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Article original

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Cout pharmaceutique de l’anesthesiegenerale lors du traitement chirurgicalde la hernie discale lombaire

Cost analysis of treating lumbar disc herniation using differentgeneral anesthesia techniques

P. Ostera,*, F. Raffya, G. Audibertb, A. Baumannb, A. Massonb, M. Labrudea,P.-M. Mertesb

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Recu le :16 septembre 2011Accepte le :18 janvier 2012

aDisponible en ligne sur

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Pharmacie, hopital Central, CHU de Nancy, 29, avenue du Marechal-de-Lattre-de-Tassigny,54035 Nancy, Franceb Departement d’anesthesie reanimation, hopital Central, CHU de Nancy, 29, avenue duMarechal-de-Lattre-de-Tassigny, 54035 Nancy, Francewww.sciencedirect.com

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SummaryStudy objective. This study was designed to compare pharmaceu-

ticals costs of target control infusion (TCI) with propofol into two

packaging (prefilled syringe and bottle), versus inhalation with

sevoflurane or isoflurane.

Design. Prospective, monocentric, current care study.

Setting. Teaching hospital.

Patients. On forty adults undergoing lumbar disc herniation surgery.

Interventions. Patients were divided into four groups: propofol TCI

driven by Schnider model target concentration, either with prefilled

syringe (DipirivanW) (group 1, n = 10), or with bottle of generic

propofol (group 2, n = 10); inhaled anesthesia with sevoflurane

(group 3, n = 10) or isoflurane (end-tidal 0.8–1.2%) (group 4, n = 10).

Measurements and main results. No significant differences were

found in the demographic data (age, sex and body mass index). There

were no differences neither with regard to the duration of anesthesia

(100 min [86–110]) (P = 0.24) nor to the time spent in the post-

operative care unit (90 min [75–112]) (P = 0.97). There were no

significant differences in the cost of non-anesthetics drugs

(P = 0.83). Respective total median costs (euros) were: 73.5 [51–

74.3] s for prefilled syringe of propofol, 34.7 [32.8–38.3] s for generic

propofol, 32.6 [30.1–37.5] s for sevoflurane and 27.6 [26.5–31.9] sfor isoflurane (P < 0.0001). Cost of general anaesthesia with sevo-

flurane was not significantly different from those of general anesthesia

with target control infusion with generic propofol (P = 0.40).

ResumeObjectif. Comparer les couts pharmaceutiques de l’anesthesie

intraveineuse a objectif de concentration (AIVOC) avec deux condi-

tionnements de propofol (seringue pre-remplie et flacon) a ceux de

l’anesthesie par inhalation par sevoflurane et isoflurane.

Patients et methode. Etude de soins courants, monocentrique,

prospective de quatre modalites d’AG. Inclusion de 40 patients

operes pour cure de hernie discale lombaire, repartis en quatre

groupes : AIVOC par propofol soit en seringue pre-remplie de

DiprivanW (groupe 1, n = 10), soit en flacon de propofol generique

(groupe 2, n = 10), AG par inhalation de sevoflurane (groupe 3,

n = 10), ou isoflurane (groupe 4, n = 10).

Resultats. Il n’y a pas de difference demographique significative

(sexe, age, IMC). Les durees d’AG (100 min [86–110]) (p = 0,24) et

de sejour en salle de reveil (90 min [75–112]) (p = 0,97) ne

different pas. Il n’existe pas de difference de couts pour les

medicaments hors anesthesie (p = 0,83). Les couts medians res-

pectifs sont : 73,5 [51–74,3] s pour les seringues pre-remplies de

propofol, 34,7 [32,8–38,3] s pour le propofol generique, 32,6

[30,1–37,5] s pour le sevoflurane et 27,6 [26,5–31,9] s pour

l’isoflurane (p < 0,0001).

Conclusion. L’emploi du propofol et du sevoflurane generiques

reduit significativement les couts, les rendant comparables a celui

de l’anesthesie par isoflurane.

� 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

* Auteur correspondant.e-mail : pauline.oster1@gmail.com

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2211-1042/$ - see front matter � 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.10.1016/j.phclin.2012.01.004 Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien 2012;47:189-195

P. Oster et al. Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien 2012;47:189-195

Conclusions. Using propofol and sevoflurane generic significantly

reduces cost, leaving such cost close to that of isoflurane’s anaes-

thesia.

� 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Keywords: Anesthetic techniques, Intravenous propofol, Inhaledanesthetics, Sevoflurane, Isoflurane, Economic, Lumbar disc hernia-tion

Mots cles : Anesthesie intraveineuse, Anesthesie inhalee, Sevoflur-ane, Isoflurane, Propofol, Pharmaco-economie, Chirurgie discalelombaire

Introduction

L’anesthesie intraveineuse a objectif de concentration(AIVOC) a permis un meilleur controle de l’anesthesie gene-rale (AG) [1]. Initialement, la technique AIVOC etait restreintea l’utilisation de seringues de propofol pre-remplies (Dipri-vanW, Astrazeneca) via un systeme d’administration dedie(DiprifusorW, Astrazeneca). La seconde generation depousse-seringues a module AIVOC integre, BaseW Primea(Fresenius) et PerfusorW Space (B. Braun), permet l’utilisationde propofol generique, ce qui pourrait amener a une diminu-tion des couts [2]. Neanmoins, les anesthesiques volatils sontencore utilises le plus frequemment pour le maintien del’anesthesie, meme si les couts de l’anesthesie inhalatoirepeuvent etre consequents. En effet, les anesthesiques volatilsrepresentent parfois plus de 20 % du cout pharmaceutique del’anesthesie [3,4]. Actuellement, le choix de la techniqued’anesthesie depend soit des habitudes de l’anesthesiste, soitdes pratiques institutionnelles [5].Dans ce contexte, nous avons souhaite determiner et compa-rer le cout pharmaceutique de l’anesthesie par administrationde propofol en mode AIVOC, utilise selon deux presentations :seringue pre-remplie versus propofol generique en flacon,ainsi que le cout pharmaceutique de l’anesthesie par inhala-tion de gaz halogenes sevoflurane et isoflurane.

Patients et methodes

Nous avons realise une etude de soins courants, prospective,observationnelle et monocentrique, incluant 40 patients agesde 18 a 65 ans, en bonne condition physique (ASA I-II), admisau bloc operatoire pour un traitement chirurgical de herniediscale lombaire. Les patients ayant un indice de massecorporelle superieur a 30 et ceux souffrant d’insuffisancehepatique ou renale ont ete exclus.L’etude a ete approuvee par le comite d’ethique et, etant donnequ’elle est consideree comme une etude de soins courants,l’obtention du consentement eclaire a ete evitee. Les groupesont ete constitues au fur et a mesure des interventions jusqu’aatteindre un objectif de dix patients dans chacun d’eux, sansrandomisation. Tous les patients inclus sont traites par hydro-xyzine 1,5 mg/kg per os avant l’intervention.

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Des l’arrivee en salle de surveillance post-interventionnelle, laperfusion intraveineuse servant a l’anesthesie est mise enplace, 500 mL de solute de Ringer-lactate sont administres en15 minutes pour permettre la prevention de l’hypotensionarterielle due a la mise en position genu-pectorale.Les patients ont ensuite ete repartis en quatre groupes :� AIVOC selon le modele de Schnider avec une concentrationcible (Tc) = 4–6 mg/ml, soit avec les seringues pre-remplies(DipirivanW) (groupe 1, n = 10), soit avec les flacons de propofolgenerique (groupe 2, n = 10). Les seringues de propofolgenerique ont ete preparees de maniere aseptique, enutilisant un systeme de prelevement clos et sans aiguilleadapte a la reconstitution de medicaments (Mini-SpikeW,B. Braun), avec une perte de temps negligeable comparative-ment aux seringues pre-remplies ;� anesthesie inhalatoire avec du sevoflurane (fractionexpiree de 1–2 %) (groupe 3, n = 10) ou de l’isoflurane (fractionexpiree 0,8–1,2 %) (groupe 4, n = 10). Pour ces deux groupes,l’induction a ete realisee avec un bolus de propofol 1 % (2–3 mg/kg).Ainsi, tous les patients y compris ceux des groupes isofluraneet sevoflurane ont recu un bolus de propofol pour l’inductionde l’anesthesie. Tous les patients ont recu un bolus de cisa-tracurium (0,15 mg/kg) et une dose initiale de remifentanil(1 mg/kg) a l’induction, suivis par une perfusion continue deremifentanil (0,15–0,20 mg/kg par minute) jusqu’a la fin de lachirurgie [6].Tous les patients ont ete ventiles mecaniquement avec de l’aircontenant 40 % d’oxygene afin de maintenir une saturationperipherique en oxygene (SpO2) superieure a 96 %. Apresintubation oro-tracheale, un debit de gaz frais est fixe a 1L/min et les parametres de ventilation ont ete ajustes demaniere a conserver la normocapnie, c’est-a-dire une fractionexpiree de CO2 (ETCO2) entre 35 et 40 mmHg. Les patients ontete rechauffes grace a une couverture chauffante a air pulsetype Bair Hugger sur la partie superieure du tronc, la tete et lesmembres superieurs. L’electrocardiogramme a ete suivi par unelectrocardioscope standard. De plus, les donnees suivantesont ete enregistrees toutes les cinq minutes jusqu’a la sortiede la salle d’operation : SpO2 par un oxymetre peripherique etpression arterielle automatisee non invasive au brassard.La curarisation est mesuree sur le nerf cubital au poignet paraccelerographie utilisant le train-of-four en stimulation

Cout de l’anesthesie generale dans le traitement de la hernie discale lombaire

Tableau IPrix des produits pharmaceutiques 2010–2011.Cost of pharmaceuticals for general anesthesia.Produits pharmaceutiques Dernier prix

TTC (euros)Medicaments

DiprivanW seringue pre-remplie50 mL (20 mg/mL)

24,504

Propofol 10 mg/mL (ampoule de 20 mL) 0,7147PropofollipuroW 20 mg/mL (flacon de 50 mL) 5,105ForeneW (flacon de 100 mL) 16,9282SevoraneW (flacon de 250 mL) 112,31UltivaW (flacon de poudre de 2 mg) 5,6155NimbexW 2 mg/mL (ampoule de 10 mL) 5,9626Atropine 0,25 mg/mL (ampoule de 1 mL) 0,1532Ephedrine 3 0mg/mL (ampoule de 1 mL) 0,7147ProstigmineW 0,5 mg/mL (ampoule de 1 mL) 0,3369NarcanW 0,4 mg/mL (ampoule de 1 mL) 0,2655PerfalganW 10 mg/mL (flacon de 100 mL) 1,4294AcupanW 10 mg/mL (ampoule de 2 mL) 0,4697ProfenidW (flacon de 100 mg) 0,6739ContramalW 50 mg/mL (ampoule de 2 mL) 0,1838ZophrenW 2 mg/mL (seringue de 2 mL) 0,2859DroleptanW 2,5 mg/mL (ampoule de 1 mL) 2,7363Dexamethasone 4mg/mL (ampoule de 1 mL) 0,2859RingerlacateecoflacW (poche de 500 mL) 0,5513Morphine 10 mg/mL (ampoule de 1 mL) 0,1736

Dispositifs medicauxSeringue 50 mL 3 pieces luerlock 0,2021Seringue 20 mL 2 pieces non luerlock 0,0478Seringue 10 mL 2 pieces non luerlock 0,026Seringue 5 mL 2 pieces non luerlock 0,02Mini-spikeW 0,7176OctopusW 5,3581Prolongateur 0,30

supramaximale a 2 hz 50 mA (TOF WatchW Organon Teknika),et cela toutes les dix minutes.La fraction expiree et la concentration alveolaire moyenne(MAC) d’isoflurane et de sevoflurane, le debit de gaz frais, laconcentration cible en propofol, la fraction expiree en CO2 ainsique la temperature centrale mesuree par sonde œsophagienneont ete egalement releves et enregistres. Une hypotensionperoperatoire etait definie comme une pression arterielle sys-tolique < 80 mm Hg et etait traitee par administration d’ephe-drine IV en bolus de 6 mg iteratifs, 30 mg au maximum.

Soins postoperatoires

L’analgesie postoperatoire debutait avant la fin de l’interven-tion par administration intraveineuse de :� 20 mg de nefopam en perfusion de 20 minutes, 45 minutesavant la fin de la chirurgie ;� 1 g de paracetamol en perfusion de 20 minutes, 30 minutesavant la fin de la chirurgie ;� 0,1 mg/kg de morphine sulfate en intraveineuse lente15 minutes avant la fin de la chirurgie, au debut de lafermeture des plans musculaires.A la fin de l’intervention, le patient a ete transfere intube ensalle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) apres veri-fication par le train-of-four (TOF) de la decurarisation effective(TOF > 80 %). Si cela etait necessaire, une decurarisation etaitpratiquee par injection de neostigmine (20–40 mcg/kg) etd’atropine (14 mcg/kg). L’extubation a ete realisee des queles criteres cliniques classiques (ouverture des yeux, respira-tion spontanee. . .) etaient atteints et que la temperatureredevenait normale (T8 > 36 8C).Des que le patient pouvait cooperer, nous avons procede a uneevaluation de la douleur par interrogatoire, a l’aide del’echelle numerique de la douleur (EN) cotee de 0 a 10. SiEN superieure a 4, du ketoprofene ou du tramadol etaientadministres.L’antalgie postoperatoire classique comprenait : 1 g de para-cetamol en intraveineuse lente toutes les six heures et 80 a120 mg de nefopam (AcupanW) toutes les 24 h.Les eventuels nausees et vomissements postoperatoiresetaient pris en charge par un des traitements suivants :ondansetron 4 mg en intraveineuse lente/dexamethasone4 mg en intraveineuse toutes les 6 a 8 h/droperidol 2,5 mgen intraveineuse toutes les 6 a 8 h.Il n’y avait pas de protocole de prevention specifique desnausees et vomissements postoperatoires en fonction duscore d’Aldrete. La prise en charge incluait du droperidol ensalle d’operation avec administration d’ondansetron si lepatient avait mentionne d’eventuels risques de nausees etvomissements postoperatoires.

Etude de coutL’etude de cout prend en compte les parametres relatifs aupatient susceptibles d’avoir une incidence sur la cinetique des

medicaments (l’age, le poids, la taille, l’indice de massecorporelle), la consommation des medicaments anesthesi-ques ou non (analgesiques, solutes de remplissage, anti-emetiques. . .) et les dispositifs medicaux specifiques dechaque groupe (seringues, aiguilles, systeme d’extensiondes tubulures (OctopusW AIVOC, Vygon) et systeme Mini-SpikeW) [7].L’atropine, l’ephedrine et les autres medicaments eventuel-lement prescrits ont ete regroupes dans la categorie« autres ». La perte due a l’ouverture du conditionnement aete incluse dans le cout total car le reliquat de produit restantau fond de la seringue etait jete a la fin de l’intervention [8].L’analyse de cout exclut les ressources communes aux quatregroupes : cout en personnel medical et paramedical, air,oxygene, appareils d’anesthesie [7–11].La consommation en gaz halogenes, sevoflurane et isofluranea ete mesuree en pesant les flacons avec une balance deprecision (Mettler PE 2000, sensibilite 0,1 g) installee au blocoperatoire et calibree quotidiennement avec un poids etalon.Les cuves a halogenes (Drager VaporW 2000) etaient rempliesentierement avant ouverture et le flacon etait pese. A l’issue

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Figure 1. Durees d’intervention et de sejour en salle de surveillance post-interventionnelle en fonction de la technique utilisee.Duration of anaesthesia and time spent in recovery room according tothe technique used.

de l’intervention, la cuve etait remplie a nouveau, par le memeoperateur pour que les deux remplissages soient les plusidentiques possibles, puis le flacon etait pese une secondefois. La difference entre la seconde et la premiere peseerepresente la masse de gaz utilisee lors de l’intervention[10–12].La conversion des grammes en millilitres a ete effectuee enutilisant les poids specifiques des anesthesiques volatils (iso-flurane = 1,5 g/mL ; sevoflurane = 1,52 g/mL).

Traitement statistique des resultatsTous les calculs de couts sont effectues en euros toutes taxescomprises. Le cout pharmaceutique (2010–2011) en euros desproduits compris dans l’analyse est presente dans le tableau I.Il s’agit des prix issus de l’appel d’offre organise par notreCHU.Les resultats sont exprimes en mediane (quartiles 1–3) etanalyses par les tests de Kruskal-Wallis et Mann et Whitney(Logiciel Statview 5.0), pour des valeurs de p < 0,05 considereescomme significatives.

Figure 2. Cout total de l’anesthesie generale en fonction de la techniqueutilisee.Total median costs of general anesthesia according to the technique used.

Resultats

Au total, 40 patients ont ete pris en charge au cours del’etude : dix patients dans chaque groupe. Les caracteristiquesde la population de chaque groupe sont presentees dans letableau II. Il n’y a pas de difference significative entre lespatients de chaque groupe en termes de sexe, d’age, de poids,de taille ou de statut ASA.Les temps d’anesthesie et la duree en SSPI sont presentes enfig. 1. Il n’existe pas de difference significative entre les quatregroupes en ce qui concerne la duree de l’anesthesie (100 min[86–110]) (p = 0,24) et le temps passe en salle de surveillancepost-interventionnelle (90 min [75–112]) (p = 0,97).Les couts medians totaux de l’AG sont presentes sur la fig. 2.Ces derniers sont : 73,5 [51–74,3] s pour les seringues pre-remplies de propofol, 34,7 [32,8–38,3] s pour le propofolgenerique, 32,6 [30,1–37,5] s pour le sevoflurane et 27,6[26,5–31,9] s pour l’isoflurane (p < 0,0001). Le cout de l’AGutilisant la technique AIVOC avec du propofol generique n’est

Tableau IIDonnees demographiques. Donnees en mediane [25–75 percentiles].Patient demographics.

Groupe 1 Groupe

(n = 10) (n = 10)

Age (annees) 42 [36–51] 44 [36–4Sexe (H/F) 7/3 6/4

Poids (kg) 81 [79–87] 81 [62–10Taille (cm) 175 [168–181] 177 [160–IMC 27 [25–28] 25 [24–2ASA (I/II) 7/3 7/3

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pas significativement different de celui de l’AG par sevoflu-rane (p = 0,40). Le cout median de l’AG par sevoflurane estenviron 15,3 % plus cher que celui d’une AG utilisant del’isoflurane (32,6 s vs 27,6 s) (p = 0,02).Les doses d’anesthesique par intervention pour chaquegroupe etaient de : 2 g [1-2] de propofol pour le groupe 1,1,6 g [1-2] de propofol pour le groupe 2, 0,2 g [0,2–0,2] depropofol et 21,65 g [18,40–26,50] de sevoflurane pour legroupe 3 et 0,2 g [0,2–0,4] de propofol et 12,1 g [10–16,90]d’isoflurane pour le groupe 4.Le cout median total en agent anesthesique par interventionpour chaque groupe est represente sur la fig. 3.Ces couts medians sont de : 49,0 [24,5–49,0] s pour lesseringues pre-remplies de propofol, 8,0 [5,1–10,2] s pour lepropofol generique, 7,1 [6,1–8,5] s pour le sevoflurane et 2,5[2,0–2,6] s pour l’isoflurane (p < 0,0001).

2 Groupe 3 Groupe 4(n = 10) (n = 10)

8] 45 [35–54] 47 [42–53]6/4 8/2

4] 69 [63–94] 76 [70–84]194] 169 [161–182] 175 [170–179]

9] 26 [23–28] 25 [24–27]5/5 9/1

Cout de l’anesthesie generale dans le traitement de la hernie discale lombaire

Figure 3. Cout total en agent anesthesique en fonction de la techniqueutilisee.Median cost of anesthetic agents according to the anesthesia technique.

Figure 4. Proportion du cout des medicaments non anesthesiques enfonction de la technique utilisee.Cost proportion of non-anesthetic drugs according to the technique used.

Figure 5. Cout en dispositifs medicaux en fonction de la technique utilisee.Cost of medical devices according to the technique used.

La proportion du cout des medicaments non anesthesiquesest restee constante independamment de la techniqueemployee.Il n’y avait pas de difference entre les quatre groupes concer-nant les analgesiques (p = 0,95), les solutes de remplissage(p = 0,61), les antiemetiques (p = 0,42) et les autres medica-ments (p = 0,68) (fig. 4). Les faibles variations enregistreesetaient patient- ou anesthesiste-dependantes. Le tableau IIIrecapitule les differents couts en fonction de la techniqueutilisee.Nous n’avons pas trouve de difference de cout significative ence qui concerne les antiemetiques, entre les groupes depatients anesthesies par voie intraveineuse (n = 20) et ceux

Tableau IIITableau recapitulatif des differents couts en fonction de la techniquSummary table of the different costs according to the technique used

Seringues pde propofo

Cout median en anesthesiques (s) 49

Cout median en dispositifs medicaux (s) 8,1

Cout median en medicaments non anesthesiques (s) 16,8

Cout median total de l’AG (s) 73,5

AG : anesthesie generale.

anesthesies par voie inhalatoire (0 s [0–0,11] (n = 20), pourune duree d’anesthesie de 90 min (p = 0,16).La part des dispositifs medicaux etaient significativementplus importante dans le groupe 2 en comparaison au groupe1 (p = 0,0002).Cela est du a l’emploi du systeme Mini-SpikeW pour la pre-paration des seringues de propofol generique. Il est a noterque ce cout n’induit pas de difference significative sur le couttotal de l’anesthesie. De la meme maniere, le prolongateurreliant la seringue au bras du patient induit une differencesignificative entre le groupe 1 (anesthesie intraveineuse) et lesgroupes 3 et 4 (anesthesie par inhalation) (p = 0,04 et 0,03 res-pectivement) (fig. 5).Ces resultats ont donc confirme que la difference de coutentre les quatre techniques est directement imputable auxagents anesthesiques.

Discussion

Notre etude a demontre que la substitution des seringues pre-remplies de propofol par du propofol generique en flacon, lorsde l’AG des patients operes pour cure de hernie discalelombaire, a genere une economie de 39 s, ce qui represente53 % du cout total des produits pharmaceutiques pris encompte.Aucune difference de cout significative entre l’anesthesieintraveineuse par du propofol generique et l’anesthesie par

e utilisee..re-rempliesl G1

Propofol generiqueen flacon G2

SevofluraneG3

IsofluraneG4

8 7,1 2,5

9,1 7,5 7,7

18,6 16,5 17,3

34,7 32,6 27,6

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voie inhalatoire avec le sevoflurane n’a ete constatee. Le couttotal de l’anesthesie intraveineuse par propofol generiqueapparaıt similaire a celui de l’anesthesie par inhalation avecdes gaz halogenes.Le propofol generique administre par des pousse-seringuesnon dedies a module AIVOC integre diminue le cout historiquede l’AIVOC pratiquee avec les seringues pre-remplies. Ce coutest maintenant comparable a celui de l’anesthesie par voieinhalee.L’interet et les limites de l’etude peuvent etre discutes surdifferents points. Choisir un type exclusif d’intervention per-met d’obtenir des resultats comparables mais ne permet pasd’extrapoler a d’autres types d’intervention, en particulier lesplus longues [12]. Pour la meme raison, nous avons inclusuniquement des patients presentant un score ASA I ou II sansfacteurs de risque, c’est pourquoi ces resultats ne sont pasextrapolables a d’autres patients comme les obeses ou lespatients souffrant d’insuffisance hepatique ou renale.Il n’a pas ete observe de difference significative concernant lesdurees de sejour en salle de surveillance post-intervention-nelle. La duree de sejour prend en compte l’aptitude dupatient a retourner dans sa chambre d’hopital, meme si ceparametre ne donne pas d’information sur l’etat cognitif reeldu patient. Des tests specifiques existent pour evaluer lescapacites cognitives du patient comme le Mini-Mental StatutTest (MMST) par exemple. Ce type de test necessite deproceder a une evaluation preliminaire de l’etat cognitif, laveille de la chirurgie, pour pouvoir evaluer quantitativementla deterioration cognitive [11]. Des differences significativesmoderees, entre les temps de retablissement apres une anes-thesie par propofol et par sevoflurane, ont ete mises enevidence dans la litterature grace a ces tests [12]. Meme sices tests specifiques n’ont pas ete mis en œuvre, les durees desejour similaires relevees en salle de surveillance post-inter-ventionnelle suggerent qu’il n’existe pas de difference signi-ficative en termes de recuperation des fonctions cognitives,entre les quatre groupes de patients etudies.Notre travail porte exclusivement sur l’analyse du cout desmedicaments et des dispositifs medicaux utilises durantl’intervention chirurgicale. Quelle que soit la procedure utili-see, la duree de l’anesthesie et du reveil sont identiques, ce quiconfirme l’hypothese selon laquelle les couts en personnelgeneres par un infirmier anesthesiste dedie et un anesthesistesont equivalents. Les travaux de Smith vont dans le memesens [13,14].D’autres parametres relatifs a la technique utilisee sont plusdifficiles a prendre en compte ; ils n’ont donc pas ete integresdans l’analyse. Il s’agit de la charge de travail, du temps passeaupres de ces patients, par les infirmieres de salle de sur-veillance post-interventionnelle, de la satisfaction du patient[15]. Pour certains utilisateurs, en comparaison avec les serin-gues pre-remplies, la preparation extemporanee des serin-gues de propofol a partir du flacon semble induire un risqueseptique supplementaire. Le dispositif Mini-SpikeW permet la

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preparation extemporanee d’une seringue sterile depropofol ; il evite le risque de piqure accidentelle du mani-pulateur ainsi que le risque septique pour le patient sansaucune perte de temps. Nous avons releve une moyenne dedix secondes supplementaires pour cette procedure encomparaison a l’emploi de seringues pre-remplies. Apresreconstitution, la stabilite de la seringue est validee durant12 heures. Les seringues pre-remplies de propofol (DiprivanW)ont la meme duree de stabilite, ce qui est largement suffisantcompte tenu des durees d’interventions lors des cures dehernies discales (en moyenne 1h30).Pour certaines interventions pratiquees sous anesthesie intra-veineuse, une seconde seringue ou flacon de propofol doitetre entame, ce qui induit d’importantes variations dans lescouts medians de propofol enregistres pour les groupes 1 et2 en comparaison avec les groupes 3 et 4. Cette variation estplus evidente dans le groupe 1 du fait du prix eleve desseringues de propofol.Dans le cadre d’une etude de soins courants, les pratiqueshabituelles medicales ne sont pas modifiees. Des lors, l’eva-luation de la profondeur de l’anesthesie a l’aide de l’indexbispectral (BIS) n’est pas faite en routine pour les cures dehernies discales [15].L’intervention consideree ici, chirurgie discale lombaire,s’inscrit dans le groupe homogene de sejour (GHS) : « inter-vention sur le rachis » pouvant presenter plusieurs niveaux enfonction du profil du patient opere. Quatre-vingt-neuf pourcent des chirurgies discales lombaires au sein du bloc deneurochirurgie de notre etablissement relevent du GHS deniveau 1 (GHS no 2791, adultes sains de 15 a 60 ans sans co-morbidite), 9 % relevent du GHS de niveau 2 (GHS no 2792), lesniveaux 3 et 4 representant respectivement 3 % et 1 % descures de hernies discales lombaires annuelles effectuees dansce bloc.Un sejour pour chirurgie discale lombaire peut etre associe aquatre montants financiers selon le niveau d’intervention etl’etat general du patient : GHS de niveau 1 (3594, 52 s,), niveau2 (5389, 24 s), niveau 3 (8234, 64 s) et 4 (12128, 34 s).Le tableau IV represente la part du cout de l’AG dans chacundes GHS les plus representatifs, pour notre centre, de la curede hernie discale lombaire, en fonction de la techniqued’anesthesie consideree. Nous constatons qu’au maximuml’impact financier de la procedure d’anesthesie sur le tarif duGHS est de 2 %.Contrairement aux donnees de la litterature, nous n’avons pastrouve de difference de cout entre les quatre techniques d’AGdu point de vue des antiemetiques utilises [16]. Il existe deuxraisons principales a cet etat de fait : en l’absence d’utilisationde N2O, et compte tenu du temps d’intervention chirurgicalerelativement court (1h30), les anesthesistes ont choisi de nepas prescrire d’antiemetiques en preventif ; la consommationen antiemetiques a ete evaluee uniquement en salle desurveillance post-interventionnelle, aucun suivi n’a donc eterealise en secteur d’hospitalisation.

Cout de l’anesthesie generale dans le traitement de la hernie discale lombaire

Tableau IVPart du cout de l’anesthesie generale dans les groupes homogenes de sejour en fonction de la technique utilisee.Part of the cost of general anesthesia according to the technique used.

Seringues pre-rempliesde propofol G1

Propofol generiqueen flacon G2

SevofluraneG3

IsofluraneG4

Cout median total de l’AG (s) 73,5 34,7 32,6 27,6

Impact financier de l’AG dans le tarif duGHS niveau 1 (2791) (%)

2,0 1,0 0,9 0,8

Pourcentage du GHS (2792) 1,4 0,6 0,6 0,5AG : anesthesie generale ; GHS : groupe homogene de sejour.

En conclusion, l’utilisation du propofol et du sevoflurane gene-riques permet de reduire significativement le cout, les rendantcomparables a ceux de l’anesthesie par isoflurane [17].

Declaration d’interets

Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits d’interets enrelation avec cet article.

References[1] Guarracino F, Lapolla F, Cariello C, et al. Target controlled

infusion: TCI. Minerva Anestesiol 2005;71:335–7.[2] Debailleul AM, Fichten A, Krivosic-Horber R. Target-controlled

infusion with propofol for neuro-anesthesia. Ann Fr AnesthReanim 2004;23:375–82.

[3] Meyer T. Managing inhaled anesthesia: challenges from ahealth-system pharmacist’s perspective. Am J Health-SystPharm 2010;67:4–8.

[4] Golembeiwski J. Economic considerations in the use of inhaledanesthetic agents. Am J Health-Syst Pharm 2010;67:9–12.

[5] Citerio G, Franzosi MG, Latini R, et al. Anaesthesiologicalstrategies in elective craniotomy: randomized, equivalence,open trial – The neuromorfeo trial. Trials 2009;10:19.

[6] Snyed JR, Andrews CJH, Tsubokawa T. Comparison of propofol/remifentanil and sevoflurane/remifentanil for maintenance ofanaesthesia for elective intracranial surgery. Br J Anaesth2005;97:778–83.

[7] Luntz SP, Janitz E, Motsch J, Bach A, Martin E, Bottiger BW. Cost-effectiveness and high patient satisfaction in the elderly:sevoflurane versus propofol anesthesia. Eur J Anaesthesiol2004;21:115–22.

[8] Ozkose Z, Ercan B, Unal Y, et al. Inhalation versus total intra-venous anesthesia for lumbar disc herniation. J NeurosurgAnesth 2001;13:296–302.

[9] Thwaites A, Edmends S, Smith I. Inhalation induction withsevoflurane: a double-blind comparison with propofol. Br JAnaesth 1997;78:356–61.

[10] Boldt J, Jaun N, Kumle B, Heck M, Mund K. Economic considera-tions of the use of new anesthetics: a comparison of propofol,sevoflurane, desflurane, and isoflurane. Anesth Analg 1998;68:504–9.

[11] Rohm KD, Piper SN, Suttner S, Schuler S, Boldt J. Early recovery,cognitive function and costs of a desflurane inhalational vs. atotal intravenous anaesthesia regimen in long-term surgery.Acta Anaesthesiol Scand 2006;50:14–8.

[12] Lauta E, Abbinante C, Del Gaudio A, et al. Emergence times aresimilar with sevoflurane and total intravenous anesthesia:results of a multicenter RCT of patients scheduled for electivesupratentorial craniotomy. J Neurosurg Anesthesiol 2010;22(2):110–8.

[13] Smith I. Cost considerations in the use of anaesthetic drugs.PharmacoEconomics 2001;19:469–81.

[14] Smith I, Terhoeve PA, Hennart D. A multicentre comparison ofthe cost of anaesthesia with sevoflurane or propofol. Br JAnaesth 1999;83(4):564–70.

[15] Dolk A, Cannerfelt R, Anderson RE, Jakobsson J. Inhalationanaesthesia is cost-effective for ambulatory surgery: a clinicalcomparison with propofol during elective knee arthroscopy.Eur J Anaesthesiol 2002;19:88–92.

[16] Vari A, Gazzanelli S, Cavallaro G, et al. Post-operative nauseaand vomiting (PONV) after thyroid surgery: a prospective,randomized study comparing totally intravenous versus inha-lational anesthetics. Am Surg 2010;76(3):325–8.

[17] Weinberg L, Story D, Nam J, et al. Pharmacoeconomics ofvolatile inhalational anaesthetic agents: an 11-year retrospec-tive analysis. Anaesth Intensive Care 2010;38(5):849–54.

195