UE4 Sémiologiejeudi 15/11/201210h30-12h30Pr. LorrotRonéotypeur: Alexandre TabetRonéolecteur: Andy Rakotoarisolo

COURS 7

Sémiologie du nourrisson et de l’enfant normal

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Sémiologie de l’enfant normal et du nourisson

Objectif du cours: découvrir comment surveiller la bonne croissance d’un enfant

A. Développement psychomoteur1) Motricité globalea. acquisitions posturales- plat ventre- évaluation du tonus actifb. acquisitions motrices2) Motricité fine (= acquisitions manuelles)3) Langage4) Contact social et développement affectif5) Acquisitions sensorielles

B. Carnet de santé et examens de santé obligatoires1) Objectifs des examens systématiques2) Carnet de santé

C. Croissance staturo-pondérale1) mesure du poids et de la taille2) mesure du périmètre crânien

D. Dépistage des troubles visuels et auditifs1) dépistage des troubles visuelsa. détection des anomalies en fonction de l’âge du nourrissonb. méthode de dépistage d’un strabisme2) dépistage des troubles auditifs

E. Puberté1) hormonologie2) classification de Tanner3) croissance staturale et maturation osseuse

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Au début du cours, la prof a insisté sur le fait qu’elle nous conseillait vivement de lire des passages de l’abrégé de pédiatrie des éditions Masson (même si elle était consciente que c’était pas notre niveau). Elle a aussi dit que les questions qui tomberaient seraient très types, calquées sur le cours des diapos (qui est globalement inspiré de l’abrégé).

A. Développement psychomoteurRAPPELS:Psychomoteur = psycho + moteur. Et l’environnement joue sur ces deux aspects.

les âges de la pédiatrie

nouveau-né nourrisson petit enfant grand enfant pré-ado adolescent

0-28 j 1 mois-2 ans 2-6 ans 6-10 ans 10-12 ans 13-18 ans

La prof a diffusé ensuite un certain nombre de photos d’enfants trop choupidous et il fallait trouver leur âge en fonction de leurs aptitudes motrices. Comme on retrouve tous ces âges juste après dans le cours je vous épargne les répétitions...

1) Motricité globale

Ce qu’il faut comprendre de la motricité globale, c’est qu’elle est déterminée par un certain nombre d’acquisitions motrices avec plus particulièrement la marche vers 1 an (précédée par la station assise). Mais ces acquisitions ne peuvent apparaître que si auparavant on a les acquisitions posturales nécessaires c’est à dire des modifications du tonus axial (tête et tronc) et périphérique (membres). En gros, il faut que le bébé se décrispe pour qu’il puisse marcher...De 1 mois à 2 ans on va avoir:- au niveau des membres (supérieurs puis inférieurs): une diminution progressive de

l’hypertonie périphérique. Le nouveau-né est trop raide (hypertonique) au niveau des membres, il faut que cette raideur diminue pour une meilleure motricité.

- au niveau de l’axe: une augmentation de l’hypotonie axiale (du tronc) de la tête vers les pieds.

Ces modifications permettent à la fois à l’enfant d’acquérir la station assise puis debout mais aussi de libérer la motricité fine (= des mains) des membres supérieurs (comme il n’est plus obligé de s’appuyer sur tout, il peut prendre des objets dans ses mains).

a. acquisitions posturales

★ l’évolution du plat ventre:- le nouveau né à la tête de côté. Il est en hypertonie périphérique et en hypotonie

axiale ce qui lui donne une position «en grenouille» caractéristique.

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- à 2-3 mois il redresse la tête de 45° à 90° - à 3-4 mois il prend appui sur ses avant-bras, c’est le tonus actif sur le ventre et c’est le

début de l’exploration de l’environnement .- à 6 mois l’enfant est en position ventrale c’est à dire qu’il peut se relever sur ses mains.- à 8-9 mois il se déplace à 4 pattes.

★ évaluation du tonus actif:Pour évaluer le tonus actif on effectue la manoeuvre du tiré assis. C’est à dire qu’on redresse progressivement le bébé vers l’avant (il était couché sur le dos auparavant) puis doucement on le pousse en arrière jusqu’à atteindre la position assise. Une fois arrivé là, o n r e g a r d e l e s p o s i t i o n s d e s a n u q u e e t d e s a t ê t e .

- le nouveau né aura une tête dans l’axe uniquement pendant quelques secondes.- le nourrisson de 3 mois maintiendra par contre une tête stable et droite, tandis que sa

nuque et son dos seront fermes et sa région lombaire faible.La prof évoque aussi deux autres manoeuvres qui sont le redressement des membres inférieurs et les réactions posturales mais ne les a pas expliquées.

b. acquisitions motrices

- à 6 mois: ➢ le bébé peut adopter une tenue assise avec appui (bras en avant). ➢ il peut aussi rouler du ventre sur son dos il faut donc bien le surveiller vers 6 mois et faire attention quand on le met sur un lit à ce qu’il ne tombe pas en roulant (car il n’était pas capable de le faire avant). ➢ si on le maintient en position debout, il saute et s’accroupit sur ses jambes, c’est le stade dit «du sauteur».- à 8-9 mois il peut avoir une tenue assise sans appui.- à 9 mois il essaie de se mettre debout: il se tient aux meubles, barres... tient en place

quelques instants puis tombe.

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- à 10 mois il se tient debout avec appui de façon stable.- à 11-14 mois, l’enfant marche. ➢ soit en prenant appui sur les meubles (et à ce moment il peut se lâcher d’une main). ➢ soit avec l’aide des deux mains de l’adulte qui lui tiennent les bras.

- l’âge de la marche est donc à 12-18 mois (si après 18 mois il ne marche toujours pas, c’est mauvais signe). Et vers 15 mois il peut marcher à reculons, sur des escaliers...

2) Motricité fine = acquisitions manuelles

La préhension

2-3 mois

3 mois

3-4 mois

6 mois

6-7 mois

7-8 mois

9 mois

1 an = 12 mois

approche de l’objet le bébé est attiré par l’objet, il tend sa main mais n’arrive pas à l’ouvrir

préhension au contact (d’un objet placé dans la main), involontaire

réflexe de «grasping»: un des réflexes archaïques du bébé (disparaît vers 6 mois). Il sert très fort dès qu’on lui met quelque chose sur la paume

ouverture de la main

préhension volontaire globale: l’enfant peut tenir 2 cubes dans ses mains

mais si les cubes disparaissent il ne les cherche pas car il n’a pas conscience qu’ils existent encore (pas conscience de la persistance de l’objet)

passage de l’objet d’une main à l’autre puis dans la bouche

abord de l’objet : raide, global, palmaire, en ratissant

le bébé effectue des mouvements amples pour essayer d’attraper l’objet avec sa paume, il «ratisse» la zone

préhension fine «pouce-index» = en pince supérieure

l’enfant peut saisir des objets de petites tailles entre la base du pouce et l’index

«lâcher» volontaire

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3) Langage (compréhension, expression)

Ce qui peut être fascinant et émouvant chez les enfants entre 1 an et 3 ans est leur capacité à apprendre extrêmement vite une langue, si bien que des enfants d’origine étrangère entrant en maternelle et ne sachant pas parler français deviennent vite bilingues!

L’acquisition du langage

2-3 mois 7-9 mois 9-15 mois 18 mois 2ans 3 ans

premiers mots: vocalises, gazouillis

sons syllabiques

jargon de 3-5 mots

jargon de 10-12 mots

dit plus de 100 mots (mais en comprend 500 à 1000)

langage construit

areuh :3 papa, mama papa pati courtes phrases, acquisition du «je»

entrée en maternelle

4) Contact social et développement affectif

- 4-6 semaines: sourire spontané ou sourire réponse, volontaire; pas juste je viens de manger je suis content, c’est vraiment un sourire interactif.

- 6 mois: timide avec les inconnus alors que jusque là le bébé était content de voir une personne avenante. Il faut donc faire attention au sixième mois pendant les consultations à pas y aller trop brusquement avec le bébé (passer par les parents).

- 9 mois: «angoisse du 9ème mois».

5) Acquisitions sensorielles

nouveau-né (moins de 28 jours) nourrisson (1mois-2ans)

vision

audition

odorat

goût

tact

proprioception (perception du

soi)

yeux ouverts à faible éclairement, le bébé voit bien de près

suite oculaire de 180° (peut tourner les yeux),à 3 mois convergence (fixation d’un objet)

sons aigus, bruits blancs à 6 mois orientation au son, à 6-7 mois répond à son prénom

sent le lait maternel

mimique réponse diversifié vers 6-7 mois (passage du biberon à la cuiller)

buccal

pesanteur, bercement, câlinage perception de la partie inférieure du corps vers 6-7 mois lorsqu’il joue avec ses pieds

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A RETENIR: (pensez à regarder le tableau de la page 57 de l’Abrégé)

4 à 6 semaines: sourire relationnel3 mois: tenue tête stable4 à 6 mois: préhension palmaire8-9 mois: station assise avec appui9 mois: préhension pouce-index9-12 mois: station debout avec appui12-18 mois: marche autonome

B. Carnet de santé et examens de santé obligatoires

Visites: mensuelles pour les 6 premiers mois puis 9ème, 12ème, 18ème et 24ème mois. (en gras = obligatoires. La visite du 8ème jour est aussi obligatoire).

1) Objectifs des examens systématiques

- Suivre les étapes de développement physique et psychomoteur normal du nourrisson.- Informer sur l’allaitement et l’alimentation du nourrisson.- Repérer et répondre aux préoccupations des parents (à propos de l’alimentation, du

sommeil, de la propreté...).- Favoriser et comprendre la relation mère-enfant et père-enfant (identifier éventuellement

une dépression maternelle post-partum = après l’accouchement).- Dépister les principales anomalies possibles (neurologiques, sensorielles,

cardiovasculaires, des hanches...).- Utiliser et tenir à jour le carnet de santé.- Expliquer et appliquer le calendrier vaccinal.

2) Carnet de santé

Il permet la prévention et l’éducation à la santé et c’est un outil de dépistage.

Il comporte 3 certificats obligatoires:- certificat du 8ème jour- certificat du 9ème mois- certificat du 24ème moisCes certificats sont à visée statistique et administrative et permettent un support de suivi à la fois individuel et collectif.Une fois que le médecin les a remplis il les adresse au service départemental de la PMI (Protection Maternelle et Infantile). Les consultations pour remplir ces certificats obligatoires seront alors entièrement remboursées par la Sécu (attention s’ils ne sont pas effectués par les parents, ils entraînent la suppression de leurs allocations familiales). ;-) Le cours présente ensuite les détails des certificats (champs à remplir). Ces détails ne sont pas à connaître.

Le carnet de santé comporte également des conseils aux parents que le médecin devra leur expliquer notamment concernant le comportement des enfants, leur alimentation ou la prévention des accidents domestiques (très fréquemment causes de décès chez les enfants).

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C. Croissance staturo-pondérale

1) mesure du poids et de la taille

Avant 2 ans le poids et la taille se mesurent avec le bébé allongé sur une petite balance ou sur une petite toise.Après 2 ans, ces deux variables se mesurent debout (sur la balance ou sur la toise).

De ce tableau la prof a dit qu’il ne fallait retenir que 3 grandes valeurs:- taille: 50 cm à la naissance et 1m à 4 ans.- poids: 10 kg à 1 an.Les courbes de croissance du carnet de santé s’étudient en DS (Déviations Standards). Le poids et la taille doivent être compris entre -2DS et +2DS.

2) mesure du périmètre crânien

Cette mesure est très importante car le PC (Périmètre Crânien) augmente extrêmement vite entre 0 et 3 ans (de 5 cm les premiers mois et de 12 cm la première année).

D. Dépistage des troubles visuels et auditifsQuand on pense qu’un enfant a un retard mental, avant de l’affirmer on vérifie quand même qu’il voit bien et qu’il entend bien.

1) dépistage des troubles visuels

a. détection des anomalies en fonction de l’âge du nourrisson

6 premiers mois de vie entre 6 mois et 1 an

on peut détecter des signes d’alerte:- une déviation bloquée des yeux

(regard fixe d’un côté).- une indifférence à la lumière.on peut alors réaliser un PEV (Potentiel Evoqué Visuel) test physiologique avec des électrodes pour voir si l’enfant voit bien ou non (il est trop petit pour le dire).

- période de dépistage d’un strabisme (6-9 mois).=> strabisme = déviation des axes oculaires entraînant une perturbation de la vision binoculaire.- dépistage aussi des anomalies de la coordination praxique oeil/main avec le test de la pastille (non détaillé par la prof).

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b. méthodes de dépistage du strabisme

Le strabisme se dépiste normalement entre 6 et 9 mois. Mais si on veut aller plus loin dans la période néonatale, on peut toujours utiliser les PEV. Il y a 2 grands tests qu’on peut effectuer entre 6 et 9 mois:- test du reflet cornéen (position décalée de deux taches blanches dans la pupille noire).

- test de l’oeil caché = de l’écran = de l’occlusion alternée. Cette manoeuvre est aussi souvent utilisée pour rééduquer des yeux strabiques (enfants avec un cache-oeil). En effet, le strabisme est dû à des problèmes des muscles de l’oeil, donc si on cache le bon oeil, le mauvais sera forcé de se replacer correctement. Elle est donc bien acceptée. Sur le schéma on cache l’oeil normal (à gauche) et on voit que l’oeil strabique (à droite) se recentre à ce moment là. Cette réaction est vive.

2) dépistage des troubles auditifsOn essaie de déceler le plus tôt possible les troubles de l’audition.

méthodes de dépistages en fonction de l’âge

sortie de la maternité

petit nourrisson

4 mois

réaction globale au bruit et aux oto-émissions

PEA (Potentiels Evoqués Auditifs)

jouets sonores

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9 mois

2 ans

plus tard mais trop tard

réponse au prénom (si chuchoté) rappel : c’est à 6-7 mois que le bébé répond à son prénom s’il est non chuchoté)

réponse au prénom et aux ordres

évaluation du retard et des troubles du langageaudiométrie possible après 4 ans

E. PubertéAttention la prof a rajouté beaucoup d’infos sur cette partie par rapport à l’année dernière.La puberté est une transition entre l’enfance et l’âge adulte. Elle est caractérisée par l’apparition des caractères sexuels secondaires, l’accélération de la vitesse de croissance, la ménarche (premières règles) et l’apparition des fonctions de reproduction.Elle est à distinguer de l’adolescence qui regroupe des transformations psychiques et affectives.

1) hormonologie

L’hypothalamus sécrète la GnRH. Celle-ci agit sur l’antéhypophyse qui va sécréter à son tour la LH et la FSH qui vont agir sur les gonades et entraîner la sécrétion de stéroïdes sexuels (oestradiol puis progestérone par les ovaires, testostérone par le testicule) qui agiront sur les tissus cibles.

2) classification de Tanner

C’est une classification qui permet de séparer la puberté en plusieurs étapes appelées «Stades», qu’on numérote de 1 (stade prépubère) à 5 (stade adulte).Elle prend en compte 3 paramètres:- le développement mammaire: de S1 (absent) à S5 (aspect adulte).- le développement des OGE (Organes Génitaux Externes) chez le garçon : de S1

(testicules et verges de taille infantile) à S5 (aspect adulte).- le développement de la pilosité pubienne : de P1 (absente) à P5 (aspect adulte).Le début de la puberté se situe vers 11 ans chez les filles et 13 ans chez les garçons.

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Concernant le garçon, une augmentation du volume testiculaire est caractérisée soit par un périmètre supérieur à 25 mm, soit par un volume supérieur à 4mL. Pour trouver le volume on compare le testicule de l’enfant à des «billes allongées» dont les volumes sont déjà déterminés. Les différentes billes sont rattachées à un même «chapelet» (collier).Il est également possible de trouver une légère gynécomastie chez le garçon (bourgeonnement) qui inquiète souvent les parents, même si elle est naturelle.

3) croissance staturale et maturation osseuse

★ l’accélération de la croissance staturale:

- chez la fille, la croissance se fait dès le début des premiers signes pubertaires : 2 à 8 cm par an soit 23-25 cm avec une taille finale 165 cm.

- chez le garçon, la croissance se fait de manière légèrement décalée par rapport aux premiers signes 5 à 10 cm par an soit 25-28 cm avec taille finale 178 cm.

C’est ce qui explique qu’au début du collège, les filles soient plus grandes que les garçons. Les courbes de croissance permettent de déceler si un enfant a sa croissance pubertaire plus tôt que la normale, car dans ce cas il est très probable qu’il atteigne une petite taille finale. Car une fois que la croissance est finie on ne grandit plus. Il vaut donc mieux la commencer tard pour continuer de grandir avant.

★ la maturation osseuse: 3 façons de détecter une puberté entamée/terminée:

- on fait une radiographie de la main et du poignet gauche et on la compare avec un atlas de référence pour estimer l’âge osseux. C’est une méthode de référence: méthode de Greulich et Pyle.

- on détecte le sésamoïde du pouce par radiographie (petit point à côté de la base de la première phalange). S’il est présent, c’est que la puberté a commencé.

- on recherche la soudure des cartilages de conjugaison. Ces cartilages situés normalement aux extrémités des os longs permettent leurs croissance. A la fin de la puberté ils se soudent et les os ne grandissent plus (filles: 15 ans, garçons: 17 ans).

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FIN

Kasdédi de bizuth!!!!!!! =D Tout d'abord, en tant que bledard, je dédicace cette ronéo à ma famille: ma mère qui a cru en moi comme jamais et qui a toujours su me préparer des bons petits plats dans ma boîte bento. Mon père qui a prédit mes classements exacts aux deux semestres. Tina (la dauphinoise émmigrée à larib), Nada (et ses salades à la noix), mon parrain, et tous les autres membres de la famille. Sans oublier mes deux grand-mères et leurs prières qui n'en finissaient pas. Aux néo-P2 qui ont vécu leur P1 avec moi: Andy et son risotto, Flo et son classement orgasmique, tata Shirley ("y a trop de couleurs dans tes cours bizuth on dirait disney!"), Malek my godfather, Fanny (le seul Socrate qui dit osef), Consanguin, Juju my fashion coach, Hoang (la P1 et les ECN en 3 ans qui dit mieux?), Eloïse la SDF, Stephania (madame dix), Aurélie (garde tes lunettes!), Audrey (okok j’arrête de stresser xD), et Manon (future fille du Lido?). A mes nouveaux amis néo-P2 (ou néo-néo-P2): mes potes de l'hôpital des bisounours: MJ (bouh le par coeur!), Laurène, Marina et ses gâteaux, Mona Lisa, Ambre, Kamal, Yanis, Melissa, et le duo de choc: Louise et Eléonore. Mes co-stagiaires de Saint Louis qui vont palper des seins avec moi: Alexis, Sophie et Alex S. Toute l’équipe d’UE3 du tutorat notamment les tuteurs de biophy: Jean et Matthieu. Sans oublier Claire, Soukaina et Maxime. Aux ex-P2 (ou plus) qui m'ont soutenu l'année dernière: ma marraine Emilie qui savait que je blufferai tout le monde même si j'étais jamais classé aux CCblancs, mais aussi Mélanocyte, Chips, Jérôme, Fahd (meilleur RG de tout Medisup), Adrien, Anthony, Yaelle, Alice, Sardine, Ester y Violeta (suerte!), ClemClem et ses canards. Aux futurs pharmaciens: Hélène le Nem ("-Mais Hélène, pourquoi t'es en amphi 1 alors que tu devrais être dans le 2? -Ben parce que je m'appelle Fanny!"), Wawa, Flora la falucharde, Marc et Oscar. A mes grands P1 qui ont préféré faire une deuxième mi-temps: le futur top 10: Casper (celle que tu connais pas mais qui connaît la couleur de ton slip), Cherifa, et Paul. Mais aussi ma femme Anais et ma soeur Evelyn, mes deux killeuses Sofia et Khamélia, sans oublier Julie (alors t’as eu ton brevet?), Myriam, Alain, Robert, Victor, Diane, Sabrine et Laura (bouh P6!) qui vont tous avoir des classements explosifs! A mes petits P1 pas si fragiles que ça: mes deux fillotes Marie (moussaka!!!) et Lauren (stay zen!). Mais aussi Anais (et sa petite bande), Kim et Léa. A ceux qui sont partis vers de nouveaux horizons: ma cousine jumelle Olivia, Christy, Athénais, Roselyn la geekette, Zizi, Pei, Florian, Stephanie (bonjour! ^^), et Magda (bouh bichaaaaaat!). A celles qui ont liké tous mes statuts sur facebook (parce que ça fait plaisir ^^): Anaëlle et Sandrine; à mes deux courageuses libanaises Sarah et Nicole; à celles sans qui j’aurais jamais réussi l’UE6: Nadine et Zeina; et à celui qui me soutient dans mes plus durs moments: Tarek. Enfin, à ceux ou celles que j'ai oubliés, à ceux qui comme moi ont préféré le S1 au S2 (parce que trop de par coeur tue le par coeur et parce que les matières scientifiques c'est le bien), ceux qui aiment la pédiatrie (parce que les enfants sont les bijoux de l’humanité), ou ceux qui sont fans de Larib (my home), de Paris (my town) ou du Liban (oh yeah! my country!)…

Mille mercis pour votre soutien! et surtout n‘oubliez pas: THINK DIFFERENT.

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