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UE11 : Appareil locomoteur

Pr Vacher

Vendredi 14 février 2020 de 15h30 à 17h30

Ronéotypeur : Aurélie Feuillet

Ronéoficheur : Léa Debrin

Cours 11 : Anatomie fonctionnelle de l'articulation de la

hanche

Le professeur a préféré commencer par l'articulation de la hanche contrairement à ce qui avait été écrit sur l'emploi du

temps, trouvant la démarche plus logique.

Le professeur a accepté de relire la ronéo. Nous vous la communiquerons lorsque nous aurons reçu son retour.

Les questions tombables sont les suivantes :

1. Citer les moyens de stabilité de l'articulation de la hanche

2. Citer les muscles fléchisseurs et extenseurs de la hanche et donner leur fonction

3. Citer les muscles abducteurs et adducteurs de la hanche et donner leur fonction

4. Description des muscles rotateurs de la hanche

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I- La surface articulaire de la hanche

II- La vascularisation de la tête fémorale

III- Les angles de l’articulation qui lui permettent sa stabilité

IV- Le cotyle

V- Les ligaments de l’articulation renforçant la stabilité de la hanche

VI- Muscles de la hanche et motricité

A. les muscles extenseurs

B. les muscles fléchisseurs

C. les muscles abducteurs

D. les muscles adducteurs

E. les muscles rotateurs latéraux

VII- Balance de Pauwels

VIII- Schéma de synthèse : coupe horizontale passant par le col du fémur

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La hanche est une articulation sphéroïde à 3 degrés de liberté. Elle est dotée d’une certaine mobilité et surtout d’une

très grande stabilité puisqu’elle doit permettre de soutenir le poids du corps.

Il est très rare de se luxer la hanche (sauf chez les nouveau-nés) car l’articulation est très solide.

I- La surface articulaire de la hanche

Pour que la hanche remplisse son cahier des charges, elle doit être stable et mobile dans toutes les directions. Elle va

avoir une tête fémorale qui est une surface articulaire arrondie et prononcée. Cette partie articulaire fait pratiquement

2/3 de sphère, ce qui lui permet de s’emboîter profondément dans l’os coxal.

II- La vascularisation de la tête fémorale

La vascularisation de la tête est très importante, si les vaisseaux sont trop abîmés la hanche risque de nécroser. Cette

vascularisation se fait à partir de deux artères : l’artère profonde de la cuisse qui donne deux artères circonflexes

latérales et médiales. Elles vont tourner autour du col anatomique et donner des petites branches qui entrent dans l’os

et vascularisent la tête.

Au sommet de la tête fémorale, pour renforcer sa stabilité et empêcher sa luxation, il y aura un ligament rond/ de la

tête fémorale où sort l’artère du ligament rond (elle vascularise la partie supérieure de l’articulation) qui est une

branche de l’artère obturatrice.

Il existe ainsi deux différents types de fractures :

‒ fractures du col anatomique qui cassent le col en plein milieu, ce qui interrompt les vaisseaux. La vascularisation

est alors impossible et le risque de nécrose de la tête fémorale est important. Une prothèse de hanche sera envisagée.

‒ fractures du col chirurgicale, plus courantes qui vont du grand trochanter au petit avec des déplacements. Elles

sont beaucoup moins à risques de nécrose car les artères peuvent continuer à vasculariser la tête du fémur, bien

souvent on mettra un clou pour tenir les parties fracturées.

III- Les angles de l’articulation qui lui permettent sa stabilité

Les angles peuvent être mesurés par coxométrie pour vérifier

les conditions anatomiques.

‒ Il existe un angle cervico-diaphysaire de 130 degrés.

1 : artère profonde de la cuisse

2 : artère circonflexe latérale

2a : branches de l'artère

3 : artère circonflexe médiale

4 : ligament rond de la tête fémorale

5 : artère du ligament rond (branche de l'artère obturatrice)

6 : col anatomique

7 : col chirurgical

Si cet angle varie beaucoup, cela peut être pathologique car il

est nécessaire pour que la tête s’emboîte bien dans le cotyle.

Des personnes pourront alors présenter un coxa vara (genou et

hanche en dedans) qui seront d’ailleurs protégés contre

l’arthrose contrairement à ceux en coxa valga (genou et hanche

vers l’extérieur, en dehors) qui ont un risque d’arthrose.

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- Il existe une antéversion du col, c’est-à-dire qu’il part vers l’avant. Cela correspond à l’angle d’antéversion du col

de 10 à 15 degrés.

D’autres angles vont intervenir dans l’articulation, en effet sur la tête du fémur il y aura deux centres à partir d’une ligne

horizontale et verticale :

‒ l’angle de couverture de la tête de 30 degrés qui part du centre de la tête fémorale et se termine sur la partie

supérieure du cotyle.

‒ l’angle acétabulaire de 10 degrés, il doit être le plus faible possible si l’on veut que la tête fémorale soit rentrée le

plus possible à l’intérieur du cotyle. Cet angle s’étend du fond au bord supérieur du cotyle.

Chez le nouveau-né le risque de luxation est plus important car la tête du fémur n’est pas encore ossifiée mais plutôt

cartilagineuse, la hanche est décentrée vers l’avant. On fera la mesure de l’angle acétabulaire pour vérifier qu’il n’y a

pas de risque de luxation, il sera de 20 à 30 degrés et diffère donc de l’angle de l’adulte.

IV- Le cotyle

La surface articulaire de l’os coxal est le cotyle. Le cartilage

articulaire dessine un croissant acétabulaire qui enveloppe

le cotyle. Il y a cependant un espace sans cartilage qui

correspond à l’incisure acétabulaire. Cette incisure étant

sans cartilage, elle doit être fermée. Le ligament transverse

de l’acétabulum vient alors fermer ce rond, il est recouvert

à sa partie supérieure de cartilage articulaire pour que la tête

ne frappe pas contre le ligament mais conte le cartilage.

Au milieu de cette zone sans cartilage, il y aura la fosse

acétabulaire.

La fosse et le croissant acétabulaire dessinent une sphère

creuse. Cela pose alors un problème puisque les 2/3 de

sphère de la tête devraient rentrer dans une demi-sphère. Une

structure est nécessaire pour renforcer cet emboîtement,

appelé le labrum (fibro-cartilage) permettant une bonne

coordination entre la tête fémorale et le cotyle.

1 : labrum

2 : capsule articulaire

3 : fosse acétabulaire

4 : pubis

5 : ligament transverse de l'acétabulum

6 : ligament rond = ligament de la tête

7 : branche de l'artère obturatrice

8 : cartilage

8

Nouveau-né : 20 à 30°

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Le cotyle est à la jonction des trois parties de l’os coxal : le pubis, la partie iliaque et l’ischium. Chez le nouveau-né

l’ilion et l’ischion sont séparés à la naissance. Ces structures se réunissent au cours de la croissance, le foramen obturé

se formera au milieu.

Le ligament de la tête fémorale se termine au niveau du ligament transverse de l’acétabulum.

En plus de cela, il y aura d’autres moyens (ligaments) qui vont permettre d’accroître cette stabilité.

V- Les ligaments de l’articulation renforçant la stabilité de la hanche

Il existe une capsule articulaire, allant jusqu’au trochanter. C’est une structure fibreuse qui augmente la coaptation de

deux surfaces articulaires. Elle est renforcée par des ligaments :

- Le ligament ilio-fémoral, qui s’insère sur l’épine iliaque antéro-inférieure.

Il est fait de deux faisceaux :

‒ un faisceau latéral qui vient limiter l’abduction de la hanche. Termine sur le grand trochanter.

‒ un faisceau médial qui limite l’extension de la hanche. Il finit sur le petit trochanter.

- Le ligament pubo-fémoral de la région proche du pubis jusqu’au petit trochanter.

- Le ligament ischio-fémoral, au niveau postérieur de l’articulation il s’insère sur la tubérosité ischiatique et se

termine sur la ligne intertrochanterienne.

Les trois ligaments de la hanche sont tendus en extension, ce qui nous maintient mais sont tous détendus en flexion de

la hanche.

Il y a des travées osseuses au niveau de la hanche, permettant sa stabilité car à force d’appuyer dessus, ce système se

crée pour donner de la résistance à cet os.

Au niveau du col, il y a une zone de moindre résistance, expliquant que le col se casse plus facilement.

Le ligament de la tête fémorale à l’intérieur de l’articulation synoviale, passe en plein milieu, il est entouré par la

membrane synoviale.

1 : capsule articulaire

2a : ligament ilio fémoral latéral

2b : ligament ilio fémoral médial

3 : ligament pubo fémoral

1 : labrum

2 : capsule articulaire

3a : compartiment supérieur

3b : compartiment inférieur

4 : ligament épais

5 : ligament rond

6 : branche de l'artère obturatrice

7 : travées osseuses

1 : capsule articulaire

2 : ligament ischio fémoral

3 : tubérosité ischiatique

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VI- Muscles de la hanche et motricité

On commence d’abord par décrire la flexion et

l’extension de la hanche.

A- Les muscles jouant le rôle d’extenseur :

- muscle grand fessier : il s’insère sur le coccyx,

la face postérieure du sacrum et sur la partie

postérieure de la crête iliaque et se prolonge

vers le bas pour se terminer sur la partie latérale

de la ligne âpre. Extenseur de la hanche dans la

course mais pas réellement de la marche. Il est

innervé par le nerf fessier.

- muscles ischio-jambiers au niveau de la

tubérosité ischiatique de la jambe : il y en a

trois :

- muscle semi-membraneux recouvert par le

semi-tendineux, il se termine sur la face

postérieure du tibia par trois ligaments

(réfléchi, récurrent, direct).

- muscle biceps fémorale : composé de deux

faisceaux :

o chef long s’attachant sur l’ischion

o chef court s’attachant sur la ligne âpre

o Les deux chefs se terminent sur la tête

de la fibula.

- le semi-tendineux qui est dans la moitié de

sa hauteur un simple tendon. Il se termine à

la face interne du tibia (appartient aux

muscles de la patte d’oie).

Ces trois muscles sont innervés par le nerf

ischiatique passant entre les deux faisceaux du

biceps fémoral. Il se divise en un nerf fibulaire et

en un nerf tibial commun.

L’extension est de 10/15 degrés.

B- Muscles fléchisseurs :

- muscles psoas : il s’insère de Th12 à L4 et glisse sous le ligament

inguinal pour rejoindre le muscle iliaque dans la fosse iliaque. Ils

forment à eux deux l’ilio-psoas et se terminent sur le petit

trochanter, ayant un rôle très important dans la flexion. C’est le

muscle le plus puissant.

- muscle tenseur du Fascia lata : s’attache sur l’épine iliaque

antéro-supérieure et se termine latéralement au niveau de la jambe.

Il permet la tension du fascia lata.

- muscle sartorius se termine à la face interne du tibia et s’insère

sur l’épine iliaque antéro-supérieure.

- le fascia lata, très large et épais, se situe à la face latérale de la

cuisse. En arrière il se poursuit par le grand fessier et en avant par

le tenseur du fascia lata.

La flexion de la hanche est de 120 degrés.

Légende :

1 : grand fessier 2 : fascia lata 3 : tenseur du fascia lata

1 : grand fessier

2 : muscle semi-tendineux

3 : muscle semi-membraneux

4a : chef long du biceps fémoral

4b : chef court du biceps fémoral

5 : nerf ischiatique (qui se divise en nerf

fibulaire commun et nerf tibial)

6 : tendons (réfléchi, récurrent, direct)

du semi-membraneux

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C- Muscles abducteurs de la hanche :

- muscle moyen fessier : il commence à la partie moyenne de

la crête iliaque et sur une partie de la fosse iliaque externe et

se termine à la face latérale du grand trochanter. Ce muscle

est très important car il permet de tenir sur un pied en ayant

le bassin droit et maintenu.

- muscle petit fessier : en dessous et en dehors du moyen

fessier, il s’attache dans la fosse iliaque et se termine au bord

antérieur du grand trochanter.

- L’innervation se fait par le nerf glutéal supérieur, il passe

par le foramen supra piriforme. Il permet d’innerver les deux

muscles fessiers.

L’abduction de la hanche est de 45 degrés et la rotation

médiale est de 20 degrés.

Attention le muscle piriforme n’est pas un muscle abducteur.

1 : moyen fessier

2 : petit fessier

3 : muscle piriforme

4 : nerf glutéal supérieur

Pour tester ces muscles, on peut demander au patient de s'assoir

au bord d'un brancard jambes pendantes et on lui fait effectuer

des mouvements d'abduction.

1 : muscle iliaque

2 : muscle psoas

3 : tenseur du fascia lata

4 : sartorius

5 : ligament inguinal

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D- Les muscles adducteurs :

- le muscle pectiné s’attache sur le pubis et se termine au niveau

postérieur du fémur sur la ligne âpre. Son innervation est réalisée

par le nerf obturateur et le nerf fémoral.

- le muscle long adducteur : parallèle au pectiné, s’attache au

pubis et se termine à la face postérieur du fémur.

- le court adducteur : s’attache sur la branche ischio-pubienne et

se termine également au niveau de la ligne âpre.

- le grand adducteur: s’attache sur la branche ischio-pubienne,

formé d’un faisceau antérieur (innervé par le nerf obturateur) et

postérieur (innervé par le nerf ischiatique). Il possède aussi un arc

fibreux dans lequel vient passer l’artère fémorale.

L’adduction de la hanche est de 20/35 degrés.

1 : ligament inguinal

2 : muscle pectiné

3 : long adducteur

4 : grand adducteur

5 : court adducteur

6 : nerf fémoral

7 : nerf obturateur

8 : hiatus fibreux

9 : artère fémorale

E- Muscles rotateurs latéraux de la hanche

Ces muscles pelvi-trochantéraux sont tendus entre le

bassin, le pelvis et le trochanter.

- Muscle piriforme : se termine au bord supérieur du

grand trochanter et s’insère au bord du sacrum.

- Obturateur interne: recouvre presque

intégralement le foramen obturé, il se termine à la

face antérieure du grand trochanter. Il s’accompagne

de deux jumeaux : le supérieur (naissant de l’épine

ischiatique) et l’inférieur (naissant de la tubérosité

ischiatique) qui fusionnent.

- Muscle carré fémoral : muscle rectangulaire qui

naît de la tubérosité ischiatique et se termine sur le

fémur.

- Obturateur externe : en avant, se place dans la

partie externe du foramen antérieur.

La rotation latérale est de 30 degrés.

Ces muscles sont innervés par le plexus sacral.

La rotation médiale est assurée par les mêmes muscles

abducteurs.

1 : muscle piriforme

2 : carré fémoral

3a : muscle jumeau supérieur

3b : muscle jumeau inférieur

4 : obturateur interne

5 : nerf ischiatique

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1 : tête du col du fémur

2 : ilium (région du cotyle)

3 : capsule articulaire

4 : carré fémoral

5 : obturateur externe

6 : grand fessier

7 : obturateur interne

8 : tenseur du fascia lata

9 : sartorius

10 : moyen fessier

11 : petit fessier

12 : muscle droit fémoral

13 : ilio-psoas

14 : artère fémorale

15 : veine fémorale

16 : nerf fémoral

17 : nerf ischiatique

18 : fascia lata

VII- Balance de Pauwels :

Lorsque le corps est droit, stable et sans mouvement, le poids du

haut du corps est réparti équitablement sur les deux crêtes

fémorales et soutenu par la colonne vertébrale. On a ainsi un

partage équitable des contraintes mécaniques. La hanche doit être

capable de maintenir le poids du corps en mouvement comme en

stabilité.

Cependant, la marche se constitue d’un échange constant d’appui

mono-codal (le fait de tenir sur une jambe) et l’équilibre des forces

est alors rompu. En effet le poids du corps se retrouve entièrement

sur une jambe et donc sur une seule crête fémorale. Pour lutter

contre cette surpression et cette surcharge, les muscles abducteurs

(moyen et grand fessier) permettent de rétablir l’équilibre. Les

muscles fessiers doivent être capables de supporter 3 fois le poids

de la personne, ce qui explique que des personnes obèses auront au

bout de quelque temps des problèmes aux articulations.

(Partie compliquée à expliquer selon le professeur qui a essayé de

simplifier au maximum)

1 : moyen fessier

VIII- Schéma de synthèse : coupe horizontale passant par le col du fémur

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DÉDICACES :

Léa

À la team cardio du stage infirmier et à notre chef ronéo du premier semestre (cimer pour ta dédi)

À mon gentil parrain qui trashtalk sur la bu de bichât <3

Aux étoiles cyanosées j’ai nommé : VP saucisson, VP réseau, mexsex, principesa et Aya K chambre 3406 on remet ça

l’année prochaine !

À ma co-ronéotypeuse qui n’a pas laissé cette ronéo gâcher sa Saint-Valentin

À la team amphi toujours fidèle mais que je rejoins moins souvent (nouvelles résolutions tout ça tout ça)

À toutes les personnes trop cool et bienveillantes que j’ai rencontrées

Et à cette promo, ses soirées et ses assos qui déchirent !