Glomérulonéphrite Aigue Postinfectieuse

(Poststreptococique) (GNAPS)

• Prédominance masculine 2/1.• Enfant entre 2 et 12 ans• Forme sporadique/ Forme épidémique (milieux scolaire).• Recrudescence hivernoprintanière.• Streptocoque ßHémolytique du groupe A type 12 et 49.• Maladie par complexes immuns. �• Phase aigue de l’infection: libération Ag • streptococciques. �• Réponse immunitaire de l’hôte: Ac.• Formation de CI: - CIC.

• - Fixation des CI cationiques sur la MBG• modification de la charge.• - Production de C3a et C5a • libération d’histamine • prolifération cellulaire endocapillaire.• altération de la perméabilité capillaire

Physiopathologie La formation de CI

Hypercellularité mésangiale Activation du complementet endothéliale

Phénomènes exsudatifs locauxAltération de la perméabilité

capillaire

Déséquilibre glomérulo-tubulaire Passage d’éléments figurés Et de protéines

Rétention hydrosodée Hématurie protéinurie

Oedèmes HTA Oligurie

Signes Cliniques• �

• Infection streptococcique: .� �• se révèle au cours d’une infection à streptocoque

(généralement mal soignée) comme l’angine ou l’impétigo .

• Intervalle libre: 1 a 4 semaines• Syndrome néphritique Aigue: SNA• Oedèmes• HTA• Hématurie macroscopique „Coca Cola”• Proteinurie• Oligurie

• des oedèmes ou une simple prise de poids; - des signes digestifs (douleurs abdominales, vomissements); - une hématurie (sang dans les urines colorées en rouge); - une oligurie (urines rares); - une hypertension artérielle; - une convulsion, une amaurose secondaires à l'hypertension artérielle sont possibles.

�Examens urinaires:• P u > 1g/24h non séléctive,ou >40 mg/kg/24h • Sd néphrotique: PT < 60g/l, Alb<30g/l, • Pu>3g/24H ou 50mg/Kg/j dans 20 % des cas.• - HEMATURIE ( ex direct, ADDIS) avec cylindres hématiques. Au

niveau urinaire : une diminution du débit, un excès d’albumine et de protéines (protéinurie ) et la présence de sang (hématurie ) qui peut être visible (urines rouges) ou invisible (hématurie microscopique) et détectée alors grâce aux bandelettes urinaires ou à l’examen cytobactériologique des urines

• - Na u/K u < 1.

�Examens sanguins:

- FR: N ou augmentation modérée - urée et créat- iono: N, hyponatrémie de dilution.- VS accélérée, fibrinémie élevée, CRP N

Examens prouvant l’origine streptococcique:

- ASLO : élévation sur 2 prélèvements à 2 semaines d’intervalle, - AH,- ADNase B, - Streptozyme test

�Examens immunologiques:

• - Complément Bas: C3 et CH50, précoce et transitoire.• - Cryoglobuline : + (20%)• - CIC

Examens Radiologiques�• Echo: 2 reins de taille normale, bonne différenciation

cortico-médullaire, cavités excrétrices fines. �• Radio de thorax: OAP, épanchement pleural,

silouhette cardiaque normale.

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Glomérulonéphrite

Rein normal Glomérulonéphrite

Signes Histologiques�• PBR non indiquée. �• Elle ne sera réalisée chez l’enfant que si:• Contexte non évident.• Signes extra rénaux.• Gravité initiale de l’IR.• Anomalies initiales :anormalement • prolongées:• IR>15j.�• Hu>6mois.�• C bas>3mois.�• Pu> 6mois.�

Signes Histologiques �

• MO: prolifération endocapillaire diffuse, • infiltration de la lumière des capillaires et du

mésangium par des PNN, des monocytes et des éosinophiles.

• IF: dépôts granuleux d’IgG et C3 en «ciel étoilé».

• ME: Dépôts immuns sous épithéliaux � en mottes appelés Humps.

Evolution• a) Favorable 90 % des cas. �• Reprise de la diurèse et disparition des oedèmes en 1 à 2 semaines:

croisement des courbes Poids/Diurèse.• Normalisation de la FR.�• Disparition Hu et Pu < 6mois.�• Normalisation C3 et CH50 < 8 sem.�À long terme: épisode unique, guérison, pas de complications rénales à long �terme

• b) Défavorable:À court terme• : OAP, Encéphalopathie hypertensive.À long terme:• Récidive PBR (GNC?)• Exceptionnellement: IRC, Pu récidivante, HTA 10 à 40 ans après la GNA.

Formes Cliniques• 1) Formes symptomatiquesGNA maligne:IRA sévère, Anurie EER.• PBR: prolifération endo +extracapillaire réalisant des

croissants : succession de couches de cellules épithéliales > 50% chambre urinaire > 50% glomérules.

• Evolution défavorable, IRC modérée à terminale 70% des cas.

Forme hématurique pure: virus. �Forme fruste: épidémies scolaires.Formes Cliniques2) Formes selon le terrainNourrisson: crises convulsives ≠ SHU

• 3) Formes étiologiques Selon l’agent causal:• Bactéries: BGN, Staph, pneumocoque…• Virus: MNI, varicelle, HBV…• Parasites: paludisme, toxo…

Diagnostic Positif

• Infection• Intervalle libre : 2-3 semaines apres infection • signes cliniques : syndrome nephritique: syndrome œdémateux

rénal avec parfois signes de congestion circulatoire survenant 2 à 3 semaines après une infection ORL ou stomatologique ou cutanée et

• L'hypertension artérielle (définie par une pression artérielle supérieure au 95ème percentile

• signes biologiques faits d'une protéinurie 1g/24h et d'une hématurie supérieure à 5000 hématies/ml.( Hu + Pu )

• Na u / Ku < 1 �• �C3 bas ( hypocomplementemie)• Reins de taille normale

Diagnostic Différentiel• �• Devant la forme classique: GNCronique à début aigu/

GNMP +++: persistance C bas, anémie.• Devant la forme hématurique: Maladie de Berger (GN

à IgA): infection ORL- 24 à 48h- Hu macroscopique.• Devant la forme maligne: GNRP: signes extra-rénaux,

évolution• GNRP: créat x 2<3mois, Pu, Hu.• Exacerbation des GNCroniques• Maladie de la MEMBRANE BASALE GLOMÉRULAIRE

MINCE :ex: Hématurie familiale bénigne�

Glomérulonéphrites chroniques de l'enfant

• Extra -Membraneuse . Liées à l'infection par le virus de l'hépatite B, en phase de réplication virale active (HBeAg & HBsAg +). Dans ce cas, guéri en même temps que la séroconvesion HBe. Lupus érythémateux, D-Pénicillamine, ...

• Protéinurie et hématurie, syndrome néphrotique. Complément normal. HTA rare. Essai de traitement de la cause: Lamivudine, Interféron si Hépatite B.

• Néphrite Lupique: LED rare avant la puberté. Atteinte rénale quasi systématique. Marqueurs autoimmuns - ANA. Lupus band test . R/ Immunosuppresseur

• Membrano-prolifératives: Adolescence. Protéinurie, hématurie variable, hypocomplémentémie. Associée à l'hépatite C et au déficit en Alpha 1 antitrypsine, phénotype ZZ.

• Glomérulonéphrite à IgA, maladie de Berger

Traitement• �

• Préventif: prévention et ttt des infections. �• Symptomatique.• Repos.�• Restriction hydrosodée.• Diurétiques de l’anse.�• Anti HTA et anti encephalopathie hypertensive �• EER :formes oliguriques + surcharge hydrosodée �

importante(OAP);• ATB: infection évolutive éviter la dissémination �

d’agents néphritogènes.

• �• A distance de la phase aigue:• - Elargissement du régime.• - Reprise de la scolarité au bout de 4

semaines.• - Vaccination: attendre un délai de 1 an

SYNDROME NEPHROTIQUE DE L’ENFANT

Syndrome néphrotique:

• Protéinurie : 50 mg/kg/jour ou 4 mg/m/heure ou ≥ 3g/l• Proteinemie < 60 g/l• Hypoalbuminemie ≤ 2.5 mg/L.• Hypercholestérolémie, hyperlipemie, hypertrigliceridemie• Absence d’’hématurie ou d’’hypertension

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)Urines: proteine:creatinine ratio ≥ 2000 mg/g; P u ≥ 300 mg/dL proteines :+++ ( bandelettes urinaires)

EPIDEMIOLOGIE

• Frequence: 2 et 12 ans avec un pic à 3 ans• 50% entre 1-4 ans; 75% < 10 ans• Incidence: 2- 3 cas/100 000 enfants• facteur déclenchant: infection, terrain

allergique, vaccination;• Évolution variable• Pronostic lié à la corticosensibilité

Enfant • F typique SN primaire

idiopathique dit SN pur:• 2 types histol(biopsie rénale) par ordre de fréquence :

1)Minimal change NS (MCNS)

2) Glomérululopathie segmentaire & focale (FGNS)

•Survenue : 70% avant l’âge 5 ans•MCNS est cortico-sensible n’évolue pas vers IRC

Adulte • Forme typique SN IIaire à :

diabète, lupus et maladies autoimmunes, VIH, hépatites B, C, EBV,CMV, médicaments (AINS), lythium, vasculites

• cortico-sensibilité variable• Évolution habituelle vers

IRC

• Les syndromes néphrotiques purs (ou isolés)• • dus à une néphropathie primitive , pouvant être sensibles

ou non aux corticoïdes, de pronostic variable selon la réponse au traitement , rares en zone tropicale ;

• • absence d’hypertension, d’hématurie, d’ insuffisance rénale.• – Les syndromes néphrotiques impurs (ou associés)• • dus à une néphropathie primitive ou une

néphropathie secondaire à une autre maladie (diabète , infections, parasitoses, collagénoses), habituellement résistants aux corticoïdes, de pronostic très réservé , de loin les plusfréquents en zone tropicale ;

• • présence d’hypertension, d’une hématurie micro /macroscopique et d’une insuffisance rénale.

SN congenital

• SN FINLANDAIS congenital _Finnish-type congenital nephrotic syndrome (NPHS1, nephrin)

• SDR Denys-Drash (WT1)• SDR Frasier (WT1)• Sclerose diffuse mesangiale (WT1, PLCE1)• Autosomal- recessif, familiale FSGS (NPHS2, podocin)• Autosomal-dominant, familiale FSGS (ACTN4, α-actinin-4; TRPC6)• SDR Nail-patella (LMX1B)• SDR Pierson (LAMB2)• Displasie Schimke immuno-osseous (SMARCAL1)• SDR Galloway-Mowat SDR Oculocerebrorenal (Lowe)

PHYSIOPATHOLOGIE

• perméabilité élevée de la membrane basale glomérulaire→ protéinurie → hypoprotéinémie→baisse de la pression oncotique →syndrome œdémateux (accumulation de sodium dans le volume extracellulaire et une expansion compensatrice aux dépens du compartiment interstitiel).

• Hypovolemie debit cardiaque stimulation renine angiotensine aldosterone

retention hydrosaline

• pourquoi le glomérule devient il perméable aux protéines ? • • Les mécanismes ne sont pas connus avec précision• • Un présumé «facteur de perméabilité» non identifié est mis en

cause• • Il agirait sur les podocytes(épithélium du glomérule)• • Facteur sécrété / les lymphocytes T ? en réponse non

spécifique à une agression de nature inconnue : infectieuse ? allergique ? ,

• les arguments sont + forts pour le SN de type FSGS• • Il y a des arguments pour une base immuno-pathologique du

SN et avant tout sa sensibilité aux corticoïdes & Immun-suppresseurs

CLINIQUE• les oedèmes• Principal signe clinique, précédés et accompagnés de prise de

poids• edèmes indolores, blancs, mous, prenant le godet, et généralisés

: face (paupières), membres sup, membres inf. , organes genitaux, d’épanchements séreux (ascite, plèvre, péricarde)

• Syndr. œdémateux dû à 2 phénomènes : -rétention sodée par le rein - fuite plasmatique du secteur vasculaire (pression osmotique↘) vers le secteur extra cellulaire

• Douleurs abdominales, diarrhée, hépatomégalie;

• Signes de spasmophilie• Signes de tromboses au differents niveaux

quand ca arrive

TESTS DIAGNOSTIQUES• Sang• - Anémie fréquente, modérée• - VS+CRP ↑ en cas de complication infectieuse;• - protéinémie ↓(< 60 g/L) +albuminémie ↓ (< 25 g/L);• - électrophorèse des protéinés (hypogammaglobulinémie <6 g/l, hyperα2globulinnemie

>9g/l);• - calcémie ↓ (calcium lié ↓; calcium libre N);• - anomalies lipidique: hyperlipémie >900 mg/dl, hypercholestérolémie > 220mg/dl;• - urée sanguine, créatininémie N., glycemie, complement serique, testes immuno pour virus• Urine• - protéinurie des 24 h ( >40 mg/m 2 /h), sélective;• - rapport protéinurie (mg/dl)/créatininurie (mg/dl)>3,5;• - ionogramme urinaire: Na ↓, K ↑;• - hématurie microscopique, souvent transitoire (l’hématurie macroscopique doit faire

évoquer une thrombose des veines rénales);• - les croix de Malta (cristaux de cholestérol).• *plusieurs phénomènes sont à l’origine de l’hypercoagulabilité: thrombocytose et

hyperagrégabilité plaquettaire, augmentation des facteurs procoagulants (fibrinogène, facteurs V, VII, VIII), fuite urinaire des inhibiteurs de la coagulation (antithrombine III, protéine S).

• *Indications de la ponction-biopsie rénale• - age ≤ 1-2 an ou ≥ 10-12 ans;• - SN impur/persistant;• - corticorésistance;• - récidives >2/6mois;• - insuffisance rénale chronique.

• DIAGNOSTIQUE DIFFERENTIEL• - autres œdèmes: allergiques, maladies

hépatiques, cardiaques, endocrines malnutrition;

• - autres affections rénales: GNA, thrombose des veines rénales, autres formes de SN.

COMPLICATIONS

• - choc hypovolémique;• - infections bactériennes (5 à 10% des SN),

habituellement dues à des germes capsulés (Streptococcus pneumoniae) justifiant la vaccination antipneumococique;

• *localisations spécifiques: péritonite, pneumopathie, méningite, septicémie;

• - thrombose (2 à 5% des SN): thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire, thrombose des sinus crâniens;

• Insuffisance rénale aiguë• Insuffisance rénale chronique (SN Iiaires et cortico-

résistants)• Complications à long terme• Troubles de la croissance dus à corticoïdes & déficit en

vitD• Troubles cardio-vasculaires & HTA : survenant chez

grand • enfant ou adulte jeune (15-25 ans dus à la hyperlipidémie + corticoïdes prolongés

SN Secondaires

• 55% : GN à changements minimes:• 22% :GN segmentale et focale (47%)• Hyperplasie mésangiale(17%)• MPGN (3%)• IGA (1%)

TRAITEMENT• Le repos au lit +/-(augmente le risque de thrombose)• • Diététique• - la restriction sodée est recommandée lors des poussées et pendant la

corticothérapie (<1 mmol/kg/jour soit 35 mg/kg/jour);• - l’apport protéique est ↑ (3-4 g/kg/jour) Régime hypercalorique

riche en protéines.• - les apports en eau sont adaptés en fonction du syndrome oedémateux et de la

diurèse.• Les diurétiques• - favorisent le risque thromboembolique en majorant l’hypovolémie !• - spironolactone (2-3 mg/kg/jour);• - furosémide (1-2 mg/kg/jour).• Perfusions d’albumine• - hypovolémie symptomatique avec tachycardie et hypotension artérielle;• - remplissage avec albumine humaine à 20%, 1 g/kg.• Inhibiteurs ECA pour reduire la proteinurie• Hypolipemiants

Prévention des thromboses• - éviter tout ce qui favorise ou aggrave l’hypovolémie

(le repos au lit, corriger une hypovolémie, proscrire les ponctions artérielles ou de veines profondes, proscrire les cathéters centraux, éviter les perfusions inutiles;

• - risque patent: traitement anticoagulant (anti-vitamine K, héparine de bas poids moléculaire);

• - thrombose avérée: héparinothérapie et antithrombine III.

• Antibiothérapie• - en présence d’une infection présumée bactérienne;• - ceftriaxone ± aminoglycoside.

• Corticothérapie : prednisolone PO• Enfant : 2 mg /kg/ jour à diviser en

2 prises pendant 4 semaines , sans dé passer 60 mg/jour puis 2 mg/kg/48 heures en une seule prise le matin pendant 8 semaines puis arrêt progressif sur une période de 6 semaines : 0,5mg/kg/15 jours , pour une durée totale de traitement de 4 à 5 mois.

•

• Prednisone: • 60 mg/m²/jour ou 2 mg/kg/jour (sans dépasser 60 mg/j)

pendant 4 semaines ;• - si la protéinurie persiste à l’issue des quatre premières

semaines de traitement, trois perfusions de méthylprednisolone à la dose de 1g/1,73m2 sont effectuées à 48 heures d’intervalle;

• - la corticorésistance est définie par la persistance de la protéinurie 8 jours après les perfusions.

• *corticorésistance : biopsie rénale + modification thérapeutique + étude génétique

• *corticosensibilité: passage à une corticothérapie alternée:

• - 60 mg/m²/2jour pendant 2 mois→45 mg/m²/2j pendant 15 jours→ 30 mg/m²/2j pendant 15 jours→15 mg/m²/2j pendant 15 jours→ arrêt, soit une durée totale de 4,5 mois.

• *les complications de la corticothérapie: ralentissement de la croissance staturale, vergetures, cataracte, ostéoporose, diabète sucré ou troubles psychiques.

Lévamisole est proposé après une troisième poussée ou lorsque le niveau de corticodépendance dépasse 15 mg/m2, un jour sur deux;• - posologie recommandée: 2,5 mg/kg, un jour sur deux.

Agents alkylants

• - cyclophosphamide 2 mg/Kg/jour (8 à 12 semaines);• *conserver la dose minimale de corticoïdes en

permettant de maintenir la rémission pendant la durée du traitement puis amorcer une décroissance progressive des corticoïdes.

• Ciclosporine• - 150 mg/m2/jour (5 mg/kg/jour) permet de maintenir

une rémission malgré l’arrêt de la corticothérapie;• - surveillance étroite de la fonction rénale et de la

pression artérielle.• Mycophénolate mofétil• - données encore limitées;• - néphrose corticodépendante (↑ la durée de la

rémission);• - dose de 1,2 g/m2;

• - la majorité des patients rechute après l’arrêt du traitement;

• - troubles digestifs et de leucopénie

• Une absence totale de réponse après 4 semaines de corticothérapie bien conduite signe une cortico-résistance et impose l`arrêt du traitement. Traiter comme un syndrome néphrotique impur.

• Rechute : 3 jours de suite proteinurie

PROTOCOLE MENDOZA

• Methylprednisolone (30 mg/kg) q 2 jrs x 2sem , q sem x 8 sem q mois x 9 mois et q 2mois x 6 mois (total 17 mois)

• Prednisone 2 mg/kg q 2 jours si après 2 sem pas de réponse:

• Cyclophosphamide• 2.5 mg/kg DIE x 3mois• Résultats: 66% rémission

• En cas d’hypovolémie severe:• macromolécules (polygéline

ou gélatine fluide modifiée) : 20 ml/kg à passer en 2 à 3 heures ou albumine suivis de furosémide IV : 1 mg/kg à renouveler éventuellement une fois (au moins 2 heures après la première injection) selon la TA.

• Résultats de corticothérapie [C] :• • 95% des MCNS et 20% des FSGS sont cortico sensibles• • chez ces sujets 75% sont en rémission à 2 semaines• • 60% des corticosensibles font une ou des rechute

(moyen = 5 rechutes)• + longue la durée de [C] , + rares sont les rechutes• +précoce la première atteinte, + nombreuses les

rechutes• • les rechutes sont souvent précipitées par l’infection• • globalement , 85% ses F cortico sensibles arrivent à la

rémission• • si échec : autre immuno-suppresseur• • si rémission non obtenue :taux élevé d’évolution vers

IRC

• Indications de biopsie• 1) Si enfant âgé < 1an ou > 15 ans• 2) Présence d ’’hypertension, insuffisance

rénale, hématurie significative• 3) Pas de réponse aux stéroïdes à4--8 semaines

en ayant éliminé toute cause possible de non reponse