La coqueluche de l’adulte

Est-elle un marqueur d’épidémie ?

Dominique GENDREL

La coqueluche a longtemps été considérée comme une maladie uniquement infantile

• Elle a été cliniquement identifiée au XVIe siècle (Sydenham) sur des signes aisément reconnaissables

Toux quinteuse Toux émétisante

Chant du coq Rarement retrouvés chez l’adulte

• Comme pour beaucoup de maladies épidémiques, le pathogène circulait largement chez l’enfant et les adultes exposés s’immunisaient de façon répétée

• Le vaccin réduit la circulation du pathogène et l’immunisation naturelle des adultes, ce qui aboutit à la situation actuelle d’infection chez l’adulte

La coqueluche a longtemps été considérée comme une maladie uniquement infantile

Vaccin entier à partir de 1959Vaccin acellulaire à partir de 1998

Dans les pays à forte couverture vaccinale, la coqueluche est une maladie du nourrisson

COQUELUCHE

1) OMS : 300 à 350 000 morts par an

2) France : enquête GPIP en réanimation infantile 2002:

Mortalité par infection bactérienne communautairechez l ’enfant

• Pneumocoque 28%• Méningocoque 24%• Coqueluche 13%• Purpura fulminans 10% non documenté

COQUELUCHE, 1ère cause avant 2 mois

Passage transplacentaire des anticorps souvent limitéLa vaccination en cours de grossesse peut connaître quelques échecs

Coqueluche : circulation du pathogène

Infection naturelle : enfants atteints Forte protection vaccinale : nourrissons atteints

La protection dues aux antigènes du bacille de Bordet-Gengoun’est jamais définitive

Immunité après infection naturelle10 à 15 ans

Immunité après vaccinationV. entier 6 à 7 ansV. acellulaire 5 ans

Le taux réel de portage ou avec toux modérée chez les adolescents et adultes est inconnu

Donc toute la population française née après 1960 et largement vaccinée

peut théoriquement transmettre la coqueluche

La coqueluche augmente beaucoup chez l’adulte dans les pays où la population infantile est bien vaccinée

Il s’agit le plus souvent de patients avec toux peu importanteou un portage asymptomatique

Meilleur diagnostic ou plus d’infections ?

Pertussis USANEJM, Halperin 2007 et Cherry 2012

Coqueluche de l’adulte avant l’ère vaccinale ???

• Il est couramment admis que l’adulte en contact régulier avec des enfants infectés augmente son immunité

• Mais, aucune donnée sur le portage et les formes paucisymptomatiques

Existe-t-il des éléments cliniques indiscutables permettant de diagnostiquer la coqueluche de l’adulte ?

Ou ne peut –elle être dépistée que par des PCR systématiques ? (Bacteriologie et sérologie insuffisantes)

S’intéresser à la coqueluche des adultes car ce sont les principaux contaminateurs des enfants

M … 16 ans toux quinteuse émétisante depuis 15 jours avec fracture de côte

• Cliniquement coqueluche évidente (pas de rappel récent)

• Mais PCR coq negative et sérologie IgG pos faible

Famille proche PCR coq neg

2ème PCR et serol : NEG

• Mycoplasme positif en PCR et IgM chez M… et dans sa famille

COQUELUCHE ET TOUX CHRONIQUE DE L ’ADULTE

Gilberg S , JID 2002 Réseau médecins généralistes, région parisienne 217 patients adultes : Toux chronique avec radio normale1 culture positive, 36 PCR positives 40 sérologies positives

Donc 70/217 coqueluches 32 %

Danemark, 201 patients adultes : CID 1999;29:1239Toux chronique avec radio normale

4 cultures positives , 11 PCR positives (incluant les 4) 33 sérologies positives (incluant 10 PCR+)

Donc 34/201 coqueluches 17%

COQUELUCHE : Une cible privilègiée : Medecins, externes et internes

St Vincent de Paul : 1 à 2 coqueluche par semestre jusqu’en 2004

(ensuite : conseil de rappel)

Hiver 2005-06 : 2 jeunes patients

- 3 semaines, apnée brutale, PCR positive, le père, chef d’un service d’urgences, tousse depuis 15j : PCR positive, la mère ne tousse pas, PCR négative

- 6 semaines, bronchiolite VRS, vomissements, PCR positive

le père, assistant en maladies infectieuses, tousse depuis 1 semaine : PCR positive. la mère ne tousse pas , PCR négative

Mortalité liée à la coqueluche chez l’adulte : possible mais exceptionelle

Couvent hollandais non vacciné• 75 religieuses : taux d’attaque 56%• 4 décès dont 3 hémorragies intra-craniennes. 3/4 ≥ 75 ans

Mertens Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999

SOUS-ESTIMATION de la COQUELUCHE de l’ADULTE

• Séries publiées le plus souvent enquêtes autour de cas index

• Quelques enquêtes lors de toux prolongée• Aucune donnée en réanimation d’adultes

• AUCUNE DONNEE EN POPULATION GENERALE

Van König Lancet Infect Dis 2002

La coqueluche est trouvée chez 10 à 35% des adultes avec une toux prolongée de plus de 15 jours

Mais cette toux est rarement typique de coqueluche

Et ceux qui ne toussent pas ?

PCR sur aspiration naso-pharyngée

17/34 des contactsavec PCR +

ne toussent pas

Infection coquelucheuse chez l’adulte

• 25 à 50% des porteurs identifiés par PCR (adultes ou enfants) autour d’un cas-index ne toussent pas

• La coqueluche n’est trouvée que chez 7 à 30% des adultes ou adolescents avec une toux prolongée

Infection coquelucheuse chez le grand enfant

• Californie 2010, 501 enfants avec PCR positive, Age moyen 8,5 ans , 93% vaccinés

• 49% ont un des signes habituels (paroxysme, quintes, toux émétisante)

• 10% ont des sibillants ou un asthme aigu• Les autres ont une toux banale, parfois

prolongée, ou ne toussent pas PIDJ 2014

Coqueluche : il faut la rechercher, mais ……..

- Coqueluche de l’adulte totalement méconnue …….

- Coqueluche atypique de l’enfant très sous-estimée ……

Les épidémies sont cycliques, ce qui vient compliquer les estimations sur la durée de la protection

Washington StateFew pertussis in 2011Outbreak in 2012

Nouveautés vaccin coqueluche France 2013

Coq acell 2 , 4 et 11 mois 6 ans 11 ans 25 ans (si vaccin < 5 ans) et cocooning

La question : Vacciner pendant la grossesse ???

Autour d’un cas de coqueluche

• Traiter l’entourage par macrolides pour éviter la dissémination du pathogène

• Mais l’efficacité est limitée (traitement trop tardif et insuffisamment ciblé)

• Rattraper la vaccination de l’entourage si pas de vaccin depuis < 5 ans

• Mais pas de vaccin anticoquelucheux seul

• Vaccination souvent mal acceptée chez l’adulte

Coqueluche chez l’adulte et l’adolescent

• La protection par le vaccin acellulaire permet une réduction de la maladie chez l’enfant mais sa durée est limitée dans le temps

• Les adultes sont fréquemment porteurs du bacille avec peu de symptômes

• Il est donc difficile de les identifier cliniquement

La recherche de coqueluche chez les adultes ne sert à rien pour prévoir

la survenue d’épidémies

MAIS ON IGNORE LA REALITE DE LA COQUELUCHE DE L’ADULTE

et cette maladie doit être mieux identifiée

Coqueluche de l’adulte

• C’est une pathologie qui s’est développée avec la généralisation de la vaccination des enfants qui a entraîné une diminution de la circulation du bacille

• Les adultes, avec une immunité moins importante qu’avant, font des formes pauci-symptomatiques mal diagnostiquées

Vaccination de l’enfance et diminution de l’immunité de troupeau ?

• Une forte couverture vaccinale des enfants limite la circulation des pathogènes

• Les adultes les rencontrent moins souvent et une immunité qui va en diminuant

• Donc les rappels vaccinaux chez l’adulte des maladies dites infantiles vont devenir une question importante