CPA TERREBONNE # D'INSCRIPTION.______________

FORMULAIRE D'INSCRIPTION ÉCOLE PRIVÉE SAISON 2018-2019

PRÉNOM:______________________________ NOM:________________________________________

SEXE: _________________________________ DATE DE NAISSANCE:_________________________JJ-MM-AAAA

ADRESSE:_____________________________

VILLE:_________________________________ CODE POSTAL:_______________________________

EMAIL MÈRE:________________________________________________________

EMAIL PÈRE: _______________________________________________________

# PATINAGE CANADA:____________________ # ASSURANCE MALADIE:_______________________

TÉLÉPHONE: ____________________________________________

CATÉGORIE: Juvénile: étape 5 150,00 $

Junior: Star 2 Sytle libre + Star 1 skill + Star 3 danse Incluant A et B 175,00 $

Inter: Star 4 Style libre + Star 4 Skill + Star 5 Danse inclant A et B 200,00 $

et compétition star 4 toute l'année

Sénior: Sénior Bronze Style libre + Junior argent skill + Junior argent danse 225,00 $

et compétition star 6 toute l'année

PARCELLE

1 37,50 $ 13 37,50 $ 23 75,00 $

2 62,50 $ 14 37,50 $ 24 37,50 $

5 68,75 $ 15 68,75 $ 25 75,00 $

6 37,50 $ 16 68,75 $ 28 62,50 $

7 68,75 $ 17 68,75 $ 29 37,50 $

8 37,50 $ 18 68,75 $ 30 70,00 $

9 62,50 $ 19 68,75 $ 31 70,00 $

10 62,50 $ 20 40,00 $ 34 50,00 $

11 37,50 $ 21 37,50 $ 35 40,00 $

12 68,75 $ 22 75,00 $

FRAIS D'INSCRIPTION PATINAGE CANADA (NON REMBOURSABLE):

MONTANT PARCELLE:

CAMPAGNE DE FINANCEMENT 1er enfant (2 billets humour 40$ chacun)

1 billet humour 40$ par enfant à partir du 2e

FRAIS NON-RÉSIDANT SAUF BOIS DES FILIONS (PAR FAMILLE) 200$

Rabais familiale de 10$ par enfant à partir du 2e enfant

TOTAL:

PREUVE DE RÉSIDENCE:_________________

CHÈQUE:# _______ _________COMPTANT:____________________ INTÉRAC:___________________

CHÈQUE:#_______ _________ # D'INSCRIPTION MÊME FAMILLE:________ _________ ________

Le spectacle aura lieu le 30 et 31 Mars 2019

Dépôt 20$ Spectacle Reçu Non reçu

45 $