EPILEPSIEEPILEPSIE

O.SIMONO.SIMONService de Médecine Physique et Service de Médecine Physique et

de Réadaptationde RéadaptationHôpital BichatHôpital Bichat

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE Affection neurologique chronique la plus Affection neurologique chronique la plus

fréquente après la migrainefréquente après la migraine 0,5 % de la population (500 000 à 600 000 0,5 % de la population (500 000 à 600 000

épileptiques en France)épileptiques en France) 30 000 nouveaux cas par an.30 000 nouveaux cas par an. Incidence plus élevée chez l’enfant et après 60 Incidence plus élevée chez l’enfant et après 60

ans.ans. 50 % des épilepsies débutent avant l’âge de 50 % des épilepsies débutent avant l’âge de

10 ans. 10 ans. probabilité de développer une épilepsie, de probabilité de développer une épilepsie, de

3,1% pour une personne vivant jusqu’à 80 ans.3,1% pour une personne vivant jusqu’à 80 ans.

DEFINITIONSDEFINITIONS affection neurologique affection neurologique chroniquechronique définie par la définie par la

répétitionrépétition, , en général spontanée, à moyen et à en général spontanée, à moyen et à long terme, de crises épileptiques.long terme, de crises épileptiques.

Neurologique : Neurologique : ce n’est pas une maladie mentalece n’est pas une maladie mentale Chronique : Chronique : ce n’est pas une maladie aiguë, 1 ce n’est pas une maladie aiguë, 1

crise épileptique ne définit pas l’épilepsie ;crise épileptique ne définit pas l’épilepsie ; Répétition à moyen et long terme Répétition à moyen et long terme distingue : distingue :

crise unique accidentelle, épilepsie et état de malcrise unique accidentelle, épilepsie et état de mal Une CE Une CE peut demeurer unique ; par conséquent peut demeurer unique ; par conséquent

une CE inaugurale conduit rarement à débuter un une CE inaugurale conduit rarement à débuter un traitement anti-épileptique.traitement anti-épileptique.

Une CEUne CE est la manifestation clinique de est la manifestation clinique de l’hyperactivité paroxystique d’un groupe plus ou l’hyperactivité paroxystique d’un groupe plus ou moins étendu de neurones cérébraux et de son moins étendu de neurones cérébraux et de son éventuelle propagation.éventuelle propagation.

On distingue…On distingue… Les crises accidentellesLes crises accidentelles

au moment ou au décours immédiat d'une agression au moment ou au décours immédiat d'une agression cérébrale aiguë (traumatique, infectieuse, toxique, cérébrale aiguë (traumatique, infectieuse, toxique, métabolique…)métabolique…)

Non considérée comme une maladie épileptique si Non considérée comme une maladie épileptique si uniqueunique

L'épilepsieL'épilepsie Intervalle libre entre les crises très variable, parfois Intervalle libre entre les crises très variable, parfois

plusieurs années. plusieurs années. Répétition spontanée ou provoquée par des facteurs Répétition spontanée ou provoquée par des facteurs

déclenchants, à prendre en compte dans le traitement déclenchants, à prendre en compte dans le traitement (photo-sensibilité, épilepsie réflexe...)(photo-sensibilité, épilepsie réflexe...)

Les états de mal épileptiques (EDEM)Les états de mal épileptiques (EDEM) Crises répétées à très bref délai (quelques minutes ou Crises répétées à très bref délai (quelques minutes ou

moins) ou crises prolongées (>10 minutes)moins) ou crises prolongées (>10 minutes) Perturbation intercritique de la consciencePerturbation intercritique de la conscience Urgences réanimatoires +++. Urgences réanimatoires +++.

Les différents Les différents types de crisetypes de crise

Les crises généraliséesLes crises généralisées

Les crises généraliséesLes crises généralisées Décharge paroxystique d'emblée propagée aux Décharge paroxystique d'emblée propagée aux

deux hémisphères.deux hémisphères.

signes moteurs d'emblée bilatéraux et signes moteurs d'emblée bilatéraux et symétriques :symétriques : Toniques :Toniques : contractions musculaires segmentaires contractions musculaires segmentaires

soutenues soutenues Myocloniques :Myocloniques : contractions simultanées de muscles contractions simultanées de muscles

agonistes et antagonistesagonistes et antagonistes Tonico-cloniques:Tonico-cloniques: succession dans le temps d'une phase succession dans le temps d'une phase

tonique et clonique tonique et clonique Atoniques :Atoniques : interruption brève et soudaine du tonus de interruption brève et soudaine du tonus de

tout ou partie du corpstout ou partie du corps

perte de connaissance :perte de connaissance : Brève (quelques secondes) au cours d'une absenceBrève (quelques secondes) au cours d'une absence Plus longue (plusieurs minutes) au cours d'une crise Plus longue (plusieurs minutes) au cours d'une crise

généralisée tonico-clonique.généralisée tonico-clonique.

3 types de crises3 types de crises

Crise généralisée tonico-cloniqueCrise généralisée tonico-clonique Myoclonies massivesMyoclonies massives Absences.Absences.

La crise généralisée tonico-La crise généralisée tonico-cloniqueclonique

50% des crises50% des crises Elle se déroule en trois phasesElle se déroule en trois phases1.1. La phase toniqueLa phase tonique (10 à 20 secondes): (10 à 20 secondes):

1.1. Cri (aléatoire) puis chute Cri (aléatoire) puis chute 2.2. abolition de la conscience (yeux révulsés)abolition de la conscience (yeux révulsés)3.3. contraction tonique soutenue de tout les muscles du contraction tonique soutenue de tout les muscles du

corps, d'abord en flexion puis en extensioncorps, d'abord en flexion puis en extension4.4. apnée avec cyanose, troubles végétatifs importants apnée avec cyanose, troubles végétatifs importants

(tachycardie, (tachycardie, ↑↑ TA, mydriase, rougeur du visage, TA, mydriase, rougeur du visage, hypersécrétion bronchique et salivaire).hypersécrétion bronchique et salivaire).

5.5. morsure latérale de langue possible. morsure latérale de langue possible. 6.6. Progressivement, la tétanisation des muscles se Progressivement, la tétanisation des muscles se

fragmente, conduisant à la phase clonique.fragmente, conduisant à la phase clonique.

La crise généralisée tonico-La crise généralisée tonico-cloniqueclonique

2.2. La phase cloniqueLa phase clonique (20 à 30 secondes) (20 à 30 secondes)1.1. relâchement intermittent de la contracture musculaire relâchement intermittent de la contracture musculaire

tonique tonique →→ secousses bilatérales, synchrones, intenses, secousses bilatérales, synchrones, intenses, s'espaçant pour s'interrompre brutalement s'espaçant pour s'interrompre brutalement

3.3. La phase résolutive (ou post-critique)La phase résolutive (ou post-critique) (qqs (qqs min à qqs dizaines de min) min à qqs dizaines de min)

1.1. coma profond, hypotonique, relâchement musculaire coma profond, hypotonique, relâchement musculaire complet.complet.

2.2. parfois énurésie voir encoprésie. parfois énurésie voir encoprésie. 3.3. respiration reprend, ample, bruyante (stertor), gênée respiration reprend, ample, bruyante (stertor), gênée

par l'hypersécrétion bronchique et salivaire (bave aux par l'hypersécrétion bronchique et salivaire (bave aux lèvres).lèvres).

4.4. Puis le patient s'endort ou reste confus, parfois agitéPuis le patient s'endort ou reste confus, parfois agité Au réveilAu réveil

aucun souvenir de la criseaucun souvenir de la crise Fréquemment céphalées, courbatures, voire douleurs Fréquemment céphalées, courbatures, voire douleurs

traumatiquestraumatiques rarement luxation d’épaule survenue au cours de la rarement luxation d’épaule survenue au cours de la

phase tonique.phase tonique. Aspect EEGAspect EEG,typique,typique

Les AbsencesLes Absences

Rupture du contact de quelques Rupture du contact de quelques secondes (une dizaine en moyenne), de secondes (une dizaine en moyenne), de début et de fin brusque contemporaine début et de fin brusque contemporaine d’une activité EEG caractéristique. d’une activité EEG caractéristique.

Le sujet, s'immobilise, interrompt Le sujet, s'immobilise, interrompt l'activité en cours, le regard vide, puis l'activité en cours, le regard vide, puis reprend immédiatement ses activités reprend immédiatement ses activités ne gardant aucun souvenir de ne gardant aucun souvenir de l'épisode. l'épisode.

Les différents Les différents types de crisetypes de crise

Les crises partiellesLes crises partielles

Les crises partielles ou focalesLes crises partielles ou focales

Décharge paroxystique intéressant Décharge paroxystique intéressant initialement un secteur cortical limitéinitialement un secteur cortical limité

Les caractéristiques cliniques dépendent Les caractéristiques cliniques dépendent de la zone cérébrale concernéede la zone cérébrale concernée

ConséquenceConséquence : les CP débutent ou : les CP débutent ou comportent des symptômes focauxcomportent des symptômes focaux

Les CP peuvent s’étendre à l’ensemble Les CP peuvent s’étendre à l’ensemble du cortex ou même à d’autres du cortex ou même à d’autres structures sous-corticales : cette structures sous-corticales : cette propagation est appelée propagation est appelée généralisation secondaire. généralisation secondaire.

Crises partiellesCrises partielles

2 types2 types CP simplesCP simples, sans modification de la , sans modification de la

conscienceconscience CP complexesCP complexes avec altération de la avec altération de la

conscience, d'emblée ou secondairement. conscience, d'emblée ou secondairement. En pratiqueEn pratique, le malade est capable de décrire , le malade est capable de décrire

tous les symptômes d’une CPS du début à la tous les symptômes d’une CPS du début à la fin ; et dans une CPC, une partie ou la totalité fin ; et dans une CPC, une partie ou la totalité de la symptomatologie ne peut pas être de la symptomatologie ne peut pas être restituée par le malade après la crise : c’est restituée par le malade après la crise : c’est l’interrogatoire de l’entourage qui le permet. l’interrogatoire de l’entourage qui le permet.

Les crises Les crises partielles simplespartielles simples

CPS avec signes moteurs CPS avec signes moteurs :: Crise somato-motrice avec marche Crise somato-motrice avec marche

jacksoniennejacksonienne : : Crise partielle motriceCrise partielle motrice Crise "versive" :Crise "versive" : Crise phonatoire:Crise phonatoire:

impossibilité de parler impossibilité de parler vocalisation (articulation prolongée ou vocalisation (articulation prolongée ou

rythmiquement répétée d'une voyelle)rythmiquement répétée d'une voyelle) pallilalie (émission rythmique d'une voyelle ou pallilalie (émission rythmique d'une voyelle ou

d'un mot).d'un mot).

CPS avec signes sensitifs ou CPS avec signes sensitifs ou sensorielssensoriels

Crise somato-sensitiveCrise somato-sensitive : : Paresthésies (picotements, fourmillements, Paresthésies (picotements, fourmillements,

engourdissements), sensations de chaleur ou engourdissements), sensations de chaleur ou de froid, douleurs brèves… de froid, douleurs brèves…

Crise visuelle Crise visuelle :: Hallucinations visuelles élémentaires, Hallucinations visuelles élémentaires,

positives (points brillants, étoiles, cercles positives (points brillants, étoiles, cercles colorés…) ou négatives (scotome, colorés…) ou négatives (scotome, hémianopsie, voire amaurose). hémianopsie, voire amaurose).

Moins souvent illusions visuelles, macropsies, Moins souvent illusions visuelles, macropsies, hallucinations complexes (objet, personnages hallucinations complexes (objet, personnages ou véritables scènes)…ou véritables scènes)…

CPS avec signes sensitifs ou CPS avec signes sensitifs ou sensorielssensoriels

Crise auditiveCrise auditive hallucinations élémentaires (bourdonnement, hallucinations élémentaires (bourdonnement,

sifflement, bruits rythmiques) ou illusions (déformation sifflement, bruits rythmiques) ou illusions (déformation des voix, éloignement des sons) ou manifestations plus des voix, éloignement des sons) ou manifestations plus élaborées (musique, voix)élaborées (musique, voix)

Crise olfactiveCrise olfactive odeur désagréable (cacosmie) souvent indéfinissable odeur désagréable (cacosmie) souvent indéfinissable

(odeur de corne brûlée) : (odeur de corne brûlée) : Crise gustativeCrise gustative

goût amer ou acidegoût amer ou acide

CPS avec signes végétatifsCPS avec signes végétatifs

cardio-vasculaires et respiratoirescardio-vasculaires et respiratoires troubles du rythme cardiaquetroubles du rythme cardiaque HorripilationHorripilation Manifestations digestives: hyper-Manifestations digestives: hyper-

salivation, pesanteur épigastriquesalivation, pesanteur épigastrique

CPS avec signes CPS avec signes psychiques psychiques 

Etat de rêveEtat de rêve Impressions mal définies d'étrangeté, Impressions mal définies d'étrangeté,

d'irréalité ou de vécu du présent sur un mode d'irréalité ou de vécu du présent sur un mode onirique, impression de déjà-vu… onirique, impression de déjà-vu…

Troubles instinctivo-affectifs: Troubles instinctivo-affectifs: Le plus souvent désagréables à type d'anxiété, Le plus souvent désagréables à type d'anxiété,

de peur ou de véritable terreurde peur ou de véritable terreur Irritabilité, voire agressivité qui ne conduisent Irritabilité, voire agressivité qui ne conduisent

qu'exceptionnellement à des actes violentsqu'exceptionnellement à des actes violents Beaucoup plus rarement, sentiment de bien-Beaucoup plus rarement, sentiment de bien-

être ou d'euphorie. être ou d'euphorie.

Les crises Les crises partielles partielles complexescomplexes

Crises partielles complexesCrises partielles complexes Rupture du contact immédiate ou après Rupture du contact immédiate ou après

un début partiel simpleun début partiel simple Poursuite machinale d’une l’activité en Poursuite machinale d’une l’activité en

cours adaptée ou non, automatismes oro-cours adaptée ou non, automatismes oro-alimentaires (mâchonnement, déglutition, alimentaires (mâchonnement, déglutition, dégustation, pourléchage)dégustation, pourléchage)

Activité motrice dirigée vers le patient Activité motrice dirigée vers le patient (grattage, froissement de vêtements) ou (grattage, froissement de vêtements) ou vers son entourage, son environnement vers son entourage, son environnement immédiat (aggripement, manipulation)immédiat (aggripement, manipulation)

Crises partielles complexesCrises partielles complexes Parfois séquences plus élaborées : Parfois séquences plus élaborées :

déboutonner les vêtements, fouiller dans déboutonner les vêtements, fouiller dans les poches, ranger des objetsles poches, ranger des objets

Automatismes Automatismes verbaux (onomatopées, exclamations, verbaux (onomatopées, exclamations,

chantonnements) chantonnements) ambulatoires (marcher, sortir sans raison ambulatoires (marcher, sortir sans raison

comme un automate)comme un automate) sexuels (masturbation)sexuels (masturbation)

Séquences motrices comportementales Séquences motrices comportementales plus élaborées et spectaculaires, plus élaborées et spectaculaires, volontiers nocturnes (agitation volontiers nocturnes (agitation incoordonnée, gesticulation…)incoordonnée, gesticulation…)

Arguments du Arguments du diagnosticdiagnostic

Arguments du diagnostic Arguments du diagnostic positifpositif

cliniques, confortés par l’EEG critique ou inter-cliniques, confortés par l’EEG critique ou inter-critique.critique.

caractère caractère paroxystiqueparoxystique (durée et fin brutales, (durée et fin brutales, durée brève de quelques secondes à quelques durée brève de quelques secondes à quelques minutes)minutes)

stéréotypiestéréotypie d'une crise à une autre d'une crise à une autre sémiologie clinique s'enchaînant selon un sémiologie clinique s'enchaînant selon un

« tempo »« tempo » et une et une progression progression logiquelogique éventuellement contexte étiologiqueéventuellement contexte étiologique

L'interrogatoire du malade et de L'interrogatoire du malade et de l'entourage immédiat est capitall'entourage immédiat est capital

En pratique, il convient de En pratique, il convient de préciser préciser 

Les circonstances exactes de survenue ;Les circonstances exactes de survenue ; Le caractère brutal du début ;Le caractère brutal du début ; La description des premiers symptômesLa description des premiers symptômes La présence de mouvements anormauxLa présence de mouvements anormaux L’altération ou non de la conscienceL’altération ou non de la conscience L’existence d’automatismesL’existence d’automatismes L’existence de confusion post-critiqueL’existence de confusion post-critique L’antécédent de crises identiques L’antécédent de crises identiques Des douleurs musculaires et courbatures au Des douleurs musculaires et courbatures au

réveilréveil

La perte d’urine et la morsure de La perte d’urine et la morsure de langue ne sont pas spécifiqueslangue ne sont pas spécifiques

ExamensExamens

L'électroencéphalographe traduit L'électroencéphalographe traduit l'activité électrique du cerveau en une l'activité électrique du cerveau en une série d'ondes graphiques. série d'ondes graphiques.

C’est le seul examen qui peux apporter C’est le seul examen qui peux apporter des arguments pour le diagnostic positifdes arguments pour le diagnostic positif

Un bilan biologique est souvent Un bilan biologique est souvent demandédemandé

L’IRM est systématique en cas de L’IRM est systématique en cas de première crisepremière crise

Les syndromes épileptiquesLes syndromes épileptiques

2 types:2 types: IdiopathiqueIdiopathique

pas de lésion cérébralepas de lésion cérébrale développement et examen clinique normauxdéveloppement et examen clinique normaux prédisposition génétiqueprédisposition génétique pronostic favorable pronostic favorable 

symptomatiquesymptomatique lésion cérébralelésion cérébrale

L’épilepsie absences de l’enfantL’épilepsie absences de l’enfant

10 % des épilepsies de l'enfant en âge scolaire, 10 % des épilepsies de l'enfant en âge scolaire, entre 3 et 12 ans; pic de fréquence : 7 ans entre 3 et 12 ans; pic de fréquence : 7 ans

prédominance féminineprédominance féminine 100 et plus/jour, très sensible à l'hypernée.100 et plus/jour, très sensible à l'hypernée. bon pronostic immédiat dans 80 % sous bon pronostic immédiat dans 80 % sous

traitement traitement 35 à 40 % de CGTC isolées ou associées aux 35 à 40 % de CGTC isolées ou associées aux

absences ensuite. absences ensuite.

Etiologies des épilepsiesEtiologies des épilepsies

facteurs génétiques (40%) et acquis (60%) ;facteurs génétiques (40%) et acquis (60%) ;

étiologies acquisesétiologies acquises

• Les tumeurs :Les tumeurs :10 à 15 % des épilepsies de l’adulte10 à 15 % des épilepsies de l’adulte• Les causes vasculaires Les causes vasculaires : AVC, surtout : AVC, surtout

hémorragiques, malformations vasculaireshémorragiques, malformations vasculaires• Les causes traumatiquesLes causes traumatiques  précoces ou tardives précoces ou tardives • Les causes infectieuses Les causes infectieuses : infections : infections

parenchymateuses (encéphalites, méningo-parenchymateuses (encéphalites, méningo-encéphalites, abcès cérébraux)encéphalites, abcès cérébraux)

• Les autres affections du SNC :Les autres affections du SNC : rares au cours de rares au cours de la SEP ; pas inhabituelles au cours de la maladie la SEP ; pas inhabituelles au cours de la maladie d’Alzheimerd’Alzheimer

étiologies acquisesétiologies acquises alcool alcool dans 3 situations:dans 3 situations:

prise excessive et inhabituelle prise excessive et inhabituelle sevrage, absolu ou relatif, volontaire ou nonsevrage, absolu ou relatif, volontaire ou non épilepsie alcoolique: répétition spontanée de CEépilepsie alcoolique: répétition spontanée de CE

autres toxiquesautres toxiques: cocaïne, amphétamines, intoxication par : cocaïne, amphétamines, intoxication par le plomb, le manganèse, les organo-phosphorés.le plomb, le manganèse, les organo-phosphorés.

médicaments médicaments : psychotropes par imprégnation chronique : psychotropes par imprégnation chronique (imipraminiques, fluoxétine), par surdosage (lithium, (imipraminiques, fluoxétine), par surdosage (lithium, antidépresseurs), ou par sevrage (benzodiazépines, antidépresseurs), ou par sevrage (benzodiazépines, barbiturique), autres (théophilline, ciclosporine, isoniazide, barbiturique), autres (théophilline, ciclosporine, isoniazide, méfloquine).méfloquine).

causes métaboliques causes métaboliques : hypoglycémies, hypocalcémie, : hypoglycémies, hypocalcémie, hyponatrémie, hyperglycémies, insuffisance rénale.hyponatrémie, hyperglycémies, insuffisance rénale.

Conduite à tenir en pratiqueConduite à tenir en pratique

Dégager l'espace autour du patientDégager l'espace autour du patient Protéger sa tête Protéger sa tête Desserrer ses vêtements (col, ceinture)Desserrer ses vêtements (col, ceinture) Enlever ses lunettesEnlever ses lunettes Dès que possible, l'allonger sur le côtéDès que possible, l'allonger sur le côté Attendre son retour à la conscienceAttendre son retour à la conscience Avertir les secours (15 ou 18) si la crise se Avertir les secours (15 ou 18) si la crise se

prolonge plus de 5 min.prolonge plus de 5 min.

Ce qu'il ne faut pas faireCe qu'il ne faut pas faire

Ne pas le déplacer pendant la crise si ce n'est pas Ne pas le déplacer pendant la crise si ce n'est pas indispensableindispensable

N’entraver pas les mouvements N’entraver pas les mouvements Ne rien mettre dans la boucheNe rien mettre dans la bouche Ne rien donner à boireNe rien donner à boire

Traitement à la phase Traitement à la phase aiguëaiguë

L'administration d'un médicament anti-épileptique L'administration d'un médicament anti-épileptique (MAE) en urgence n'est pas justifiée après une crise (MAE) en urgence n'est pas justifiée après une crise isolée. isolée.

Si un deuxième épisode survient dans les minutes Si un deuxième épisode survient dans les minutes suivantes, après avis des médecins, on peux envisager suivantes, après avis des médecins, on peux envisager une injection IM de 10 mg de diazépam (Valium) ou une injection IM de 10 mg de diazépam (Valium) ou l'administration de diazépam par voie rectale chez un l'administration de diazépam par voie rectale chez un adulte.adulte.

L'injection IV est d'efficacité plus rapide mais devra L'injection IV est d'efficacité plus rapide mais devra être réalisée lentement chez un adulte avec une être réalisée lentement chez un adulte avec une fonction respiratoire normale.fonction respiratoire normale.

CE survenant chez un épileptique CE survenant chez un épileptique connuconnu

hospitalisation non indispensablehospitalisation non indispensable Si la CE est identique à celle qui affecte Si la CE est identique à celle qui affecte

habituellement le patient, on recherche :habituellement le patient, on recherche : facteur déclenchant (manque de sommeil, prise d'alcool ou de facteur déclenchant (manque de sommeil, prise d'alcool ou de

toxique, fièvre…)toxique, fièvre…) une mauvaise observance thérapeutique ou une interférence une mauvaise observance thérapeutique ou une interférence

médicamenteuse (contrôle du taux sanguin)médicamenteuse (contrôle du taux sanguin) une nouvelle crise peut être l'occasion d'un une nouvelle crise peut être l'occasion d'un

réajustement des doses ou d'un changement d'option réajustement des doses ou d'un changement d'option thérapeutiquethérapeutique

Si la crise est différente de celle que le patient présente Si la crise est différente de celle que le patient présente habituellement, il faut reconsidérer le diagnostic initialhabituellement, il faut reconsidérer le diagnostic initial

CE survenant dans un contexte CE survenant dans un contexte d'agression cérébrale aiguëd'agression cérébrale aiguë

En cas de pathologies lésionnelles aiguës En cas de pathologies lésionnelles aiguës (traumatique, vasculaire, infectieuse, tumorale…) (traumatique, vasculaire, infectieuse, tumorale…) les crises sont partielles, partielles secondairement les crises sont partielles, partielles secondairement généralisées, ou plus souvent d'apparence généralisées, ou plus souvent d'apparence généralisée tonico-clonique. généralisée tonico-clonique.

Le traitement est étiologique +/- symptomatique. Le traitement est étiologique +/- symptomatique. En cas de pathologie non lésionnelle (toxique, En cas de pathologie non lésionnelle (toxique,

métabolique,…) les CE sont généralisées tonico-métabolique,…) les CE sont généralisées tonico-cloniques. Le traitement est exclusivement celui de cloniques. Le traitement est exclusivement celui de la cause.la cause.

CAT: Première crise d'apparence isoléeCAT: Première crise d'apparence isolée

Interrogatoire du malade et des témoins, recherche d'autres Interrogatoire du malade et des témoins, recherche d'autres types de crise, relever des antécédents personnels et types de crise, relever des antécédents personnels et familiaux pouvant orienter vers un syndrome épileptique.familiaux pouvant orienter vers un syndrome épileptique.

Examen clinique à la recherche d'une affection médicale ou Examen clinique à la recherche d'une affection médicale ou neurologique aiguë.neurologique aiguë.

La survenue d'une CP dans un contexte fébrile impose une La survenue d'une CP dans un contexte fébrile impose une PL à la recherche d'une méningo-encéphalite.PL à la recherche d'une méningo-encéphalite.

La survenue d'une CE dans un contexte d'une céphalée La survenue d'une CE dans un contexte d'une céphalée aiguë impose une PL à la recherche d'une hémorragie aiguë impose une PL à la recherche d'une hémorragie méningée.méningée.

CAT: Première crise d'apparence isoléeCAT: Première crise d'apparence isolée

Un bilan biologique standard n'est indiqué que si Un bilan biologique standard n'est indiqué que si un trouble métabolique est suspecté (glycémie, un trouble métabolique est suspecté (glycémie, électrolytes, fonction rénale et hépatique) électrolytes, fonction rénale et hépatique)

L'EEG a une rentabilité diagnostique supérieure L'EEG a une rentabilité diagnostique supérieure s'il est réalisé en l'absence de traitement et dans les s'il est réalisé en l'absence de traitement et dans les 24 à 48 h succédant l'épisode aigu.24 à 48 h succédant l'épisode aigu.

Un scanner ou mieux une IRM est indiqué devant Un scanner ou mieux une IRM est indiqué devant toute CE inaugurale, isolée, ne s'intégrant pas toute CE inaugurale, isolée, ne s'intégrant pas d'emblée et de façon évidente dans un syndrome d'emblée et de façon évidente dans un syndrome épileptique non lésionnelle. épileptique non lésionnelle.

Après le bilan d'une première crise Après le bilan d'une première crise épileptiqueépileptique

3 situations :3 situations : cause certaine : une lésion cérébrale, un contexte cause certaine : une lésion cérébrale, un contexte

étiologique précis.étiologique précis. syndrome épileptique définisyndrome épileptique défini bilan étiologique négatif.bilan étiologique négatif.

La décision de traiter n'est pas systématique. La décision de traiter n'est pas systématique.

Principes du traitement: ButsPrincipes du traitement: Buts essayer de supprimer ses crises  ou réduire la fréquence des essayer de supprimer ses crises  ou réduire la fréquence des

crises avec le minimum d’effets indésirables. crises avec le minimum d’effets indésirables. 1- curative : supprimer leur cause (ablation d’une lésion), 1- curative : supprimer leur cause (ablation d’une lésion),

ou prendre des mesures diriger contre les facteurs ou prendre des mesures diriger contre les facteurs favorisant ou provoquant des crises. favorisant ou provoquant des crises.

2- symptomatique: médicaments antiépileptiques. 2- symptomatique: médicaments antiépileptiques. soutien pédagogique, aide psychologique, soutien pédagogique, aide psychologique,

accompagnement social : “ il n’existe pas d’autre affection accompagnement social : “ il n’existe pas d’autre affection que l’épilepsie dans laquelle les préjugés sociaux soient que l’épilepsie dans laquelle les préjugés sociaux soient plus graves que la maladie elle-même ” (Lennox)plus graves que la maladie elle-même ” (Lennox)

Les médicaments antiépileptiquesLes médicaments antiépileptiques

Actifs sur tous les types de crises y compris les Actifs sur tous les types de crises y compris les absences et les myocloniesabsences et les myoclonies: le valproate de sodium : le valproate de sodium (Dépakine), et les benzodiazépines (Dépakine), et les benzodiazépines antiépileptiques ; le diazépam (Valium), le antiépileptiques ; le diazépam (Valium), le clonazépam (Rivotril), le clobazam (Urbanyl).clonazépam (Rivotril), le clobazam (Urbanyl).

Actifs que sur les absences :Actifs que sur les absences : l’éthosuccimide l’éthosuccimide (Zarontin), (Zarontin),

Actifs sur toutes les crises sauf les absences et les Actifs sur toutes les crises sauf les absences et les myoclonies :myoclonies : la carbamazépine (Tégrétol), la la carbamazépine (Tégrétol), la phénytoïne (Dihydan). phénytoïne (Dihydan).

Les médicaments antiépileptiquesLes médicaments antiépileptiques

Actifs sur toutes les crises sauf les absences Actifs sur toutes les crises sauf les absences : le : le phénobarbital phénobarbital

Actifs dans les états de mal  et par voie injectable :Actifs dans les états de mal  et par voie injectable : les benzodiazépines (diazépam, clonazépam), les benzodiazépines (diazépam, clonazépam), diphénylhydantoïne (Dilantin), valproate de diphénylhydantoïne (Dilantin), valproate de sodium (Dépakine injectable), le phénobarbitalsodium (Dépakine injectable), le phénobarbital

Les médicaments antiépileptiquesLes médicaments antiépileptiques

Les antiépileptiques plus récentsLes antiépileptiques plus récents vigabatrin (Sabril): indications restreinte avec vigabatrin (Sabril): indications restreinte avec

obligation d’une surveillance précise du champ obligation d’une surveillance précise du champ visuelvisuel

gabapentine (Neurontin) ; tiagabine (Gabitril), la gabapentine (Neurontin) ; tiagabine (Gabitril), la lamotrigine (Lamictal), le topiramate (Epitomax), lamotrigine (Lamictal), le topiramate (Epitomax), l’oxcarbazépine (Trileptal), le lévétiracétam l’oxcarbazépine (Trileptal), le lévétiracétam (Keppra), felbamate (Taloxa), prégabaline (Lyrica) (Keppra), felbamate (Taloxa), prégabaline (Lyrica) avec obligation d’une surveillance hématologique avec obligation d’une surveillance hématologique rigoureuse (risque d’aplasie médullaire)rigoureuse (risque d’aplasie médullaire)

Mise en route du traitementMise en route du traitement

règles règles  être certain du diagnosticêtre certain du diagnostic limiter les facteurs déclenchantslimiter les facteurs déclenchants expliquer la maladie, l’évolution, le traitement, les expliquer la maladie, l’évolution, le traitement, les

possibilités ultérieures d’arrêt après un temps suffisant possibilités ultérieures d’arrêt après un temps suffisant sans crise de plusieurs années, au minimum 2 ou 3, les sans crise de plusieurs années, au minimum 2 ou 3, les effets secondaires possibles des traitementseffets secondaires possibles des traitements

choisir le MAE en fonction du type de(s) crises (s) et du choisir le MAE en fonction du type de(s) crises (s) et du syndrome épileptique syndrome épileptique

commencer toujours par une monothérapie commencer toujours par une monothérapie 

Suivi du traitementSuivi du traitement

Les crises disparaissent et le traitement est bien Les crises disparaissent et le traitement est bien supporté supporté 

maintien traitement sans changementmaintien traitement sans changement les dosages sanguins des médicaments ne sont pas utilesles dosages sanguins des médicaments ne sont pas utiles contrôle annuel de l’EEG pour s’assurer de la parfaite contrôle annuel de l’EEG pour s’assurer de la parfaite

stabilisation de la maladie, en vue d’un futur arrêt du stabilisation de la maladie, en vue d’un futur arrêt du traitement à décider en fonction de la forme clinique traitement à décider en fonction de la forme clinique d’épilepsie et de l’assentiment du malade. d’épilepsie et de l’assentiment du malade.

Lorsqu’il est décidé, l’arrêt sera toujours très progressif.Lorsqu’il est décidé, l’arrêt sera toujours très progressif.

Le traitement est mal toléréLe traitement est mal toléré

immédiatement arrêter le médicament en cas immédiatement arrêter le médicament en cas d’erythèmed’erythème

vérifier si possible les taux sanguins du médicament, vérifier si possible les taux sanguins du médicament, rechercher un éventuel surdosage, une interaction rechercher un éventuel surdosage, une interaction médicamenteuse et d’autres effets secondaires médicamenteuse et d’autres effets secondaires biologiques selon le médicament en cause. biologiques selon le médicament en cause.

Si l’arrêt est décidé, on choisira un autre antiépileptique Si l’arrêt est décidé, on choisira un autre antiépileptique avec prescription temporaire d’une benzodiazépine en avec prescription temporaire d’une benzodiazépine en attendant des taux sanguins actifs.attendant des taux sanguins actifs.

Le traitement est bien supporté Le traitement est bien supporté mais les crises persistent mais les crises persistent 

les dosages sanguins sont utiles pour s’assurer que le les dosages sanguins sont utiles pour s’assurer que le taux sanguin n’est pas inférieur aux taux taux sanguin n’est pas inférieur aux taux thérapeutiques. Ils ne sont pas possibles avec les MAE thérapeutiques. Ils ne sont pas possibles avec les MAE nouveaux. nouveaux.

Dans ces cas, la posologie sera progressivement Dans ces cas, la posologie sera progressivement augmentée en fonction du résultat sur les crises et la augmentée en fonction du résultat sur les crises et la tolérance. tolérance.

En cas d’échec, on substitue un deuxième, voire un En cas d’échec, on substitue un deuxième, voire un troisième médicament avant de passer à une bithérapie. troisième médicament avant de passer à une bithérapie.

La résistance à un traitement médical bien conduit La résistance à un traitement médical bien conduit définit dans les deux premières années une épilepsie définit dans les deux premières années une épilepsie pharmacorésistante.pharmacorésistante.

Les moyens thérapeutiques non Les moyens thérapeutiques non médicamenteuxmédicamenteux

la chirurgie :la chirurgie : indiquée en cas d’épilepsie partielle pharmacorésistante,indiquée en cas d’épilepsie partielle pharmacorésistante,

La stimulation chronique du nerf vagueLa stimulation chronique du nerf vague

Traiter les conséquences des Traiter les conséquences des crises ; crises ;

Très tôt, il est nécessaire d’aborder les questions Très tôt, il est nécessaire d’aborder les questions concernant la vie quotidienne, l’avenir scolaire, concernant la vie quotidienne, l’avenir scolaire, professionnelle, la conduite automobile, la professionnelle, la conduite automobile, la contraception, la grossesse.contraception, la grossesse.

La vie quotidienne La vie quotidienne : : aucun régime alimentaireaucun régime alimentaire consommation modérée de vinconsommation modérée de vin éviter les dettes de sommeiléviter les dettes de sommeil favoriser la régularité des horaires de sommeilfavoriser la régularité des horaires de sommeil prévenir les risques domestiques prévenir les risques domestiques 

mobilier sans arêtesmobilier sans arêtes literie basseliterie basse système de sécurité pour l’arrivée d’eau chaudesystème de sécurité pour l’arrivée d’eau chaude protection des plaques de cuissonprotection des plaques de cuisson douches préférées aux bains. douches préférées aux bains.

La télévision, les jeux vidéo sont parfaitement supportés chez la La télévision, les jeux vidéo sont parfaitement supportés chez la plupart des épileptiques ; des précautions simples sont à prendre plupart des épileptiques ; des précautions simples sont à prendre en cas de photosensibilité (pièces suffisamment éclaitées, port de en cas de photosensibilité (pièces suffisamment éclaitées, port de lunettes de soleil, regarder la télévision à une distance suffisante, lunettes de soleil, regarder la télévision à une distance suffisante, éviter de s’approcher pour régler l’image)éviter de s’approcher pour régler l’image)

Seulement certains sports mettant le pronostic vital constamment Seulement certains sports mettant le pronostic vital constamment en jeu sont interdits : alpinisme, plongée sous-marine, deltaplane, en jeu sont interdits : alpinisme, plongée sous-marine, deltaplane, planche à voile, sports mécaniques, etc... planche à voile, sports mécaniques, etc...

La piscine et les bains surveillés sont autorisés quand les crises La piscine et les bains surveillés sont autorisés quand les crises sont bien maîtrisées.sont bien maîtrisées.

questions relatives à l’avenir questions relatives à l’avenir scolaire, professionnellescolaire, professionnelle

fonction du syndrome épileptique, de l’évolution fonction du syndrome épileptique, de l’évolution sous traitement, des choix et possibilités sous traitement, des choix et possibilités personnelles en sachant que certaines professions personnelles en sachant que certaines professions sont interdites, notamment les chauffeurs poids sont interdites, notamment les chauffeurs poids lourds, en commun, le travail en hauteur, les lourds, en commun, le travail en hauteur, les carrières militaires et beaucoup d’emplois dans la carrières militaires et beaucoup d’emplois dans la fonction publique. L’aide du médecin du travail et fonction publique. L’aide du médecin du travail et une parfaite collaboration des différents une parfaite collaboration des différents intervenants sont très utiles.intervenants sont très utiles.

La question de la conduite La question de la conduite automobileautomobile

réglée par la loi et les articles du Code la Route. La réglée par la loi et les articles du Code la Route. La conduite des poids lourds et des véhicules en conduite des poids lourds et des véhicules en commun est interdite ; elle est possible pour les commun est interdite ; elle est possible pour les autres véhicules après avis de la commission autres véhicules après avis de la commission médicale du permis de conduire : c’est au malade médicale du permis de conduire : c’est au malade de faire les démarches et non au médecin ; c’est au de faire les démarches et non au médecin ; c’est au médecin d’informer le malade (et seulement lui) médecin d’informer le malade (et seulement lui) des démarches à faire. des démarches à faire.

Contraception et AEsContraception et AEs

La contraceptionLa contraception doit tenir compte des MAE doit tenir compte des MAE inducteurs enzymatiques (phénobarbital, inducteurs enzymatiques (phénobarbital, hydantoïnes, carbamazépine) : inefficacité d’une hydantoïnes, carbamazépine) : inefficacité d’une contaception hormonale normo ou minidosée. Le contaception hormonale normo ou minidosée. Le valproate et les MAE nouveaux (sauf le valproate et les MAE nouveaux (sauf le topiramate) ne sont pas inducteur enzymatique.topiramate) ne sont pas inducteur enzymatique.