvaêtremotivé.Notrecommunicationdoitdoncpermettre au patient de se sentir acteur et le principal protagoniste. Les auteurs

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s’accordentpourdirequ’informer lemaladesignifieéclaircirsesdoutes, lerassureretcalmer son anxiété. C’est pourquoi le Masseur‐kinésithérapeute doit s’attacher àexpliquer la pathologie ainsi que le déroulement de la prise en charge au patient.Premièrement cela permet au patient de se sentir pleinement impliqué dans sarééducation,etd’enêtreleprincipalacteur.Prenonsl’exemplechezMrL.del’exercicede transfertdepoidsenchevalier servant: je lui expliquaisque lebutdecetexerciceétaitdemieuxprendreappuisursajambegauchepourpouvoirsoulagerlesdouleursàdroite et avoir une marche plus sécuritaire. De plus je prenais le temps de faire larelationaveclesactivitésphysiquesexécutéesaugymnaseenparallèle:«cetexercicetepermettraderéaliserplusfacilementtesdéplacementspourletennisdetableoulebadminton». On donne donc un sens et un but à chaque exercice afin demotiver lepatient.

6.2 Phase de confrontation à ses difficultés: construction du projetcommun(2èmeet3èmesemaines)

MrL.bénéficiait,3matinsparsemaines,d’activitésphysiquesadaptéesaugymnase.Audébutdesapriseencharge,jenel’accompagnaispasaugymnaseetlepatientrevenaitinsatisfaitdesesséances.Ilm’explique,parlasuite,qu’ilal’impressionquecesactivitésne servent à rien puisqu’il «joue» avec les autres patients et se sent délaissé par lesprofessionnelsdesanté.Lepatientn’attribuaitfinalementpasdesensnideplaisiràcesactivités physiques adaptées. En effet, le sujet n’aura la disponibilité nécessaire à saparticipationauprocessusdeguérisonques’ilsesentrassuréetaccompagné(18).J’aidonc jugé important de l’accompagner les séances suivantes (décision prise avec leprofesseurAPA)afindemaintenirunebonnerelationdeconfiance.La mise en place d’objectifs kinésithérapiques avec le patient est parfois difficile àobtenir.Danslecadredepathologieavecdeshandicapslourds,lesattentesdespatientsetlespossibilitésthérapeutiquespeuventêtredécalées.Ilfautdoncétablirunesituationintermédiairesatisfaisanteoù lepatientcommelethérapeuteytrouvent leurcompte.Le projet du soigné évoluera conjointement avec les possibilités thérapeutiquesdisponibles(18).Dans le cas deMr L. le projet formulé par le patient lors de l’interrogatoire était deretrouver son activité physique (particulièrement le basketball) le plus rapidementpossible. Or, cet objectif semblait être trop ambitieux, notamment par la notion derapiditéenregarddesdéficitsretrouvéslorsdesdifférentsbilansinitiaux.Cependantilaétédifficiledefaireadhérerlepatientàunprojetthérapeutiquecommun.Cedernierapuréellementêtremisenplacelorsquelepatients’estretrouvéfaceàsesdifficultés en «jouant» au basketball avec les autres patients lors d’une séance augymnase.Effectivementcettesituationluiapermisdesefaireunereprésentationréelledesesdéficitsetdoncdeseslimitationsliésàsamaladie.C’estàcestadequelepatientdoitaccepterlespertesetsereconstruire(cffigure1).Ilfallaitdonctrouveruneententede manière à ce que l’objectif de la thérapie présente un maximum de chancesd’efficacités.PourcelaE.Roland‐Gosselin(18)décritl’importancedeplusieurscritères

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que le kinésithérapeute doit prendre en compte pour déterminer un projet communaveclepatient:

• Lecritère«précis»:l’objectifdoitêtrespécifiquevoirelimitépourqu’unefoisatteint il soit remplacé par un autre, par exemple on ne va pas demander aupatient « d’améliorer sa motricité» mais « de pouvoir marcher 100m sanspause». Il faut aussi qu’il soit formulé positivement, et éviter les «vous neboiterezplus»,mais «vousmarcherez correctement».Enfindans ce critère, lanotiondecontexteestàprendreencompte.Ilfautdoncdonneruntempsetunlieu précis, cela aidera le patient à faire travailler son imaginaire et à se voiraccomplirlegestedansunesituationfuture.

• Lecritère«réaliste»:l’objectifdoitêtreatteignableenfonctiondesdéficitsdupatient et des contraintes exercées. Le diagnostic kinésithérapique est doncindispensabledurantcetteétapeafinquelekinésithérapeuteaituneestimationprécisedescapacitésdupatient.

• Lecritère«écologique»:prendenconsidérationl’environnementdel’individuainsiquelesdifférentespersonnesimpliquéesdanslarééducation.Ilfautévitertoutes les conséquences négatives internes ou externes qui pourraientdécouragerlepatient,parexemplel’exigenced’uneffortdémesuré.

• Le critère «mesurable»: l’objectif doit prendre en compte les critèrespersonnels d’accomplissement du patient. De même pour les constatationsobjectivesfaitesparlesoignantoulespersonnesdel’entourage.

Mettre lepatient faceàunesituationd’échecnesemblepasêtre lameilleuresolutionpour le faire évoluer vers l’acceptation de sa maladie et établir un projet commun.Cependant il semble important que le patient ait bien conscience de son handicap aumomentoùl’onconstruitleprojetthérapeutiquecommun.C’estaucoursdeces2èmeet3éme semainesdePECque le comportementdeMrL. a changé. Il était effectivementpluscommuniquantaveclesprofessionnelsdesantéetplusactifdanssarééducation.

6.3 Phased’entretiendelamotivation:retoursurlesmoyensMKIl arrive parfois que certaines prises en soin soient perturbées par un défaut demotivation du patient. Sans la volonté de celui‐ci, il est difficile de faire progresser larééducation.AucoursdelaPECdeMrL.plusieurstechniquesdekinésithérapieontétéutiliséesafind’optimiseraumieuxlescapacitésfonctionnellesdupatientpourlerendrele plus autonome possible. Il me semble intéressant de revenir sur certaines de cestechniques utilisées afin d’en analyser les bénéfices apportés que ce soit sur le planthérapeutique ou sur le plan motivationnel. De même, nous avons cherché dans lalittératuresid’autrespratiquesnepermettaientpasdesbénéficesplusmarqués.L’importancedelatâcheorientéechezMrL.pourstimulerlemembresupérieur.Cetteformedetraitementassocielaspécificitédelatâche,lesprincipesd’apprentissage,etlapriseencomptedel’environnement.Diverses études sur les exercices orientés vers des tâches spécifiques (task‐oriented

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exercise) rapportentdeseffetspositifsde laperformance fonctionnelle chez les sujetsayant des lésions cérébrales (21,21). Pour le patient, il s’agit de s’engager dans unprocessusd’apprentissage.Le«patientapprenti»évolue,passantdelaforcemusculaireaucontrôlemoteurjusqu’àl’améliorationdel’habiletégestuelle.Prenonsl’exemplepourMr L. du «lancé de ballon»dans une cible. Shepherd et Carr (17) expliquent que cesexercicespeuventdécollerl’attentiondupatientd’unpointinternecorporel,icisonbrasqu’ildoitreleveretstabiliserparcontractiondesmusclesfléchisseursetstabilisateursd’épaule, versunpoint externedirectement en rapport avec l’objectif, en l’occurrenceplacer leballondans lacible.Lepatientdétournesaconcentrationdumouvement lui‐même pour l’orienter vers l’effet du mouvement. Ces tâches orientées permettent larépétitiondumouvementdansunesituationfonctionnelleetstimuledonc laplasticitécérébrale.Lesdonnéesactuellessemblentmontrerqueleremaniementcorticaldépendde la nature et de l’intensité des exercices plutôt que de la simple réalisation del’exercice(17)(22).Le thérapeute fixe des objectifs de traitement avec le patient en s’appuyant surl’évaluationdesescapacités.Cesobjectifsdoiventêtreconcretsetréalistesenrelationavecleshabitudesdeviedupatientcequipermetdedonnerunsensaumouvementetmotive le patient à l’exécuter. En effet ces tâches orientées favorisent la motivationintrinsèquecarlesujetréalisel’activitévolontairement,pourleplaisiretlasatisfactionqu’ilenretire:réussiràboiresonverred’eauavecsonmembrehémiparétique.Intérêtdelaplateformestabilométrique.EtlaWiiFit™?La plateforme de force statique avait pour objectif de symétriser les appuis etd’améliorer l’équilibre du patient. Mr L. appréciait l’utilisation de la plateformenotammentpar sonaspect ludiqueetpar le retourde sesperformances au coursdessemaines. Une question s’est alors posée: l’utilisation de la plateforme était‐elleoptimaledanslecasdecepatient?Les travaux de I. Bonan (23) ont démontré que les patients hémiplégiques ont desdifficultés à intégrer les afférences proprioceptives provenant du membre inférieurhémiplégique et ont une dépendance visuelle excessive pour maintenir l’équilibredebout.D’aprèscetauteur,pourfavoriserl’apprentissagedupatient,ilfautincluredesexercicessansbiofeedbackvisuel,avecrétrocontrôleauditifousansrétrocontrôle,afind’éviterdedéveloppercettedépendancevisuelleetqu’ilspuissentseconcentrersurlesinformationsproprioceptives.Ellepréconiseaussiuntravailendoubletâche,avecdestâchescognitivesàeffectuerlorsdesexercicesd’équilibre.Dans le cas de Mr L. pour entretenir au maximum sa motivation et éviter de secantonner à un simple biofeedback de déplacement du centre de gravité, nous avonsutilisélesjeuxennombrelimitésproposésparlaplateforme.Unoutilrécentsemultipliantdanslescentresderééducation,dontnousnedisposionspas, aurait pu être utilisé pour améliorer les troubles d’équilibre: la Wii Fit™. Cetteconsole de jeux vidéos comporte une balance board, sorte de plateforme munie decapteurs de pression capable de recréer le centre de masse de l’individu (24). Ellereprésente un bon biofeedback pour l’équilibre statiquemais il semblerait qu’elle ne

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permette pas de meilleurs résultats qu’une rééducation classique ou sur plateformestabilométrique(24)(25).Néanmoins,parlaréalitévirtuellequ’elleoffre,ellechercheàaméliorerlastabilitédemanièreimpliciteetsousformedetâcheorientée.L’objectifàréaliser par le patient est donc concret. Les jeux sont interactifs, ludiques et plusmotivantspourlepatient.DepluslaWiifit™étantunoutiladaptéaugrandpublic, lespatients se sententmoins «malades» et exclus quand ils l’utilisent. Il faut cependantquelesexerciceschoisissoientréalisablesparlessujets.IlexisteégalementunenotiondecompétitioncarlaWiiFit™proposeunmodemulti‐joueursavecunclassementdesscores,cequidonneenvieauxpatientsdes’améliorer(25).Il aurait été intéressantdans le casdeMrL.d’appliquerdes séancesenalternantdesexercicesavecetsansbiofeedbackainsiqueladoubletâche.Cettevariationd’exercicefavoriserait une meilleure intégrité de ses entrées proprioceptives à l’origine d’uneamélioration sur le plan fonctionnel notamment pour sa marche. Des produits denouvelle technologie comme la Wii fit™, peu onéreux, aurait pu être des moyenscomplémentaires dans sa rééducation. En effet, l’aspect ludique et interactif auraitfavorisé sa motivation et son adhésion. Cette adhésion est soulignée par Kerdoncuffcommelaclédelaréussiterééducative(9).SportethandicapAprèsunAVC,ilestobservéunediminutiondescapacitésd’effortdel’ordrede50%parrapport à des sujets sains d’âge identique. Les principales causes de cedéconditionnement à l’effort sont l’alitement, l’immobilité, la perte des capacitésfonctionnellesdemarche(26).Lesdonnéesde la littératuresur lapratiquede l’activitéphysiqueetsportivechez lespatients hémiplégiques sont rares, notamment puisqu’il s’agit d’une pathologie nebénéficiant que peu des possibilités techniques et sportives adaptées. Différentséléments y contribuent: les troubles du tonus, les troubles sensitifs, les troublescognitifssouventprésentspouvantrendredifficilelaparticipation,lacommunicationetl’apprentissagedupatient.Cependantilsemblequelapratiquesportivesoitnécessaireafin d’éviter de tomber dans le cercle vicieux: diminution de l’activité physique‐déconditionnement(27).Eneffet, l’activitéphysiquevapermettre, l’améliorationde laperformance posturale en développant les réactions parachutes et l’anticipation dupatient, l’amélioration de la coordination des différents segments du corps et ledéveloppementdel’habiletégestuelle.Deplus,lesportconstitueunmoyenefficacepourtravailler sur la confiance en soi, permettre la resocialisation et éviter l’isolement del’individuparlecontactavecautrui(28).Uneétuderéaliséesurdesathlèteshandicapésphysiquestunisiens(29),montrequelesportpermetauxhandicapésdeseforgeruneidentitéetuneimagedesoivalorisante.Lecorpsdéficientréalisedesexploitssocialementsignifiantsetseprojettedansl’avenirenenvisageantcequiestencoreréalisable.Pratiquerunsportlorsqu‘onesthandicapé,c’estavanttoutretrouversalégitimité,sefixerdenouveauxchallengesetsedonnerdenouvelles envies. L’activité physique est donc un bon moyen pour favoriser lamotivationdessujetspendantlarééducation.

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L’activité physique plaçait d’abord Mr L. en situation d’inconfort, mais étant sourced’émotions etdepassion, elle lui permettait de repousser ses limites, de sedépasserafin de trouver des solutions. Il permet au patient de prendre connaissance descapacités de son corps, de dépasser le handicap en accédant à un loisir, voire uneactivité de compétition. Il était, cependant, indispensable que les activités physiqueschoisies soient adaptéesauxdéficiencesmotricesdupatientpournepas lemettreensituationd’échec.Il apparaît donc crucial depromouvoir lapratiqued’une activitéphysique adaptée, leplustôtpossibleaprès l’AVC,afind’unepartd’éviteraupatientd’entrerdans lecerclevicieux du déconditionnement et d’autre part de favoriser sa réintégration sociale, samotivationetaméliorersaqualitédevie.

6.4 Phasededépendancedupatientenverslesoignant(5et6èmesemaine)Aucoursdelaprisedesoins,unliensetisseinévitablemententreleprofessionneletlepatient notamment par la relation de confiance qui s’établie au préalable entre eux.Cependantilfautéviterdetomberdansunerelationdedépendanceàl’autre,quecesoitducotédusoignécommedusoignant.Lors des dernières semaines dePEC avecMr L., une relationde dépendance affectivecommençait à s’installer du coté du patient. En effet, un jour, ne pouvant pasl’accompagner à sa séance au gymnase, le jeune homme n’est pas descendu faire saséanceavecleprofesseurAPA.Ilm’aexpliquéparlasuitequ’ilnevoulaitpastravaillersijen’étaispaslà.Ilestdoncnécessaire,àcestade,quelekinésithérapeutesedétachepetit à petit de cette dépendance pour que le patient devienne le plus autonomepossible.C’estcequ’onappelleleprocessusdeséparation.Ceprocessuscomprenddeuxphases(30):

• Ledésengagement:c’estunmomentcruciald’arrêt,deséparation.Ils’agitpourlethérapeutedeprendresesdistancesdanslarééducationdusoigné.

• Leretrait‐assimilation: lesujetintègresonexpériencehorsdelaprésencedusoignant.

L’aspectfondamentaldeceprocessusestdepermettreàlapersonnedegarderenellecequ’elle a reçu du soignant, et de la faire vivre au‐delà de la séparation. Cela favorisel’indépendancedupatientetdoncsonautonomie.Cependant,larupturenedoitpasêtretroprapidesinonlepatientrisquederesterdansunsentimentdemanque,d’abandonoudeprivation(30).AvecMrL.ilafallutoutd’abordprendresesdistancesenlelaissant«jouer»autennisdetableetaubadmintonaveclespatientstoutenrestantàcotédelui.Ilétaitimportantaprèslaséancedeprendreuntempspourqu’ilverbalisesonressenti,seserreursetsesprogressions.Lepatientdoitdoncapprendreàs’auto‐jugerettrouverdessolutionsparluimême.Ensuite,MrL.devaitallerfairesesactivitésphysiquesaugymnaseseulavecl’aideduprofesseurAPA,etmeretransmettresaséanceaprès.Ainsi, lepatientsesenttoujoursaccompagnéparlekinésithérapeuteetn’apaslesentimentd’abandon.

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Lekinésithérapeutedoitsavoirgarderlabonnedistancethérapeutiqueetmainteniruncadreetunelimiteacette«relationsoignant‐soigné»afinquelepatientpuisseévoluerentantqu’acteurdesarééducation.

7 Conclusion

Laproblématiquede cemémoireporte sur la façondont lemasseur‐kinésithérapeutedoit construire un projet commun avec le patient et s’adapter en permanence à l’étatpsychologiquedecelui‐ci.Aucoursdesséances,ilestimportantdeconsidérerlepatientcommeuneentité,etnoncomme une pathologie à traiter. Durant la phase initiale, et par l’intermédiaire d’unBilanDiagnostiqueMasso‐kinésithérapiquecomplet,nouspouvons,aveclaparticipationdupatient,mettreenavantlespointsimportantsdesaviequotidienneetdonccréerdesobjectifsetdesmoyensderééducationenaccordavecsesbesoins.Celaapourbutdel’impliquerd’avantage,deluifaireprendreconsciencedusensdesarééducationetdoncdefairedeluiunpatientacteurdesarééducation.Cependant il n’est pas toujours facile de trouver des objectifs communs lorsque lepatientn’estpasenmesured’acceptersamaladie.Cetteréflexionmontrequepourconstruireunprojetcommunilestnécessairedecréerune bonne «relation soignant‐soigné» et que le patient ait bien conscience de sonhandicap et de ses capacités fonctionnelles. D’après la littérature, l’utilisation de lacommunication notamment par l’écoute active, pourraient permettre de favoriserl’expressiondupatientetainsil’aideraucheminementdudeuilversl’acceptationdelamaladie.Deplus,lasituationd’échecpeutaussipermettrececheminementetamenerlepatientfaceàlaréalitédesesdéficitsàconditionqu’ellesoitanticipéeetencadréeparlethérapeute.Le masseur‐kinésithérapeute a également de nombreux outils pour favoriser lamotivation durant la rééducation. Qu’ils soient d’ordre relationnel ou technique parl’intermédiaired’exercicesadaptés(taskorientedexercices,plateformestabilométrique,wii‐fit, activités physiques), ils prennent une importance capitale pour les affectionsdemandantunerééducationlongue.Cetterelationquisecréeentrelesdeuxprotagonistesimpliquequelethérapeutedoive,dèsledébutdelaPEC,restertrèsattentifànepasinstaurerunerelationdedépendancequipourraitnuireàl’autonomiedupatient.

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AnnexesANNEXE1

Traitementsmédicamenteux

• INEXIUM (esomeprazole) 40mg, CPR: traiter les symptômes du reflux gastro‐

oesophagien.• KEPPRA(Levetiracetam)500mgMYL,CPR:antiépileptique.• VIMPAT(Lacosamide)100mg,CPR:antiépileptique.• PROFENID(Ketoprofene)50mg,Gélule:anti‐inflammatoirenonstéroïdien.• IMOVANE(Zopiclone)7,5mgARW,CPR:hypnotique (somnifère) traitementde

l’insomniepassagère.

ExamenmusculaireLes repères pour les mesures sont: la base de la patella pour la cuisse, l’apex de lapatellapourlajambeetl’épicondylelatéraldel’huméruspourlebrasetl’avant‐bras.MI:membreinférieurMS:membresupérieur

Repères

HémicorpsDroit HémicorpsGauche Comparaison

04/09/13 09/10/13 04/09/13 09/10/13 04/09/13 09/10/13 +10cm 43cm 43cm 43cm 43cm 0cm 0cm Cuisse +20cm 53cm 53cm 49cm 51,5cm ‐4cm ‐1,5cmMI +30cm 60cm 60cm 56cm 59cm ‐4cm ‐1cm ‐10cm 34cm 34cm 34cm 34cm 0cm 0cm Jambe ‐20cm 33,5cm 33,5cm 32,5cm 33,5cm ‐1cm 0cm ‐30cm 25cm 25cm 25cm 25cm 0cm 0cm +5cm 28cm 28cm 26cm 26cm ‐2cm ‐2cm Bras +10cm 29cm 29cm 28cm 28cm ‐1cm ‐1cmMS +15cm 32cm 32cm 29,5cm 30cm ‐2,5cm ‐2cm

Avant‐bras

‐5cm 27,5cm 27,5cm 24,5cm 25,5cm ‐3cm ‐2cm ‐10cm 27,5cm 27,5cm 23cm 24cm ‐4,5cm ‐3,5cm ‐15cm 23,5cm 23,5cm 18,5cm 18,5cm ‐5cm ‐5cm

ANNEXE2Echelled’Ashworthmodifiée

0pasd’augmentationdutonusmusculaire1uneaugmentationdiscrètedutonusmusculairesemanifestantparunressautsuivid’unrelâchementouparunerésistanceminimeàlafindumouvement1+ une augmentation discrète du tonus musculaire se manifestant par un ressautsuivid’unerésistanceminimeperçuesurmoinsdelamoitiédel’amplitudearticulaire2uneaugmentationplusmarquéedutonusmusculairetouchantlamajeurepartiedel’amplitudearticulaire,l’articulationpouvantêtremobiliséefacilement3uneaugmentationimportantedutonusmusculairerendantlamobilisationpassivedifficile4l’articulation concernée est fixée en flexion ou en extension (abduction ouadduction)

EchelledeHeldetPierrot‐Desseilligny0 Absencedecontraction1Contractionperceptiblesansdéplacementdusegment2Contractionentraînantundéplacementquelquesoitl’angleparcouru3Ledéplacementpeuts’effectuercontreunelégèrerésistance4Ledéplacements’effectuecontreunerésistanceplusimportante5Lemouvementestd’uneforceidentiqueaucôtésain

Indiced’EquilibrePosturalAssis(EPA)

0Aucunéquilibreenpositionassis. Nécessité d’un appui postérieur et d’un soutienlatéral.1Positionassispossibleavecappuipostérieur.2Equilibreposturalassismaintenusansappuipostérieur,maisdéséquilibrelorsd’unepousséequellequ’ensoitladirection.3Equilibre postural assis maintenu sans appui postérieur et lors d’une pousséedéséquilibrantequellequ’ensoitladirection.4Equilibreposturalassismaintenusansappuipostérieur,lorsd’unepousséedéséquilibranteetlorsdemouvementsdelatête,dutroncetdesmembressupérieurs.Le malade remplit les conditions pour le passage de la position assise à la positiondeboutseul.

Indiced’EquilibrePosturalDebout(EPD):

0 Aucunepossibilitédemaintienposturaldebout1 Positiondebout possible avec transfert d’appui sur lemembre hémiplégique trèsinsuffisant.Nécessitéd’unsoutien.2Position debout possible avec transfert d’appui sur le membrehémiplégiqueencoreincomplet.Pasdesoutien3 Transfertd’appuicorrectenpositiondebout.4Equilibrepostural deboutmaintenu lors desmouvementsde tête, du tronc et desmembressupérieurs.5Appuiunipodalpossible(15secondes).Ref:HAS.Critèresdévaluationdespratiques.Évaluationfonctionnelledel’AVCetkinésithérapie [en ligne], 2006. Disponible sur (http://www.has‐sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2010‐10/evaluation_fonctionnelle_de_lavc_referentiel_2006.pdf).(Consultéle04.09.2013)

ANNEXE3:Evaluationkinésithérapiquedesperformancesposturales=PosturalAssessmentStrusturalScales(PASS)Cotationpourmobilité:0:nepeutpas1:aideimportante2:aidemodérée3:sansaideMobilité 4/09 10/10Positiondedépart Mouvementdemandé Couchésurledos Setournesurlecôtéhémiplégique 3 3

Setournesurlecôtésain

2 3S’assoitsurleplandeBobath

3 3AssissurleplandeBobath

Secouchesurledos 3 3Selève 3 3

Debout S’assoit

3 3Peutramasserunobjetàterre

1 3Scoretotal/21 18 21Equilibre 04/09 10/10Positiondemandée cotation

Assissanssupport

0:impossible1:supportmodéré2:plusde10secsanssupport3:plusde5minsanssupport

3 3

Deboutavecsupport

0:impossible1:besoinde2personnes2:besoind’unepersonne3:quel’aided’unemain

3 3

Deboutsanssupport

0:impossible1:aumoins10secsanssupport2:aumoins1minsanssupport3:idem+mouvementsdesmembressupérieurs

3 3

Appuimonopodalcôtéhémiplégique

0:impossible1:quelquessec2:plusde5sec3:plusde10sec

0 2

Appuimonopodalcôtésain

0:impossible1:quelquessec2:plusde5sec3:plusde10sec

2 3

Scoretotal/15 11 14ScoreP.A.S.S./36 29 35

ANNEXE4:

LaMesured’IndépendanceFonctionnelle(MIF)

‐1

1

3

5

7Alimentation

Soinsdel'apparenceToilette

Habillage‐Partiesupérieure

Habillage‐Partieinférieure

Utilisationdestoilettes

Vessie

Intestins

Lit,chaise,FRWCBaignoire,douche

Marche

FR

Escaliers

Compréhension

Expression

Interactionssociales

Résolutiondeproblèmes

Mémoire

EvolutiondelaMIF04/09/13

10/10/13

Ref:HAS.Critèresdévaluationdespratiques.Évaluationfonctionnelledel’AVCetkinésithérapie[enligne],2006.Disponiblesur(http://www.has‐sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2010‐10/evaluation_fonctionnelle_de_lavc_referentiel_2006.pdf).(Consultéle04.09.2013)

ANNEXE5IndexdeBarthel(bilaninitial)

Ref:HAS.Critèresdévaluationdespratiques.Évaluationfonctionnelledel’AVCetkinésithérapie[enligne],2006.Disponiblesur(http://www.has‐sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2010‐10/evaluation_fonctionnelle_de_lavc_referentiel_2006.pdf).(Consultéle04.09.2013)