Hôpital de la Mère et de l’Enfant CHU Dupuytren 87042 ... · Troubles des axes du membre inférieur (genu valgum, genu varum)! ... Méthode de Netter (mesure de l’antéversion

B. LongisHôpital de la Mère et de l’EnfantCHU Dupuytren87042 LIMOGES Cedex

09 décembre 2009 EPU Argenton sur Creuse


Mon enfant a les pieds qui tournent !

Mon enfant a les genoux en X !

Mon enfant boite !

Motif de consultation fréquentPose plusieurs problèmes :

•Qu’est-ce qui est normal?•Faut-il faire des examens complémentaires ?•Que faut-il faire ? :

•Surveillance•Appareillage•Traitement chirurgical


Cas clinique 1

¨ Anthony :¡ 7 ans¡ Douleur du genou gauche,

mécanique, depuis plusieurs semaines

¡ Surcharge pondérale ¡ Antécédents : RAS, pas de

traumatisme¡ Sport : football et sport à l’école¡ Consulte aux urgences

¡ Douleur à la mobilisation de la hanche

¡ Limitation modérée de la hanche gauche

¡ Radio


Cas clinique 1

¨ Anthony :¡ Cs Chir Ped 2 mois plus tard

¡ Boiterie persistante¡ Douleur mécanique de la hanche gauche

¡ Examen clinique : ú Genou normal, avec mouvements indolores, pas

d’hydarthrose, pas de douleur sur l’interligne ou sur la TTA.

ú Hanche gauche limitée dans les mouvements de flexion, d’abduction et de rotation interne

ú État général normal


Cas clinique 1

¨ Anthony :

¡ Diagnostics évoqués ?

¡ Examens pratiqués ?

¨ Radiographie du bassin face et profil des hanches :



Cas clinique 1

¨ Anthony :

Diagnostic : Ostéochondrite de hanche


Cas clinique 2

¨ Thomas¡ 13 ans¡ Petite surcharge pondérale¡ Sport : football¡ Boiterie tous les soirs et après chaque effort¡ Douleur lombaire¡ Douleur de hanche et parfois du genou

droit¡ Pas de réveil la nuit, pas de prise

médicamenteuse


Cas clinique 2

¨ Thomas¡ Examen clinique :

ú Démarche en rotation externeú Amyotrophie quadricipitale du coté droitú Limitation de la rotation interne de la hanche

droiteú Lassègue positifú Reste de l’examen normal


Cas clinique 2

¨ Thomas :¡ Radiographie du

bassin de face et de profil


Cas clinique 2

¨ Thomas :¡ Radiographie du

rachis lombaire

¨ Diagnostics évoqués : ¡ Spondylolysthésis de gravité moyenne¡ Douleur de croissance sur la hanche¡ => repos sportif, antalgique, kiné

¨ Suivi :¡ 6 mois plus tard, persistance de la boiterie et de la

raideur de hanche ¡ En fait , épiphysiolyse fémorale supérieure droite à

faible bascule



Cas clinique 2


Diagnostic : épiphysiolyse + spondylolysthésis

¨ L’enfant n’est pas un petit homme, c’est un petit d’homme

¨ Morphologie évoluant avec l’âge

¨ Croissance variable en fonction de l ’âge




¨ Variable en fonction de la localisation sur un membre :¡ Forte près du genou

et loin du coude¡ Genou = 60 % de

croissance du membre inférieur

D’apès Lynn et Staheli, Practice of pediatric orthopedicsEdition Lippincott William et Wilkins 2001

¨ Peu de modification dans ce plan

¨ Exagération de la courbure antéro-postérieure du fémur chez l’adulte par rapport à l’enfant

¨ Récurvatum de 4° chez l’adulte


¨ Modification du plan des genoux :¡ Pas de différence entre les filles

et les garçons jusqu’à 10 ansú 0-12 mois : genu varum 15°

ú 18 mois : normo axéú 2-3ans : genu valgum 12°

¡ Après 10 ans :ú Tendance au genu varum

chez le garçonú Genu valgum chez la fille ,< à

10°


¨ Modification au niveau des pieds et chevilles :¡ Valgus physiologique

de la cheville chez l’enfant jusqu’à la puberté


¨ Modification de l’angle d’antéversion du col fémoral :¡ Naissance : > à 40°¡ 10 ans : 20°¡ Adulte : 15°


¨ Modification au niveau du squelette jambier : ¡ Naissance : torsion

tibiale nulle¡ 4 ans : rotation

externe de 20°¡ Adulte : 40°


¨ Toute modification du genou retentit sur la cheville et le pied :¡ Une rotation externe

du squelette jambier implique un creusement de la voute plantaire

¡ Un genu valgum implique un valgus du pied et de la cheville


¨ L’angle du pas se modifie avec l’âge¡ Rotation externe au

début de la marche¡ Rotation interne vers

3 ans ¡ Rotation externe ou

neutre à l’adolescence¡ Marche définitive

acquise à 14-15 ans


¨ Modification de la marche de l’enfant (marche en rotation interne, rotation externe)

¨ Troubles des axes du membre inférieur (genu valgum, genu varum)

¨ Inégalité de longueur des membres inférieurs

¨ Troubles de le voute plantaire

¨ Boiterie de l’enfant (Dr Peyrou)


¨ Examen clinique complet avec :¡ Analyse dynamique de la

marche : ú Se représentait la marche par

rapport à une droiteú Angle du pas, angle d’attaque du

pied au sol¡ Analyse statique des membres

inférieurs :ú Debout :

ILMI Genu valgum, varum, récurvatum

ú Couché : Mesure de l’angle fémoro-tibiale Méthode de Netter (mesure de

l’antéversion du col)ú Podoscope (pied plat, pied creux)

¡ Autres organes(neurologique, cardio-vasculaire)


5 aspects de marche différents

¨ Genoux en ROTATION INTERNE et pieds en ROTATION INTERNE :¡ Le plus fréquent¡ Coxa antetorsa et augmentation

de la rotation du squelette jambier

¡ Pas de limitation de l’activité physique

¡ Correction avec la croissance dans la plupart des cas


¨ Genoux de FACE et pieds en ROTATION INTERNE :¡ Chez l’enfant, rare chez

l’adolescent¡ Genu valgum, rotation

tibiale externe faible (10°)¡ Parfois récurvatum¡ Correction en fin de

croissance en général¡ Pas de traitement


¨ Genoux de FACE et pieds en ROTATION EXTERNE :¡ Antéversion fémorale

normale, rotation tibiale à 40°

¡ Genu varum mais en fait normo-axé dans le plan frontal

¨ Rotation externe globale ¡ Démarche identique¡ Torsion tibiale exagérée

et antéversion nulle


¨ Triple déformation :¡ Antéversion fémorale

>35°¡ Genu varum¡ Torsion tibiale externe¡ Angle du pas normal¡ Risque de conflit

fémoro-patellaire


¨ Conséquence de ces troubles de la rotation lors de la marche :¡ Peu de retentissement sur la hanche

ú Indications de correction chirurgicale rares¡ Sur le genou :

ú Parfois syndrome fémoro-patellaireú Luxation de rotule dans les antétorsions exagérées

¡ Sur la cheville et le pied :ú Peu de retentissement


¨ Valeurs pathologiques :¡ Genu valgum :

ú Physiologique jusqu’à 10 ans mais bilatéral dans ces casú Pathologique si > 10-15° ou écart inter malléolaire> à 10

cm ú Se méfier d’un genu valgum unilatéral ou d’une

aggravation de celui-ci après l’âge de 10 ans¡ Genu varum :

ú Pathologique si écart inter-condylien > à 5 cm ou si angle >5°


¨ Déformations secondaires :¡ Épiphysiodèse

traumatique¡ Rachitisme¡ Maladie de Blount



¨ Interprétation en fonction du morphotype (obésité, trouble de rotation des membres)

¨ Pas de travaux permettant de savoir quel angle de déformation entrainera une gonarthrose médiale ou latérale

¨ Traitement chirurgical possible pour les déviations importantes (hémi épiphysiodèse)

¨ Bien la mesurer : ¡ Cliniquement : distance EIAS – Malléole interne ou

planchette sous le membre le plus courtú Mais se méfier si flexum de hanche ou du genou ou si

pied équin¡ Radiologiquement par télémensuration

ú Même réserve dans les troubles de la flexion du membre

¨ Trouver une étiologie (tumeur, atcd traumatique, malformation, neurologique)

¨ Établir un pronostic ( table, pourcentage par rapport à l’autre coté)


¨ Traiter l’inégalité : ¡ < 1,5 cm : pas de traitement¡ 1,5 cm< x < 3 cm :

ú Semelleú Épiphysiodèse

¡ > 3 cm : prothèse, chaussure orthopédique, chirurgie d’allongement


¨ Pas de pieds plats avant 5 ans

¨ Souple ou raide ?¨ Pied plat souple :

¡ Forme familiale ?


09 décembre 2009

¨ Pied plat souple :¨ Aspect du membre

dans son ensemble¨ Correction ?

EPU Argenton sur Creuse

EPU Argenton sur Creuse

¨ Pied plat souple :¨ Évolution :

¨ Amélioration dans la plupart des cas

¨ Traitement = 0 semelle?

09 décembre 2009


¨ Pied plat raide :¨ Entorse ¨ Douleur¨ Radio : +++

¨ Synostose des os du tarse

¨ Chirurgie


¨ Rarement physiologique¨ Chute du premier rayon, varus de l’arrière pied, exagération des

arches du pied (arche interne)

¨ Tolérance¨ Durillon sous les points d’appuie¨ Examen neurologique +++

¨ Examen complémentaire : EMG, IRM, biopsie neuromusculaire

¨ Etiologie :¡ Charcot Marie Tooth¡ Friedriech¡ Dysraphisme médullaire

¨ Traitement :¡ Semelle¡ Chirurgie


¨ NOURRISSON JUSQU’A 3 ANS¨ Arthrite et ostéomyelite¨ Luxation congénitale¨ Fracture

¨ APRES 10 ANS¨ Epiphysiolyse¨ Hyperutilisation¨ Nécrose et tumeurs

(rares)¨ DE 3 A 10 ANS

¨ Synovite aigue transitoire¨ Arthrite bactérienne¨ Ostéochondrite primitive¨ Traumatisme¨ Tumeurs, rhumatisme


Synovite aigüe transitoire de hanche

Age préférentiel : 4 ans à 6 ans

Jamais chez le grand enfant après 10 ans

Examens complémentaires ú Écho de hanche : épanchement

articulaire (mais pas significatif)ú Radio : image normale ou parfois petite

excentration de la tête fémorale et œdème des parties molles

ú Scintigraphie : hyperfixation de la tête fémorale (mais parfois négative)

¨Traitement :¡ Repos ¡ Traction au lit 48 à 72

heures

¨Pas de séquelles mais suivi conseillé 2 mois après pour radio



OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE DE HANCHE

Ou Maladie de LEGG-PERTHES-CALVE

¨ Défaut transitoire d’irrigation du noyau céphalique qui va se régénérer grâce à la croissance restante

¨ Plus rare que le rhume de hanche¨ Age : 3 à 10 ans, pic de fréquence : 6 ans¨ Plutôt le garçon¨ Boiterie, raideur dans rotation interne et abduction, état

général conservé


Examens complémentaires

¨ Radiographie :¡ Bassin de face et profil des

2 hanches¡ Plusieurs phases :

ú Signes précurseurs : Excentration de la tête Diminution de hauteur de la

tête Liseré clair sous-chondral Irrégularité du noyau

épiphysaire



¨ Radiographie :¡ Bassin de face et profil des

2 hanches¡ Plusieurs phases :

ú Nécrose : Condensation d’une zone de

la tête fémorale Aplatissement de la tête



¨ Radiographie :¡ Plusieurs phases :

ú Fragmentation du noyau fémoral supérieur =début de la

revascularisation de la zone nécrosée

Aspect inhomogène de cette zone nécrosée, avec îlots hyperdenses et zones hypodenses

Durée : 6 à 8 mois




ú Reconstruction de la tête fémorale et séquelles La tête a une densité

homogène mais Augmentation de volume

de la tête : coxa magna Aplatissement de la tête :

coxa plana Le cotyle et le col fémoral

sont eux aussi modifiés : col court, cotyle plat




ú Reconstruction de la tête fémorale et séquelles La tête a une densité

homogène mais Augmentation de volume

de la tête : coxa magna Aplatissement de la tête :

coxa plana Le cotyle et le col fémoral

sont eux aussi modifiés : col court, cotyle plat



¨ Scintigraphie osseuse :¡ Technetium 99¡ Trou de fixation dans

la zone nécrosée¡ Valeur prédictive

dans 92 % des cas¡ Mais peut être

normale au début ou hyperfixiante hypofixa(on



¨ IRM :¡ Positive très

précocement¡ Montre avec précision

l’importance de la nécrose et les rapports de la tête et du cotyle (excentration, déformation de la tête)

A+einte des 2/3 de la tête fémorale


Évolution • Évolution longue, 18 mois à 2 ans

• Facteurs de mauvais pronostic • Âge tardif de survenue de la maladie

• Importance de l’atteinte épiphysaire • Classification multiple (Catterall, Salter et Thompson, Herring, Elizabethville)

• Existence de signes de gravité (signes de tête à risque de Catterall): • Calcification latérale sur la tête fémorale• Excentration importante• Horizontalisation du cartilage de conjugaison• Atteinte métaphysaire• Image de séquestre (signe de De Cage)

• Risque d’arthrose si tête fémorale excentrée ou très aplatie


Traitements orthopédiques

¨ Traction

¨ Immobilisation par appareil ou attelle plâtrée et fauteuil


Traitements orthopédiques

¨ Appareil de marche, déchargeant l’appuie du pôle supérieur de la tête sur le cotyle

Appareil de Toronto

Appareil d’Atlanta


Traitements chirurgicaux

• Ostéotomie du bassin – Ostéotomie de Salter– Triple ostéotomie– Chiari si atteinte

importante et fin de croissance

• Ostéotomie fémorale– Ostéotomie de varisation + ou – dérotation du col

fémoral


EPIPHYSIOLYSE FEMORALE

¨ « Bascule de l’épiphyse fémorale sur le col par fragilité du cartilage encore immature »

¨ Période prépubertaire: 11 à 14 ans¨ Garçon >> fille¨ Surcharge pondérale¨ Boiterie non fébrile¨ Limitation de la rotation interne et attitude

vicieuse en rotation externe


¨ Atteinte uni ou bilatérale¨ 2 formes cliniques

¡ Formes chroniques : ú Surcharge pondéraleú Boiterieú Douleur mécanique de hanche, parfois projetée au niveau du

genouú Raideur des mouvements de hanche dans Abd, Flexion et

Rotation interneú Parfois amyotrophie quadricipitale et raccourcissement du

membre inférieurú Stables ou instables


¨ 2 formes cliniques ¡ Formes aigues :

ú Caractère brutale, pseudo-fracturaire de la cliniqueú Chute précédée d’une douleur importante sur la

hancheú Impotence fonctionnelle totaleú Attitude vicieuse du membre inférieur en flexion,

rotation interne et adduction


¨ Radiographie :¡ Bassin de face et hanche

de profil:ú Bascule de la tête

fémorale sur les 2 incidences

ú Appositions périostées au bord inférieur et postérieur du col si forme stable et ancienne

ú Ligne de Klein Pellerin pour confirmer la bascule

ú Mesure de l’angle de bascule sur le profil


J 0

J+ 6

J 0

Forme instable


¨ Scintigraphie osseuse :¡ Dans les formes instables à bascule importante¡ Intérêt pour étudier la vascularisation de la tête

fémorale¨ Bilan endocrinien


¨ Chirurgical +++ :¡ Après une courte période

de mise au repos ,voir de traction (forme instable)

¡ Épiphysiodèse fémorale uni ou bilatérale suivant l ’âge ú Pas d’appuie sur le coté

malade avant 2 mois¡ Ostéotomie de

réorientation du col fémoral : forme ancienne avec grosse bascule

¡ Réduction sanglante du glissement (Dunn) : rarement


¨ Nécrose de la tête fémorale :¡ Dans les formes instables ou si réduction par méthode

orthopédique ¡ Douleur, raideur, destruction progressive de la tête fémorale¡ Arthrodèse ou arthroplastie

¨ Chondrolyse aiguë :¡ Facteur de risque : vis ou broche intra articulaire¡ Auto anticorps contre la cartilage articulaire de la hanche¡ Raideur, douleur, pincement articulaire sur la radio ¡ Traction, mobilisation douce , arthroplastie

¨ Arthrose de hanche : ¡ Dans la quatrième ou cinquième décénnie¡ Favorisée par les déformations de la tête ou par un conflit

antérieur au niveau du cotyle


Autres diagnostics

¨ Tumeurs¨ Ostéochondroses¨ Infections¨ Pitiatisme¨ Corps étrangers¨ Problèmes neurologiques¨ Autres ……..

¨ Anomalie des axes des membres inférieurs = Motif de consultation fréquent mais rarement pathologique

¨ Boiterie de l’enfant : nombreux pièges, mais tenir compte de l’âge de l’enfant

¨ Dans tous les cas, importance de l’examen clinique


Documents

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