Coqueluche

• La seule « infection bronchique » chez les enfants– Les enfants attrapent de « mauvais rhumes » ou bronchopneumonies (visibles sur la

radiographie thoracique). Sinon, étant donné que les enfants ne sont pas de gros fumeurs, les « symptômes de la bronchite » sont invariablement viraux

• Causée par Bordetella pertussis (85 % des cas; occasionallement Bordetella parapertussis ou un adénovirus peuvent causer des symptômes semblables)

• Évitable par la vaccination, mais la vaccination contre la coqueluche est efficace à 90 %– L’ancien vaccin à cellules entières était moins efficace, avait davantage d’effets

secondaires et l’effet de la vaccination se dissipe au fil du temps. Les adultes demeurent un réservoir et propagent l’infection chez les enfants

– Un nouveau vaccin acellulaire est maintenant largement utilisé

• L’infection et la production de toxines facilitent l’adhésion bactérienne et produisent une nécrose cellulaire ainsi qu’un sévère dysfonctionnement des récepteurs de la toux.

Coqueluche : Symptômes

• Phase catarrhale – coryza, toux légère – dure environ une semaine• Phase du paroxysme – paroxysme sévère de la toux qui entraîne une pléthore

faciale et des vomissements – Chez les enfants plus âgés, reprise à la fin du paroxysme de la toux– Les paroxysmes de la toux peuvent causer une apnée chez les petits

bébés– Dure 6 semaines

• Phase de la convalescence – la toux disparaît graduellement, mais revient avec les rhumes d’origine virale (jamais aussi forte que dans l’épisode initial) pendant une période pouvant aller jusqu’à un an

Sévérité

Temps

Phase catarrhale

Phase du paroxysme

Phase de la convalescence

Coqueluche : Diagnostic et traitement

• Diagnostic selon le tableau clinique– Prélèvement nasopharyngien par aspiration (culture ou amplification en

chaîne par polymérase [ACP]), analyse sérologique– La radiographie thoracique montre une bronchopneumonie– À l’occasion, lymphocytose sévère (« forme pseudoleucémique »)

• Traitement – Les antibiotiques macrolides raccourcissent la période infectieuse, mais

ils ont des effets sur la toux uniquement quand ils sont administrés pendant la phase catarrhale

– Les macrolides sont aussi utilisés en prophylaxie en cas de contacts étroits

– Les remèdes contre la toux ne font aucun effet

Bronchiolite

• Infection virale des bronchioles• Causes :

– Virus Respiratoire Syncytial ou VRS (le plus commun)– Moins souvent

• Influenza ( Grippe)• Parainfluenza• Rhinovirus• Adénovirus

• Pathologie :– L’infection virale cause une inflammation intense, un œdème, une production de

mucus et une desquamation de la muqueuse de l’épithélium des bronchioles– Le rétrécissement ou l’obstruction des petites voies aériennes entraîne une

distension à cause de l’emprisonnement de gaz et des zones d’atélectasie– Un bronchospasme peut se produire– Peut se propager dans l’interstitium contigu et causer une pneumonie interstitielle.

Bronchiolite : Symptômes et diagnostic

• Symptômes– Coryza et possiblement une fièvre – Suivis par une toux, une détresse respiratoire (tachypnée, tirages), des

crépitations et/ou une respiration sifflante – Cyanose et léthargie, si elle est sévère

• Diagnostic selon les signes cliniques– S

– Échantillon prélevé par aspiration nasopharyngienne pour une culture virale ou un test rapide (dosage par la méthode immunoradiométrique)

– Radiographie• Hyperinflation • Épaississement de la paroi des bronches • Si elle est associée à une pneumonie virale :

– atélectasie – infiltrats interstitiels

Radiographie d’une bronchiolite

From: http://www.myweb.lsbu.ac.uk

Bronchiolite : Traitement et pronostic

• Traitement– Oxygène– Fluides supplémentaires– 30-50 % des patients répondent aux bronchodilatateurs (épinéphrine en nébulisation)– Stéroïdes oraux – Protocole : épinephrine/ stéroide/ épinephrine au CHEEO

• Pronostic– Atteinte des voies respiratoires inférieures pendant l’infection au VRS associée aux anticorps

anti-VRS IgE (par opposition aux anti-VRS IgG).– Les nourrissons ayant une prédisposition génétique à la production d’anticorps antiviraux IgE

développeront probablement d’autres maladies atopiques. Par conséquent, la moitié des nourrissons ayant une bronchiolite à VRS feront de l’asthme plus tard.

– La bronchiolite sévère (surtout à adénovirus) chez les enfants autochtones peut entraîner des lésions pulmonaires permanentes, y compris des cicatrices permanentes au niveau des bronchioles (bronchiolitis obliterans), et une bronchiectasie.

Pneumonie (généralités)

• Principaux organismes– Viraux (la plupart des cas chez les tout-petits)– Bactériens

• Strep. pneumoniae, Haemophilus influenzae• Mycoplasme, chlamydia• Tuberculose

• Plus fréquente dans la première année de vie• Diagnostic :

Fièvre, toux, crépitements et radiographie thoracique– Culture sanguine, hémogramme– Cultures de prélèvements nasopharyngiens pour détecter

les virus, le mycoplasme– Sérologie : mycoplasme, chlamydia, virus– Test cutané de la tuberculose– Dans les cas sévères : bronchoscopie, culture de liquide

pleural– La tomodensitométrie et l’échographie thoraciques

peuvent repérer et caractériser les complications (abcès pulmonaire, empyème)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

0-5 ans 5-9 ans > 9 ans

Incidence (par 1000)

Pneumonie virale

• Organismes communs : VRS, influenza (grippe), parainfluenza, adénovirus• Pathologie

– Les organismes se propagent continuellement de la partie supérieure vers la partie inférieure de l’appareil respiratoire et provoquent une nécrose épithéliale, des escarres et une hypersecrétion de mucus qui causent une distension et des zones d’atélectasie

– L’atteinte des alvéoles provoque des infiltrats cellulaires mononucléaires et de l’œdème• Symptômes

– Infection des voies respiratoires supérieures– Fièvre– Toux– Crépitements – Détresse respiratoire– Cyanose– Respiration sifflante possible aussi

• Radiographie thoracique – Distension– Infiltrats bronchopneumoniques et péribronchiques, zones d’atélectasie– Infiltrats interstitiels un peu moins communs

• Traitement : fluides, oxygène

Tra

Traitement de l’influenza (fièvre, toux, malaise)

Pendant les épidémies

Oseltamivir (Tamiflu) si

•Patient admit à l’hôpital

•Enfant de moins de 5 ans

•Maladie chronique

Pneumonie lobaire

• Condensation en plage classique d’un ou de plusieurs lobes, avec des espaces alvéolaires remplis de fluide, de pus et de fibrine, puis organisation et condensation

• Symptômes – Survient chez les bébés atteints d’une infection des voies respiratoires supérieures. Peut

suivre une grippe, la rougeole (pays en voie de développement)– Développement rapide d’une fièvre élevée– Léthargie– Dyspnée– Toussotements et production d’expectorations– Mal de tête– Douleur abdominale

• Examen physique : signes classiques de la pneumonie : – Crépitements– Entrée d’air réduite– Matité– + méningisme– Signes d’épanchement pleural (si présent)

Pneumonie bactérienne : Radiographie et organismes

• Radiographie thoracique – Condensation en plage lobaire occupant un ou plusieurs lobes– +/- épanchement parapneumonique

• Organismes communs :– Streptococcus pneumoniae (« pneumocoques »)

• 1/2 des cas sont lobaires– Haemophilus influenzae

• 3/4 des cas sont lobaires• 80 % des cas sont des enfants < 2 ans• Haemophilus influenzae typable moins commun depuis la vaccination• Taux élevé de complications : méningite, épiglottite, arthrite septique

– Streptocoques du groupe A• 1/4 des cas sont lobaires• Généralement chez les enfants > 5 ans

– 1/3 ont des antécédents d’angine streptococcique – Survient souvent après la varicelle, la grippe et la rougeole

– Staphylococcus aureus• Bébés, enfants mal nourris (pays en développement)• Infiltrats lobaires ou segmentaires

Pneumonie bactérienne

• Condensation en plage près des bronches, souvent dans un ou plusieurs lobes• L’exsudat neutrophile suppurant remplit les bronches, les bronchioles et les

espaces alvéolaires adjacents• La radiographie thoracique montre des infiltrats épars près des principales

bronches• Survient habituellement après une infection des voies respiratoires supérieures. • Symptômes

– Fièvre, frissons– Toux– Douleur thoracique (enfants plus âgés)– Fatigue– Essoufflement, polypnée– Expectorations (enfants plus âgés)

• Signes : difficultés à respirer, toux productive• Causes : Streptococcus pneumoniae (1/2 des cas), Hemophilus influenzae (1/4 des

cas), streptocoque β-hémolytique du groupe A (1/4 des cas)• Traitement : céfuroxime, ampicilline

Right Middle Lobe - Lobar Pneumonia - Chest X-ray

Pneumonie à Mycoplasma

• Cause : Mycoplasma pneumoniae• Rare avant l’âge de 4 ans; plus commune chez les enfants de plus de 5 ans et très commune

chez les adolescents et les jeunes adultes• Symptômes

– Habituellement – apparition graduelle de fièvre, maux de tête, malaise, myalgie, toux sèche, mal de gorge, douleur abdominale

– À l’occasion – apparition soudaine, il peut y avoir une production d’expectorations– Crépitements dans 75 % des cas

• Diagnostic – Radiographie thoracique

• le plus souvent, infiltrats péribronchiques et zones d’atélectasie• des infiltrats interstitiels peuvent être visibles

– Autres examens diagnostiques • Sérologie• ACP ou culture de échantillons respiratoires• Les agglutinines froides sont assez sensibles, mais non spécifiques

Mycoplasma pneumoniae

• Complications communes – Arthrite – Anémie hémolytique– Méningite

• Traitement – Antibiotiques macrolides (érythromycine, clarithromycine

ou azithromycine)

Pneumonie interstitielle – Radiographie thoracique

Pneumonie à Chlamydia infantile : Chlamydia trachomatis

• Propagation par l’infection des voies génitales de la mère• Bébés < 12 semaines • Symptômes

– Coryza à développement graduel – Conjonctivite – Toux brève/quinte de toux– Détresse respiratoire

• Radiographie thoracique – Infiltrats interstitiels et épars

• Traitement – Antibiotiques macrolides

La tuberculose chez les enfants

• Organisme : Mycobacterium tuberculosis• Presque toujours tuberculose primaire chez les enfants • Groupes à risque :

– Extrême-Orient et Inde – Afrique – Amérique du Sud et centrale – Europe de l’Est – Premières nations – Réfugés

• La source est habituellement un contact avec un adulte (obtenir si possible des expectorations de l’adulte pour mise en culture et antibiogramme)

• Risque à vie de réactivation : – 35 % pour les infections infantiles – Environ 7 % pour les infections à l’âge adulte

Tuberculose : Évolution

• Le foyer principal (parenchyme et ganglion hilaire) guérit habituellement avec la formation de granulome (complexe de Ghon).

– 95 % asymptomatique, ou toux non spécifique, fièvre

– Moins commun – zone de dégénérescence caséeuse, entraîne une propagation à partir du foyer principal dans les bronches, ce qui provoque une bronchopneumonie tuberculeuse :

• Provoque toux, fièvre, dyspnée, malaise; possibilité de perte de poids, sueurs nocturnes

• L’épanchement pleural n’est pas rare

– Vaste dissémination (hématogène), possibilité de tuberculose miliaire, surtout chez les bébés, VIH

• La réactivation survient habituellement chez adultes ayant : – Cavité apicale – Toux– Expectorations– Hémolyse– Douleur thoracique

La tuberculose chez un bébé : Radiographie d’un complexe de Ghon

Pneumonie – Une once de prévention

• Grippe – La vaccination contre la grippe est offerte en Ontario aux personnes âgées de 6 mois et plus– En général, réduction de 30 % du nombre de décès en Ontario

• Streptococcus pneumoniae – 90 sérotypes, 23 comptent pour 85-90 % de la maladie invasive– Vaccin anti-pneumococcique à protéines conjuguées à 13-valences administré

à 2, 4, 12 mois• L’utilisation a entraîné une réduction de 35 % des hospitalisations d’enfants

américains pour cause de pneumonie en 1997-2006– Vaccin polysaccharidique à 23-valences pour les enfants de 2 ans et plus

• Pour les enfants à risque élevé ayant une maladie sous-jacente

• Haemophilus influenzae de type b (HiB) : – Vaccin HiB à protéines conjuguées administré à 2, 4, 6 et 18 mois– L’utilisation a entraîné une réduction de 99,7 % de Haemophilus influenzae

invasif (y compris l’épiglottite) chez les enfants américains– Aucun effet sur Haemophilus influenzae non typable, espèce Haemophilus

Estimation de la cause de pneumonie chez les enfants : Selon de l’âge de l’enfant

Nouveau-né < 1 mois

Bébé 1-3 mois Enfant 3 mois - 5 ans

Enfant d’âge scolaire et and adolescent (6 ans +)

Bacille Gm négatif

Viral (VRS) Streptococcus pneumoniae

Mycoplasme

Streptococcus pneumoniae

Streptococcus pneumoniae Haemophilus

Virus Streptococcus pneumoniae

Virus Chlamydia trachomatis

Virus

Cas

Geneviève

• Geneviève a 3 ans. Elle est

fébrile et est en détresse respiratoire modérée. Sa saturation en oxygène est de 89 % à l’air ambiant.

• Que pensez-vous entendre

à l’auscultation?

• Comment faudrait-il la traiter?

Justin

Justin est un garçon de 1 an. Depuis les dernières 24 heures, son nez coule et il a une faible fièvre. Il se réveille à 2 heures du matin avec une toux et une respiration bruyante. Les parents sont inquiets et ils l’amènent à l’urgence la plus près..

Justin

Vous vous souvenez que le croup (laryngotrachéobronchite) peut se manifester de cette façon. Vous voulez donc confirmer si c’est bien le cas pour ce patient. À quelle réponse vous attendez-vous de la part des parents lorsque vous leur demanderez de décrire la toux de l’enfant?

a) Toux humide (ou grasse)

b) Toux profonde (ou creuse)

c) Toux aboyante

d) Toux saccadée

e) Toux aiguë

Justin

Vous vous souvenez que le croup (laryngotrachéobronchite) peut se manifester de cette façon. Vous voulez donc confirmer si c’est bien le cas pour ce patient. À quelle réponse vous attendez-vous de la part des parents lorsque vous leur demanderez de décrire la respiration bruyante de l’enfant?

a) Plus bruyante à l’inspiration en raison du rétrécissement des voies respiratoires supérieures

b) Plus bruyante à l’expiration en raison du rétrécissement des voies respiratoires supérieures

c) Plus bruyante à l’inspiration en raison du rétrécissement des voies respiratoires inférieures

d) Plus bruyante à l’expiration en raison du rétrécissement des voies respiratoires inférieures

Justin

Vous vous souvenez que le croup (laryngotrachéobronchite) peut se manifester de cette façon. Vous voulez donc confirmer si c’est bien le cas pour ce patient. Comme vous êtes une personne astucieuse, vous vous rappelez de demander aux parents de décrire la voix de l’enfant. À quelle réponse vous attendez-vous?

a) Voix étouffée

b) Voix résonante

c) Voix « patate chaude »

d) Voix rauque

e) Voix aiguë

Éric, un adolescent de 14 ans, présente depuis 10 jours une faible fièvre, de la toux, de la fatigue et de la myalgie. Depuis 24 heures, il a une forte fièvre, il est pâle, il vomit et ne peut pas rester hydraté. Il a reçu tous ses vaccins et était bien jusque-là.

Sa fréquence cardiaque est à 120/minute, sa fréquence respiratoire à 40/minute et sa saturation en oxygène à 94 %. Vous entendez des crépitements diffus à l’auscultation du thorax. Que faudrait-il faire maintenant?

a) Intuber le patient immédiatement

b) Faire une radiographie thoracique

c) Administrer de l’épinéphrine en inhalation

d) Faire une radiographie des tissus mous du cou

e) Administrer des stéroïdes par voie orale

Eric

Eric

Éric, un adolescent de 14 ans, présente depuis 10 jours une faible fièvre,de la toux, de la fatigue et de la myalgie. Depuis 24 heures, il a une forte fièvre, il est pâle, il vomit et ne peut pas rester hydraté. Il a reçu tous ses vaccins et était bien jusque-là.Sa fréquence cardiaque est à 120/minute, sa fréquence respiratoire à 40/minute et sa saturation en oxygène à 94 %. Vous entendez des crépitements diffus à l’auscultation du thorax. Lequel des organismes suivants est la cause la plus probable de son affection?

a) Hemophilus influenzae Bb) Influenza Ac) Streptococcus pneumoniaed) Chlamydia trachomatise) Mycoplasma pneumoniae

Joy

• Joy, une petite fille de 3 ans provenant d’un orphelinat rwandais, a été adoptée et amenée au Canada il y a 2 mois.

• Elle n’a reçu aucun vaccin.• Elle présente les signes suivants :

– Fièvre– Faible stridor inspiratoire– Bave– Écoulement nasal– Refuse de parler– S’assoit dans en se « penchant en avant »

• En fonction de ces signes, où est localisée le plus probablement l’obstruction?

a) Cavité nasale

b) Thorax

c) Voies respiratoires supérieures

d) Œsophage

Joy

• On a effectué une radiographie. Selon vous, quel est le diagnostic le plus probable?

a) Épiglottite

b) Abcès périamygdalien

c) Abcès rétropharyngé

d) Sténose sous-glottique

e) Laryngomalacie

QUESTIONS?

Estimation de la cause de pneumonie chez les enfants : Apparence sur la radiographie

! Virus (grippe,VRS, adéno,parainflu

! Mycoplasme

! Chlamydia

BRONCHOPNEUMONIE+ INTERSTITIELLE

! Pneumocoques

! Mycoplasme

! Haemophius influenzae,

Streptocoques du groupe A

BRONCHOPNEUMONIE

!

Estimation de la cause de pneumonie chez les enfants : Apparence sur la radiographie (2)

! Pneumocoques

! Haemophilusinfluenzae

La TB peutressemblerà n’importequoi

LOBAIRE

! Staphylococcus aureus

! Streptocoques du groupe A

EMPYÈME,PNEUMATOCÈLES,ABCÈS

N’oubliez pas!

Pneumonie compliquée

• La pneumonie bactérienne peut être compliquée par :– Épanchement pleural

• Épanchement parapneumonique (transsudat)• Empyème (exsudat) – accumulation de matière suppurative et de bactéries dans l’espace pleural

– Abcès pulmonaire• Nécrose et dégradation du tissu pulmonaire dans des cavités remplies de pus et d’air (niveau hydro-

aérique)– Pneumatocèle

• Nécrose et dégradation du tissu pulmonaire produisant des cavités remplies d’air seulement– Pneumonie nécrosante

• Combinaison d’empyème, de condensations en plage et d’abcès pulmonaires multiples dans le poumon présentant des condensations en plage

• Symptômes : Détresse respiratoire progressant rapidement, cyanose, choc• Organismes :

– Streptococcus Pneumoniae : cause la plus commune d’épanchements parapneumoniques, d’empyème et de pneumonie nécrosante chez les enfants

– Haemophilus influenzae : 75 % sont compliqués par un épanchement pleural– Streptocoques du groupe A : pneumonie sévère, épanchement pleural massif dans au moins 2/3 des cas– Staphylococcus aureus: pneumonie sévère, épanchement pleural massif et empyème (75 %),

pneumothorax (40 $), pneumatocèles (45 %), abcès pulmonaires

En marge : Introduction rapide aux antibiotiques aux β-lactames

• Pénicillines– Ampicilline, pénicilline : Bon pour les streptocoques du groupe A, pneumocoques, la plupart

anaérobies– Ampicilline + acide clavulinique : Couvre aussi Staph aureus, Haemophilus influenzae– Cloxacilline – Bon pour Staph aureus (susceptible à la méthicilline)– Piperacilline, ticarcilline : Couvre Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa

• Céphalosporines– 1re génération : Bonne couverture pour streptocoques du groupe A, pneumocoques, Staph aureus;

assez bonne couverture pour Haemophilus influenzae (cefalexine, cefazoline)– 2e génération : Bonne couverture pour streptocoques du groupe A, pneumocoques, Staph aureus,

Haemophilus influenzae, E Coli I (céfuroxime, céfoxitine)– 3e génération : Couvre les pneumocoques résistants, Gram négatifs, y compris Haemophilus

influenzae (cefotaxime, ceftriaxone); ceftazidime couvre aussi Pseudomonas aeruginosa

• Carbapenem– Imipenem, méropenem couvre pneumocoques, Haemophilus influenzae, Gram négatifs y compris

Pseudomonas aeruginosa

En marge : autres antibiotiques

• Clindamycine – Couvre streptocoques du groupe A, Staph aureus, anaérobies• Vancomycine – Couvre les pneumocoques résistants, Staph aureus résistant à la

méthicilline, les entérocoques• Macrolides

– L’érythromycine couvre les streptocoques du groupe A, les pneumocoques, le mycoplasme, chlamydia; clarithromycine, azithromycine couvrent aussi Haemophilus influenzae

• Aminoglycosides– Gentamycine, tobramycine, amikacine couvrent les Gram négatifs y compris

Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa• Fluoroquinolones

– Moxifloxacine, levofloxacine couvrent les pneumocoques, Haemophilus influenzae, le mycoplasme; ciprofloxacine couvre aussi Pseudomonas aeruginosa

• Antibiotiques de la famille des sulfamides – Sulfaméthoxazole/Triméthoprime couvre Haemophilus influenzae, Pneumocystis

Pneumonie bactérienne : Traitement

• Pneumonies légères à modérées (clinique externe)– Enfants 1-4 ans : amoxicilline, amoxicilline-acide clavulinique , céphalosporine de

2e génération (céfuroxime) par voie orale – Enfants 5-18 ans : clarithromycine ou azithromycine pour bronchopneumonie,

amoxicilline pour pneumonie lobaire• Pneumonie sévère (hospitalisation)

– La céphalosporine de 2e génération (céfuroxime) couvre la plupart des pneumocoques, Staph aureus, Haemophilus influenzae

• Pour les pneumocoques résistants à la pénicilline :– Souches relativement résistantes à la pénicilline – céfotaxime– Souches résistantes à la pénicilline - vancomycine.

• Les staphylocoques sont habituellement traités avec de la cloxacilline en IV– Souches résistantes à la méthicilline : vancomycine

• Drainer les épanchements pleuraux ou les pneumothorax avec une sonde thoracique

• Les empyèmes épais ou loculaires peuvent être traités par thoracoscopie assistée par vidéo ou fibrinolyse (TPase) par sonde thoracique

• Les pneumatocèles disparaissent généralement d’elles-mêmes

La tuberculose chez les enfants : complications, diagnostic et traitement

• L’adénopathie hilaire peut causer une compression bronchique accompagnée de: – Distension localisée – Atélectasie– Toux rauque – Respiration sifflante

• Diagnostic – Test cutané de Mantoux – Prélèvements gastriques par aspiration tôt le matin afin d’effectuer une coloration de bacilles

résistants aux acides et une culture– À l’occasion - bronchoscopie

• Traitement – Isoniazide x 6-9 mois pour infection tuberculeuse (test de Mantoux positif, pas de preuve de

tuberculose active)– Isoniazide et rifampine x 6 mois, et pyrazinamide x 2 mois pour tuberculose (preuve d’infection

pulmonaire active ou d’autre infection tuberculeuse)– Régimes spéciaux pour les patients à risque de tuberculose résistante à plusieurs médicaments

(certaines régions du monde)