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Quels ou(ls soignants pour comprendre et prendre en charge les troubles du comportement ?

Clément DONDÉ – Interne en psychiatrie [email protected]

Une précision importante…

-‐  L’IDE a un certes un rôle sur prescripEon médicale (comme administrer un traitement par exemple)

-‐  MAIS il s’agit d’un soignant à part enEère qui présente un rôle propre et autonome, avec des compétences propres à sa profession.

DéfiniEon

-‐ Qu’est-‐ce qu’un trouble du comportement ? : •  Conduite inadaptée ou aberrante compte tenu du contexte où elle se produit.

•  En rupture avec le comportement antérieur. •  Il peut s’agir d’une manifestaEon d’une pathologie médicale.

AgitaEon aiguë 1. Généralités •  Fréquent : 1% des passages aux urgences. •  Nécessite d’agir vite et bien, et à plusieurs. •  Causes souvent intriquées : psychiatrique (62%), organique (25%), toxique (25%).

•  Différents degrés d’agitaEon : de l’agitaEon minime à la fureur.

•  Dans une situaEon d’agitaEon, il faut trouver la cause de l’agitaEon, calmer l’agitaEon, mais aussi protéger le paEent, ses proches et les soignants qui interviennent.

AgitaEon aiguë 2. Causes •  DiagnosEquer la cause de l’agitaEon, c’est le boulot du médecin.

•  Cependant, l’avis diagnosEc de l’IDE est toujours précieux, il ne faut donc pas hésiter à donner votre avis.

•  Pour cela, vous devez avoir une idée, sans forcément approfondir, des différentes causes d’agitaEon.

•  Avoir une idée de la cause est aussi uEle pour mieux appréhender le paEent.

•  Mais aènEon, ces différentes causes n’entraînent pas forcément une agitaEon !

AgitaEon aiguë 2. Causes 2.1. Toxiques : •  Médicament, CO, plomb •  Drogue: amphétamine, cocaïne, héroïne, cannabis… •  Alcool: ivresses simples: excitaEon psychomotrice •  Alcool: ivresses compliquées: > Excito-‐motrice : accès paroxysEque de fureur > Confusionnelles > Délirantes •  Alcool : sevrage = Delirium Tremens : confusion + délire

AgitaEon aiguë 2. Causes 2.1. Organiques : •  Hypoxie, Hypercapnie. •  Métaboliques: hypoglycémies, acidocétose diabéEque, urémie, troubles hydro-‐électrolyEques, hyperthyroïdie, hypercorEcisme (Cushing), hyperparathyroïdie.

•  Neuroméningées: méningite, épilepsie, encéphalite, tumeur, hypertension intracrânienne, hématome, AVC

•  Cardiovasculaires : infarctus, état de choc. •  Douleur aiguë dont traumaEques (fracture, blessure…) •  Symptômes psychologiques et comportementaux de la démence.

AgitaEon aiguë 2. Causes 2.1. Psychiatriques: •  Accès maniaque (l’inverse de la dépression) : agitaEon +

euphorie, désinhibiEon, familiarité, logorrhée. •  Etat délirant aigu chez un paEent aèint de schizophrénie:

agitaEon + étrangeté, hallucinaEons •  Etat délirant aigu chez un paEent aèint de paranoïa (cf.

vidéo) : agitaEon + idées de persécuEon, menaces agressives.

•  Troubles de personnalités: personnalité anEsociale, personnalité état-‐limite

•  Aàque de panique : agitaEon + tachycardie , sueurs, dyspnée, douleur thoracique, sensaEon de perte de contrôle, de catastrophe.

AgitaEon aiguë

3. Comment calmer l’agita(on

Avant toute chose : On ne reste jamais seul face à un pa(ent agité. On prévient les autres membres de l’équipe, on

appelle du renfort si nécessaire.

AgitaEon aiguë 3. Comment calmer l’agita(on 3.1. Par son aItude rela(onnelle avec le pa(ent: •  C’est un rôle majeurde l’infirmier aux urgences, même si les autres soignants y parEcipent aussi.

•  C’est un rôle crucial, difficile mais très graEfiant, car sans calmer l’agitaEon on ne peut pas prendre en charge le paEent.

•  C’est un « savoir-‐être » professionnel, qui est différent de l’aotude relaEonnelle spontanée.

•  Au fil des expériences praEques, vous allez développer votre propre aotude relaEonnelle, en lien avec votre propre personnalité… mais certaines bases sont à connaître.

AgitaEon aiguë 3. Comment calmer l’agita(on 3.1. Par son aItude rela(onnelle avec le pa(ent: (non-‐verbal) •  Déplacer le paEent vers une zone calme et visible du personnel. •  Restez calme, ne vous précipitez pas mais ne soyez pas hésitant. •  UEliser une expression du visage et un langage corporel neutres. •  Soyez à l’écoute, rétablissez le contact et le dialogue, « regardez-‐

moi », « prenez ma main ». •  Eviter la provocaEon et la confrontaEon: c’est à dire langage

hosEle, conflit direct, menace, mépris du paEent, contact visuel prolongé ou intense, croiser les bras contre la poitrine.

•  Etre en miroir par rapport au paEent: s’asseoir ou se pencher s’il est assis ou couché, être debout s’il est debout, marcher s’il marche.

•  Parlez de façon calme et respectueuse.

AgitaEon aiguë 3. Comment calmer l’agita(on 3.1. Par son aItude rela(onnelle avec le pa(ent: (verbal) •  UElisez un langage simple et des phrases courtes •  UElisez des quesEons ouvertes : « qu’est-‐ce qui vous énerve

comme ça ? » •  Soyez honnête et précis : « nous allons vous faire une prise de sang,

avec ceè seringue, en piquant ceè veine » •  Evitez les promesses : « promis, dans 2 heures vous êtes sorE » •  Montrez de l’empathie (montrez au paEent qu’il est compris) : « je

vois que vous êtes énervé » •  Indiquez clairement que le paEent doit garder le contrôle, et que

les professionnels peuvent l’aider à y parvenir : « nous allons vous aider à calmer ceè douleur »

•  Rassurez le paEent en lui indiquant qu’aucun mal ne lui sera fait : « vous êtes dans un lieu de soin, nous n’allons pas vous nuire ».

AgitaEon aiguë 3. Comment calmer l’agita(on 3.1. Par son aItude rela(onnelle avec le pa(ent: (préven(on) •  Une fois que l’agitaEon est désamorcée, comment la prévenir : •  Demander la permission avant d’entrer dans la chambre du paEent. •  Approchez le paEent avec prudence et éviter de le faire sursauter. •  Autoriser un espace personnel vaste au paEent (visualiser un

périmètre d’environ 1 à 2 mètres) ; orienter son corps dans un angle de 45°par rapport au paEent.

•  Réorienter la conversaEon sur des sujets moins délicats: « avez-‐vous soif ? ».

•  Faire savoir au paEent que son comportement est effrayant pour vous et les autres.

•  IdenEfier clairement les comportements inacceptables qui doivent être changés ainsi que les conséquences qui en découleront s’ils persistent ; proposer un choix d’alternaEves au paEent (appeler un soignant par exemple).

AgitaEon aiguë 3. Comment calmer l’agita(on 3.2. Par des médicaments: •  Lorsque l’aotude relaEonnelle ne désamorce pas

l’agitaEon, ce qui peut être le cas lors d’agitaEon très intense, des médicaments peuvent être administrés au paEent.

•  Il s’agit d’une prescripEon médicale. •  Deux classes sont le plus souvent uElisées : -‐ AnxiolyEques : Valium®, Temesta® -‐ NeurolepEques : Loxapac®, Tercian® •  On essaye toujours la voie per os en premier ! •  Si vraiment ce n’est pas possible, on uElise la voie intra-‐

musculaire, le plus souvent dans le muscle fessier.

AgitaEon aiguë

3. Comment calmer l’agita(on 3.2. Par une conten(on physique:

AgitaEon aiguë

3. Comment calmer l’agita(on 3.2. Par une conten(on physique: •  Lorsque l’agitaEon persiste malgré la prise du médicament ou si le médicament a un effet retardé.

•  Il s’agit d’une prescripEon médicale qui répond à des règles précises, et qui ne peut être que provisoire.

•  Si la contenEon physique n’est pas prescrite, on ne conEent jamais sans en parler à un médecin.

•  Lorsque la prescripEon est décidée, la contenEon est appliquée sans discussion ni marchandage tout en maintenant le dialogue avec le paEent.

AgitaEon aiguë 3. Comment calmer l’agita(on 3.2. Par une conten(on physique: •  Le paEent doit être réévalué très régulièrement par l’infirmière, qui doit vérifier : l’état de conscience, les constantes hémodynamiques et respiratoires, l’état circulatoire sanguin périphérique.

•  L’évoluEon sur le plan psychiatrique, notamment le désamorçage de l’agitaEon, la cohérence des propos du paEent, l’efficacité des thérapeuEques médicamenteuses, l’absence de risques de récurrence perme`ront la levée de la contenEon.

AgitaEon aiguë 4. Comment protéger le pa(ent et soi-‐même •  Ne jamais rester seul •  Observer le paEent de près afin d’idenEfier l’escalade de l’agitaEon et de la tension

•  ReErer les objets dangereux de la pièce et du paEent et les éloigner de soi.

•  S’assurer que l’on a accès à une issue de secours lorsqu’on se trouve avec le paEent.

•  Approcher le paEent par l’avant ou le côté (jamais par l’arrière).

•  Ne jamais tourner le dos au paEent.

AgitaEon aiguë

Messages clés :

Le rôle de l’infirmier est crucial en situaEon d’agitaEon aux urgences.

Ne restez pas seul. Travaillez vos aotudes relaEonnelles.

Ayez une idée des différentes causes d’agitaEon. Protégez le paEent et vous-‐même.

Comportement suicidaire

1. Défini(ons •  Suicide : du laEn « suicardere » signifiant « se tuer soi-‐même » est l’acte

délibéré de me`re fin à sa propre vie. •  Suicidé : sujet dont le geste a été mortel. •  Suicidant : survit à son geste autodestructeur. •  Suicidaire : signale le risque de recours au suicide par ses propos ou son

comportement. •  TentaEve de suicide : désigne le passage à l'acte non fatal du suicidant •  Idée suicidaire : est la conceptualisaEon de la tendance morEfère avec

éventuelle élaboraEon d’un projet et intenEonnalité. •  Equivalent suicidaire : conduite à risque sans raisonnement conscient. •  Conduite suicidaire : tentaEve de suicide, idées suicidaires, équivalents

suicidaire. •  Crise suicidaire : ensemble des manifestaEons symptomaEques pouvant être

repérées avant ou après le passage à l'acte suicidaire (idées suicidaires, repli sur soi, inhibiEon ou agressivité envers autrui).


1. Défini(ons

•  Typologie du suicide : -‐  Escapiste : fuite devant difficultés -‐  Agressif : par vengeance, appel à l’aide (pour provoquer le remord) ou chantage à autrui

-‐  OblaEf : valeur symbolique de sacrifice, par exemple pour sauver ou aèindre une valeur jugée supérieure à la vie personnelle

-‐  Ordalique : au lieu de choisir lui-‐même la mort, le suicidant remet son desEn au jeu du hasard (rouleè russe)

-‐  CollecEf ou altruiste : accompagné de la mort d'autres individus


2. Quelques idées reçues… •  Parler de suicide à un suicidaire est dangereux. •  Seul les personnes ayant une pathologie psychiatrique

se suicident. •  Ceux qui en parlent le font pas. •  Ceux qui avalent des médicaments veulent pas mourir


2. Quelques idées reçues… •  Parler de suicide à un suicidaire est dangereux. : FAUX,

au contraire, il ne faut pas hésiter à questionner le patient à ce sujet, cela aide.

•  Seul les personnes ayant une pathologie psychiatrique se suicident.: FAUX, 10% des suicidés ne souffrant pas de pathologie psychiatrique.

•  Ceux qui en parlent le font pas. FAUX •  Ceux qui avalent des médicaments veulent pas mourir

FAUX


3. Epidémiologie

•  Le suicide en France : •  Un suicide toutes les 50 min •  Environ 160 000 tentatives/an et plus de 10 000

morts/an •  60% des personnes ayant fait une tentative de

suicide répètent leur geste •  … donc tout propos suicidaire ou tentative de

suicide est à prendre avec le plus grand sérieux. •  Un patient ayant réalisé une TS est le plus souvent

hospitalisé en service de psychiatrie.


4. Rôle infirmier en ins(tu(on

EvaluaEon du potenEel suicidaire (UDR) : -‐  Urgence è

-‐  Dangerosité è

-‐  Risque è

A répéter +++



•  Prévention d’un nouveau passage à l’acte suicidaire : (5% de suicides ont lieu à l’hôpital !)

•  Passer régulièrement dans la chambre •  Chambre doit être à proximité d’une salle de soins •  Médicaments pris devant l'infirmière •  Inventaire des objets en présence du paEent +/-‐ confiscaEon de tout objet à risque (luneès, lames, mdcmts, crochet, tringle, poignées, câble, cordon de sonneè, ceintures, lacets).

•  Ouverture limitée des fenêtres



•  Psychothérapie de crise •  Ce qu’il ne faut pas faire : •  Banaliser la souffrance •  Faire la morale •  Dire de ne plus penser à la mort •  Tout faire à la place du patient •  Minimiser le passage à l’acte



•  Psychothérapie de crise •  Ce qu’il faut faire : •  Respecter la confidentialité •  Expliquer les soins •  Permettre à la personne de s’exprimer, de pleurer •  Ecouter sans juger •  Ne pas hésiter à parler de ses idées suicidaires

(utiliser le mot « suicide ») •  Appeler le médecin si la crise suicidaire s’aggrave.



•  Administration du traitement médicamenteux: •  Il s’agit souvent d’anxiolytiques et d’hypnotiques. •  Ne pas hésiter à donner le traitement prescrit « si

besoin » si le patient s’aggrave.



•  Psychothérapie de crise •  Une fois que le paEent va mieux, conseils à donner si une

crise suicidaire revient: •  Ne pas rester seul •  Contacter un proche et/ou une structure de soin •  Donc donner une liste de coordonnées des lieux et n°

ressources possibles •  Informer de la possibilité d’accéder 24h/24h aux

urgences. •  Conseils à donner au paEent et àses proches

SPC des démences

1. Défini(ons 1.1. Démence: (ou pathologie neuro-‐dégénéraEve) •  Maladie résultant d’une perte ou d’une réducEon des capacités cogniEves (mémoire, raisonnement, aènEon, jugement…) suffisamment importante pour retenEr sur la vie d’un individu et entraîner une perte d’autonomie.

•  Forme la plus connue : Maladie d’Alzheimer. •  Nombreuses autres formes : démence vasculaire, démence fronto-‐temporale, maladie à corps de Lewy…

SPC des démences 1. Défini(ons 1.2. SPC des démences: •  Nombreux types. •  80% des cas •  DégradaEon de la qualité de vie du paEent et de ses proches Tiré de McShane, 2000.

…

SPC des démences

2. Rôle infirmier en ins(tu(on (souvent en EHPAD) 2.1. Dans l’immédiat : •  EvaluaEon clinique des signes comportementaux •  Recherche de la cause : prise des constantes •  AdministraEon du traitement médicamenteux prescrit pour diminuer les SPC (ex: Risperdal®, qui est un neurolepEque)

•  ModificaEons du milieu environnemental •  … et bien entendu les habiletés relaEonnelles (cf. agitaEon aiguë)

SPC des démences 2. Rôle infirmier en ins(tu(on (souvent en EHPAD) 2.2. Dans un but d’améliora(on sur le long terme : •  Techniques comportementales, formaEon du personnel

•  Programmes de groupes (exercices, danse) •  Luminothérapie •  Musicothérapie •  InteracEons sociales/acEvités psychosociales •  Zoothérapie •  Aromathérapie •  OuEls de réhabilitaEon psychosociale

TCA 1.   Types de troubles du comportement alimentaire •  Anorexie : restricEon alimentaire volontaire avec amaigrissement

–  Forme restricEve pure : privaEon alimentaire uniquement –  Anorexie-‐boulimie : privaEon + crises boulimiques –  PréoccupaEons corporelles et pondérales

•  Boulimie :

–  Crises boulimiques : épisodes d’hyperphagie rapide répétés –  Précédés d’un désir intense de nourriture –  Suivi de conduites compensatoires (vomissements)

•  Binge eaEng disorder ou hyperphagie –  Différence avec la boulimie : non control du poids (obésité fréquente) –  Etalement de la surconsommaEon alimentaire sur la journée

•  Night eaEng syndrome –  Hyperphagie nocturne : 60% des apports caloriques des 24 heures entre

20 h et 6 h –  Insomnie d’endormissement, réveils mulEples

TCA 2. Exemple de crise boulimique type •  Phase de préparaEon

-‐  Achat ou vol d’aliments hypercaloriques -‐  Stockage alimentaire

•  Phase d’excitaEon -‐  SenEment d’angoisse, tension, excitaEon -‐  Vécu de solitude, stress

•  Crise boulimique -‐  En cacheè, en dehors des repas -‐  IngurgitaEon impulsive, irrésisEble, massive, sans masEcaEon -‐  RitualisaEon, aliments riches en calories -‐  De quelques minutes à 2 heures (plus rien à manger ou arrivée d’une

personne)

•  Phase de résoluEon -‐  SenEment de répléEon, douleur abdominale excessive -‐  VOMISSEMENTS -‐  Remord, honte, culpabilité pouvant entraîner des conduite suicidaires -‐  Fuite dans le sommeil, alcoolisaEon…

TCA

2. Rôle infirmier en ins(tu(on •  ÉvaluaEon clinique

-‐  ä de la diversité alimentaire -‐  æ arrêt des conduites de dissimulaEon de nourriture -‐  æ des préoccupaEons corporelles et pondérales -‐  Etat psychique -‐  Poids et entrées/ sorEes -‐  ComplicaEons de la dénutriEon : constantes, consEpaEon, rétenEon

hydrique (oedèmes), état cutané

•  Prise en charge thérapeuEque -‐  Psychique : souEent, écoute, du paEent et de sa famille -‐  SomaEque : éducaEon alimentaire, repas thérapeuEque avec les

paEentes, prise en charge des complicaEons (oedèmes, escarres) -‐  AènEon: les paEents souffrant TCA ont souvent des modalités

relaEonnelles perturbées (manipulaEon, séducEon…). Sachez écouter avec empathie et ne pas vous laisser envahir par une contre-‐aotude qui serait néfaste au soin.

Chez l’enfant et l’ado

1. Défini(on

•  Chez l’enfant, le trouble du comportement est l’expression plus ou moins bruyante de conflits intrapsychiques non mentalisables par le sujet.

•  Il existe plusieurs types de TC chez l’enfant qui peuvent être associés: le trouble des conduites, le trouble opposiEon avec provocaEon et le trouble hyperacEvité

•  Ces troubles peuvent mener à un trouble de la personnalité anEsociale (psychopathique) à l’âge adulte.


2. Trouble des conduites

•  Ensemble des conduites anEsociales, agressives ou provocatrices, répéEEves et persistantes conduisant l’enfant à transgresser les règles sociales correspondant à son âge.

•  Exemples : agressivité, transgression des lois, délits sexuels, dégradaEon des biens d’autrui, cruauté, fugue, école buissonnière, vols, pyromanie.


2. Trouble opposi(on avec provoca(on

•  Enfant provocateur, désobéissant, colérique, peu coopérant

•  Absence de transgression des règles sociales. •  Exemples : n’obéit pas, s’oppose aux consignes, nargue l’adulte.


3. Trouble hyperac(vité

•  Hyperkinésie = hyperacEvité motrice, l’enfant ne Eent pas en place, se blesse souvent.

•  Impulsivité = réacEvité émoEonnelle, l’enfant s’énerve vite, ne provoque pas mais se retrouve souvent dans les bagarres.

•  Parfois, des troubles de l’aènEon sont associés, l’enfant ne parvient pas à suivre en classe.

•  Ce trouble persiste chez 50% des adultes.



•  Renforcer l’enfant : valoriser ce qu’il fait bien (dont l’absence de trouble du comportement).

•  Elaborer pour l’enfant ou l’adolescent un projet (scolarisaEon, retour à domicile).

•  Responsabiliser et autonomiser l’enfant ou l’adolescent en lui donnant véritable rôle dans son projet de vie.

•  IdenEfier avec l’enfant ou l’adolescent les liens familiaux lorsqu’ils existent ou les personnes ressources.

Trouble du comportement sexuel 1. Insuffisances sexuelles •  Troubles du désir sexuel (libido) : absence de désir, évitement acEf

de tout contact génital, absence de plaisir •  Troubles de l’excitaEon : de l’érecEon (insuffisance en intensité ou/

et en durée), ou de la lubrificaEon (chez la femme) •  Troubles de l’éjaculaEon : précoce (incapacité à retarder

suffisamment l’éjaculaEon pour que le plaisir soit pleinement éprouvé), retardée : éjaculaEon longue à venir ne permeànt pas l’orgasme)

•  Troubles de l’orgasme ou frigidité : impression d'insuffisance de plaisir

•  Vaginisme : rétrécissement de l'ouverture vaginale due à la contracEon involontaire répétée et persistante des muscles périnéaux

•  Dyspareunie : coït douloureux (douleur aussi parfois avant ou après les rapports)

Trouble du comportement sexuel

2. Excès sexuels •  Satyriasis : impulsion à répéter l'acte sexuel avec une fréquence inhabituelle, chez l'homme.

•  Nymphomanie : recherche obsédante des rapports sexuels, chez la femme.

Trouble du comportement sexuel 3. Paraphilie : perversion de l’objet sexuel •  Gérontophilie : l'intérêt éroEque et sexuel est centré sur des

partenaires âgés •  Pédophilie : idem sur les enfants prépubères de moins de 13 ans. Le

sujet a plus de 16 ans et a une différence d’âge par rapport à l’enfant de plus de 5 ans

•  Nécrophilie : idem sur les cadavres humains •  Zoophilie : idem sur les animaux •  FéEchisme : idem sur les objets inanimés (sous-‐vêtement, boès..) •  Inceste : relaEons sexuelles entre ascendant et descendant ou

collatéraux •  TransvesEsme : adopEon habituelle du costume de l'autre sexe,

avec toutefois un comportement sexuel hétérosexuel correspondant au sexe du sujet

•  Transsexualisme : convicEon d’appartenir au sexe opposé avec désir d’en changer

Trouble du comportement sexuel 4. Paraphilie : perversion de l’objet sexuel •  Voyeurisme : plaisir obtenu par la vision d'une relaEon sexuelle à

laquelle le sujet ne parEcipe pas et qu'il regarde à l'insu de ces protagonistes.

•  ExhibiEonnisme : plaisir btenu lors de l'exhibiEon des organes génitaux

•  Algolagnie : éroEsaEon de la douleur = sadisme : plaisir obtenu par une souffrance ou humiliaEon infligée à autrui, masochisme: par autrui

•  Uro/scatophilie : éroEsaEon des foncEons uro/digesEves •  Clystérophilie : plaisir obtenu par des lavements •  Froèurisme : plaisir obtenu en touchant ou se froànt contre une

personne non consentante (notamment dans les transports publics) •  Donjuanisme : recherche et séducEon permanentes de conquêtes

amoureuses lié à un besoin de réassurance du sujet sur ses propres capacités sexuelles

Conclusions

Les troubles du comportement sont la meilleure stratégie que présente un paEent face à une

situaEon donnée.

Sans juger le paEent, il faut l’accompagner vers des stratégies comportementales plus foncEonnelles.

Ceci peut se faire grâce à vos habiletés

relaEonnelles infirmières et à l’administraEon de prescripEons médicales.

Merci de votre aènEon !

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Quels&ou(ls&soignants&pour& … · @ MAIS(il(s’agitd’un(soignant àpartenEère( qui présente(un(rôlepropre et autonome,(avec ... patient à ce sujet, cela aide. • Seul les