UE5 – Appareil locomoteur BALLAS Date : 27/09/207 Plage horaire : 10h45-12h45 Promo : 2017/2018 Enseignant : BALLAS Ronéistes : Geslin Philomène Waz Alexandra

Anatomie du membre pelvien

I. Anatomie fonctionnelle de la hanche

1. Articulation coxo-fémorale

2. Os coxal

3. Moyens passifs de stabilisation de l'articulation

4. Vascularisation de l'articulation et fracture

5. Moyen actif de stabilisation : les muscles

II. Anatomie fonctionnelle du genou

Il faut d'abord comprendre à propos du membre inférieur que c'est un membre en appuie, et non suspendu comme le membre supérieur. Aussi les pathologies qui touchent le membre inférieur seront différentes de celles du membre supérieur, on aura plus des pathologies dites d'usure, notamment l'arthrose, que l'on retrouvera moins sur le membre supérieur (et même si on y trouve un peu d'arthrose elle en général mieux tolérée). Et également au niveau de la mobilité on aura une différence : la mobilité de la hanche par exemple nécessitera l'utilisation de l'élan et de la gravité. I/ Anatomie fonctionnelle de la hanche La hanche est l'articulation qui se trouve entre le bassin et le fémur, plus particulièrement entre le cotyle (= surface articulaire du bassin), et la tête du fémur.

Le prof nous passe l'anatomie de l'os coxal qui est assez compliquée avec beaucoup de sillons et autres tubérosités, alors qu'en palpation en sémiologie clinique au final on s'en fout un peu.

On va retrouver des mouvements dans les trois plans de l'espace : – flexion/extension – adduction/abduction – rotation interne/externe

Cette articulation dite coxo-fémorale est très congruente ; c'est une boule bien imbriquée dans le cotyle : il est donc difficile de se la luxer à moins d'un choc très violent type accident de moto. Comme elle est si stable, elle va plus souvent se casser que se luxer, et on trouvera ainsi volontier chez les personnes âgées des fractures de l'extrémité proximale du fémur.

1. Articulation coxo-fémorale

Parlons de la partie articulaire de l'extrémité proximale du fémur : la tête, qui forme un deux-tiers de sphère recouvert de cartilage.

Elle est reliée au col du fémur (qui est le col anatomique). La tête du fémur + le col du fémur forme l'épiphyse, et toute cette partie est dite intra-articulaire. Si le col n'est pas contrairement à la tête recouvert de cartilage, il est tout de même intra-articulaire car se trouve enfermé à l'intérieur de la capsule articulaire. C'est un point important lorsqu'on se mettra à parler de pathologies dans ces zones.

Plus bas on a la corticale, et entre l'épiphyse et la corticale, la métaphyse, qui est de la corticale pas encore formée, une zone de transition. Sur celle-ci s’insèrent de nombreuses insertions musculaires et tendineuses, très solides et puissantes. Ces insertions se font sur deux tubérosités :

– le grand trochanter – le petit trochanter, en dedans et en arrière

On appelle parfois ces tubérosités le “massif trochanterien”. Entre ces deux trochanters se trouvent une ligne de jonction, c'est la ligne inter-trochantérienne. En regard de la tête on a le cotyle, et on ligament relie l'arrière fond de ce cotyle à la tête fémorale : c'est le ligament de la tête fémorale. C'est un petit peu particulier car en principe on ne trouve pas un ligament dans une articulation. On le dessine ici ”détendu”, sinon l'articulation ne bougerai plus du tout ! (Pendant qu'il dit tout ça il dessine petit à petit le schéma page suivante, sur lequel il va rester un certain temps. Il a été fait sur deux feuilles vu que le prof occupait tout son tableau à la fin, je le joins en pivoté de 90° à la toute fin pour qu'il soit plus grand, et au pire si besoin je peux scanner séparément les deux feuilles et vous imprimez chez vous.)

Comme dans toutes les articulations, l'articulation est tapissée à l'intérieur de cellules formant la membrane synoviale, et tout autour on trouve la capsule articulaire, qui est un manchon fibreux, étanche, épais et résistant, il participe à la stabilité de cette articulation.

2. Os coxal

Comme relief osseux on a vu que du côté de l'os coxal on avait le cotyle : puis de ce cotyle partent des branches :

• Le premier relief osseux qui descend c'est l'ischion : c'est l'os sur lequel on s'asseoit (celui qui fait mal quand on reste assis trop longtemps -vu qu'il n'est plus vascularisé et que le tissu est en ischémie- et qui peut donner des escarres).

• Ensuite en avant on a le pubis. Ici l'image est faussée car on représente en 2D un os qui a une forme d'hélice en 3D : il faut essayer de se représenter l'ischion en arrière et le pubis en avant.

• En haut l'aile iliaque, ou ilion.

• La branche ischio-pubienne relie l'ischion au pubis. • La branche ilio-pubienne relie l'ilion au pubis.

Ces branches peuvent casser : c'est très douloureux et le traitement est fonctionnel. On traite ainsi la douleur avec des antalgiques et on fait remarcher le plus vite possible le patient grâce à de la rééducation, c'est très important (bien que souvent il ai peur de remarcher) qu'il ne reste pas trop longtemps immobilisé. Donc pas d'alitement, et il n'existe pas d'opération pour ça.

Le pubis s'articule donc de l'autre côté avec “l'autre” os coxal par une articulation. La région pubis comporte une articulation qui est la symphyse pubienne.

Sur l'ischion on a une tubérosité ischiatique qui va donner lieu à des insertions musculaires (rappel : c'est la partie sur laquelle on s'assoit). Entre ses branches il y a un trou : le trou obturateur. C'est un trou osseux, mais il est fermé par une membrane, la membrane obturatrice, représentée en vert. Réponse à une question d'élève : c'est bien une membrane totalement occlusive, il n'y a pas de muscle qui traverse le trou obturateur ; ils s'insèrent sur et autour de la membrane. En revanche il a y a bien tout de même un petit espace laissant passer des vaisseaux. L'ilion quant à lui est surmonté d'une zone un peu plus enflée, l'aile iliaque, dont la bordure est renflée, formant la crête iliaque. Cette crête iliaque se termine par une pointe, un relief, qu'on appelle une épine iliaque. Il y en a deux, on a donc :

• d'un côté l'antéro-supérieure pour celle en avant ; • de l'autre la postéro-supérieure pour celle en arrière.

En dessous de cette épine on en a une deuxième, qu'on nommera donc : • l'épine iliaque antéro-inférieure pour celle en avant ; • l'épine iliaque postéro-inférieure pour celle en arrière.

Ces trois os sont donc centrés par la partie articulaire, pour rappel le cotyle : il a une forme de fer à cheval. La partie central, l'arrière fond, n'a pas cette forme de fer à cheval : c'est ici que s'implante le ligament de la tête fémorale.

3. Moyens passifs de stabilisation de l'articulation

Comme premier moyen on a déjà vu les os, ici ayant une forte congruence entre eux, avec la tête fémorale qui forme un deux-tiers de sphère, imbriquée dans le cotyle, ces deux surfaces étant recouvertes de cartilage. (PS 1 : Ici le prof était toujours sur son schéma qui prend tout le tableau, donc il faut s'y référer, et j'ai pris la liberté de mettre des petites images tirées du site de chirurgie orthopédique qu'il nous a recommandé car il le trouve bien foutu : des fois je les trouves plus parlantes). (PS 2 : Le prof c'est un fan inconditionnel de VITAL (PACES, des fois on retrouve ses schémas), et nous a expliqué que c'est un putain de génie ce mec).

Vient aussi la capsule articulaire comme moyen passif de stabilisation de l'articulation. Elle s'insère tout autour, c'est une poche de tissu fibreux qui ne s'étend pas. Elle est solide, surtout au niveau de la hanche (vu les contraintes subies) : elle fait environ 3-4 mm d'épaisseur. Elle s'insère donc classiquement sur le pourtour des surfaces articulaires, mais au niveau de la hanche elle s'insère un peu plus loin ; au pourtour de la surface articulaire sur le cotyle, et au niveau du fémur, sur la ligne inter-trochantérienne.

Comme autre moyen de stabilisation on a également le labrum : ce bourrelet de fibrocartilage s'insère sur tout le pourtour de la surface articulaire (côté cotyle, remember PACES?). Il permet de creuser encore un peu plus la cavité articulaire, et d'augmenter ainsi d'avantage la congruence.

Moment cartilage : pourquoi le cartilage ? Si les os étaient directement en rapport les uns avec les autres, ils ne coulisseraient pas bien, ils sont trop abrasifs. Il faut une surface beaucoup plus lisse pour permettre le glissement : or le cartilage c'est tout lisse, comme de la nacre.

Les ligaments sont également un moyen de stabilisation. Ainsi la capsule articulaire est fermée par un ligament qu'on appelle ligament transverse. Jvous le dis m'enfin bon il n'a pas trop d'implication celui-là. Notez bien que la capsule articulaire est schématisée bombée, mais c'est une erreur anatomique : elle est en réalité plaquée : il y a du vide à l'intérieur, une “dépression intra-articulaire”.

Les autres ligaments sont posés sur cette capsule, collés dessus, comme un épaississement de la capsule. On s'en fout mais on a le ligament ilio-fémoral (flèche du haut page suivante) et le ligament pubo-fémoral (flèche du bas page suivante).

Ces ligaments coxo-fémoraux ont le mérite de renforcer encore d'avantage la capsule et l'articulation.

Tout à l'heure quand on a précisé que la capsule s'implantait côté fémur sur la ligne inter- trochantérienne, c'est parce qu'il est important d'en déduire que le col du fémur est alors intra- articulaire.

Ainsi les personnes âgées souffrant d'ostéoporose se font beaucoup de fractures : soit du massif trochanterien, soit du col du fémur.

4. Vascularisation de l'articulation et fracture

Pour réparer une fracture on a besoin de quoi ? Il faut de l'oxygène, il faut que l'endroit de la fracture soit revascularisé. Or sur un os on a pleins d'insertions : des insertions musculaires, du périoste, des insertions tendineuses ... et il y a des artères nourricières qui rentrent dans l'os et vont le nourrir. Une fracture au niveau de la métaphyse, où l'on a vu qu'il y avait beaucoup d'insertions musculaires, consolidera assez facilement car il y a également beaucoup d'arrivées de vaisseaux, c'est donc une partie naturellement bien vascularisée. En revanche ces vaisseaux s'arrêtent à la capsule : l'intérieur d'une articulation n'est pas vascularisée. De ce fait une fracture au niveau intra-articulaire, comme celle du col du fémur, consolidera avec plus de difficultés, du fait de cette faible vascularisation.

Notez bien que ce sont les deux artères circonflexes qui rentrent à l'intérieur de l'os et remontent pour vasculariser la tête. En effet, l'os est un tissu vivant, il a besoin d'être vascularisé : aussi les artères rentrent à l'intérieur de l'os à certains niveaux par des trous nourriciers pour remplir ce rôle, préférentiellement d'ailleurs dans les zones où l'on a de nombreuses insertions ligamentaires.

Si l'on a une fracture en plein milieu (voir trait bleu au niveau du col du fémur sur le schéma page précédente), la vascularisation est coupé en aval, vers le sommet de la tête, et cette partie nécrose si elle n'est pas revascularisée (c'est-à-dire meurt). Les fractures intra- articulaires sont donc à haut risque de nécrose. A l'inverse les fractures de la métaphyse (trait bleu du bas page précédente) sont plus faciles à traiter par ostéosynthèse (on joint les deux morceaux d'os en plantant une barre de fer), revascularisent plus facilement du fait des nombreuses arrivées d'artères, et consolident mieux.

Alors que pour les fractures intra-articulaires si la revascularisation ne se passe pas bien (déjà que l'ostéosynthèse y est difficile d'accès), ça va nécroser à l'intérieur, déjà que le patient souffre alors il ne voudra pas trop remarcher dessus, ce qui ne va pas aider la revascularisation, du coup on doit réopérer au bout de quelques mois, etc ... c'est chiant. C'est pourquoi dans ce cas on préfère faire une arthroplastie et une pose de prothèse de hanche, plutôt que d'essayer de réparer cette zone de l'os. Bon j'ai un tout petit peu menti à propos de la vascularisation, il existe tout de même une artère de la tête du fémur, au centre du ligament de la tête fémorale, qui se plante dans la tête fémorale.

Une autre chose également importante à retenir : dans quelle direction regarde la tête du fémur. En haut et vers l'avant.

5. Moyen actif de stabilisation : les muscles

On va décrire les muscles de la fesse, de la superficie à la profondeur. Parmi les muscles fessiers, on a donc : Les muscles superficiels : Courts : Grand-moyen-petit fessiers

Tenseur du Fascia Lata Longs : Adducteurs

Ischio-jambiers Droit de la cuisse

Les muscles profonds : Pelvi-trochantériens Ilio-psoas

Le grand fessier est le muscle du galbe de la fesse, c'est lui qu'il faut renforcer pour avoir une belle fesse. C'est un muscle puissant, superficiel, qui s'insère sur l'aile iliaque et se termine sur le fémur à sa partie postérieure.

Sur l'aile iliaque (on en reparlera plus tard) s'insère également le tractus ilio-tibial, long faisceau de ligaments qui parcourent à la jambe, sorte de membrane sous la peau s'insérant de l'aile iliaque jusqu'à la jambe, au niveau du tibia. On le nomme ici juste pour expliquer que le grand fessier, qui s'insère (en partie) à la face postérieure du fémur, s'insère aussi sur ce tractus ilio-tibial. (Réponse à ma question con : est-ce que c'est solide une insertion musculaire comme celle-ci sur un ligament ? Oui oui z'inquiétez pas, très solide). Il faut savoir que la plupart des schémas de muscles sont erronés. Dans la réalité (je trouve que l'image type film d'animation en haut de la page est parlante) il y a des tendons, qui sont la réunion de fascias, qui courent au travers du muscle. Les muscles sont en fait des fibres musculaires -dans la continuité- qui relient ces fascias les uns aux autres. En fonction des muscles l'angle qu'ils ont sera plus ou moins grand, les fibres seront plus ou moins longues : c'est ce qui le rendra plus ou moins musclé, résistant, endurant, et cætera. C'est ce qui permet en cas de lésion que tout ne se rompe pas, que seulement quelques fibres se cassent, mais que son intégrité reste préservée. Le tractus ilio-tibial fait en fait partie du fascia lata, bande fibreuse que l'on connaît bien pour être responsable d'une pathologie bien fréquente chez les coureurs, le syndrome de l'essuie-glace. En effet cette grande parcoure la jambe de haut en bas, alors forcément quand on plie ça frotte sur les côtés, et ça fait ce qu'on appelle une tendinite, ou tendinopathie. Elle se situe le plus souvent au niveau du genou mais peut également se faire au niveau du grand trochanter. Pour finir sur le grand fessier, on peut parler de sa fonction : il est l'extenseur (principal) de la hanche. Le moyen fessier : un muscle capital pour la stabilisation de la hanche et du genou : s’insère sur l’aile iliaque et se termine sur le grand trochanter. Il nous épargne l’innervation du membre inférieur, ce n’est pas très important, mais il faut bien connaitre celles du membre supérieur.

Le moyen fessier est abducteur de la hanche. Cette abduction de hanche est capitale car quand on lève la jambe lors de la marche, il faut rester en appuie. Si ce muscle n’existait pas alors on tomberait. Quand on décrit le mouvement d’abduction, on décrit toujours la partie distale par rapport à la partie proximale : donc c’est l’abduction de la jambe par rapport au tronc. Si on est sur un pieds, il faut retenir la chute du tronc par ce moyen fessier. S’il n’y a pas ce muscle, c’est la marche dandinante de ceux qui ont des séquelles de polio ou toutes les myopathies (touchent les ceintures et n’arrivent plus à stabiliser : le tronc tombe).

Le petit fessier : s’insère aussi sur l’aile iliaque mais de plus en plus bas et plus profond et se termine au même endroit, un peu plus en avant sur le grand trochanter. Il est abducteur de hanche (plus petit et moins puissant, bras de levier plus court).

A l’arrière on a le grand fessier, extenseur de hanche, au milieu on a le fascia lata (tractus ilio-itbial) et en avant on a un autre muscle qui vient directement sur ce tractus : le tenseur du fascia lata. C’est un muscle superficiel, court. Il s’insère sur l’aile iliaque. Comme il est en avant, on lui donne une fonction de flexion mais aussi d’abduction comme il est latéral. Mais il est modeste, ce n’est pas le principal.

C’est le fascia superficiel de la cuisse qui englobe tous les muscles. Il est séparé par des cloisons pour faire des loges musculaires.

Loge antérieure : quadriceps et sartorius. Loge avant : adducteurs. Loge arrière : ischio-jambiers.

En muscles profonds, on retrouve plus en arrière les muscles pelvi-trochantériens (va du pelvis jusqu’au trochanter). Il faut juste connaitre la liste, le schéma n’est pas à connaitre. Sauf qui s’insère sur le trou obturateur s’appellent les muscles obturateurs. Autour de l’obturateur on a les muscles jumeaux.

- Obturateur interne - Obturateur externe - Pyramidal (=piriforme) - Carré fémoral - Jumeau supérieur - Jumeau inférieur

Fonction de stabilité de la coxo-fémoral et rotateur externe car ils sont en arrière. Ces muscles sont perforés par le nerf sciatique, sort du petit bassin entre le pyriforme et l’obturateur interne. Syndrome du pyramidal : ceux qui se muscle un peu trop rapidement risquent de coincer ce nerf car les tissus mous n’ont pas eu le temps de s’adapter, ils ont des douleurs sciatiques au bout de 20 minutes de course par exemple. Ils s’arrêtent et ça passe. Le muscle piriforme (ancien nom = pyramidal) vient comprimer ce nerf sciatique. Le psoas ou ilio-psoas est un muscle puissant qui permet de contrôler la hanche, source de contracture et de douleur, permet de fléchir la hanche. C’est la réunion de deux chefs musculaires : le psoas et l’iliaque. Il s’insère sur le rachis et le muscle iliaque s’insère sur la partie interne de l’aile iliaque. Il se termine sur le petit trochanter qui est en dedans et en arrière (important car fonction de rotateur externe, fléchis la hanche / la cuisse sur le tronc).

Muscles qui partent de la hanche et qui descendent dans la cuisse. Ils sont organisés dans les trois loges. Certains partent du bassin. Loge avant : pathologie des adducteurs donne des pubalgies (car s’insèrent sur le pubis ou ligne ischio-pubienne et se terminent sur la face postérieure et interne du fémur). Il n’y a que le muscle gracile qui se termine sur la patte d’oie, sur la face antérieur et interne du tibia. Ils ont tous adducteurs. Loge postérieure : ischio-jambiers : s’insèrent sur l’ischion et se terminent sur la jambe. Petite particularité, ils traversent deux articulations, celle de la hanche et celle de genou, ce sont donc des muscles bi-articulaires. Ils ont une fonction sur ces deux articulations. Il y a 3 ischio-jambiers :

- Un devant et en avant du tibia (muscle de la patte d’oie) : le semi-tendineux, - Un en arrière et en dedans du tibia : le semi-membraneux, - Un en arrière et en dehors sur la tête du péroné : le biceps fémoral.

Ils sont extenseurs de hanche et fléchisseurs du genou.

Loge antérieure : les muscles qui vont traverser la hanche mais qui vont aller s’insérer par le tendon quadricipital sur la rotule et de la rotule par le tendon rotulien jusqu’au tibia sur la tubérosité tibiale antérieure. Le quadriceps possède 4 chefs :

- Le droit antérieur, il traverse la hanche et s’insère sur l’épine iliaque antéro-inférieure (EIAI) - Le vaste médial s’insère sur le fémur directement - Le vaste externe s’insère sur le fémur directement - Le vaste intermédiaire s’insère sur le fémur directement

Il se termine par un tendon commun : le tendon quadricipital, qui s’insère sur la rotule. Cette rotule est reliée à la jambe par le tendon rotulien qui s’insère sur la tubérosité tibiale antérieure. Comme il y a une partie qui s’insère sur l’EIAI, il est fléchisseur de hanche en partie et extenseur (largement principal) de genou.

Le sartorius, autre muscle de la loge antérieure. Il est superficiel, au-dessus du quadriceps, s’insère sur l’épine iliaque antéro-supérieure et va se terminer à la face antérieure du tibia. C’est le 3e muscle de la patte d’oie. Il est fléchisseur de hanche et de genou.

II/ Anatomie fonctionnelle du genou

1. Moyens d’union passifs ou statiques Les surfaces articulaires : 2 condyles qui reposent sur les plateaux tibiaux, interne et externe. La patella est la 3e surface articulaire du genou. La trochlée du fémur s’articule avec la facette articulaire de la patella. En fonction des articulations on peut avoir un labrum ou un ménisque. Ici, on a un ménisque interne et un ménisque externe (en fibrocartilage afin d’amortir les chocs et de rendre plus congruent la surface convexe du condyle et la surface plate voire convexe du plateau tibial externe).

La capsule articulaire qui vient manchonner toutes les surfaces articulaires, quelque chose de fibreux, inextensible et solide. Système ligamentaire important. Les ligaments périphériques latéraux qui renforcent la capsule, ce sont les ligaments latéraux externe et interne. On aura plus de temps en TP pour mieux voir cela. Il y a aussi des ligaments centraux : il y en a 2 : les ligaments croisés antérieur et postérieur.

2. Moyens d’union dynamiques ou actifs

Ce sont les muscles qu’on a déjà vus et qui sont bi-articulaires. NB : un genou travaille en flexion / extension. La rotation est très modeste, sinon c’est pathologique.

Les épines tibiales donnent insertions aux ligaments croisés. Il n’en dit pas plus, il lit la diapo vite fait.