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CABINETS DENTAIRES Siret: 481 562 15500020=:J

NAF: 8623ZDAvant de renseigner votre bordereau, consultez attentivement la notice

Bordereau de versement entreprises de 1 à 9 salariés selon effectif mensuel moyen 2010

Siège et établissements confondusEffectif présent au 31/12/2010 Effectif mensuel moyen 2010 Masse salariale brute sociale 2010

Hommes Femmes Total Hommes Femmes Total

Convention Collective / activité principale: 1619 Cabinets dentaires

Assujettissement TVA: OUI NON Nombre d'établissements:

Vous n'employez plus de salariés,précisez /a date (JJ/MM/AA) :

";;::,.

Vous avez cessé votre activité,précisez la date (JJ/MM/AA) :

TVA (si assujetti)

-TotaTTn:;-

_x 1,10%11"x 19,60% mlR2

FORMATION PROFESSIONNELLE

PARITARISME (non soumis à TVA) _'x 0,05% D

A DEDUIRE: ACOMPTE VERSE A L'AG2R LA MONDIALE

Frais forfaitaires de relance HT

y

ml 3 0, 0 0

•• x 19,60 % mlIIIIDII = H2

R2+D -Y+H2 = D

TVA sur frais forfaitaires de relance (si assujetti)

Frais forfaitaires de relance TTC

Total à verser

Cadre à corn léter ou rectifier ar l'entre rise Cachet de l'entreprise et signatureCoordonnées

Nom de la personne à conctater :Téléphone:Fax:Email:

entreprisefrederic JOLIVOT0478408015

cabinet comptablef.jolivot@free.frf.jolivot@free,frf.jolivot@free.frf.iolivot@".,fr.e.e,;,,;.f••r "'1 Signature:f.iolivot@free.fr

N° du chèque:Sur Banque:

Le

Les informations demandées dans ce document sont une obligation légale. La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'Informatique, aux Fichiers et aux Libertéss'applique aux réponses faites par les entreprises sur ce bordereau. Elle leur garantit un droit d'accès et de rectification les concernant auprès de l'OPCA PL.

OPCA PL - 52-56 rue Kléber - 92309 LEVALLOIS-PERRET CEDEX - Tél: 01 46393837 - Fax: 01 4639 3838Agréé OPCA par arrêté ministériel du 22 mars 1995 - Siret: 344 945 43100056 - NAF: 9411 Z

Levallois-Perret, le Lbmal 2011-------...,

Madame, Monsieur,

Sauf erreur ou omission de notre part, nous n'avons pas reçu le versement de votre contribution au titrede la formation professionnelle de vos salariés pour l'année 2010 *, ou une information de votre partrelative à un éventuel changement de situation. C'est pourquoi, nous vous remercions de bien vouloircompléter les renseignements suivants:

o Si vous ayez cesséJlotr.e acfulit.é, .dansce ~QS.JLe_ul1Lez-.O.Q.U.s...P~LLéLd..~.~~.~~.,.~. _

o Si vous n'employez plus de salarié, dans ce cas veuillez nous préciser la date: .

o Si vous exercez actuellement en nom propre et que:Vous exerciez en 2010 au sein d'une société (SCP, SCM, SEL, SDF ... ) qui employait tous les salariésdu cabinet, dans ce cas veuillez nous préciser:- La raison sociale exacte de la société: .- Son n° d'adhérent à AG2R LA MONDIALE: .- Son Siret: .

o Si vous exercez actuellement en société et que:Votre société n'employait aucun salarié en 2010 car chaque salarié du cabinet était déclaré par lechirurgien-dentiste dont il dépendait, dans ce cas veuillez nous préciser:- Le(s) nom(s) du ou des chirurgien(s) dentiste(s) : .- Le(s) n° d'adhérent à AG2R LA MONDIALE: .- Le(s) Siret: .

o Si vous avez employé un ou plusieurs salariés en 2010 et que:

- Vous avez déjà réglé cette contribution à l'AG2R LA MONDIALE, dans ce cas veuillez nous adresserune copie de votre déclaration ainsi que la date et le mode règlement afin que nous puissions identifiervotre paiement et mettre à jour votre situation. Vous pouvez nous retourner ces documents par FAX au01 46 39 38 90.

- Vous n'avez pas réglé cette contribution, dans cas veuillez régulariser votre versement soushuitaine, à l'aide du bordereau joint à cet effet.

Nous restons à votre disposition pour tous renseignements complémentaires, et vous prions d'agréer,Madame, Monsieur, nos salutations distinguées.

Le service collecte et gestion des adhérents

(*) L'appel de cette contribution est effectué par l'AG2R La Mondiale pour le compte de l'OPCA PL.PJ: bordereau de relance