Cas clinique 4 Cas clinique 4 module module

infectieuxinfectieux

Un homme de 24 ans consulte pour des Un homme de 24 ans consulte pour des brûlures mictionnelles. Ces brûlures sont brûlures mictionnelles. Ces brûlures sont présentent depuis plusieurs jours et sont présentent depuis plusieurs jours et sont apparues 4 jours après un rapport sexuel apparues 4 jours après un rapport sexuel non protégé datant de 10 jours. Elles non protégé datant de 10 jours. Elles s’accompagnent d’un écoulement urétral s’accompagnent d’un écoulement urétral purulent et d’une méatite inflammatoire. purulent et d’une méatite inflammatoire.

Il présente également depuis quelques Il présente également depuis quelques jours un prurit anal sans écoulement jours un prurit anal sans écoulement visible.visible.

Il s’agit d’un patient homosexuel avec des Il s’agit d’un patient homosexuel avec des partenaires multiples et une utilisation du partenaires multiples et une utilisation du préservatif inconstante.préservatif inconstante.

Il a présenté deux ans auparavant un Il a présenté deux ans auparavant un épisode « d’ulcération du gland » traitée épisode « d’ulcération du gland » traitée par l’injection d’un antibiotique dont il ne par l’injection d’un antibiotique dont il ne se souvient plus du nom.se souvient plus du nom.

Quel est le diagnostic le plus Quel est le diagnostic le plus probable ?probable ?

Urétrite gonococcique et possible Urétrite gonococcique et possible anite gonococcique.anite gonococcique.

Devant ces symptômes urétraux et Devant ces symptômes urétraux et anaux, quels examens anaux, quels examens complémentaires prescrivez vous ?complémentaires prescrivez vous ?

Prélèvement de l’écoulement, le matin, avant la Prélèvement de l’écoulement, le matin, avant la toilette, avant la première miction : examen toilette, avant la première miction : examen direct pour coloration de Gram et culture direct pour coloration de Gram et culture gonocoquegonocoque

Recherche de Trichomonas Vaginalis sur Recherche de Trichomonas Vaginalis sur prélèvement à l’état frais (se discute)prélèvement à l’état frais (se discute)

Prélèvement anal et oro-pharyngé à la recherche Prélèvement anal et oro-pharyngé à la recherche de gonocoque (car patient homosexuel)de gonocoque (car patient homosexuel)

11erer jet d’urine, au mois 2 heures après la dernière jet d’urine, au mois 2 heures après la dernière miction : PCR Chlamydia trachomatismiction : PCR Chlamydia trachomatis

Dépistage des autres MST : sérologie VIH avec Dépistage des autres MST : sérologie VIH avec antigénémie p24, VHB, VHC, sérologies TPHA antigénémie p24, VHB, VHC, sérologies TPHA VDRL et FTA-abs . VDRL et FTA-abs .

L’examen direct sur écoulement L’examen direct sur écoulement avec la coloration de gram retrouve avec la coloration de gram retrouve des diplocoques Gram négatif « en des diplocoques Gram négatif « en grain de café ».grain de café ».

Quel traitement prescrivez-vous ?Quel traitement prescrivez-vous ?

Traitement anti gonocoque :Traitement anti gonocoque : Cefriaxone 500 mg en IM dose Cefriaxone 500 mg en IM dose

uniqueuniqueTraitement anti Chlamydia :Traitement anti Chlamydia : Azithromycine 1 g per os en prise Azithromycine 1 g per os en prise

uniqueunique

Message de prévention de l’infection Message de prévention de l’infection et des risques de contamination pour et des risques de contamination pour le ou les partenaires.le ou les partenaires.

Rapports sexuels protégésRapports sexuels protégés Examen et prélèvements chez les Examen et prélèvements chez les

partenaires si possible partenaires si possible

En l’absence de traitement, quelles En l’absence de traitement, quelles sont les deux complications sont les deux complications locorégionales les plus fréquentes à locorégionales les plus fréquentes à redouter chez l’homme au cours de redouter chez l’homme au cours de cette affection ?cette affection ?

ProstatiteProstatite épididymiteépididymite

Huit jours plus tard, vous revoyez le patient Huit jours plus tard, vous revoyez le patient en consultation. Les symptômes urétraux et en consultation. Les symptômes urétraux et anaux ont disparu.anaux ont disparu.

La culture a confirmé la présence d’un La culture a confirmé la présence d’un gonocoque au niveau urétral et anal.gonocoque au niveau urétral et anal.

La recherche de Chlamydia est négativeLa recherche de Chlamydia est négative Les sérologies VIH et VHC sont négatives.Les sérologies VIH et VHC sont négatives. La sérologie VHB est en faveur d’une La sérologie VHB est en faveur d’une

vaccination ancienne.vaccination ancienne. La sérologie TPHA VRDL et FTA-abs montre La sérologie TPHA VRDL et FTA-abs montre

les résultats suivants :les résultats suivants : *FTA-abs négatif*FTA-abs négatif *TPHA +*TPHA +

*VDRL -*VDRL -

Comment interprétez-vous les Comment interprétez-vous les résultats de la sérologie résultats de la sérologie syphilitique ?syphilitique ?

Pas d’argument pour une infection Pas d’argument pour une infection récente (FTA-abs négatif et VDRL récente (FTA-abs négatif et VDRL négatif) mais nécessité d’un nouveau négatif) mais nécessité d’un nouveau contrôle des sérologies à distance (3 contrôle des sérologies à distance (3 mois) ou plus tôt en cas d’apparition mois) ou plus tôt en cas d’apparition d’un chancre car contact < 6 d’un chancre car contact < 6 semaines.semaines.

Sérologie actuelle en faveur d’une Sérologie actuelle en faveur d’une infection ancienne traitée.infection ancienne traitée.

Urétrite avec écoulementUrétrite avec écoulement(Rappels)(Rappels)

Consultation 1Consultation 1 Prélèvement de l’écoulementPrélèvement de l’écoulement

Examen direct : Gram pour gonocoque et Examen direct : Gram pour gonocoque et culture gonocoque (+ prélèvement oro culture gonocoque (+ prélèvement oro pharyngé, anal chez homosexuel, VIH)pharyngé, anal chez homosexuel, VIH)

État frais pour Trichomonas VaginalisÉtat frais pour Trichomonas Vaginalis 11erer jet d’urine pour PCR C. Trachomatis jet d’urine pour PCR C. Trachomatis

(dernière miction > 2 heures)(dernière miction > 2 heures) Dépistage des autres MST : VIH, VHB, Dépistage des autres MST : VIH, VHB,

VHC, SyphilisVHC, Syphilis Conseil pour le, la, les partenairesConseil pour le, la, les partenaires

Urétrite avec écoulementUrétrite avec écoulement

Coloration de Gram + : traitement Coloration de Gram + : traitement anti gonocoque et antichlamydiaanti gonocoque et antichlamydia

Coloration de Gram - : traitement Coloration de Gram - : traitement antichlamydiaantichlamydia

Urétrite avec écoulementUrétrite avec écoulement

Consultation 2 (entre J7 et J14)Consultation 2 (entre J7 et J14) Adapter le traitement en fonction Adapter le traitement en fonction

des résultats (culture gonocoque, des résultats (culture gonocoque, PCR C. Trachomatis)PCR C. Trachomatis)

Contrôle cliniqueContrôle clinique

Urétrite sans écoulementUrétrite sans écoulement

Consultation 1Consultation 1 11erer jet d’urine : cytologie, PCR C jet d’urine : cytologie, PCR C

TrachomatisTrachomatis 22èmeème jet d’urine : bandelette urinaire, jet d’urine : bandelette urinaire,

ECBU si présence de PNECBU si présence de PN

Urétrite sans écoulementUrétrite sans écoulement Si infection urinaire : traiterSi infection urinaire : traiter

11erer jet d’urine > 10 PN (x 400) jet d’urine > 10 PN (x 400) : : en fonction du contexte (partenaire avec en fonction du contexte (partenaire avec

gono ou écoulement intermittent) : gono ou écoulement intermittent) : culture pour gono (prélèvement endo culture pour gono (prélèvement endo urétral) et traitement anti gono et anti C. urétral) et traitement anti gono et anti C. TrachomatisTrachomatis

Traitement anti C. Trachomatis si nonTraitement anti C. Trachomatis si non

11erer jet d’urine < 10 PN (x 400) : jet d’urine < 10 PN (x 400) : traitement antichlamydiatraitement antichlamydia

Consultation 2 (entre J7 et J14)Consultation 2 (entre J7 et J14) Contrôle cliniqueContrôle clinique Résultats des autres testsRésultats des autres tests

Gonococcie non compliquéeGonococcie non compliquéeRecommandations Recommandations

thérapeutiquesthérapeutiques Une culture est indispensable (+ pharynx et Une culture est indispensable (+ pharynx et

anus chez la femme et l’homosexuel anus chez la femme et l’homosexuel masculin)masculin)

Cefriaxone : 250 à 500 mg IM dose uniqueCefriaxone : 250 à 500 mg IM dose unique Ou cefixime : 400 mg per os dose uniqueOu cefixime : 400 mg per os dose unique Contrôle clinique à J7Contrôle clinique à J7 Contrôle bactériologique si échec cliniqueContrôle bactériologique si échec clinique

En cas d’allergie aux bétalactamines :En cas d’allergie aux bétalactamines : spectinomycine : 2g IM dose uniquespectinomycine : 2g IM dose unique Ou ciprofloxacine : 500 mg per os dose Ou ciprofloxacine : 500 mg per os dose

uniqueunique

Recommandations thérapeutiques Recommandations thérapeutiques infections non compliquées à infections non compliquées à

Chlamydia trachomatisChlamydia trachomatis Azithromycine : 1g per os dose Azithromycine : 1g per os dose

uniqueunique Ou doxycicline per os : 100 mg x 2 /j Ou doxycicline per os : 100 mg x 2 /j

pendant 7 jours.pendant 7 jours.