Vi Huong NGUYEN MICHELDpartement de NeurophysiologieGroupe hospitalier Charles Foix-Piti SalptrireDU Les technologies du sommeil et de la vigilance

07 Mars 2012

PLANGnralits sur le sommeil et sur lpilepsieInfluence du sommeil sur lpilepsieInfluence de lpilepsie sur le sommeilReconnaitre les crises pendant le sommeilPige dinterprtationIntrts de ltude de sommeil dans lpilepsieConclusions

Sommeil : dfinitionEtat physiologique survenant en alternance avec celui de la veilleImplique les structures corticales et sous corticales (cortex, thalamus, hypothalamus, substance rticule ascendante )4 critrescomportementales: activit motrice rduiterponses aux stimuli externes diminues posture strotype (couch et les yeux ferms chez lhumain)rversibilit relativement facile ( coma)

Modifications de lensemble des paramtres physiologiques: EEG, EOG, EMGVeille=> Endormissement=>SLL=>SLP=>SP=>Veille

Epilepsie : dfinition Etat pathologiqueCrise dpilepsie: manifestation aigue qui rsulte dune dcharge excessive dune population de neurones du cortex crbraux et son ventuel mode de propagationLes pilepsies (maladies pileptiques) sont des affections chroniques dtiologies diverses, caractrises par la rptition des crisesDiffrents types de crises, diffrents types dpilepsies, dont la relation avec le sommeil nest pas la mme

Classification des crises selon la topographieGnralises = dcharge embrasant lensemble du cortex crbral

Crises tonico-cloniquesCrises toniquesCrises atoniquesMyocloniesAbsencesPartielles = dcharge localise de neurones du cortex

Classification: crises partielles

Somato-motrices : Bravais Jacksonien (frontale ascendante), crises adversives, motrice-inhibitrices, crises de laire motrice supplmentaire.

Somato-sensitives: paritales

Crises sensorielles: visuelles (occipitale), auditives (T1), olfactives (luncus de lhyppocampe, frontale postrieure) , gustatives (pri-insulaire), vertigineuses (temporale, paritale)

Crises phonatoires (rolandique basse, AMS), crises aphasiques (3eme circonvolution frontale, temporale postrieur G)

Crises vgtatives (systme limbique, supra insulaire )

Crises psychosensorielles (temporal)

..

CRISES dEPILEPSIES, FACTEURS DECLENCHANTS Fivre: exp: convulsions fbriles de lenfantAlcool ou sevrage dalcool brutal Mdicaments psychotropes (antidpresseurs, neuroleptiques), non psychotropes (antibiotiques.), sevrage de benzodiazpinesEpilepsies photosensibles: effet stroboscopique.VeilleSommeilDette de sommeil FatigueChangement hormonal: pilepsie catamniale.

Classification des pilepsies (commission 1989)1.Epilepsies partiellesIdiopathiquesSymptomatiquesCryptogeniques2.Epilepsies gnralisesIdiopathiquesSymptomatiques Cryptogeniques3.Epilepsies dont le caractre focal ou gnralis nest pas dtermin4.Syndromes spciaux

Classification des pilepsies (commission 1989)critres diagnostiquesGroupement dun certain nombre de symptmes et signes apparaissant ensemble dune manire constante et non fortuite:

Crises: type(s), topographie, rcurrence, svrit Contexte: ge de dbut, ATCD personnel et familial, histoire Examen cliniqueImagerieEEG intercritiques et critiques , de veille et de sommeil

INFLUENCE DU SOMMEIL SUR LEPILEPSIE ltat intercritique(entre les crises, distance des crises)Sommeil lent:Dmasque des anomalies qui sont absentes pendant la veille Active les anomalies (plus frquentes, plus amples, plus diffuses) Fait apparatre dautres types danomaliesFait apparatre dautres foyers danomaliesSommeil paradoxal: Inhibe des anomalies: diminution voire absenceFocalise le foyer primaire

EEG de veille

PO en sommeil lent

Sommeil paradoxal

Anomalies multifocales

INFLUENCE DU SOMMEIL SUR LES EVENEMENTS CRITIQUES (CRISES)Peut faire apparatre les crises ( crises exclusivement lies au sommeil)

Active les crises (crises prfrentiellement lies au sommeil)

Protge contre les crises (pas de crises pendant le sommeil mais au rveil)

Fait apparatre dautres types de crises

Peut favoriser la gnralisation secondaire dune pilepsie partielle

LES EPILEPSIES LIEES AUX SOMMEIL OU AU REVEILcites par ordre de classificationEpilepsies gnralises idiopathiques, lies lge : (crises gnralises, EEG: P, PP, PO, PPO gnralises, synchrones avec une activit de fond normale, pas de lsion crbrale, dveloppement neuropsychologique normal, prdisposition gntique, en gnral de bon pronostic) Epilepsie myoclonique bnigne du nourrisson: accs myocloniques massifs gnraliss, majors par lendormissementCTCG nocturne: uniquement pendant le sommeil, EEG peu informatif, crises raresEpilepsie myoclonique juvnile: myoclonies au rveil (70-80%), renverse le bol de caf au petit djeuner, PPO gnralises. Trs souvent persistante vieCTCG du rveil : crises Grand Mal au rveilChoix thrapeutique respecter

LES EPILEPSIES LIEES AUX SOMMEIL OU AU REVEILcites par ordre de classificationEpilepsies partielles idiopathiques, lies lge (enfant, pas de lsion crbrale, bon pronostic) Epilepsie Pointes centro temporales (ou pilepsie paroxysmes rolandiques): la plus frquente, crises motrices oro-faciales, 75%/SL, avec possible gnralisation secondaire (GII) EEG: Pointes bi phasiques en centro temporal trs actives et deviennent bilatrales/ sommeil. Organisation normale du sommeil. Rmission spontane. Pas de Trt si crises rares.

Epilepsie Pointes occipitales de Panayiotopoulos: crises prdominantes nocturnes, symptmes visuelles et signes vgtatifs, cphales, => crises hmi-cloniques 25%, GII, tat de mal vgtatifEEG: PO postrieures/YF/actives par le sommeil. Trt VPA

LES EPILEPSIES LIEES AUX SOMMEIL OU AU REVEILcites par ordre de classificationEpilepsies focales symptomatiques

Epilepsie frontale nocturne: pisodes strotyps, brefs, trs lis au sommeil: rveils brutaux, posture dystonique, mvt violents, vocalisation bruyante. Lsion ou dysfonctionnement frontal Forme gntique: pilepsie frontale nocturne autosomique dominante, ATCT familiale 30%; sexe masculin 70%, crises exclusivement morphiques, anomalies EEG ne sont pas toujours visibles Long temps considre comme une parasomnie. Efficacit CBZ

Epilepsie temporale interne nocturne

LES EPILEPSIES LIEES AUX SOMMEIL OU AU REVEILcites par lordre de classificationEpilepsies gnralises symptomatiques ou cryptogniques

Syndrome de West ou encphalopathie grave du nourrisson : spasmes en salve lendormissement et au rveil, EEG critique: dflexion lente suivi daplatissement diffus, EEG intercritique: hypsarythmie (PO gnralises, grande amplitudes, asynchrone, P rapides, PL, OL) au cours de la somnolence; fragmentation/sommeil lent, disparition/sommeil paradoxal. Vigabatrin, Corticoides

Syndrome de Lennox-Gastaut (SLG): enfant (2-8 ans), encphalopathie catastrophique: diffrents types de crises, diffrents types danomalies EEG gnralises et multifocales mais crises toniques avec dcharges soutenues des rythmes rapides gnraliss 10Hz /sommeil lment cl pour le diagnostic. A viter BZD. Diminution du SP, MO, fuseaux

CRISE TONIQUE

LES EPILEPSIES LIEES AUX SOMMEIL OU AU REVEILcites par ordre de classificationEpilepsies dont le caractre gnralis ou focal nest pas dtermin

Syndrome de POCS : enfant dge scolaire, altration des acquisitions cognitives, peu ou pas de crises (G ou P jamais tonique) mais anomalies EEG intercritiques +++: PO gnralises >85% /SL. PO et crises disparaissent la pubert mais pas toujours pour les troubles cognitifs. TRT: BZD, Corticodes

Epilepsie avec aphasie acquise (syndrome Landau-Kleffner): enfants normaux 4-7 ans, agnosie auditive, aphasie acquise, peu de crises, P,PO temporales 50% des cas avec activation sommeil +++ comparable mais aussi en SP. Gurison possible 10-20%.

LA DISTRIBUTION des CRISESEn fonction du cycle veille- sommeil

Gowers 1885: 24% crises nocturnes; 43 crises diurnes; 33 diffuses. Pic dbut et fin nuit Janz 1974: 45% nocturne pilepsies partielles ,32% au rveil EGI,23% diffuses pilepsies symptomatiques Distribution de crises/ pilepsies partielles (enregistrements intracrniens Hofstra et al. 2009)EGI: CTCG (dbut, fin nuit), EMJ: au rveil, Absences: journeEpilepsie temporale: diurne >nocturneEpilepsie frontal: nocturne>diurne

En fonction des stades du sommeilEndormissementStade de transition Sommeil lent lger >SLP>SP

Distribution de crises/ pilepsies partiellesDonnes des enregistrements intracrniens (Hofstra et al. 2009)

Comment reconnatre les crises pendant le sommeilPar la clinique: Vido+++CTCG: phases tonique, clonique et rsolutive ( ne pas confondre avec les convulsions non pileptiques)Crises myocloniques Crises toniquesCrises atoniquesAbsences

Automatismes oro-buccaux, gestuelsDviation des Yx et la tteDystonies focalesClonies focales, bruits de la gorgeRveill par aurastrotyps

Crises gnralisesCrises partielles

Comment reconnatre les crises pendant le sommeil sur le plan lEEGCrises gnralises: anomalies gnralises demble

CTCG: activit rapide de bas voltage, damplitude croissante (phase tonique) suivie de PP,PPO rythmique (phase clonique), puis aplatissement (phase rsolutive) et OL (post critique)Crise myoclonique, clonique: PP, PPO Crise tonique: dcharge recrutante de PPCrise atonique: dcharge rapide ou PO lenteAbsence: dcharge de PO 3Hz

Exemple de crise dabsence

Exemple de crise myoclonique

Dcharge de rythme rapide gnralis/ sommeil

Comment reconnatre les crises pendant le sommeil par lEEGCrises partielles: anomalies focales avec ou sans propagation

Arrt brutal de lactivit de fond (sommeil), aplatissement, activit rapide focale suivi de dcharge damplitude croissante avec fin brutale. Une volution dans le temps et dans lespace au fur et mesure que se droule la crise Expression peut tre trs variable voire invisible sur lEEG de scalp en fonction de la localisation, des rseaux de connexion, le nombre et la position des lectrodes Importance de montage dpilepsie+++

Exemple de crise partielle

LES PIEGES dinterprtation: dans le sommeil

P du vertex du stade I- Epilepsie centrale (vrifier EEG de veille, clinique)

Pointes positives occipitales, K complexes, K complexes pileptiques

Raction dveil ou dbut dune activit critique?

Dcharges physiologiques inhabituelles: dcharges rythmiques infracliniques de ladulte, rythme 6-14, pointes en palissade.: connatre la morphologie, la frquence, la localisation.

Hypersynchronie dendormissement (enfant)

Phnomnes du sommeil non pileptiques physiologiques ou pathologiques: Trmulations, Myoclonies dendormissement, Apne, mouvements priodiques, Parasomnies

Exemple danomalies pileptiques dans la rgion centrale

Exemple de crise dans la rgion centrale

Pointes positives occipitales du sommeil

PIEGES dinterprtation: dans lpilepsie

Crises nocturnes rveils rptitifs troubles du maintien du sommeil plaintes de sommeil au premier planDystonie paroxystique pileptique sans anomalies EEG visibles sur lEEG parasomnie ?Activit critique abondante continue veille ou sommeil? quel stade ?Absence danomalie EEG: nlimine pas une pilepsiePseudo crise jamais dans le sommeil

PATHOLOGIES DU SOMMEIL ET LEPILEPSIE

Les plaintes de sommeil sont plus frquentes chez les patients pileptiques: 38.6% versus 18% (De Weerd et al 2004) Insuffisance du sommeil: (mauvaise hygine de vie, obligation professionnelle..) peut provoquer les crisesPathologies intrinsques du sommeil: apnes du sommeil par fragmentation du sommeil, dsaturation nocturne aggrave lpilepsie. Traitement des apnes du sommeil amliore lpilepsieDiagnostic diffrentiel entre les 2 types de pathologies

DIFFERENCIATION CRISES EPILEPTIQUES et PARASOMNIESEPILEPSIESVeille et sommeilPlusieurs pisodes > un seulClinique strotype (dystonie focale, dviation tte, Yx, automatismes gestuelles, oro buccaux, GII.)

Dure courteAu cours de la somnolence, SLL, au rveil

EEG intercrique et critique +

Age de dbut Persistance PARASOMNIES (du SL) SommeilUne seul pisode > plusieursClinique variables

Dure longueSLP (somnambulisme, terreur nocturne )EEG: pas danomalie pileptique

Age de dbut avant 6-8 ans Diminution voire Disparition l'ge adulte

INFLUENCE DE LEPILEPSIE SUR LE SOMMEILMacrostructure

Diminution: TST, SLP , SP sans rebond, Augmentation: latence SP (crise dbut nuit), SLL, WASO En absence de crises: larchitecture du sommeil peut tre aussi perturbe dans lpilepsie temporaleEP idiopathique: sommeil normalCercle vicieux: Crises => Privation du sommeil => crisesConsquence: sommeil non rparateur, somnolence diurne, troubles cognitifs (POCS)

INFLUENCE DE LEPILEPSIE SUR LE SOMMEILMicrostructure

Fuseaux du sommeil K complexes

Morphologie: K complexes pileptiques

Asymtries du trac: fuseaux au ct du foyer pileptique

CAP (cyclic alternating pattern)

Mdicaments antipileptiques et le sommeilFavorise le sommeil pour la plupart des AEs sauf la Lamotrigine (insomnie possible)Diminue contraste jour et nuitPB, BZD: somnolence+++VPA: augmente le poids: risque dapnes du sommeilPB, BZD: diminue le tonus musculaire des VAS, aggravent les apnes du sommeilGBP: augmente le sommeil lent profond

MECANISMEEpilepsie: hypersynchronisation neuronale/hyperexcitabilit/ dficit du systme inhibiteur

Sommeil: mcanisme cholinergique et monoaminergique du sommeil sur les dcharges pileptiques par le biais de leur action sur lexcitabilit neuronaleSommeil lent: oscillations thalamo-corticales, fuseaux du sommeil, synchronisation des ondes EEG: rle activateur Sommeil paradoxal: dsynchronisation : rle freinateur de dchargeRle protecteur : privation du sommeil dclenche des crises

Lintrt de ltude de sommeil dans lpilepsieAide diagnostique quand EEG de veille normal/ pour toutes les pilepsies/ surtout EGI (avec privation du sommeil+++)Diagnostic du type de crises: crises nocturnes F>T (avec dautres arguments clinique, EEG, imagerie)Signature diagnostique syndromique (Syndrome de West: spasmes, hypsarythmie , SLG: diffrents types de crises , crises toniques/ sommeil, avec dcharges soutenues des rythmes rapides 10Hz)Diagnostic diffrentiels: phnomnes non pileptiquesEvaluer le pronostic: EPCT bon pronostic, SLG mauvais pronosticOrientation thrapeutique: ne pas donner des AE inadapts aggravation de lpilepsieDiagnostic des comorbidits des troubles du sommeil

Comment enregistrer le sommeil pour bilan de lpilepsiePrivation partielle du sommeil pas trop importante (4 heures chez adulte et 2 heures chez lenfant) pour pouvoir obtenir suffisamment du SLL

Horaire denregistrement: sieste matin ou AM pour enfant, AM pour adulte, sommeil de nuit

Nombre des lectrodes suffisant + Vido

Pas de BZD, ventuellement de la Mlatonine chez lenfant

Comporter une phase de veille avec les preuves dactivation, sommeil, rveil.

CONCLUSIONRelation troite sommeil-pilepsieSommeil: outil indispensable, aide du diagnostic positif, diffrentiel, syndromique et aide thrapeutique pour lpilepsieTrt de lpilepsie mais aussi une bonne hygine de sommeil

LECTUREA Crespel, P Glisse, M Baldy-Moulinier. Epilepsies. Volume 16, Numro 3, 121-51. 2004. Epilepsie et sommeil: des interactions rciproques. Steriade M, Amzica F. Epilepsia. 2003;44 Suppl 12:9-20. Sleep oscillations developing into seizures in corticothalamic systems.Hofstra WA et al. Epilepsy Behav. 2009 Apr;14(4):617-21. Diurnal rhythms in seizures detected by intracranial electrocorticographic monitoring: an observational study.Epilepsia. 2004 Nov;45(11):1397-404.de Weerd A, de Haas S, Otte A, Trenit DK, van Erp G, Cohen A, de Kam M, van Gerven J. Subjective sleep disturbance in patients with partial epilepsy: a questionnaire-based study on prevalence and impact on quality of life.Placidi F et al. Clin Neurophysiol. 2000 Sep;111 Suppl 2:S115-9. Effect of antiepileptic drugs on sleep.