Les ostéotomies dans la gonarthrose fémoro-

tibiale médiale

Théorie et PratiqueP.DJIAN PARIS

Gonarthrose

1 sujet sur cent entre 55 et 64 ans

2 % des hommes 6,6 % des femmes entre 65 et 75 ans

La gonarthrose est avant tout un problème mécanique

favorisé par :

Des déformations fémoro-tibiales Des altérations des surfaces articulairesDes séquelles traumatiques osseuses Des méniscectomies Des ruptures ligamentaires (LCA)

Bases théoriques des ostéotomies

Seules les corrections angulaires réalisées dans le plan frontal sont susceptibles de trouver une base théoriqueBUTBUT : Un genou axé supporte des charges également réparties entre les deux compartiments fémoro-tibiauxEn présence d’une gonarthrose latéralisée, l’axe mécanique traverse le compartiment arthrosique. Donc il existe une surcharge du compartiment arthrosique

Bases théoriques des ostéotomies

Théorie des écarts varisants de ThomineLe centre de gravité est assimilé au centre S2Ecart varisant = distance qui sépare la ligne gravitaire et l’axe mécanique

Indépendant de la morphologie du MI : extrinsèque

Bases théoriques des ostéotomies

Lorsque le genou est en varus :Supplément d’écart varisant

Lorsque le genou est en valgus :Ecart valgisant

Explique donc la possibilité de gonarthrose interne en dehors de tout varus du MIAsymétrie de comportement du compartiment FTI et FTE

Bases théoriques des ostéotomies

Intêret de l’axe épiphysaire de Levigne

–Dépister et quantifier un varus tibial constitutionnel dans l’arthrose

–Connaître la situation du plateau tibial interne d’origine avant l’usure

LaLa gonarthrosegonarthrose interne sur interne sur genugenu varumvarum

Elle peut potentialiser et aggraver toutes les causes précédentes, avec en plus la surcharge pondérale et la faiblesse du hauban externe

• Un défaut d’axe favorise l’usure d’un compartiment• L’usure accentue la déviation

Arthrose fémoro-tibiale interneL’usure débute au centre

Hernigou : 250 AFTI

Cupule post. : 12

Cupule centrale : 32

Cupule ant. : 4

Ant

Ant

Arthrose fémoro-tibiale interne (Ahlbäck)

1 2 3 4

Les radiographies qui montrent l’usureLes radiographies qui montrent l’usure

Appui bipodal

Schuss

Tiroir ant.

Du côté du compartiment usé apparaît une laxité, liée à la perte de substance cartilagineuse puis osseuse

“laxité d’usure”

mise en évidence par uncliché en valgus forcé

Quand la déformation s’accentue, il apparaît une laxité dans la convexité

laxité de distension

Cette laxité est visible à la marche, lors de l’appui monopodal :

décompensation

Les radiographies qui montrent la déformation Les radiographies qui montrent la déformation

GoniométrieDebout ou couché ?

Angle HKAAngle FAngle TInterligne

En appui bipodal,

la laxité ligamentaire de la convexité peut apparaître

L’existence d’une laxité en appui crée des problèmes pour le calcul de la correction chirurgicale et intervient dans le pronostic

Varus forcé Valgus forcé

Facteurs déterminants dans la mesure de l’axePosition du sujetPosition du sujet :1. Selon la rotation du MI, l’angle FT est modifié

Méthode de RAMADIER: cliché en face vraie dans un plan perpendiculaire aux condyles

2. La flexion du genou : en RE, le flexumaugmente le varus apparent. En RI, un flexumpeut augmenter le valgus apparent.

La gonarthrose entraîne des modifications du contrôle de l’équilibre et du

mouvement

La phase d’appui monopodal est raccourcie par esquive d’appui, douleur, déficience musculaire.

La phase de réception stabilisation et la durée totale du mouvement sont allongées.

C’est afin de retrouver cet équilibre que les ostéotomies ont été proposées

Merle d’Aubigné (1948)Judet (1957) Debeyre, Cauchoix et DuparcJackson et Waugh (1961) (ostéotomie en dôme)Blaimont (curviplane)MaquetCoventry - Gariepy

La chirurgie

Les résultats des nettoyages articulaires par arthrotomie ou par arthroscopie sont variables et ne font que repousser de quelques mois ou années l’échéance de l’arthroplastie

Les prothèses sont utilisées chez les sujets âgés,leurs performances à l’effort ne sont pas suffisantes pour que l’on propose cette solution à des sujets jeunes et actifs

L’ostéotomie a pour but de supprimer la douleur durablement et peut être proposée à tout âge

La rééquilibration est obtenue par La rééquilibration est obtenue par 3 types principaux d’ostéotomies3 types principaux d’ostéotomies

Ouverture interne Fermeture externe Curviplane

Le but est d’obtenir l’équilibre

Une hypercorrection en valgus est nécessaireUne hypercorrection en valgus est nécessaire

Elle est confirmée par toutes les analyses de résultats publiées dans la littérature. Elle doit se situer dans une fourchette de 3 à 6 degrés

A moduler en fonction de l’âge, du poids, de la taille, de l’usure, de l’état ligamentaire et musculaire

Mais !L’hypercorrection fait craindre une dégradation possible du compartiment opposé (5 à 13 % après 10 ans)

Difficultés lors de la mise en place de prothèses ultérieures

Préop Postop

Correction correcte : 3 à 4° Valgus excessif : 12°

Il n’est pas utile de dépasser 6 degrés : limite supérieure tolérable sur leplan esthétique et fonctionnel et pour préserver le compartiment externe.

11-- Ostéotomie d’ouvertureOstéotomie d’ouverture

QuickTime™ et un décompresseurPhoto - JPEG sont requis pour visualiser

cette image.QuickTime™ et un décompresseur

Photo - JPEG sont requis pour visualisercette image.

Contrôle opératoire

1° = 7 à 8 mm

1 - Appliquer les 2 compartiments 2 - Faire du varus forcé

5° = 35 mm

35 mm

Préop Postop

Ostéotomie d’ouverture interne

AvantagesSimplicitéPas d’ostéotomie du péronéPas de paralysie du SPEMobilisation précoce du genou

12 ans

Ostéotomie d’ouverture interne

InconvénientsNécessité d’interposer un greffon Consolidation lenteL’appui est retardéPertes angulaires par tassementAllongement du membreAbaissement relatif de la rotule

Post-op 1 an 3 ans

Ostéotomie d’ouverture avec un substitut osseux(Biosorb ®)

Valgus 4°

1 an 2 ans

22-- Ostéotomie de fermeture externeOstéotomie de fermeture externe

Trait sus-tubérositaire

Charnière interne stable

Ostéotomie du péroné

Ostéotomie de fermeture externeOstéotomie de fermeture externe

Lame-plaque “col-de-cygne”(Descamps)

Ostéotomie de fermeture externeOstéotomie de fermeture externe

InconvénientsPéroné - SPE

Détente du tendon rotulien

Détente du LLE

Fragilité - appui différé

Effet d’extériorisation de la diaphyse (complique pose PTG)

Syndrome des loges, rare

(Kirgis)

Ostéotomie de fermeture externeOstéotomie de fermeture externe

AvantagesSimplicité Correction possible dans plusieurs plansPseudarthroses rares : 1,5 à 3,5 % Transposition de la tubérosité tibiale possible

Les limites sont liées au capital osseux situé au-dessus de la tubérosité tibiale

Au-delà de 15°, il faut éviter les ostéotomies de fermeture

3 3 -- Ostéotomie “Ostéotomie “curviplanecurviplane””

((BlaimontBlaimont))

Ostéotomie “curviplane”

InconvénientsTechnique un peu complexePrésence de 6 incisions près de l’articulationInfections sur broches (1,5 à 7 %)Pertes angulaires après ablation du cadrePseudarthroses (2 à 5 %)SPE (1,5 à 7 %)

Ostéotomie “curviplane”

AvantagesRésection moindre du péronéPas de perte de longueurRéajustement secondaire possibleSeule technique pour les déviations majeuresCentrage fémoro-patellaireAvancement de la TTA (Maquet)

Indications des ostéotomies

Profil du bon candidat à une ostéotomie

un sujet jeune un varus tibial un bon interligne externe un LCA et un LLI normaux un pincement de l’interligne de stade 1 ou 2Pas de surcharge pondérale

IndicationsOn peut néanmoins faire une ostéotomie avec succès

chez un sujet âgé Obèseavec une arthrose de stade 3 et 4

à condition que la réalisation technique soit correcte

1 an 18 ans

Limites de l’ostéotomie

État du compartiment interne et externe

Rééducation du genou arthrosiqueLes muscles doivent redevenir protecteurs des cartilages et des ligaments

Réduire les contraintes chondrales générées par la faiblesse musculaire

Supprimer les douleurs par traction

Renforcer le hauban externeÉtirer les muscles courts(les antéverseurs ++)Tonifier les rétroverseurs du bassin “gestionnaire de l’équilibre du squelette”Corriger le flexum

Conclusions Conclusions La planification d’une ostéotomie est un exercice difficile où se mélangent des mesures radiologiques précises et des corrections hasardeuses à cause de la laxité ligamentaire

L’aide à la chirurgie par l’informatique nous ferons progresser dans l’avenir

Les complications et les échecs restent nombreux et très souvent liés à la technique elle-même, si bien que l’on doit convenir qu’aucune autre opération orthopédique n’incite plus à l’humilité que l’ostéotomie pour gonarthrose