Portal embolization : Indications. Normal vs Cirrhotic liver
Embolisation portale
www.chb;aphp;[email protected] U785UMR-S 785 C.H.B
2016
#A pour butMinimiser laugmentation abrupt de la pression portale
au moment de la rsection qui peut devenir nocif pour un petit foie
restant
Augmenter le parenchyme hpatique avant la rsection pour
minimiser le risque dinsuffisance hpatique post-opratoire
Ictre, coagulopathie, asciteMortalit: 30-50 %
Makuuchi M et al. Surgery. 1990;107(5):521-7
#Mcanismes de la rgnrationRedirection du flux portal vers le
FFRAction des cytokines et growth factors hpatiques et
intestinauxInsuline est synergique avec HGF. Rle dans la diminution
de rgnration chez les diabtiquesApoptose du foie embolisRgnration
du foie non-embolis
Pawlik TM, et al. J Gastrointest Surg 2007;11(8):1057-77
#(IL-6,TGF alpha, TNF alpha, HGF)
It is theoretically possible to tie the vessels of one side of
the liver, supplying an abnormal growth in one or other of the
liver lobes, leaving the other side to do the work. Cantlie J.
(1897). Proceedings Anatomical Soc of Great Britain & Ireland
32:49.Preoperative transcatheter embolization of the portal venous
branch for patients receiving extended lobectomy due to the bile
duct carcinoma.
Makuuchi M, et al. J Jpn Soc Clin Surg 1984;45:1558
Du concept thorique la pratique cliniqueInduction dhypertrophie
du foie
Gold-standard du traitement des patients ayant un petit FFR
#
Quel est le volume minimal rsiduel aprs hpatectomie ?Azoulay D
et al. Ann Surg. 2000;231(4):480-6Vauthey JN et al. Ann Surg.
2004;239(5):722-30Zorzi D, et al. Br J Surg. 2007;
94:274-286.Palavecino M et al.Surgery. 2009;145(4):399-405Truant S
et al. World J Surg 2015; 39, 1193
FFR / volume hpatique totalFoie
Sain>20%Chimioprolonge>30%FoieCirrhotique>40%
FFR / Poids
corporelFoieCirrhotique>0,8%FoieSain>0,5%Ribeiro, Vauthey et
al. BJS 2007Truant et al. JACS 2008
#Y el klatskin, 40%? colestatico
Volume hpatique foie sain
Abdalla E et al. Surgery. 2004;135(4):404-10
Hpatect Dr ncessite dEP 10% Foie Gauche
Hpatect Dr largie ncessite dEP 75% Lobe Gauche
#Valeur de test fonctionnel
Cest un test deffort pour un foie pathologique Farges O, et al.
Ann Surg 2003;237:208-237
Permet dvaluer la capacit de rgnration du foie
#Video no anda??
Technique de lembolisationVoie trans-hpatique
contralatraleponction sous cho dune branche de lautre cot que celui
que lon veut emboliser
Avantagescathtrisme de les branches droites est plus facile par
la voie gaucheInconvnients difficile si le foie est petitrisque de
blesser le FFR ou dembolisation erratique, lors de linjection ou en
retirant le cathterAccs plus difficile au S4
Madoff DC, et al. Radiographics. 2002;22(5):1063-76
#Necesite de garder le trajet se refiere a que no conviene
cianocrilato para que no se tape??? Pero eso seria de los dos lados
no?
#Voie trans-hpatique ipsilatrale
ponction sous cho, dune branche du mme cot que celui que lon
veut emboliserTechnique de lembolisationAvantagesPas de risque de
blesser le FFRfacile raliseraccs plus simple au S4Inconvnients si
le tronc commun est court ou inexistant, ncessit de faire 2
ponctionsla prsence de tumeur peut empcher laccs
Madoff DC, et al. Radiographics. 2002;22(5):1063-76
#Facil a realiser? Todos dicen que es mas dificl maniobrar
riesgo de embolisacion erratica esta siempre? No parece inherente
al acceso no?
#Technique de lembolisationPar voie ilaledissection dune veine
ilale (idalement, la veine ilo-caeco-colo-appendiculaire) par voie
de mac Burneycathtrisme en remontant vers la veine porte, puis les
branches portales intra-hpatiquesAvantagesembolisation
bilatraleexploration coelioscopique ou manuelle Inconvnients voie
dabord chirurgicaleAnesthsie gnrale
#Mac burney se escribe asi??
#Quel type dembolisation choisir ?Mta-analyse 75 publications
1088 patients
Abulkhir A, et al. Ann Surg 2008;247:49-57
#Cest une technique sre Mta-analyse 75 publications 1088
patientsMortalit : 0%Morbidit : 2,2 %
Abulkhir A, et al. Ann Surg 2008;247:49-57
#Cest une technique sre AuteurAnPaysNTipe Tm
MorbiditMoralitDrop-outSimoneau et al2015Canada141MCR? ?44%Neuhaus
et al2015Allemagne77Multiple31%0%21%Vauthey et
al2014USA358Multiple3,9%0%33%Sofue et
al2014Japon83Multiple5%0%17%Kokudo et
al2013Japon64MCR1,5%0%23%Nagino et al
2012Japon494Biliaire0,6%0%24,7%Sakuhara et
al2012Japon143Multiple6,3%0%16%Tat Fan et
al2012China54HCC1,8%0%37%Yoo et al2011Korea135HCC0,7%0%7%Wicherts
et al2010France99MCR??32%Di Stefano et
al2005France188Multiple12,8%0%14%Jaeck et
al2008France145Multiple10%1,4%21%Farges et
al2003France59Multiple0%0%6,7%Hemming et
al2003USA39Multiple0%0%20,5%
#
Matriel dembolisationMlange 1 pour 4 de n-butyl cyanoacrylate et
de lipiodol, au fil de leau
avantages : facile ralisereffet immdiat et durable par
obturationinconvnients :il faut contrler la pression en raison du
risque dembolisation controlatralecolle lextrmit du cathterbouche
trs vite le cathter: pas de contrle possible et pas de possibilit
dobturation du trajet
#with inflammatory effect
Matriel dembolisationAlcool pur 99,9%
avantages : facile ralisereffet immdiat par brulure de
lendothlium veineuxpossibilit dobturer le trajet parenchymateux
avec de la colleinconvnients :doit rester 99,9% pour tre efficace
et ncessite un ballon dobturation pour viter le mlange avec le
sangil faut contrler la pression en raison du risque de lsion
sinusodalefait un trajet plus large dans le parenchyme
hpatiqueobligation dutiliser la voie contralatrale
#Quai faire avec le segment 4?Pas de bnfice clair en terme
dhypertrophiePlus de risque pour le FFR?
Capussotti L, et al. Arch Surg. 2005;140:1100-1103
Pas dEP + S4 systmatique dans les centres non-exprimentes, mme
avant hpatectomie droite largie
#Mais, si on va la fair, eviter le refluxcomencer toujour par le
S4
Contre indications ?Thrombus tumoral ipsilateral Hypertension
portalepression portale > 20 mmHginversion du flux portal
(hpatofuge)difficult techniquepas deffet de lembolisationrisque de
thrombose portale
Maladie bilatrale (FFR) 2- temps
#Thrombus ipsilateral???
Quelle augmentation et dans quel dlai ?
Van Gulik T, et al. Dig Surg 2008;25:436-444
Ribero D, et al. Br J Surg. 2007;94(11):1386-94.Lhypertrophie se
produit principalement dans les 3 premiers semaines
#Ribero es MD ANDERSONApproximately 75 per cent of the growth in
the FLR in the first 2 months after PVE occurs in the first 3
weeks,
Quelle hypertrophie obtient-on ?
13,9 %21,4 %
Shindoh J, et al. J Am Coll Surg 2013;216:201-209
#Falta cita. No es de Beppu?? La que sigue chequear
Quelle hypertrophie obtient-on ?
De Baere T, et al. Ann Surg Oncol 2010;17:20812089 Corrlation
inverse entre le volume initial du FFR et l hypertrophie
#Our results showed that the most important predictive factor
for FRL hypertrophy was the pre-embolization FRL volume.
Est-elle fonctionnelle ?
1 semBeppu T, et al. J Gastroenterol 2011;46, 938-943
Augmentation quivalent de volume fonctionnel par
ScintigraphieP=0.9De Graaf W, et al. Br J Surg 2011;98: 825834
#Et mme Meier RP, Majno P, et al. HPB 2015
des volumes de FFR quivalents, la fonction immdiat post rsection
semble tre meilleur dans les foies quon t prpar par EP
#
Cela joue-t-il sur la rgnration aprs hpatectomie ?Van GuliK T,
et al . J Gastrointest Surg 2009;13:14641469
L hypertrophie par EP nempche pas la rgnration post-rsection
Okabe H, et al. J Gastrointest Surg 2013:144714511 sem
#Okabe japon
Quand faire la rsection?
Quand mme Ne pas faire la rsection nentrane pas de
complications
Shindoh J, et al. J Am Coll Surg 2013
Ribero D, et al. Br J Surg. 2007
>2% par semMesures statiques conventionnelles:
Nouveaux mesures dynamiques (temps):
Grade dhypertrophie (GH) Taux de croissance cintique
(KGR)FFR/VHT ou FFR/Poids
#MD Anderson!!! El >2% KGR es siempre a >3-4 semanas
despues de la PVE!! Ahi es donde tiene valor, no antes!
Et sur les rsultats ?Pour les CHCaprs avoir limin les morts
opratoires54 pts avec CHC
avec vs sans EP
Palavecino M, et al. Surgery. 2009;145(4):399-405
Survie totaleSurvie sans rcidivep 0.35
#Pour les mtastases de cancer du colon
LEP permet doprer les patients non oprables avec le mme rsultat
long termeAzoulay D, et al. Ann Surg 2000;231:480486
Et sur les rsultats ?
#Cela fait-il augmenter aussi les tumeurs ?de Graaf W, et al.
Ann Surg Oncol 2009;16:423-430Simoneau E, et al. Br J Surg
2015;102:1240-1249
Apres EP, les mtastases peuvent progresser dans 3070% des
patients
#
Cela a-t-il de limportance ?dans le dlai classique daugmentation
de volume ? en ipsilatral ?
Non-resquNon-resqu
Simoneau E, et al. Br J Surg 2015; 102: 12401249 54%La rponse a
la Chimio avant lEP est le facteur prdictif plus important de
progression aprs EP141 malades avec MCR
+ rcidive
= Survie global
66% progresion
#Los no resecados por progresion igual no tienen peor sobrevida
que los que solo hacen qmt, si peor que los no resecados pero no
peor que qmt solo!El hecho que tengan mas recidiva pero = sobrevida
se explica por que son enfermos que ya fueron seleccionados
previamente, la mayoria que se resecaron incluso con progresion
habian tenido respuesta previa a la QMT
Comment lviter?EP puis chimiothrapie pour les mtastasesCovey AM,
et al. Ann Surg 2008
La chimiothrapie dintervalle n empche pas la rgnration
hpatique
#Memorial NY . However, it is noticeable that patients receiving
chemotherapy had a longer waiting period (66 10 days) than patients
not receiving chemotherapy (41 3 days). It is also noticeable in
the same report that no patient received platinumbased therapy
between PVE and surgery, while in the group of patients receiving
chemotherapy only before PVE,37% received oxaliplatinum
VER 33. Zorzi D, Chun YS, Madoff DC, Abdalla EK, Vauthey JN.
Chemotherapy with bevacizumab does not affect liver regeneration
after portal vein embolization in the treatment of colorectal
livermetastases. Ann Surg Oncol. 2008;15:276572.
Et mme. diminue la progression tumorale et amliore la survie
p
