Évaluation de l’implantation et de l’impact des services intégrés destinés aux personnes âgées en perte d’autonomie: résultats de l’étude des Bois-Francs

André Tourigny,André Tourigny, chercheur, Institut national de santé publique du Québec (INSPQ), Unité de recherche en gériatrie de l’Université Laval

CQRS FRSQ FASS

Chaire de gériatrie de l’Université Laval

RRSSS Mauricie Centre-du-Québec

Table des gestionnaires de Drummondville

PNRDS

FCRSS : PRISMA

ÉQUIPE DE RECHERCHE

Pierre J. Durand André TourignyAnne Lemay Michèle ParadisLucie Bonin Pierre BergeronAny Bussière Louis RochetteLine Beauchesne Hélaine-Annie Roy

Unité de recherche en gériatrie de l’Université LavalDirection de santé publique de QuébecAssociation des hôpitaux du QuébecRRSSS Mauricie et du Centre-du-QuébecInstitut national de santé publique

COLLABORATIONS

Groupe de recherche interdisciplinaire en santé (GRIS)

Institut universitaire de gériatrie de Sherbrooke

Institut universitaire de gériatrie de Montréal

Table de concertation des services de santé et des services sociaux des Bois-Francs

Comité de coordination des services géronto-gériatriques des Bois-Francs

Ensemble des professionnels et intervenants des Bois-Francs

PLAN DE LA COMMUNICATION

Évaluation d’implantationet de processus

Évaluation quasi-expérimentale:– EFFICACITÉ – COÛTS

Évaluation d'implantation et de processus

RÉSULTATSRÉSULTATS

Réseau de services intégré aux aînés des Bois-Francs

Le mécanisme de coordination de services géronto-gériatriquesLe mécanisme de coordination de services géronto-gériatriques

ÉVALUATION D’IMPLANTATION

Objectif général

Documenter les principales fonctions du mécanisme de coordination des services afin de voir dans quelle mesure le modèle implanté et son fonctionnement s’approchent ou non du modèle visé et ce, toujours avec la perspective d’apporter des ajustements qui pourraient s’avérer nécessaires.

SOURCES D'INFORMATION

Données du triage

SCIC : système d’information clientèle CLSC

Dossiers des établissements et DCI

Observation directe

SOURCES D'INFORMATION

Entrevues semi-dirigées ou de groupe Participation aux réunions du comité géronto-gériatrique et aux réunions des intervenants-pivotRapports statistiques et fiches synthèse annuelles des services

Résultats de l’évaluation d’implantation

Clientèle

Fonctions de la gestion de cas

Pratiques professionnelles

3 niveaux de concertation

Clientèle rejointe?

POPULATION CIBLE REJOINTE: Près de 2/3 personnes de 75 ans+ ayant une perte d ’autonomie Par année: 18% des 75 ans+ et 30% des 85 ans et plus Âge moyen: 80 ans 8/10 avec problèmes physiques : 2,7 diagnostics en moyenne 1/3 avec problématiques sociales Score SMAF moyen : 25 (sur 397 SMAF)

Fonction DÉPISTAGEFonction DÉPISTAGE

Plusieurs sources de référence : Plusieurs sources de référence : Réseau naturel : 30%,Réseau naturel : 30%, Services de 2ème ligne : 30%, Services de 2ème ligne : 30%, Médecins : 20%, Médecins : 20%, Services de 1ère ligne : 12%Services de 1ère ligne : 12%

Repérage des clients à risque à intensifier dans Repérage des clients à risque à intensifier dans certains milieux : urgence, unités de soins du certains milieux : urgence, unités de soins du CHSGSCHSGS

– Jusqu’à quel point les sources de référence proviennent-elles de l’ensemble des partenaires du continuum?

Fonction TRIAGE

Comment s’exerce la fonction triage?3000 appels/an. – de 12 à 10 appels/ jour , surtout des aînés et de la

famille (60%) – autres professionnels (30%)– des appels des MD (6%)– partenaires intersectoriels (4%) – 30% demandes d’info, 30% de demande de

services et 30% suivi de dossier– 11 600 aînés ; 3000-4000 au MAD; 1 100 dans le

mécanisme

Fonction ÉVALUATION

L’évaluation est-elle réalisée fréquemment?

Les outils disponibles sont-ils utilisés?– 1/2 dossier comporte une activité reliée à

cette fonction de l’utilisation des outils (dont le SMAF)

mais différente d’un territoire à l’autre

Fonction présente dans + des 2/3 des dossiers: Fonction présente dans + des 2/3 des dossiers: démarches pour l’usager, discussions de cas à l’externe et démarches pour l’usager, discussions de cas à l’externe et à l’interne, rencontres de familleà l’interne, rencontres de famille PSI en PSI en , présents dans 25% des dossiers: , présents dans 25% des dossiers: forme variable d’un PSI à l’autreforme variable d’un PSI à l’autre 25% des dossiers en soins infirmiers à domicile avec IP25% des dossiers en soins infirmiers à domicile avec IP 90% pour l’aide à domicile 90% pour l’aide à domicile 80% pour réadaptation CLSC.80% pour réadaptation CLSC.

Fonction PLANIFICATION-COORDINATION

Cette fonction est-elle réalisée fréquemment?

Le PSI est-il utilisé?

Fonctions SUIVI / RÉÉVALUATIONet INTERVENTION PSYCHOSOCIALE

Ces fonctions sont-elles réalisées fréquemment?– Suivi-réévaluation :– Codifiée dans un dossier – Manque d’uniformité dans les façons

de codifier (ex: relance téléphonique)– Intervention psychosociale :– 20% des dossiers contiennent une intervention

psychosociale thérapeutique

PRATIQUES PROFESSIONNELLES

Un seul I.P. actif dans 61% des dossiers «Case load» moyen entre 50-60 dossiers actifs de l’utilisation des outilsRépartition du temps des I.P. :– 65% aux activités cliniques – 25% à la mise à jour de dossiers – 10% en déplacement

Niveaux stratégique, tactique et clinique

Changements de mentalité dans la façon de gérer et d’allouer les ressources

Changements de pratiques, ce qui suscite les interactions entre partenaires et intervenants

Présence d’un « parrain » jugée importante

Volonté de maintenir les 3 niveaux de concertation

Nombreux travaux/interactions - comité et Table -

Volonté de poursuivre l’informatisation (DCI) : MD, performance…

Conclusion

On observe donc queOn observe donc que: Le mécanisme de coordination rejoint la bonne

clientèle ; La fonction triage semble bien jouer son rôle ; La gestion de cas et l’intervention

psychosociale sont bien assumées Les niveaux de concertation jouent un rôle de

premier ordre Le mécanisme n’est pas remis en question

Conclusion

Les étapes de développement sont franchies ; actuellement phase de maturation et de consolidation…

Des adaptations restent à faire pour optimiser l’efficacité et l’efficience du mécanisme.

ÉVALUATION QUASI EXPÉRIMENTALEÉVALUATION QUASI EXPÉRIMENTALEDE L’EFFICACITÉDE L’EFFICACITÉ

Objectif: Déterminer l’impact d’un modèle de Objectif: Déterminer l’impact d’un modèle de coordination de services sur les aînés et leur réseau coordination de services sur les aînés et leur réseau de soutien de même que sur l’utilisation des services. de soutien de même que sur l’utilisation des services.

Étude quasi expérimentale avec mesures avant et Étude quasi expérimentale avec mesures avant et après dans la zone soumise à l’expérimentation (Bois-après dans la zone soumise à l’expérimentation (Bois-Francs) et une zone témoin comparable Francs) et une zone témoin comparable (Drummondville)(Drummondville)

TT00 T T11 T T22 T T33

OOBF0BF0X OX OBF1BF1X OX OBF2BF2 X O X OBF3BF3

OOD0 D0 O OD1D1 O OD2D2 O OD3D3

ouiouiouiouiAccès à CHCDAccès à CHCD

ouiouiouiouiAccès à UCDGAccès à UCDG

ouiouiouiouiAccès à réadaptation en établissementAccès à réadaptation en établissement

ouiouiouiouiAccès à un centre de jourAccès à un centre de jour

27,927,925,225,2% personnes âgées vivant seules% personnes âgées vivant seules

3,73,73,73,7% pers. âgées de 75 à 84 ans% pers. âgées de 75 à 84 ans

11,911,911,611,6% personnes âgées 65 ans et plus% personnes âgées 65 ans et plus

9 4759 4759 8209 820Population de personnes âgéesPopulation de personnes âgées

79 65479 65484 93784 937PopulationPopulation

Bassin de Bassin de desserte du CH desserte du CH

Ste-Croix Ste-Croix DrummondvilleDrummondville

Bassin de desserte du Bassin de desserte du CH ArthabaskaCH Arthabaska

Milieux de comparaisonMilieux de comparaison

% à faible revenu dans ménages privés% à faible revenu dans ménages privés 14,914,9 17,217,2

Milieux de comparaison (1/2)Milieux de comparaison (1/2)

2 920,52 920,53 103,03 103,0

Taux d’hospitalisation, 65 ans et plus Taux d’hospitalisation, 65 ans et plus par 10 000 (’90-’94)par 10 000 (’90-’94)

4 475,84 475,84 552,34 552,3

Taux de mortalité, 65 ans et plusTaux de mortalité, 65 ans et plus

par 100 000 (’90-’94)par 100 000 (’90-’94)

13,113,112,312,3Séjour moyen à l’urgence (heures)Séjour moyen à l’urgence (heures)

4,64,64,84,8% séjours de + de 48 hres à l’urgence% séjours de + de 48 hres à l’urgence

18,118,121,121,1% visites à l’urgence, 75 ans et plus% visites à l’urgence, 75 ans et plus

2,42,42,82,8

Nombre d’admission en hébergementNombre d’admission en hébergement

pour 1 000 p.a. (‘94-’95) pour 1 000 p.a. (‘94-’95)

43,943,946,546,5

% du budget CLSC aux programmes % du budget CLSC aux programmes personnes âgéespersonnes âgées

ouiouiouiouiAccès à service psychogériatrieAccès à service psychogériatrie

Bassin de Bassin de desserte du CH desserte du CH

Ste-Croix Ste-Croix DrummondvilleDrummondville

Bassin de desserte du Bassin de desserte du CH ArthabaskaCH ArthabaskaMilieux de comparaisonMilieux de comparaison

Milieux de comparaison (2/2)Milieux de comparaison (2/2)

POPULATION POPULATION

Personnes aînées ayant utilisé les services du Maintien à domicile, Personnes aînées ayant utilisé les services du Maintien à domicile, Centre de jour, UCDG, URFI durant l’année 1996Centre de jour, UCDG, URFI durant l’année 1996

Critères d’inclusion: Critères d’inclusion:

PERSONNE ÂGÉE DE 75 ANS ET PLUS AYANT BESOIN D’AIDE PERSONNE ÂGÉE DE 75 ANS ET PLUS AYANT BESOIN D’AIDE POUR AU MOINS DEUX ACTIVITÉS DE LA VIE QUOTIDIENNE POUR AU MOINS DEUX ACTIVITÉS DE LA VIE QUOTIDIENNE (AVQ); (AVQ);

PERSONNE ÂGÉE DE 75 ANS ET PLUS AYANT BESOIN D’AIDE PERSONNE ÂGÉE DE 75 ANS ET PLUS AYANT BESOIN D’AIDE POUR UNE ACTIVITÉ DE LA VIE QUOTIDIENNE (AVQ) ET POUR UNE ACTIVITÉ DE LA VIE QUOTIDIENNE (AVQ) ET PRÉSENTANT UN DES DIAGNOSTICS CONNUS SUIVANTS: PRÉSENTANT UN DES DIAGNOSTICS CONNUS SUIVANTS: ACCIDENT CÉRÉBRO-VASCULAIRE, DÉMENCE OU ACCIDENT CÉRÉBRO-VASCULAIRE, DÉMENCE OU PARKINSON.PARKINSON.

COHORTE ET PÉRIODE D’OBSERVATIONCOHORTE ET PÉRIODE D’OBSERVATION

482 PERSONNES AÎNÉES ET 264 PERSONNES SOUTIEN suivies à 482 PERSONNES AÎNÉES ET 264 PERSONNES SOUTIEN suivies à différents moments depuis l’implantation du modèledifférents moments depuis l’implantation du modèle

Temps 0 : en 1997, avant l’implantation du mécanismeTemps 0 : en 1997, avant l’implantation du mécanisme Temps 1 : en 1998, la première année d’implantationTemps 1 : en 1998, la première année d’implantation Temps 2 : en 1999, la deuxième année d’implantationTemps 2 : en 1999, la deuxième année d’implantation Temps 3 : en 2000, la troisième année d’implantationTemps 3 : en 2000, la troisième année d’implantation

PROFIL SOCIODÉMOGRAPHIQUE DE LA PROFIL SOCIODÉMOGRAPHIQUE DE LA PERSONNE AÎNÉE AU TEMPS 0PERSONNE AÎNÉE AU TEMPS 0

ZONE EXPÉRIMENTALEZONE EXPÉRIMENTALE ZONE TÉMOINZONE TÉMOIN

1 3051 305 dossiers consultés dossiers consultésde personnes aînées ayant utilisé les services du de personnes aînées ayant utilisé les services du

MAD, CJ, UCDG, URFI en 1996MAD, CJ, UCDG, URFI en 1996

1 3211 321 dossiers consultés dossiers consultésde personnes aînées ayant utilisé les services du de personnes aînées ayant utilisé les services du

MAD, CJ, UCDG, URFI en 1996MAD, CJ, UCDG, URFI en 1996

884 exclus884 exclus 42 en double42 en double

960 exclus960 exclus 58 en double58 en double

379 379 personnes aînéespersonnes aînées 303 303 personnes aînéespersonnes aînées18 décédées18 décédées26 hébergées26 hébergées 9 hors zone9 hors zone 3 non admissibles3 non admissibles 2 non rejointes2 non rejointes49 refus49 refus

28 décédées28 décédées30 hébergées30 hébergées 3 hors zone3 hors zone 2 non admissibles2 non admissibles 2 non rejointes2 non rejointes28 refus28 refus

21021038 décédées38 décédées24 hébergées24 hébergées 4 refus4 refus 2 hors zone2 hors zone 1 ch. de zone1 ch. de zone

35 décédées35 décédées23 hébergées23 hébergées 4 refus4 refus 4 hors zone4 hors zone 2 ch. de zone2 ch. de zone

203203 14214226 décédées26 décédées13 hébergées13 hébergées 5 refus5 refus 1 hors zone1 hors zone

162162 979717 décédées17 décédées 6 hébergées6 hébergées 1 refus1 refus

9 décédées9 décédées6 hébergées6 hébergées1 refus1 refus1 hors zone1 hors zone

138138 8080

T0T0

T1T1

T2T2

T3T3

25 décédées25 décédées11 hébergées11 hébergées 4 refus4 refus 1 hors zone1 hors zone

272272

Zone expérimentale et zone témoinZone expérimentale et zone témoin

Test du Log-Rank p=0,17

Modèle de régression de COX (la valeur de référence des RR est le groupe expérimental):Modèle de régression de COX (la valeur de référence des RR est le groupe expérimental):

RR brut=1,23 (p=0,17)RR brut=1,23 (p=0,17)

RR ajusté selon le score au SMAF à T0=1,15 (p=0,37)RR ajusté selon le score au SMAF à T0=1,15 (p=0,37)

SURVIE (DÉCÈS)SURVIE (DÉCÈS) DES DEUX COHORTESDES DEUX COHORTESPopulation à domicile ou hébergéePopulation à domicile ou hébergée

N=482N=482

0,92

0,87 0,86

0,830,80

0,77

0,73 0,720,70

0,680,65

0,95

0,97

0,590,610,62

0,630,65

0,69

0,77

0,820,85

0,90

0,970,99

0,74

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39

Nombre de mois

Pro

ba

bil

ité

de

s n

on

dé

cé

dé

es

(%

)

Expérimental

Témoin

Valeur p du test du Log-Rank= 0,01

Les individus décédés sont censurés au moment du décès

Modèle de régression de COX (la valeur de référence des RR est le groupe expérimental):Modèle de régression de COX (la valeur de référence des RR est le groupe expérimental):

RR brut=1,59 (p=0,02)RR brut=1,59 (p=0,02)

RR ajusté selon le score au SMAF à T0=1,44 (p=0,06)RR ajusté selon le score au SMAF à T0=1,44 (p=0,06)

SURVIE (HÉBERGEMENT) DES AÎNÉSSURVIE (HÉBERGEMENT) DES AÎNÉSN=482 N=482

0,93

0,89 0,870,86 0,86

0,84

0,81 0,810,80 0,79

0,77

0,97

0,99

0,660,660,68

0,700,72

0,75

0,80

0,83

0,87

0,90

0,950,98

0,77

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39

Nombre de mois

Pro

ba

bil

ité

d'ê

tre

no

n h

éb

erg

ée

s (

%)

ExpérimentalTémoin

p*=0,77p*=0,77 p*=0,002p*=0,002 p*=0,001p*=0,001

*Valeur p du *Valeur p du 22

Modèle GEEModèle GEEAnalyses à mesures répétées brutes:Analyses à mesures répétées brutes:T3: effet « groupe X temps » p = 0,099T3: effet « groupe X temps » p = 0,099

p*=0,0006p*=0,0006

(63/263)

(52/207)

(70/176)

(59/235)(57/207)

(79/136)

(65/148)

(74/190)

*Analyses à mesures répétées ajustées*Analyses à mesures répétées ajustées pour l’autonomie fonctionnelle à T0 pour l’autonomie fonctionnelle à T0 T1: effet « groupe X temps » p = 0,02T1: effet « groupe X temps » p = 0,02T2: effet « groupe X temps » p = 0,04T2: effet « groupe X temps » p = 0,04T3: effet « groupe X temps » p = 0,08T3: effet « groupe X temps » p = 0,08

DÉSIR D’HÉBERGEMENTDÉSIR D’HÉBERGEMENT (avec hébergement)(avec hébergement)

25,127,5

39,0

24,0

39,8

43,9

58,1

25,1

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

T0 T1 T2 T3

Prop

ortio

n (%

)

Expérimentale Témoin

p=0,018p=0,018 p=0,225p=0,225 p=0,730p=0,730

*Valeur p du test exact de Fisher*Valeur p du test exact de FisherModèle de régression logistique (la valeur de référence des RC est le groupe Modèle de régression logistique (la valeur de référence des RC est le groupe expérimental):expérimental):T1: RC brut=1,59 (p=0,02), RC ajusté selon le score au SMAF à T0=1,50 T1: RC brut=1,59 (p=0,02), RC ajusté selon le score au SMAF à T0=1,50 (p=0,04)(p=0,04)T2: RC brut=1,29 (p=0,21), RC ajusté selon le score au SMAF à T0=1,17 T2: RC brut=1,29 (p=0,21), RC ajusté selon le score au SMAF à T0=1,17 (p=0,45)(p=0,45)T3: RC brut=1,09 (p=0,70), RC ajusté selon le score au SMAF à T0=0,98 T3: RC brut=1,09 (p=0,70), RC ajusté selon le score au SMAF à T0=0,98 (p=0,94)(p=0,94)

SUIVI SANS DÉTÉRIORATIONSUIVI SANS DÉTÉRIORATION (décès, hébergement, et augmentation > 5 au SMAF)(décès, hébergement, et augmentation > 5 au SMAF)

N=482N=482100,0100

22,6

35,0

49,8

21,129,4

38,5

0102030405060708090

100

T0 T1 T2 T3

Pro

po

rtio

n (

%)

EXPÉRIMENTAL

TÉMOIN

p=0,002p=0,002

p=0,066p=0,066

Valeur p du test exact de Fisher

p=0,473p=0,473

SUIVI SANS DÉTÉRIORATIONSUIVI SANS DÉTÉRIORATION(décès, hébergement, et augmentation > 5 au SMAF)(décès, hébergement, et augmentation > 5 au SMAF)pour les personnes moins autonomes (SMAF > 15,5)pour les personnes moins autonomes (SMAF > 15,5)

N=323N=323100,0100

21,2

35,9

49,1

17,725,9

31,3

0102030405060708090

100

T0 T1 T2 T3

Pro

po

rtio

n (

%)

EXPÉRIMENTAL

TÉMOIN

Caractéristiques

Groupe expérimental

N=135

Groupe témoin N=129

Valeur p

SEXE

% femmes 90 (66,7%) 88 (68,2%)

% hommes 45 (33,3%) 41 (31,8%)

0,79

AGE

Moyenne en années 65,0 65,2 0,92

FARDEAU

score médian du Zarit 17,5 19,0 W : 0,23

score moyen du Zarit 19,1 21,9 t : 0,15

COHABITATION

% oui 103 (76,3%) 89 (69,0%)

% non 32 (23,7%) 40 (31,0%)

0,18

PROFIL DE LA PERSONNE SOUTIEN PROFIL DE LA PERSONNE SOUTIEN AU TEMPS 0AU TEMPS 0

ZONE EXPÉRIMENTALEZONE EXPÉRIMENTALE ZONE TÉMOINZONE TÉMOIN

135135 12912924 décès*14 hébergement* 5 autres*

8 perdues de vue 19 nouvelles

103103 8383

TT00

TT11

29 décès*17 hébergement* 4 autres*

7 perdues de vue 11 nouvelles

19 décès* 7 hébergement* 4 autres*

5 perdues de vue 8 nouvelles

7676 4747

TT22

20 décès*11 hébergement* 3 autres*

3 perdues de vue 1 nouvelle

10 décès* 4 hébergement* 6 perdues de vue 4 nouvelles

6060 3131TT33

9 décès* 1 hébergement*

7 perdues de vue 1 nouvelle

* de la personne soutenue

PERSONNE SOUTIENPERSONNE SOUTIEN

p*=0,23p*=0,23 p*=0,05p*=0,05 p*=0,04p*=0,04 p*=0,60p*=0,60

(n=128)

(n=125)

(n=74)

(n=89) (n=75)

(n=46)(n=30)

(n=60)

*Valeur p du test de Wilcoxon*Valeur p du test de WilcoxonAnalyse transversale répétéeAnalyse transversale répétéeAnalyses à mesures répétées ajustées pour l’autonomie fonctionnelle à T0 Analyses à mesures répétées ajustées pour l’autonomie fonctionnelle à T0 T1: effet « groupe X temps » p = 0,19T1: effet « groupe X temps » p = 0,19T2: effet « groupe X temps » p = 0,05T2: effet « groupe X temps » p = 0,05T3: effet « groupe X temps » p = 0,13T3: effet « groupe X temps » p = 0,13

FARDEAU (SCORE MÉDIAN DU ZARIT)FARDEAU (SCORE MÉDIAN DU ZARIT)

17,5

13,0 12,0 13,0

19,021,5

18,5

15,0

5

10

15

20

25

30

T0 T1 T2 T3

Pro

po

rtio

n (

%)

EXPÉRIMENTAL TÉMOIN

Après Après 33 an anss d ’expérimentation d ’expérimentation,,

Pas de différence entre les deux groupes à l’étude:

- % de personnes ayant eu au moins une hospitalisation

- Taux d ’hospitalisation (0, 1, 2, 3+ hospitalisations)

- Nombre de jours d ’hospitalisation et durée de séjour

* Données de MED-ECHO

Après 3 ans Après 3 ans d ’expérimentationd ’expérimentation

Pas de différence entre les deux groupes à l ’étude:

- % avec une visite à l’urgence

- taux d’ordonnances pharmaceutiques délivrées

* Données de la RAMQ

UTILISATION DES SERVICESUTILISATION DES SERVICES

(26/112)

(21/107)

(29/128)

(28/133)

(20,6/126,4)

(8,4/90,7)

(25,8/93,9)

(15,9/85,0)

(15,6/70,7)(15,8/52,4)

p*=0,52p*=0,52 p*=0,75p*=0,75 p*=0,04p*=0,04 p*=0,02p*=0,02 p*=0,13p*=0,13

*Valeur p du *Valeur p du 22

Proportion des personnes ayant eu Proportion des personnes ayant eu au moins un retour à l’urgence à l’intérieur de 10 JOURS au moins un retour à l’urgence à l’intérieur de 10 JOURS

parmi celles ayant eu au moins une visite à l’urgenceparmi celles ayant eu au moins une visite à l’urgence(Nombre de personnes-années/Nombre de personnes-années)(Nombre de personnes-années/Nombre de personnes-années)

18,8

30,1

19,6

22,7

16,3

9,3

23,2

21,1

27,4

22,1

0

5

10

15

20

25

30

35

95-96 96-97 97-98 98-99 99-00

Pro

po

rtio

n (

%)

EXPÉRIMENTAL TÉMOIN

(2381/210,00)

(1751/158,02)

(3804/272,00)

(2824/210,00)

(2572/199,17)(3094/272,00)

(3612/254,05)

Comparaison des profils d’évolution par régression de Poisson, p=0,0002Comparaison des profils d’évolution par régression de Poisson, p=0,0002

(2810/220,43)(2503/191,79)

(1452/131,93)

TAUX DES VISITES MÉDICALES-OMNIPRATICIENTAUX DES VISITES MÉDICALES-OMNIPRATICIEN(nombre de visites médicales/nombre de personnes-années)(nombre de visites médicales/nombre de personnes-années)

13,112,7

14,214,0

11,411,011,1

12,913,4

11,4

10,0

12,0

14,0

95-96 96-97 97-98 98-99 99-00

TA

UX

EXPÉRIMENTAL

TÉMOIN

CONCLUSION volet efficacitéCONCLUSION volet efficacité (1/2) (1/2)

Désir d ’hébergement moins élevé dans le groupe Désir d ’hébergement moins élevé dans le groupe expérimental expérimental

Tendance à la baisse de l’hébergement dans le Tendance à la baisse de l’hébergement dans le groupe expérimental groupe expérimental

Suivi sans détérioration (décès, hébergement, > 5Suivi sans détérioration (décès, hébergement, > 5 au SMAF) favorise le groupe expérimental à T1 au SMAF) favorise le groupe expérimental à T1

Modèle efficace chez les personnes aînées à perteModèle efficace chez les personnes aînées à perte élevée d ’autonomie fonctionnelle à T1 et à T2 élevée d ’autonomie fonctionnelle à T1 et à T2

CONCLUSIONCONCLUSION volet efficacité volet efficacité (2/2)(2/2)

Fardeau moindre chez les personnes soutien de la Fardeau moindre chez les personnes soutien de la zone expérimentale à T1 et à T2 zone expérimentale à T1 et à T2

Tendance à une diminution des retours à l’urgenceTendance à une diminution des retours à l’urgence

Tendance à maintenir un engagement médical Tendance à maintenir un engagement médical (taux de visites) plus élevé(taux de visites) plus élevé

Méthodologie du calcul des coûts et résultats de l’évaluation des coûts

Développement et implantation d’un système de prix de revient pour un réseau intégré de services avec une

coordination par gestion de cas

Buts et objectifs du projet

• Établir les coûts publics de la prestation et coordination des soins et services de la cohorte;

• Établir les coûts privés des aînés et de leur famille;

• Évaluer l ’impact sur les coûts de l ’intervention.

• Établir les coûts de coordination selon le niveau d’autonomie et le mode de prise en charge;

• Fournir aux offreurs de soins et aux gestionnaires un logiciel d’interrogation de coûts par activité en CLSC utile pour la gestion.

Perspective adoptée dans la recherche• La perspective sociétale a été adoptée, c’est-à-dire

que l ’univers du système de soins et du patient ont été considérés;

• Les coûts des services de santé ont été évalués ce qui exclut les dépenses de capital;

• Les coûts publics et privés ont été considérés;• Des coûts standards, 1997-1998 ont été calculés.

Méthodologie de calcul des coûts• Plusieurs techniques ont été utilisées pour

calculer un coût individualisé par aîné• Les techniques ont varié selon les sources de

données disponibles et le lieu de prestation des services– En CLSC coûts par patient par activité de façon hiérarchique (4

niveaux) avec calcul personnalisé des coûts indirects;– Pour les autres services nous avons calculé les coûts directs par

type d’activités de façon personnalisée et les coûts indirects pour l ’ensemble des activités sont les mêmes pour tous les patients.

Méthode de coût par activité en CLSC

• Sommaire des effectifs par activité.

• Sommaire des frais directs et indirects par activité.

• Identification de la quantité annuelle de chaque générateur de coût (ex: nombre de visites, téléphone etc..)

• Coût unitaire et total de chaque activité.

• Coût par processus

• Coût par processus de coordination de services soit de l'intervenant pivot par dossier selon le niveau

d'autonomie de l'aîné et le contenu de son PSI.

• Les fonctionnalités de sécurité pour assurer la confidentialité de l'information.

Composantes des coûts par activité: Activités thérapeutiques

• Soins directsSoins directs (présence du patient requise)• Interventions planifiées, faisant l'objet d'une évaluation

continue, réalisées par un intervenant à des fins de diagnostic, d'évaluation, de traitement, de prévention ou d'enseignement.

• Soins indirectsSoins indirects (présence du patient non requise)Activités exercées pour faciliter ou de compléter l'évaluation ou le traitement d'un patient particulier.Ex : les conversations téléphoniques avec le patient ou la famille directement reliées au traitement mais non celle visant uniquement à fixer des rendez-vous.

Composante des coûts par activité: Activités non thérapeutiques

• Ce sont les activités non reliées au traitement clinique d'un patient en particulier mais qui sont nécessaires au bon fonctionnement du service.

• Ces activités incluent les fonctions de soutien, les rencontres d'employés, la planification et la gestion des programmes (coûts indirectscoûts indirects), l'entretien du service, les statistiques, les services fournis à l'établissement, à la collectivité et à la profession, la recherche, l'orientation et la formation clinique et les déplacements (coûts directscoûts directs).

Coûts des épisodes d’hospitalisations et ambulatoires

• Recours à la méthode SIAP de l ’AHQ qui identifie les coûts de l ’Hôtel-Dieu d ’Arthabaska , 1997-1998, qui sont les standards utilisés;

• Nous avons des coûts directs et indirects par hospitalisation, par consultation ambulatoire;

• Des ajustements ont été effectués selon: – le niveau de gravité clinique réel par hospitalisation de chaque

aîné spécifié dans la banque Med-Echo;– le profil d ’utilisation de soins intensifs;– les services sociaux;– les services de réadaptation.

Coûts des services d’hébergement, d ’URFI et ambulatoires en CHSLD

• Recours à la méthode SIAP de l ’AHQ qui identifie les coûts du Centre G-F Hériot, 1997-1998, qui sont les standards utilisés;

• Pour les services d ’hébergement, les coûts de soins infirmiers ont été ajustés pour le niveau de perte d ’autonomie;

• Les coûts des services en hôpital de jour et en centre de jour ont été établis en identifiant le profil individuel de l ’utilisation sur lequel ont été appliqué les taux horaire des services de réadaptation et de soins infirmiers.

Les coûts des services couverts par la RAMQ

• Avec les fichiers de la RAMQ nous avons le profil d ’utilisation et des coûts par aîné pour:– les services médicaux offerts avec la

rémunération à l ’acte par les médecins de famille et les spécialistes, par lieu prestation;

– les coûts des médicaments prescrits par catégorie de médicaments et des services pharmaceutiques.

Coûts privés pour les soins à domicile

• L ’utilisation de services pour les AVD et les AVQ a été identifiée par le questionnaire SMAF économique;

• Un système de pointage servant à quantifier le temps des interventions a été établi avec la grille CTMSP et l ’expérience clinique de professionnels consultés

Coûts privés pour les soins à domicile

• Pour les fournitures, une grille de prix standard a été conçue à partir du marché;

• Pour les taux horaire différents scénarios ont été élaborés – pour le réseau naturel: scénario 1, coût =0 $– scénario 2, salaire minimum à 6.80 $– scénario 3 coûts privés à 14$ (AVD, AVQ), 10 $ pour

les activités de communication– scénario 4 pour les services publics d ’auxiliaires

familiales à 15.72 $

Coûts publics Coûts publics liés à l’hébergementliés à l’hébergement

Coûts publics Coûts publics liés à l’hébergementliés à l’hébergement

• Expérimentale Témoin

n*

moyenne $

médiane $

n* moyenne $

médiane $

p†

Ensemble

97-98 254,1 1 883.65 0.00 199,3 2 256.99 0.00 0,75

98-99 220,6 4 636.97 0.00 158,1 6 500.59 0.00 0,36

99-00 191,9 6 049.72 0.00 131,9 9 737.85 0.00 0,08

Comparaison de l’évolution sur les 3 années par modèle GEE de Poisson, p = 0,17

Les résultats

Coûts publicsURFI, SAG, Centre de jour Coûts publicsURFI, SAG, Centre de jour

Expérimentale Témoin

n*

moyenne $

médiane $

n* moyenne $

médiane $

p†

Ensemble

97-98 254,1 1 226.78 0.00 199,3 1 393.45 0.00 0,46

98-99 220,6 637.09 0.00 158,1 1 933.27 0.00 0,35

99-00 191,9 699.08 0.00 131,9 518.23 0.00 0,26

Comparaison de l’évolution sur les 3 années par modèle GEE de Poisson, p = 0,94

Les résultats

Coûts publics Coûts publics services CLSC (services CLSC (sans intervenant pivotsans intervenant pivot))

Coûts publics Coûts publics services CLSC (services CLSC (sans intervenant pivotsans intervenant pivot))

Expérimentale Témoin

n* moyenne

$

médiane

$

n* moyenne $ médiane

$

0,00

p†

97-98 254,1 2 454.69 473.08 199,3 2 350.42 638.21 0,40

98-99 220,6 2 464.78 222.48 158,1 2 016.12 144.18 0,70

99-00 191,9 2 491.24 202.92 131,9 - -

Les résultats

Autres Autres coûts publicscoûts publics

• Hospitalisation courte durée: idem

• Actes médicaux: idem

• Médicaments: idem

• Quelque soit l’autonomie fonctionnelle à To

Les résultats

Ensemble Ensemble des coûts publicsdes coûts publics

Ensemble Ensemble des coûts publicsdes coûts publics

Expérimentale Témoin

n* moyenne $ médiane $ n* moyenne $ médiane $

0,00

p†

97-98 254,1 13 669.51 7 015.27 199,3 13 077.02 7 200.18 0,75

98-99 220,6 14 048.00 8 107.07 158,1 17 274.57 6 821.78 0,86

Les résultats

Coûts privés Coûts privés

Expérimentale Témoin

n

moyenne

$

médiane

$ n

moyenne

$

médiane

$

0,00

p

1998-99 163 3 094 1 392 96 2 863 1 648 0,50

1999-2000 138 2 603 986 81 2 089 977 0,96

Selon un scénario de 6,80$/heure

Les résultats

Coûts publics Coûts publics et privés 1998-99et privés 1998-99

Expérimentale Témoin

total

$

moyenne

$

médiane

$

total

$

moyenne

$

médiane

$

0,00

p

Total 3 690 933 16 734 11 435 3 025 686 19 138 9 959 0,52

SMAF

0 à 15,5 1 157 262 13 525 8 666 882 062 16 112 6 484 0,45

SMAF

> 15,5 2 533 670 18 769 13 593 2 143 623 20 741 12 557 0,67

Les résultats

Les résultats

• Les coûts sont globalement comparables entre les deux groupes par niveau d ’autonomie et aussi pour – les services à domicile;– les services hospitaliers;– les services institutionnels (SAG, centre de jour,URFI);– services médicaux, médicaments;– CLSC en excluant l ’intervenant pivot.

• Cependant, il y a des différences pour – l ’intervention sociale (variable indépendante) coûts plus élevés dans la

zone expérimentale;– augmentation plus importante des coûts de soins de longue durée dans

la zone témoin.

Conclusion• Le mécanisme de coordination n ’a pas

entraîné de coûts plus élevés globalement.• Les coûts additionnels liés à la coordination

elle-même sont annulés par des coûts moindre d ’utilisation d ’autres services.

• Le programme est donc rentable économique d ’autant plus que les effets documentés dans d ’autres volets sont positifs.

Discussion• Tous ces effets ont été obtenus sans ajouts de

ressources;• C’est donc avec une utilisation plus efficiente des

ressources déjà en place qu ’il a été possible d ’atteindre les objectifs poursuivis par l ’expérimentation;

• Ce modèle a un potentiel intéressant de généralisation surtout dans un contexte de ressources fort limitées autant publiques que privées.