Coqueluche et professionnels de santé:

Nouvelles recommandations

Claude.bernet@chu-lyon.fr

La coqueluche : une réalité en établissement de santé

I. Bonmarin, Nosocomial infections and community clusters of pertussis in France, 2000-2005, Eurosurveillance, vol 12, 2007

� 3 110 signalements en France� 24 déclarations de coqueluche (0,8%)

� 30 établissements de santé + 1 IME� 262 cas* : 24 nosocomiaux (24%)

� 39% confirmés par laboratoire� moyenne de 9 cas / signalement � 92% > 15 ans� 0 décès***300 cas de coqueluche / an notifiés en France**grave chez le nourrisson : décès 3/an (0-11) 88% < 3 mois(Bonmarin I et al. Eurosurveillance 2007, 12 : 1201-1207)

� Réservoirs� Personnel : 18 foyers (n= 106 + 99)� Patient/Résident : 11 foyers (n = 7 + 39)

État des lieux signalement des IN 2001 - 2005

Les services d’hospitalisation concernés

� Maternité n = 6� Néonatalogie n = 4� Médecine n = 6� Laboratoires n = 4� Autres n = 7

� Chirurgie n = 2� Bloc opératoire n = 1� Cuisine n = 1� Long séjour n = 1� Non précisés n = 2

Petit rappel …

Toux persistante

> 7 jours

Toux à recrudescence

nocturne

Contage

identifié

Toux

émétisante

Penser à la coqueluche

Quels que soit les antécédents si > 10 ans:

-de maladie

-de vaccination

Durée de toux < 14 J Toux > 14 J ou < 21 J Durée de toux > 21 J

PCR

3J

PCR /

diagnostic clinique

Diagnostic cliniqueSi biologie nécessaire : cas 2nd , culture et/ou PCR pour diagnostic indirect ou à défaut sérologie APRES avis spécialisé

Cultures

6 J

GOUTTELETTES

Transmission gouttelettes

� Sécrétions respiratoires ou salivaires

� Produites pendant la toux, les éternuements,

certains manœuvres…

� Projetée sur une courte distance

� Sédimentation rapide

� Se déposent sur la muqueuseconjonctivale, nasale, buccale

ou respiratoire de l’hôte

Bonnes pratiques

� Précautions standard

� Précautions complémentaires d’hygiène :

« gouttelettes »� Mesures géographiques

� chambre seule

� limitation des déplacements du patient

� Port de masque dans l'environnement immédiat du patient

� directive européenne 93/ 42/ CEE marquage CE

� Désinfection des mains :

� solution hydro alcoolique

� ou savon antiseptique impérativement avant de sortir de la chambre

L’épidémie survient en hôpital local durant l’été

� 1e étage : service de Médecine : 21 lits� Population gériatrique polypathologqiue de 78 – 85 ans dont 3 lits de

soins palliatifs (DMS : 17J)� 1e étage : secteur SSR : 14 lits

� Population gériatrique de 74 ans mobile � 2e étage : USLD : 38 lits� Le mercredi 9 juillet, appel de l’établissement :

� 2 IDE + 1 AS : sérologies > 0 faites à la demande du pneumologue ou du médecin traitant en cabinet libéral / TOUX persistantes

� Autres tousseurs : 1 AS (sérologie en cours)…� Non tousseurs : 1 assistante médico psychologqiue demande de

sérologie/ bébé de 18 mois à domicile ….� 1e constats

� 29 mai : 1e toux d’1 IDE en Méd/SSR� Sérologie > 0 du 25 juin

� 10 juin : 1e toux d’une 2e IDE en Méd/SSR� Sérologie > 0 du 28 juin

� 23 juin : 1e toux d’1 AS en Méd/SSR� Sérologie > 0 du 1e juillet

� ? : 1e toux d’1 AS en USLD� Sérologie > 0 du 9 juillet

� Nouveau point à 48 h00

Qu’a-t-il a été proposé…de nombreux cas…le point

Cas confirméCas clinique :toux avec quintes évocatrices > 14J en l’absence d’autre étiologie Cas confirmé biologiquementsérologie >0 à 21J avec toux évocatrice

Cas contactToux

Si > 8J : cas suspect : faire PCR ou culture

Si > 14J : confirmation épidémiologique

Si> 21J : confirmation clinique

Pas de touxContact proche (type familial) :

Contact professionnel :

femmes enceintes, sujets à risque et adultes non vaccinés ou en contact avec NN non vaccinés

Mesures barrières, traitement, éviction, recherche des sujets contacts

« faux > 0 »Cas contact : sérologie supposée « >0 » ou « douteux » (Ac antitoxine pertussiques)Cf. CSHPF: non validation des kits commerciaux de diagnostic de la coqueluche et absence de signe clinique

Mesures barrières, traitement en fonction de la clinique ou statut du contact

traitement des sujets à risque et personnes en contact avec des NN non vaccinés

Un exemple…signalement de cas groupés en USLD

� 8 cas confirmés biologiques� 4 professionnels + 1 agent

de nuit� 3 patients

� 7 cas confirmés épidémiologiquement� 4 professionnels + 2 stagiaires +

1 pharamcien� 3 cas suspects

� 2 agents� 1 patient

� 12 cas considérés comme de faux >0� Sérologie >0� Absence de signe évocateur

clinique

Antenne/CCLIN

Le constat

� Retard au diagnostic� Choix non approprié de la biologie� Absence du port de masque pour les 1e

tousseurs : � agent technique � un résident non coopérant

� Mauvaise couverture vaccinale des professionnels / perte de l’immunité à 10 ans vaccinale ou maladie

15 cas confirmés + 3 cas suspects(12 agents +3 patients) + (2 agents + 1 patient)

Que faire devant un ou plusieurs cas de coqueluche ?

� Valider le signal � Traitement du cas + limitation des contacts

� Définir la période de contagiosité :� Début des symptômes et dure 3 semaines � 5j Si traitement antibiotique (ou 3J si azythromycine)

� Mesures de contrôle� Rapides� D’autant plus si services à risques (néonatalogie et

maternité)

� Signalement interne : EOHH + médecin du travail

� Signalement externe : CCLIN + DDASS� Réponse au Décret n°2001-671 du 26 juillet 2001

� critère 1.a. : agent pathogène en cause ou 2. : décès

CAT� Arrêt du personnel malade contagieux

� Ou si éviction impossible port du masque� Port du masque devant toute toux débutante à priori

d’origine infectieuse

� Recensement de la population exposée au cas� Personnel + Patients� Patient(s) à risque sortis de l’ES à informer

� Recherche des tousseurs = cas de coqueluche à traiter� Parmi les sujets asymptomatiques :

� Contacts proches� Contacts occasionnels

� Surveillance active de cas 2nd

Sujets à risque de faire une forme grave OU à risque de les contaminer ?

Mais encorehttp://wwwinvs.sante.fr/surveillance/

coqueluche/default.htm

� Antibioprophylaxie� Large mais non systématique

� DISCUSISON DDASS et/ou expert (InVS)

� Contacts occasionnels� Maternité:

� Personnels exposés au cas après analyse bénéfice/risque

� Exemple du binôme mère/enfant :� Si puéricultrice malade : contamination nouveau-né plus

probable� Si sage-femme malade : contamination nouveau-né à

discuter mais parturiente plus probable� Si doute, antibioprophylaxie du :nouveau-né : oui mère : évaluer fréquence et proximité du

contact Sinon : surveillance jusqu’à 3 semaines

Nouvelles recommandations Calendrier vaccinal 2008. Avis du Haut conseil

de la santé publique BEH 16-17/2008� Un rappel dTcaPolio est recommandé à

l’occasion décennal dTPolio� Chez tout personnel de santé y compris dans les

EHPAD� Étudiants de filières médicales ET paramédicales

� Rattrapage des professionnels en contact avec des nourrissons trop jeunes pour avoir reçu 3 doses de vaccins coquelucheux c-a-dtravaillant en :� Maternité� Néonatalogie� Pédiatrie prenant en charge des nourrissons < 6 mois ET

personnel de la petite enfance� Délai minimal entre dTP et dTcaPolio: 2 ans

En cas d’épidémie (> 2 cas) qui vacciner :

� Tous les personnels contact n’ayant pas eu de vaccination coqueluche dans les 10 dernières années� Sauf ceux qui ont une preuve sérologique

(coqueluche récente)� En cas d’épidémie le délai peut être ramené

à 1 mois� En l’état actuel des connaissances, 1 seule

dose chez l’adulte de dTcaPolio� Immunogénicité chez l’adulte� Durée de la protection après le rappel

Politique de communication et de diffusion de l’information / médecin du travail + public

Le vaccin

� Absence de vaccin monovalent

� Tétravalent :� REPEVAXR ou Boostrix-TétraR

� Anatoxine diphtérique > 2 UI� Anatoxine tétanique > 20 UI� Vaccin polyo 1 40 UD� Vaccin polyo 2 8 UD� Vaccin polyo 3 32 UD� Antigènes pertussiques� Phosphate d’Al

Efficacité de la vaccination de rappel du dTca chez l’adulte

� Étude multicentrique randomisée en double aveugle

� Suivi téléphonique de 2,5 ans� Cas : toux > 5 jours + confirmation biologique� Efficacité à 92% (IC 95% : 32–99%) : 1 cas vs. 9

� Incidence:� Globale : 370 à 450 / 100 000 sujets années� Groupe contrôle : 0,7% à 5,7% selon la durée de la toux

Ward et al. N Engl J Med 2005; 353 : 1555-63

Que retenir…� S’interroger devant une TOUX sur un

éventuel diagnostic de COQUELUCHE� Valider le signal� Prendre en charge le cas� Rechercher les cas exposés, DONT:

� TOUSSEURS antibiothérapie� Contacts proches + contacts occasionnels

asymptomatiques antibioprophylaxie

� Mettre en place une surveillance active� Mettre à jour et INCITER à la

VACCINATION

Conclusion

� Très bonne couverture vaccinale contre la coqueluche chez le nourrisson

� Mais , connaissant la durée de protection limitée tant du vaccin que de la maladie� Des cas surviennent chez l’adulte ou

l’adolescent plus protégés par la vaccination � et les très jeunes nourrissons qui ne le sont pas

encore1 seul rappel dans la vie adulte

pour tout personnel soignant ainsi qu’aux futurs parents et adultes en contact avec

des nouveau-nés

Pour en savoir plus

Tableaux de cas groupés en EShttp://www.invs.sante.fr/surveillance/coqueluche/