Creative commons : Paternité - Pas d’Utilisation ...bibnum.univ-lyon1.fr/nuxeo/nxfile/default/a490bfcd-c858-4221-94b2... · dischémie critique du membre inférieur gauche. Elle

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Creative commons : Paternité - Pas d’Utilisation Commerciale - Pas de Modification 2.0 France (CC BY-NC-ND 2.0)

http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/2.0/fr

FROISSARD (CC BY-NC-ND 2.0)

Université Claude Bernard Lyon 1

Institut des Sciences et Techniques de la Réadaptation

Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie

NOM : FROISSARD

Prénom : Mathieu

Formation : Masso-Kinésithérapie

Année : 3ème

Prise en charge d’une patiente de 83 ans amputée du membre

inférieur droit à J+42 : entre rééducation et réadaptation.

Travail écrit de fin d’étude : étude clinique

Année universitaire 2012-2013 Session juin 2013


Résumé :

Le sujet du mémoire est Mme M., 83 ans, hospitalisée depuis le 03/04/2012 afin de

veiller à sa bonne cicatrisation et de commencer la prise en charge kinésithérapique, suite à

une amputation au niveau du tiers supérieur de la jambe droite (09/03/2012) et à un

pontage de la jambe gauche (23/03/2012).

Ces interventions font suite à une artériopathie chronique oblitérante des membres

inférieurs. Outre cette pathologie principale, la patiente est atteinte d’hypercholestérolémie,

de diabète non insulino-dépendant, d’insuffisance rénale et présente un Indice de Masse

Corporelle élevé.

La prise en charge commence à J+42 de la première intervention. Le traitement

kinésithérapique sera une succession d’exercices à but de rééducation et de réadaptation,

puisque son avenir médical n’est pas encore fixé. Nous discuterons dans ce mémoire de

cette prise en charge particulière liée aux nombreuses limites de la patiente et de son avenir

incertain. Nous nous interrogerons ainsi sur la possibilité pour un thérapeute de choisir

entre rééducation et réadaptation.

Mots clés : Amputation, réadaptation, rééducation, membre inférieur, pontage,

artériopathie.


Abstract :

The subject of the thesis is Mrs M., an 83 year old woman who has been in hospital

since 03/04/2012 so as to ensure the proper healing up of her leg and start physiotherapy

care following an amputation located on the upper third of the right leg (09/03/2012) and a

bypass on the left leg (23/03/2012)

These surgery follow up a chronic peripheral arterial occlusive disease.

Apart from this main pathology, the patient suffers from hypercholesteraemia, non insulin-

dependent diabetes, renal failure, and shows a high body mass index.

Support starts 42 days after the 1st operation. Physiotherapy treatment shall consist

in a serie of exercises aiming at reeducating and rehabilitating as no medical future is

currently set. In this thesis we shall deal with this particular form of support related to the

numerous limits of the patient, her future and its uncertainties. We will then tackle the

issue for a therapist to choose between reeducating and rehabilitating.

Keywords : Amputation, readjustment, rehabilitation, leg, bypass, arterial pathology.


Sommaire

1. Introduction .....................................................................................................................................1

2. Anamnèse .........................................................................................................................................3

3. Bilans initiaux ...................................................................................................................................4

3.1 Bilan environnemental .............................................................................................................5

3.2 Bilan de la douleur ...................................................................................................................5

3.3 Bilan de la sensibilité superficielle et profonde .......................................................................6

3.4 Bilan cutané trophique .............................................................................................................7

3.5 Bilan articulaire ........................................................................................................................8

3.6 Bilan musculaire .......................................................................................................................9

3.7 Bilan fonctionnel ................................................................................................................... 10

3.8 Bilan comportemental........................................................................................................... 12

4. Diagnostic kinésithérapique .......................................................................................................... 12

4.1 Déficiences ............................................................................................................................ 12

4.2 Limitations d’activité ............................................................................................................. 13

4.3 Restrictions de participation ................................................................................................. 14

5. Objectifs de rééducation ............................................................................................................... 14

5.1 Objectif du patient ................................................................................................................ 14

5.2 Objectif du kinésithérapeute ................................................................................................ 14

6. Traitement ..................................................................................................................................... 15

6.1 Principes de rééducation ....................................................................................................... 15

6.2 Prise en charge de la douleur ................................................................................................ 15

6.3 Prise en charge vasculaire ..................................................................................................... 16

6.4 Prise en charge articulaire ..................................................................................................... 17

6.5 Prise en charge musculaire ................................................................................................... 18

6.6 Prise en charge fonctionnelle ................................................................................................ 19

6.6.1. Travail des transferts ........................................................................................................... 19

6.6.2. Autre travail fonctionnel ..................................................................................................... 20


7. Bilans de sortie .............................................................................................................................. 22

7.1 Bilan de la douleur ................................................................................................................ 22

7.2 Bilan de la sensibilité ............................................................................................................. 22

7.3 Bilan cutané trophique .......................................................................................................... 23

7.4 Bilan articulaire ..................................................................................................................... 24

7.5 Bilan musculaire .................................................................................................................... 25

7.6 Bilan fonctionnel ................................................................................................................... 25

7.7 Bilan comportemental........................................................................................................... 26

8. Discussion ...................................................................................................................................... 27

9. Conclusion ..................................................................................................................................... 31

10. Annexes ..........................................................................................................................................


1

1. Introduction

Une amputation revient à perdre une partie de soi-même, et un tel évènement

bouleverse à jamais le quotidien du patient.

Selon les données de la Haute Autorité de Santé de 2007, les amputations de

membres inférieurs sont principalement d’origine pathologique. 80% des amputations de

membres inférieurs sont ainsi causées par de telles pathologies, essentiellement chez des

personnes de plus de 65 ans. Les maladies responsables de telles épreuves sont les artérites,

l’artériosclérose ou les cancers principalement.

Les accidents représentent ensuite la seconde grande cause d’amputation de membres

inférieurs, puisqu’ils en sont responsables dans 20% des cas.

Enfin, il existe certaines fois des amputations dites congénitales, suite à l’aplasie ou

l’absence de membres à la naissance. Ce cas reste cependant relativement rare (10 cas pour

100 000 naissances).

Différents niveaux d’amputation sont toutefois possibles pour le membre inférieur.

Les plus fréquentes sont les amputations transfémorales et celles transtibiales. Néanmoins,

le nombre global d’amputation tend à diminuer grâce aux progrès de la médecine.

L’artérite est la principale cause pathologique d’amputation. Une artérite, selon « La

Société de Chirurgie Vasculaire de Langue Française », est une lésion artérielle d’origine

inflammatoire ou dégénérative, un dépôt constitué de fibres, de graisse et de calcium

s’étant formé à l’intérieur des artères (la plaque d’athérome) des membres inférieurs

aboutissant à l’épaississement des parois. Elle est favorisée par l’âge, la consommation de

tabac, l’excès de certaines graisses dans le sang (cholestérol), une pression trop élevée du

sang dans les artères (hypertension artérielle), le diabète (l'incidence des amputations est

25 fois plus élevée chez les diabétiques que dans la population générale), la dyslipidémie et

les antécédents familiaux (Annexe 2). La plaque d’athérome entraine une ischémie des

membres inférieurs, déclenchant selon le degré d’évolution des douleurs, paralysies, pertes

de sensibilité, et des destructions cutanées et nerveuses. En premier lieu, une solution non

invasive peut être proposée au patient. Ce traitement favorise le développement de

nombreux petits vaisseaux sanguins, pouvant ainsi compenser les défauts de circulation, et

consiste à changer les habitudes de vie


2

du patient en lui conseillant d’arrêter le tabac, de marcher quotidiennement et d’adapter

son alimentation. Si cela s’avère inefficace, le chirurgien peut proposer un pontage

vasculaire. Cette intervention chirurgicale permet de créer une dérivation artérielle, à partir

d’un matériel artificiel (prothèse) ou d’une veine se situant à proximité, permettant au sang

de circuler de nouveau correctement dans le membre inférieur.

En cas d’échec de l’intervention, d’évolution défavorable du pontage ou de l’état trop

avancé de l’ischémie, le chirurgien prend, en accord avec le patient, la décision d’amputer

un membre ou un segment de membre. « Une amputation est indiquée en cas de lésions

tissulaires irréversibles d’ischémie permanente chronique sans revascularisation possible,

qui ne réagit pas favorablement au traitement médical ou dont les répercussions générales

font courir un risque vital au patient » selon la HAS (2006).

Rapidement en contact avec Mme M. lors de mon stage, je me suis pris d’intérêt pour

la patiente et pour la pathologie. Une rééducation ainsi qu’une pathologie complexe, mais

également une personnalité attachante, une patiente volontaire, et un grand besoin

kinésithérapique, voilà les principales raisons de mon choix de mémoire.

Malgré une volonté de faire correctement mon travail et de faire progresser du mieux

possible la patiente, certains problèmes se sont posés lors de ma prise en charge, en lien

avec les nombreuses limites de Mme M. qui rendait mon travail compliqué. J’ai donc tout

au long de ma prise en charge cherché à dépasser ces limites, à m’adapter, dans le but

d’apporter à la patiente une prise en charge optimale.

Il a donc fallu que je m’interroge sur la meilleure façon de rééduquer Mme M., sur le

type de rééducation à lui apporter, mais également sur l’intérêt d’une rééducation classique

quand il semblerait qu’une réadaptation serait plus utile à son avenir. Lorsque qu’une

reprise de la marche est toujours envisageable et envisagée (à l’aide d’une prothèse),

allant plutôt dans le sens de la rééducation, faut-il débuter la réadaptation, qui irait

plus en faveur d’une acceptation de l’état actuel de la patiente, témoignant ainsi

plutôt d’un doute, causé par ses nombreuses limites physiques (qui plus est avec le

risque non négligeable d’une seconde amputation controlatérale), quant à l’évolution

favorable de la patiente ?

Dans quelle mesure la réadaptation doit-elle prendre le pas sur la rééducation ?

Sachant qu’un appareillage et donc une reprise de la marche est toujours envisagée

par une


3

partie de l’équipe soignante, doit-on uniquement prendre en charge la patiente à visée

de rééducation, ou l’objectif de réadaptation doit-il faire partie intégrante de la prise

en charge ?

2. Anamnèse

Madame M., âgée de 83 ans, est hospitalisée dans un centre de soins de suite et de

réadaptation non spécialisé depuis le 03/04/2012 suite à un pontage fémoro-poplité sous

articulaire fibulaire gauche à cause d’une artériopathie du membre inférieur gauche et suite

à une amputation sous le genou du membre inférieur droit sur ischémie douloureuse. Elle

nous a été adressée par le Dr P. et le Dr S. du service vasculaire d’un hôpital de la région,

suite à la double intervention. L’amputation a été réalisée le 09/03/2012 et le pontage le

23/03/2012. Il est toutefois important de noter que les cicatrices se sont ré-ouvertes à la

suite de l’ablation des agrafes, entrainant sur sa jambe gauche non amputée deux plaies

béantes, et sur sa jambe droite amputée un moignon non cicatrisé. Les consignes du

chirurgien sont d’éviter la station debout prolongée, et de prendre en charge Mme M. dans

le but d’une rééducation pour le travail des transferts et de son autonomie de façon globale,

et musculation en vue d’un éventuel appareillage.

Mme M. pèse 80Kg pour 1m60, soit un IMC de 31kg/m². Son IMC étant compris

entre 30 et 35, elle est atteinte d’obésité modérée. Elle est d’ailleurs suivie par une

diététicienne dans le centre afin de prendre en charge ce problème de poids. Cette prise en

charge lui sera également bénéfique dans l’optique de la surveillance de son diabète et son

cholestérol.

C’est une équipe pluridisciplinaire qui prend en charge Mme M. dans un but de

convalescence et de rééducation puisque les infirmiers et les médecins sont chargés de

veiller à la bonne cicatrisation de son moignon et de son pontage, tandis que les

kinésithérapeutes sont en charge principalement de l’apprentissage des transferts, et de la

musculation en vue d’un éventuel appareillage. Enfin, une psychologue est chargée de

discuter avec elle pour l’aider dans l’acceptation de son amputation.

Un doppler de contrôle a permis de révéler un pontage perméable à gauche mais avec

un très faible débit, laissant présumer un risque de thrombose, d’autant que la patiente ne

peut pas marcher.


4

Mme M. est actuellement sous traitement anti-coagulants afin de diminuer les risques

d’ischémie critique du membre inférieur gauche. Elle prend des antalgiques type Doliprane

pour les douleurs de fond, et du Sevredol avant les pansements.

Les antécédents de Mme M. sont principalement le diabète non insulino-dépendant,

et l’ l’hypercholestérolémie. C’est probablement à cause de ces antécédents précurseurs

que Mme M a développé de l’hypertension artérielle, de l’arythmie cardiaque, une

insuffisance rénale chronique, et une cataracte. Elle a également été amputée du second

orteil de la jambe gauche.

Mme M. a 8 enfants dont un décédé. Elle habite une maison avec deux de ses filles,

où elle doit gravir plusieurs marches pour atteindre sa chambre. Elle dispose actuellement

d’un monte-malade sur l’escalier, d’un lit médicalisé, d’une chaise garde-robe et d’un siège

baignoire. C’est sa fille, infirmière diplômée d’état qui l’aide à la toilette et à la douche une

fois par semaine. Elle marchait jusqu’à récemment à l’aide d’une canne canadienne, ce qui

lui permettait d’être relativement autonome dans la vie de tous les jours, lui permettant

ainsi d’aller au jardin ou faire des petites courses.

Un centre spécialisé dans la prise en charge et l’appareillage de patients amputés, a

été contacté dans l’éventualité d’un appareillage après cicatrisation.

3. Bilans initiaux

Nous avons effectué les bilans initiaux à J+ 42 de sa première intervention, c'est-à-

dire l’amputation de la jambe droite.


5

3.1 Bilan environnemental

A l’intérieur de sa chambre, nous observons un fauteuil roulant muni d’un repose-

jambe du côté droit, ainsi qu’une chaise-pot utilisé par les aides-soignantes. Elle porte

cependant une protection car il n’est pas facile pour l’équipe soignante de la manipuler

plusieurs fois par jour.

Elle dispose également d’un fauteuil classique muni d’un haut dossier, dans lequel

elle passe une partie de la journée, ce fauteuil étant plus agréable et plus adapté à une

longue assise que son fauteuil roulant.

Différentes aides techniques sont utilisées pendant les transferts, mais celle utilisée

en chambre est le guidon de transfert. Les autres aides seront développées dans la partie

prise en charge.

Elle dort sur un lit médicalisé équipé d’un matelas anti-escarres puisqu’elle éprouve

de grandes difficultés à se mouvoir du fait de son poids. Son lit est pourvu de deux

barrières latérales pour prévenir ses envies de se lever pendant la nuit.

3.2 Bilan de la douleur

Douleur spontanée : Mme M. souffre de douleurs « fantômes » dans son membre

inférieur droit qu’elle cote à 3/10 sur l’échelle Echelle Visuelle Analogique (EVA).

Elle ressent également des douleurs dans l’intégralité de sa jambe gauche, en lien

avec l’artérite d’après son médecin.

Douleur provoquée : Mme M. souffre de douleurs au niveau du bord externe de son

moignon lorsqu’il y a un contact dessus, ou lors du renouvellement du pansement. Elle

cote cette douleur à 9/10 sur l’échelle EVA. Cependant, durant le changement du

pansement, elle ne ressent aucune douleur au niveau du membre inférieur gauche, en

sachant qu’il lui est administré du Sevredol avant les soins.

Enfin lors de la verticalisation, elle ressent une douleur dans le mollet gauche cotée à

4 sur l’échelle EVA. Ces douleurs du triceps sural sont fréquemment rencontrées chez les

patients artéritiques.


6

3.3 Bilan de la sensibilité superficielle et profonde

Il a été possible de mettre en évidence différents niveaux de sensibilité en fonction

des zones testées. Nous nous sommes appuyés pour cela sur la capacité de perception

d’une simple pression, à l’aide d’une pince à épiler, de la patiente.

Ainsi, sur la jambe gauche où a eu lieu le pontage, plus précisément à la face antéro-

interne de la cuisse gauche et de la jambe gauche, les plaies liées à l’intervention puis à la

désunion de la cicatrice s’avèrent avoir perdu toute marque de sensibilité. Il est par ailleurs

possible d’effectuer un « grattage » de la fibrine sans que la patiente ne ressente la moindre

douleur.

Sur la jambe droite amputée, la sensibilité a également diminuée au niveau du

moignon, sauf au niveau de la face antéro externe où il subsiste une zone sensible, puisque

la patiente ressent des douleurs à cet endroit lors du protocole de pansement. Le reste des

deux jambes de la patiente est réceptif à la pression modérée effectuée.

Nous avons également pu effectuer un bilan de la sensibilité profonde en demandant

à la patiente, après lui avoir expliqué, de nous indiquer si sa cuisse puis sa jambe gauche

était en position basse (allongée), haute (environ 100 degré) ou intermédiaire. Ce test a

également été réalisé côté droit. Le résultat est que la patiente n’a pas de déficience en

termes de sensibilité profonde.

La patiente nous indique cependant avoir des sensations fantômes, elle a parfois

l’impression de toujours avoir un membre inférieur droit entier.

Nous avons effectué une série de déséquilibres, la patiente étant assise en bord de

table, en utilisant l’Indice d’équilibre postural assis (Annexe 3). Mme M. est ainsi cotée à

3. Cependant, il subsiste certains troubles du schéma corporel lorsqu’elle cherche à se

pencher en avant ou à reprendre son équilibre, puisqu’elle a parfois encore l’impression

d’avoir toujours ses deux jambes.


Fig.1 : Etat initial des membres inférieurs de Mme M.

Tab.1 : Périmétrie en centimètre des membres inférieurs, bilan initial

Repère anatomique Jambe

gauche

Jambe

droite*

Différence

15 cm au-dessus de la

rotule

53 cm 53 cm Aucune


rotule

50 cm 50 cm Aucune

5cm au-dessus de la

rotule

49 cm 49 cm Aucune

A la base de la rotule 47 cm 48 cm Plus 1

15 cm en dessous de la

rotule

40 cm / Non

réalisable

* : jambe amputée


7

3.4 Bilan cutané trophique

Tous les deux jours, les infirmiers s’occupent du renouvellement de ses pansements,

en suivant un protocole bien précis visant à aider la cicatrisation. Ainsi, ils effectuent le

grattage de la fibrine puis l’application de Purillon, une crème décapante visant à éliminer

la fibrine de la plaie, puisque c’est une substance qui retarde, lorsqu’elle est en grande

quantité, la cicatrisation.

Suite à l’accord de la patiente, il a été possible d’assister au renouvellement de ses

pansements, ce qui a permis une observation de ses membres inférieurs sans pansement.

Sur ses deux jambes, les cicatrices se sont ré-ouvertes à la suite de l’ablation des 40

agrafes à l’hôpital. Son moignon est donc ouvert et ses deux autres cicatrices liées au

pontage sur le membre inférieur gauche ont également laissé place à deux plaies béantes

d’où s’écoule de la lymphe. A l’intérieur des différentes plaies, nous pouvons observer de

la fibrine. Il reste à certains endroits des points qui ont été fait par le chirurgien de façon

préventive afin d’éviter que les plaies du pontage ne s’agrandissent d’avantage. (Fig.1)

Nous avons testé les différents signes distinctifs de la phlébite sur son membre

inférieur gauche, c'est-à-dire flexion dorsale passive de la cheville : signe de Homans, test

du balan du mollet et évaluation de la chaleur du mollet. Ces tests sont néanmoins

insuffisants puisqu’il aurait fallu une comparaison bilatérale. Un examen vasculaire type

Doppler effectué peu de temps avant nous a cependant permis d’écarter l’hypothèse d’une

phlébite sur son membre gauche non amputé. Les bilans et la rééducation peuvent donc

continuer sans risque.

Visuellement il n’y a pas d’hématome, mais on retrouve du sang dans les pansements

de pontage sur la jambe gauche (cuisse et mollet) ainsi qu’au niveau du pansement de

l’amputation sur la jambe droite.

Une prise de périmètres (Tab.1) a ensuite été réalisée, après accord de l’infirmier afin

de respecter les règles d’hygiène. Une différence, positive à droite de 1cm, est notée entre

les deux jambes au niveau de la base de la rotule signant probablement la présence d’un

œdème. Sinon, celle-ci n’a pas révélé de différence notable entre ses deux membres

inférieurs.

En testant le signe du Godet (positif), on observe la présence d’un œdème au niveau

de la cheville gauche ainsi que du mollet gauche.


Tab.2 : Récapitulatif des amplitudes articulaires en degré des membres inférieurs, bilan

initial

Hanche droite* Hanche gauche Genou droit* Genou gauche

Flexion 100° 100° 60° 100°

Extension 15° 15° 0° -10°

Abduction 30° 40° / /

Adduction 20° 20° / /

* : jambe amputée


8

Sur une échelle de 0 à 3 croix, nous coterons cette prise du Godet à 2 croix.

L’œdème est également présent au niveau du genou gauche, puisque la peau de

celui-ci est indurée et nous remarquons une élévation locale de la température. Les mêmes

signes locaux sont remarqués au niveau du genou droit, traduisant également la présence

d’un œdème.

Le pied gauche et le moignon de la jambe droite présentent une température locale

élevée. La chaleur est un signe d’alerte de la phlébite. Cependant, le Doppler réalisé est

négatif, cette chaleur serait donc plus en faveur d’une inflammation, indiquant ainsi qu’il

n’y a pas de risque pour la suite de la prise en charge.

Du fait de l’apparition d’un staphylocoque doré, ses pansements sont effectués en

dernier, en fin de matinée, et elle est prise en charge chez les kinésithérapeutes en fin

d’après-midi afin de limiter les risques de transmission. Les tables et le matériel utilisés

sont ensuite consciencieusement lavés.

3.5 Bilan articulaire

Tab.2

Hanche

Par mesure goniométrique, nous avons observé une différence d’abduction de hanche

de 10° entre la jambe gauche (40°) et la jambe droite amputée (30°). La limite à

l’abduction de la jambe droite est la tension des adducteurs.

L’adduction (20°), la flexion genou fléchi (100°) et l’extension genou étendu (15°)

sont symétriques.

Les rotations externes et internes n’ont pas révélé de dissymétrie.

Genou

Nous observons une différence de 30° entre la flexion de genou gauche (100°) et

celle du genou droit (60°). A noter que la présence du pansement assez volumineux côté

droit limite les amplitudes articulaires, en plus de la douleur.


Tab.3 : Récapitulatif de la force musculaire des membres inférieurs, bilan initial

1 : Contraction sans mouvement

2 : Mouvement possible si pesanteur compensée

3 : Mouvement possible contre pesanteur

4 : Mouvement possible contre faible résistance

5 : Mouvement possible contre forte résistance

+ : début de mouvement dans la cotation supérieure

- : mouvement difficile dans la cotation utilisée

Hanche

droite*

Hanche

gauche

Genou

droit*

Genou

gauche

Cheville

gauche

Fléchisseurs 4 2+ 4- 5 4+

Extenseurs 4+ 4- 3+ 4 5

Abducteurs 4- 4- / / /

Adducteurs 4 4 / / /

Rotateurs externes 4 4 / / /

Rotateurs internes 4 4 / / /


9

A gauche la limitation articulaire est causée par la présence d’un œdème et par les

problèmes cutanés de la cuisse de la patiente.

Il existe également une différence au niveau de l’extension de 20°, puisque le genou

gauche de Mme M. permet une extension de -10°, tandis que le genou droit permet 0°. Il

existe donc un flexum passif du côté gauche, lié visiblement à l’œdème déjà en cause dans

la restriction de flexion.

Cheville

Les mouvements de cheville du membre inférieur gauche ne sont pas limités

comparativement aux amplitudes physiologiques. Nous n’avons cependant pas pu effectuer

de mesure comparative à droite du fait de l’amputation.

Membres supérieurs

Un bilan global des membres supérieurs n’a pas révélé de dissymétrie entre le bras

droit et le bras gauche.

3.6 Bilan musculaire

Nous avons effectué une série de tests visant à apprécier la qualité de contractions

lors des différents mouvements réalisables au niveau des membres inférieurs (Tab.3). Pour

ce faire, nous avons concentré nos tests sur des fonctions musculaires et non sur l’identité

musculaire puisque nous axons notre prise en charge sur l’autonomisation de la patiente.

Nous avons donc effectué un bilan global et fonctionnel des muscles de Mme M.

Afin de coter mon bilan, nous avons utilisé l’échelle de cotation musculaire en

neurologie, adaptée à la patiente afin d’avoir une évaluation reproductible de la force

musculaire.

Nous avons également testé les grands groupes musculaires des membres supérieurs

(flexion et extension de coude, flexion et extension d’épaule) puisque Mme M. aura

désormais besoin de ses bras pour se déplacer en fauteuil roulant. Nous n’avons pas noté

de dissymétrie particulière, mais Mme M. a 83 ans et possède donc des muscles

rapidement fatigables.


10

Lors de ce bilan musculaire, nous demandons à Mme M. d’utiliser le Motomed

(appareil ressemblant à un vélo pour bras) afin de tester objectivement la fatigabilité

globale de ses membres supérieurs. A une résistance de 5, elle a effectué une distance de

2,5 km en 10 minutes. Cette valeur nous permettra d’avoir un point de comparaison lors

des bilans finaux.

3.7 Bilan fonctionnel

Mme M. est autonome dans ses déplacements. En effet, elle est arrivée seule dans la

salle de rééducation dans un fauteuil roulant. Celui-ci est muni d’un repos jambe à droite

pour reposer son moignon. L’inconvénient de ce repose jambe est qu’il prend beaucoup de

place et handicape la patiente lorsqu’il s’agit d’ouvrir une porte, d’appuyer sur le bouton

d’appel de l’ascenseur, …

Nous demandons à Mme M. d’effectuer différents types de transferts.

Pour passer du fauteuil roulant au lit ou à la chaise-pot, Mme M. a systématiquement

besoin de quelqu’un. Ce rôle est rempli par les infirmières ou les aides-soignantes qui

doivent se mettre à deux pour la lever. Elle a donc besoin quotidiennement de l’aide d’une

tierce personne.

Pour sortir du lit, les infirmières ou aides-soignantes doivent être deux pour l’aider à

s’installer dans son fauteuil roulant. Le passage couché/assis est facilité par le

redressement électrique de la partie haute du lit, même si la patiente aide le mouvement en

se tractant grâce à la poignée située au-dessus d’elle. Ce sont cependant les infirmières qui

effectuent le pivot pour installer correctement Mme M. en bord de lit.

Malgré le fait qu’elles disposent d’un guidon de transfert, les infirmières privilégient

la méthode manuelle à deux par soucis de gain de temps. Elles utilisent parfois le lève-

malade pour s’économiser.

Pour le bilan initial, nous avons donc reproduit en salle de rééducation les méthodes

de transferts déjà connues par la patiente, c'est-à-dire le guidon de transfert et les transferts

aidés par le personnel soignant. Nous avons donc effectué ces manœuvres conjointement

avec une autre collègue kinésithérapeute.


11

Les transferts sans guidon de transfert sont réalisables mais demandent beaucoup

d’énergie aux opérateurs étant donné le poids de la patiente.

L’utilisation du guidon est assez compliquée pour Mme M. Cependant, elle est plus

aisée dans le sens lit/fauteuil que fauteuil/lit puisque la hauteur du lit est réglable. En effet,

nous pouvons rehausser le lit ce qui permet à la patiente de se mettre debout plus

facilement.

Les retournements dos/ventre/dos sont très compliqués du fait du poids de la

patiente.

Tous ces transferts sont difficilement réalisables du fait des nombreuses déficiences

précédemment observées lors des bilans. En effet, la peur, le surpoids, la faiblesse de ses

membres inférieurs, son âge entrainant une fatigue rapide de ses membres supérieurs, sont

les raisons principales de son manque d’autonomie lors des transferts.

Pour faire sa toilette, Mme M. est capable de se laver le visage et le torse seule avec

un gant de toilette. Elle a cependant besoin d’aide pour le reste de la toilette.

Pour les selles, elle utilise selon le moment de la journée et l’endroit où elle se

trouve, préférentiellement une bassine (lorsqu’elle est dans son lit) ou une chaise-pot

(lorsqu’elle est dans son fauteuil). Nous noterons cependant qu’elle porte une protection au

cas où personne ne serait là pour l’aider, même si elle n’est pas incontinente.

La station assise est possible, mais on ressent une crainte chez la patiente quand on

lui demande de se pencher en avant ou sur les côtés, en lien avec la modification de son

schéma corporel du fait de son amputation.

La station debout dans les barres parallèles est possible pendant quelques secondes

(45secondes lors du premier essai, 30 secondes lors du second, puis moins de 20 secondes

lors des essais suivants). Mais celle-ci nécessite l’aide des bras, puisque Mme M. ne tient

pas en équilibre sur son membre inférieur gauche. De plus, du fait de l’état vasculaire de la

jambe gauche, il n’est pas recommandé de demander une station debout statique prolongée.


12

3.8 Bilan comportemental

Mme M. refuse de regarder son moignon, de même que les plaies de son pontage.

Cette réaction s’apparente à du déni, fréquent lors des périodes de deuil.

Nous n’avons ainsi pas pu mettre en œuvre la thérapie miroir pour soigner ses

douleurs fantômes puisqu’elle refuse de se voir dans une glace.

Lorsque nous parlons de sa famille, elle me dit qu’elle aurait préféré « ne pas se

réveiller après ses deux interventions » (pontage + amputation) car elle ne veut pas être une

charge pour ses filles.

Elle a parfois envie de se mettre debout sur les deux jambes pendant la nuit, ou

oublie soudainement qu’elle a été amputé pendant la séance de rééducation, il faut donc

rester vigilant car il y a de grands risques de chute.

Elle ne parle pas beaucoup en salle de rééducation, elle semble parfois avoir des

périodes « d’absence ». En effet, lors de son arrivée, elle se met à l’écart des autres et ne

communique pas avec les autres patients, en tout cas lors des séances, alors que c’est une

salle commune de rééducation. Elle a besoin de sollicitations régulières au cours des

exercices pour rester concentrer, même si elle ne s’oppose pas à au programme proposé par

le kinésithérapeute. Elle reste cependant une patiente coopérante.

Dès son arrivée, un entretien avec le psychologue de l’établissement lui a été

proposé. Elle a accepté ce rendez-vous et continue à le rencontrer régulièrement.

4. Diagnostic kinésithérapique

4.1 Déficiences

Dans l’ordre des bilans, nous allons établir l’ensemble des déficiences de Mme M.

Son IMC est une déficience notable, tant dans les conséquences physiologiques que

physiques. Son surpoids sera sans aucun doute un frein lors de sa prise en charge.

Suite à l’amputation de sa jambe droite, Mme M. présente une modification du

schéma corporel.


13

Mme M. présente des douleurs fantômes dans le membre inférieur droit amputé.

La patiente présente d’importants troubles cutanés du fait de la disjonction de ses

cicatrices et donc de la présence de plaies béantes.

Mme M. présente des œdèmes des membres inférieurs, notamment au niveau des

genoux droit et gauche.

Certaines amplitudes articulaires sont diminuées chez Mme M. On observe ainsi

notamment une différence lors des mesures au niveau du genou, où l’on relève un déficit

de flexion de 30° à droite par rapport à gauche, et un flexum passif à gauche. Les autres

amplitudes sont globalement limitées également mais elles sont symétriques entre les

membres inférieurs droits et gauches.

Mme M. présente des signes avancés de déficit musculaire d’une grande majorité des

groupes musculaires des deux membres inférieurs.

De plus, ses membres supérieurs sont sujets rapidement à une fatigue musculaire.

Il nous a été possible d’observer chez la patiente des signes d’atteinte morale

(syndrome dépressif), et malgré le fait qu’elle collabore de façon active et volontaire

pendant la séance, ses rapports sociaux sont altérés. Elle est également facilement distraite

lors des exercices.

4.2 Limitations d’activité

Mme. M a besoin d’une aide quotidienne. Elle a ainsi besoin d’aide pour tous ses

transferts, pour sa toilette, pour aller aux toilettes, pour s’habiller.

Son périmètre de marche est nettement diminué puisqu’elle ne peut plus se déplacer

en marchant, mais uniquement dans son fauteuil roulant. Retenons par ailleurs qu’avant

l’amputation elle se déplaçait à l’aide d’une canne canadienne.

A noter que l’escalier menant à sa chambre chez elle est équipée d’un monte-

personne, mais elle ne pourra plus l’utiliser si elle ne parvient pas à faire ses transferts de

façon autonome.

Elle ne peut plus s’adonner au jardinage puisqu’elle est désormais en fauteuil roulant.


14

4.3 Restrictions de participation

Mme M. est hospitalisée donc est contrainte de rester en permanence à l’hôpital. A

domicile, elle recevait régulièrement de la visite de ses proches, qui continuent à venir la

voir au centre de SSR. Ils en profitent régulièrement pour l’emmener dans le parc.

5. Objectifs de rééducation

5.1 Objectifs du patient

L’objectif principal de la patiente est de remarcher, ce qui nécessite donc une

prothèse. Elle explique également vouloir être autonome, elle ne veut pas être une charge

pour sa famille, et notamment pour les deux filles qui vivent avec elle. Son troisième

objectif est de ne plus avoir mal.

5.2 Objectifs du kinésithérapeute

Tout en respectant les objectifs du patient, nous avons défini les objectifs suivant :

o Atténuation des douleurs fantômes

o Autonomisation par l’apprentissage des transferts

o Prise de conscience de son nouveau schéma corporel

o Préparer un possible appareillage par renforcement musculaire des membres

supérieurs, gain articulaire sur les articulations ayant des amplitudes diminuées,

réduction de l’œdème

o Entretien des amplitudes articulaires déjà présentes

o Amélioration de l’état vasculaire des membres inférieurs

o Optimisation de son équilibre assis

o Travail comportemental sur sa vie future, sur l’acceptation de la perte d’une partie

de son membre inférieur droit


15

6. Traitement

6.1 Principes de rééducation

Nous veillerons à respecter les consignes du chirurgien, c'est-à-dire rééducation pour

le travail des transferts et de son autonomie de façon globale, et musculation en vue d’un

éventuel appareillage. Il a également déconseillé la verticalisation prolongée.

Nous tacherons également de respecter la fatigabilité de la patiente, mais également

le principe de non-douleur.

Lors des séances de travail avec la patiente, nous veillerons à surveiller son état

global, et nous nous attacherons à déceler tout signe clinique de détresse tel que la pâleur,

la sueur, ou encore la dyspnée qui seront des motifs d’arrêt de la séance en cours.

Nous respecterons également les précautions standards d’hygiène en période pré

infection, puis nous suivrons les règles d’hygiène recommandées lors de cas de

staphylocoque doré, à savoir une prise en charge en fin de journée, et une désinfection du

matériel utilisé afin d’éviter la transmission. La blouse du thérapeute était également lavée

chaque soir. L’usage de gants est également recommandé.

C’est suite à une prescription médicale, « Rééducation pour le travail des transferts et

de son autonomie de façon globale, et musculation en vue d’un éventuel appareillage »,

que nous nous sommes occupés de Mme M., à raison d’une séance par jour. La durée

quotidienne de sa prise en charge est fonction de son état de forme, allant d’une demi-

heure à près de deux heures, en prenant soin de laisser à la patiente des temps de

récupération suffisamment longs entre les exercices.

6.2 Prise en charge de la douleur

Nous ne pouvons pas prendre en charge ses douleurs fantômes étant donné l’état

psychologique de la patiente d’une part, et l’état de son membre inférieur d’autre part. En

effet, Mme M. refuse de regarder sa jambe amputée et son moignon, ce qui interdit la

thérapie miroir. Il n’est pas possible non plus d’appliquer des électrodes sur sa jambe


Fig.2 : Verticalisation dans les barres parallèles


16

gauche amputée à cause de la grande proportion de pansements sur celle-ci. Nous ne

pouvons également pas effectuer de massages du moignon étant donné que celui-ci n’est

toujours pas cicatrisé. De plus, lié à l’effet « vol de sang » connu sur les amputés

artéritiques, il est fortement déconseillé d’effectuer des massages des membres inférieurs.

Dans le but de diminuer ses douleurs du membre inférieur gauche, qui devraient

également s’estomper avec l’amélioration de la vascularisation suite au pontage, nous

adaptons son fauteuil afin qu’elle dispose d’un second repose jambe pour que son membre

gauche ponté soit horizontal.

6.3 Prise en charge vasculaire

L’adaptation de son fauteuil, à savoir l’ajout d’un repose jambe du côté gauche,

permet de faciliter le retour veineux et de limiter ainsi l’œdème. Elle a également pour but

de limiter les écoulements lymphatiques issus de sa plaie. Dans le même objectif, un

méchage est effectué par l’infirmière, mais son efficacité est de courte durée.

L’idée première est d’effectuer des drainages lymphatiques manuels. Le problème

qui se pose est que ses jambes sont très largement recouvertes de pansements. Un second

problème est que les plaies sécrètent du liquide qui rapidement après le changement de

pansement s’écoule le long des jambes. Nous optons donc pour une solution plus

accessible, c'est-à-dire des exercices de verticalisation en demandant à la patiente

d’effectuer des déroulements du pas afin d’utiliser le principe de la semelle de Lejars (mais

pendant une courte période car la verticalisation prolongée était déconseillée par le

médecin) ainsi que des contractions musculaires, le tout visant à améliorer le retour

veineux, en jouant sur l’effet pompe des contractions musculaires.

La verticalisation est effectuée dans les barres parallèles (Fig.2). Lors des premières

tentatives, Mme M. a besoin d’aide pour initier le mouvement, puis parvient à rester

debout en se tenant aux barres pendant quelques secondes. Nous lui demandons de

soulager légèrement la charge sur la jambe gauche en prenant appui avec ses bras sur les

barres. Nous veillons également à ce qu’elle ne reste pas debout trop longtemps pour

satisfaire la demande du médecin. Bien entendu nous restons proches de la patiente afin de

pouvoir retenir tout déséquilibre, ou de pouvoir palier à une quelconque faiblesse

musculaire dans le membre gauche portant.


Fig.3 : Travail articulaire, position initiale

Fig.4 : Travail articulaire, position d’arrivée


17

Nous répétons l’exercice environ 4 fois (suivant les capacités journalières de la patiente),

un jour sur deux.

Au bout de plusieurs jours, elle se lève seule de son fauteuil en se servant de ses bras

pour se tracter. Certains jours, il lui faut de nouveau notre aide car elle a du mal à se hisser

seule, se sentant affaiblie notamment quand elle n’a pas mangé la veille à cause d’un

traitement médicamenteux lourd.

Ces verticalisations régulières permettent également d’éviter les complications liées à

la station assise ou au décubitus. Elles vont notamment permettre une stimulation osseuse

par la mise en charge.

6.4 Prise en charge articulaire

En début de séance, nous effectuons des mobilisations passives de hanche et de

genou afin d’entretenir les amplitudes déjà présentes en effectuant un rodage articulaire.

Cet entretien articulaire est indispensable dans l’optique d’un appareillage.

Lorsque Mme M. est debout dans les barres parallèles lors des exercices de

verticalisation, nous lui demandons d’effectuer des mouvements de jambe droite, amputée,

d’avant en arrière (flexion/extension de hanche), et de gauche à droite

(abduction/adduction de hanche) afin d’entretenir les amplitudes articulaires. Le fait de le

faire en actif représente un intérêt circulatoire et musculaire. Les chirurgiens lors de telles

amputations conservent si possible le genou afin de faciliter l’accès à la prothèse. Il faut

donc que Mme M. continue d’utiliser cette articulation lors de sa rééducation.

Dans le but d’améliorer les transferts assis/debout, nous cherchons à augmenter la

flexion disponible dans son genou gauche, afin que Mme M. puisse rapprocher le plus

possible son pied de la table, ce qui facilite le transfert. Cette flexion sera également

indispensable si Mme M. souhaite pouvoir utiliser de façon optimale son éventuelle

prothèse.

Nous mettons en œuvre plusieurs techniques :

- Un montage en pouliethérapie permettant de travailler à la fois la flexion et

l’extension de genou de façon activo-passive (Fig. 3 et 4). Nous demandons à la patiente

d’effectuer une


Fig.5 : Travail musculaire des triceps brachiaux


18

flexion active de genou aidé par le poids du sac (2 Kg), puis de majorer le mouvement en

utilisant la poignée qui est reliée par un système filin/poulie à la bottine. Nous lui

demandons ensuite de relâcher la poignée tout en maintenant le genou dans la position de

flexion acquise. Enfin, elle devra faire une extension de genou contre le poids du sac,

jusqu’à obtenir une extension complète. Nous demandons à Mme M. d’effectuer 4 séries

de 10 mouvements en respectant des temps de pauses entre chaque série. Plus tard dans la

rééducation, nous augmentons le poids du sac afin d’augmenter la flexion de genou ainsi

que la résistance lors de l’extension.

- Aidé d’un patin à roulette placé sous le pied, nous demandons à Mme M.

d’effectuer des allers retours, en insistant sur la flexion de genou. Elle doit garder le pied à

plat sur le patin afin de ne pas compenser la flexion de genou par une flexion plantaire de

cheville. Nous lui demandons de réaliser 6 séries de 10 mouvements en marquant des

pauses entre chaque série.

6.5 Prise en charge musculaire

En accord avec la prescription médicale, et en vue de faciliter sa déambulation en

fauteuil roulant, ainsi que dans l’optique d’un probable appareillage, mais également pour

faciliter ses transferts, nous effectuons un montage pouliethérapie pour renforcer les triceps

brachiaux de Mme M. Afin de lui faire prendre conscience de l’exercice qu’il faut

effectuer, c'est-à-dire un travail essentiellement en extension de coude, nous lui appliquons

une sangle élastique autour du torse afin de tenir ses bras le long du corps (Fig.5). La

charge initiale est de 2Kg, nous sommes allés jusqu’à 4 Kg par bras. Mme M. doit réaliser

3 séries de 10 mouvements de grande amplitude.

Nous prêtons également deux altères de 1kg chacune à Mme M. en lui demandant

d’effectuer certains mouvements (extension de coude pour les triceps, dessiner des cercles

bras tendus afin de travailler les deltoïdes en étant vigilant afin de bien abaisser les épaules

avant d’effectuer les mouvements pour protéger les muscles contre un éventuel frottement

contre le bec acromial) en dehors des séances de rééducation.


Fig.6 : Transfert en utilisant la planche de transfert

Fig.7 : Première partie du

transfert table/fauteuil

Fig.8 : Utilisation du disque de

transfert lors du transfert table/fauteuil roulant


19

6.6 Prise en charge fonctionnelle

Une grande partie de la prise en charge de Mme M. est fonctionnelle, dans le but

d’optimiser sa rééducation, mais également de progresser dans sa réadaptation.

6.6.1. Travail des transferts

Nous insistons beaucoup sur les différents transferts. Nous travaillons ainsi :

- Le transfert fauteuil/table de kinésithérapie : Alors que nous avions décidé d’utiliser

la planche de transfert, nous observons un certain problème lors des déplacements latéraux,

puisque la patiente éprouve beaucoup de difficultés à se déplacer sur la planche. Ainsi,

pendant plusieurs séances, nous demandons en guise d’entrainement à Mme M. d’effectuer

des allers retours de gauche à droite sur la table, puis d’avant en arrière sur les ischions.

Une fois la technique acquise, l’utilisation de la planche s’avère plus simple pour la

patiente (Fig.6).

Pour ce transfert, nous utilisons également le guidon de transfert puisque c’est le

moyen que les infirmières souhaitent utiliser avec la patiente. Cependant il est difficile

pour Mme M. de se mettre debout seule à partir du fauteuil. Nous nous appliquons donc à

lui expliquer comment aider les infirmières à l’utiliser, c'est-à-dire en avançant dans le

fauteuil, en pliant sa jambe gauche sous le fauteuil puis en se penchant en avant.

- Le transfert table/fauteuil : Nous utilisons pour ce transfert une technique

nécessitant chez Mme M. de prendre appui sur la jambe entière, puis de se mettre debout.

Nous demandons à Mme M. de s’assoir en bord de table. L’aide technique se présente de la

façon suivant : un disque sous le pied de la patiente, un cadre devant elle dont elle pourra

se servir pour se tracter (même si nous lui demandons, avant de s’aider du cadre, d’appuyer

avec ses mains sur la table pour se soulever, puis tendre les jambes, pour ensuite s’aider du

cadre pour finir de se relever), et le fauteuil positionné contre la table. Nous restons à

proximité de la patiente afin de pouvoir palier à tout dérobement de son genou (Fig.7).

Ensuite, nous l’aidons à pivoter sur le disque, puis Mme M. s’assoie lentement dans le

fauteuil (Fig.8). Pour faciliter son redressement, nous pouvons varier la hauteur de table :

plus la table sera haute, plus le


Fig.9 : Transfert assis/couché

Fig.10 : Travail fonctionnel en 3 étapes


20

passage assis/debout sera simple. Cependant, la hauteur idéale sera celle du fauteuil roulant

car l’objectif recherché étant qu’à terme, Mme M. puisse se lever depuis son fauteuil.

- Transferts assis/couché/assis : Nous apprenons à Mme M. à se coucher en toute

sécurité alors qu’elle était initialement assise en bord de table. Ce transfert sera appliqué

quotidiennement lorsqu’elle aura à se coucher dans son lit. Mme M. avait beaucoup

d’appréhension, une fois en latérocubitus, pour se laisser rouler sur le dos. Il a fallu

plusieurs séances à la patiente avant de prendre confiance dans le mouvement, mais elle a

finalement réussi, à condition que je sois proche d’elle pour ne pas qu’elle ne tombe de la

table. Le passage couché/assis est également compliqué par le poids de la patiente.

Cependant, suite à l’apprentissage de la technique de passage (flexion de hanche,

latérocubitus, pousser sur le coude puis avec la main), et l’aide d’une tierce personne, Mme

M. progresse dans ce transfert (Fig.9).

- Les retournements ont été une partie peu importante de la prise en charge, tant ils

étaient couteux en énergie et peu confortables, voire même douloureux, pour la patiente.

6.6.2. Autre travail fonctionnel

En vue d’améliorer son autonomie, nous demandons régulièrement à Mme M.

d’effectuer des déplacements latéraux et avant/arrière sur la table. Cette « marche sur les

ischions » est rapidement assimilée par Mme M.

Nous travaillons également avec Mme M. son équilibre assis, que nous avons

sollicité par des lancers de ballons ou par des déséquilibres effectués par le

kinésithérapeute. Ces exercices sont réalisés dans l’optique que Mme M. reste assise de

façon plus stable, mais également afin qu’elle réussisse à intégrer l’amputation de sa jambe

dans son schéma corporel. En effet, lors de ces exercices, elle apprend à garder son

équilibre en utilisant plus que son pied droit pour prendre appui au sol.

Dans le but d’améliorer son équilibre assis et son schéma corporel, mais également

de vaincre sa peur du vide lorsqu’elle se penche en avant puisqu’elle n’a plus qu’un seul

appui, nous demandons à Mme M., assise dans son fauteuil, de transférer des plots d’un

support à un autre (Fig.10).


Fig.11 : Travail au fauteuil, assis-debout

Fig.12 : Apprentissage sur table du passage assis/debout

Fig.13 Travail cardio-respiratoire au MotoMed


21

Lors de la première séance, nous atteignons 31 cm (distance fauteuil/support des plots),

tandis qu’en fin de prise en charge, Mme M. parvient à aller chercher des plots à 72 cm,

avançant son centre de gravité jusqu’au bord du fauteuil, lui permettant ainsi de se pencher

un maximum en avant.

Régulièrement, nous faisons travailler la patiente assise dans son fauteuil, en lui

demandant d’essayer de se mettre debout en appliquant les principes que nous avons

précédemment travaillé (se pencher en avant, pousser avec ses bras sur les accoudoirs).

Afin de l’aider, le kinésithérapeute se place devant elle et initie le mouvement en tractant

légèrement la patiente vers le haut et l’avant (Fig.11).

Un autre exercice proposé à la patiente est d’effectuer des élévations successives sur

la table (Fig.12). On demande en effet à Mme M. de pousser sur ses bras et sur ses jambes

pour initier le changement de position assis/debout. Mme M. est assise en bord de table, le

kinésithérapeute étant debout devant elle afin de sécuriser le mouvement. En faisant varier

différents paramètres (hauteur de table, ajout de sac de sable sous les mains pour

rapprocher l’appui mains/table), nous demandons à Mme M. de pousser sur les mains, se

pencher en avant, lever les fesses, puis tendre les jambes. Une fois debout, elle vient

prendre appui sur les épaules du kinésithérapeute, puis se rassoit. Il aura fallu plusieurs

séances à Mme M. avant de se retrouver en position debout sans que le kinésithérapeute ait

besoin de l’aider en la tractant. Cet exercice, en plus du rôle fonctionnel, sert

d’entrainement musculaire de type « Push Up » en sollicitant les muscles Grands Dorsaux

et Triceps Brachiaux, indispensables pour l’autonomie d’une personne en fauteuil roulant

lors notamment des transferts.

Afin d’anticiper son possible appareillage, la patiente effectue un jour sur deux du

Motomed (Fig.13). C’est un appareil permettant de pédaler avec les bras. L’exercice

demandé a pour but d’améliorer à la fois les paramètres cardiaques et respiratoires de la

patiente, l’utilisation des membres supérieurs étant beaucoup plus sollicitant en terme

cardio-respiratoire que l’utilisation des membres inférieurs. Nous effectuons un relevé

journalier afin d’étudier sa progression. Cet exercice permet également un entrainement

régulier des membres supérieurs, permettant de lutter contre la rapide fatigabilité de ceux-

ci.

Nous avons mis à disposition de Mme M. une pince de préhension à long manche

(Annexe 4), lui permettant de passer outre les difficultés de préhension ou autres (appeler


22

l’ascenseur en appuyant sur le bouton d’appel par exemple) causées par ses deux repose-

jambes à l’avant de son fauteuil.

7. Bilans de sortie

Nous avons effectué les bilans de sortie à J+ 83 de sa première intervention et à J+

41 des bilans initiaux.

7.1 Bilan de la douleur

Douleur spontanée : Lors du bilan de sortie, Mme M. souffrait de douleurs au niveau

des reins, probablement en lien avec son insuffisance rénale. Mme M. n’a plus de douleur

fantôme malgré le fait que notre programme rééducation n’ait pu être appliqué comme

nous l’aurions souhaité. Les douleurs dans sa jambe inférieure gauche n’ont pas disparues.

Elles augmentent lorsqu’il faut faire des transferts (assis/debout/assis).

Douleurs provoquées : Lors du changement du pansement, il persiste une vive

douleur sur le bord externe de son moignon, qu’elle cote actuellement à 8/10. Elle ne

ressent toujours pas de gêne du côté gauche, même lorsque l’infirmière « gratte » la fibrine

encore présente dans la plaie. Elle n’a plus de douleur lors de la verticalisation.

7.2 Bilan de la sensibilité

Nous avons de nouveau effectué les tests de sensibilité en fin de prise en charge. En

termes de sensibilité profonde, la patiente ne présente toujours aucun déficit.

Elle parait plus assurée lors de ses mouvements sur la table et dans le fauteuil, ayant

visiblement commencé à intégrer la perte de sa jambe dans son schéma corporel.

En ce qui concerne la sensibilité superficielle, la patiente reste insensible au niveau

des plaies du pontage sur la jambe gauche, bien que les plaies aient évolué favorablement.

La patiente répond toujours correctement aux pressions modérées effectuées sur le reste de

la jambe gauche.


Tab.4 : Périmétrie en centimètre des membres inférieurs, bilan final

Repère anatomique Jambe

gauche

Jambe

droite*

Différence


rotule

55 cm 54 cm Moins 1


rotule

52 cm 51 cm Moins 1

5cm au-dessus de la

rotule

49 cm 49 cm Aucune

A la base de la rotule 47 cm 48 cm Plus 1

15 cm en dessous de la

rotule

40 cm / Non

réalisable

* : jambe amputée

Fig.14 : Etat final du moignon (jambe droite)


23

A droite, la zone sensible de la face externe du moignon reste sensible au toucher. Le

reste de la plaie du moignon reste insensible. Cependant, comme lors du bilan d’entrée, la

patiente est réceptive aux pressions modérées sur le reste du membre inférieur droit.

Il n’y a donc pas eu d’évolution notable en termes de sensibilité superficielle.

7.3 Bilan cutané trophique

A partir de la périmétrie effectuée (Fig.4), nous pouvons suggérer qu’un œdème est

toujours présent au niveau du genou droit puisqu’il y a toujours une différence positive à

droite. Cependant, le périmètre de la cuisse droite est devenu inférieur à celui de la cuisse

gauche. Cette différence est probablement liée à une amyotrophie causée par la sous-

utilisation de la jambe droite.

Nous avons de nouveau assisté à un renouvellement de pansement avec Mme M. et

l’infirmier. Nous avons pu ainsi noter l ‘évolution des plaies.

La première observation est qu’il n’y a plus de fils permettant de maintenir les berges

des plaies du pontage.

Le moignon de sa jambe droite a nettement évolué, de façon lente mais favorable

(Fig.14). On observe désormais des bourgeonnements de peau sur une large partie du

moignon. On note également que la fibrine a quasiment disparu du moignon, ce qui va

dans le sens de la cicatrisation.

Sur la jambe gauche, où le pontage a été réalisé, nous observons également de gros

progrès. Il n’y a presque plus, comme sur la jambe droite, de fibrine, et les berges des

plaies se sont rapprochées grâce aux bourgeons de peau.

Des examens vasculaires sont régulièrement réalisés, écartant ainsi une éventuelle

phlébite dans le membre inférieur gauche.

Il n’y a pas d’hématome visible sur les membres inférieurs, mais on observe

certaines zones foncées, à cause des problèmes de vascularisation. Elle est néanmoins

sujette à des hématomes au niveau des membres supérieurs dès lors qu’elle se cogne, étant

donné qu’elle est traitée avec des anticoagulants afin de fluidifier le sang.


Tab.5 : Récapitulatif des amplitudes articulaires en degré des membres inférieurs, bilan

final

Hanche droite* Hanche gauche Genou droit* Genou gauche

Flexion 105° 100° 75° 100°

Extension 20° 15° 0° 0°

Abduction 40° 40° / /

Adduction 20° 20° / /

* : jambe amputée


24

Nous observons toujours un œdème au niveau du membre inférieur gauche, que nous

pouvons coter en utilisant la même échelle que lors des bilans initiaux (allant de 0 à 3

croix) à 1 croix au niveau de la cheville et du mollet. Cependant, les membres inférieurs de

Mme M. sont nettement moins chauds.

7.4 Bilan articulaire

Tab.5 Nous avons renouvelé nos mesures goniométriques

Hanche

Nous notons ainsi une légère progression dans presque toutes les amplitudes

articulaires de la hanche du côté droit amputé, puisqu’on observe une augmentation de 5°

de flexion et d’extension, et de 10° d’abduction.

Les amplitudes articulaires n’ont cependant pas évolué au niveau de la hanche gauche.

Genou

La flexion du genou droit a augmenté 15°. L’amplitude de flexion du genou gauche

est restée similaire à celle notée lors du bilan initial. L’extension du genou gauche n’a pas

évolué, mais le flexum passif observé lors des bilans initiaux au niveau du genou gauche a

régressé, l’extension atteint désormais les 0° (contre -10° lors du bilan initial).

Cheville

Nous ne relevons pas problème particulier en termes de mobilité de cheville.


Tab.6 : Récapitulatif de la force musculaire des membres inférieurs, bilan final

Hanche

droite*

Hanche

gauche

Genou droit* Genou

gauche

Cheville

gauche

Fléchisseurs 4 2+ 4+ 4+ 4+

Extenseurs 4 4+ 4 4+ 5

Abducteurs 4 4- / / /

Adducteurs 4 4 / / /

Rotateurs externes 4 4 / / /

Rotateurs internes 4 4 / / /

* : jambe amputée

Tab.7 : Performances au Motomed

Date Résistance Temps Distance Observations

20/04/12 5 10min 2,5km essoufflée

23/04/12 5 10min 2,4km essoufflée

25/04/12 5 10min 3km nauséeuse

27/04/12 5 8min 1,6km Prudente car

nausées la fois

précédente

30/04/12 5 10min 2,6km Légèrement

essoufflée

02/05/12 5 10min 3,7 Non essoufflée

04/05/12 6 5min 1km Fatiguée au

préalable

10/05/12 6 10min 3km Non essoufflée

14/05/12 6 10min 2,5km Rien à signaler

16/05/12 6 10min 3,5km Rien à signaler

21/05/12 6 10min 3,8km

23/05/12 6 5min 1km Infection

Urinaire ?

25/05/12 6 10min 3,7km

29/05/12 6 10min 3,8km

31/05/12 6 10min 3,7km


25

7.5 Bilan musculaire

Tab.6. Nous avons pu observer un progrès dans la force musculaire des membres

supérieurs de Mme M. puisqu’au cours de sa prise en charge, le poids tracté lors des

séances de pouliethérapie a augmenté, passant de 2 à 4 kilogrammes par bras.

Ses performances de pédalage au Motomed ont également progressé puisqu’en

augmentant la résistance, Mme M. a su faire plus de kilomètres en autant de temps. Afin

d’observer l’amélioration de ses performances, nous avons renseigné tout au long de sa

prise en charge la distance parcourue en fonction du temps et de la résistance. On peut

cependant observer que ses performances ne suivent pas une progression linéaire,

notamment à cause du lourd traitement médicamenteux de la patiente (Tab.7).

7.6 Bilan fonctionnel

Le fauteuil roulant possède désormais deux reposes jambes, à droite et à gauche.

Lors des dernières séances de prise en charge de Mme M., il était possible de noter

une nette amélioration dans ses transferts et son équilibre assis.

Elle réussit à se lever seule du fauteuil en mettant en place un certain dispositif

d’aide autour d’elle, ou effectue aisément les transferts fauteuil/table à l’aide d’une planche

de transfert ou du guidon de transfert.

Le passage couché/assis est désormais réalisable avec une seule tierce personne, et

non plus avec deux personnes aidants comme lors des bilans initiaux.

Les retournements n’ont pas progressé. En effet nous avons délibérément choisi de

ne pas mettre l’accent sur ce transfert.

Elle se penche désormais sans crainte en avant, ce qui améliore le passage

assis/debout puisque pour se faire il faut absolument se pencher en avant, et lui permet de

ramasser certaines choses à terre devant elle grâce à sa pince ou même à main nue lorsque

les reposes jambes ont été retirés au préalable.


26

Cependant, elle a toujours besoin d’aide pour aller à la selle. De même, elle a besoin

d’une aide quotidienne pour faire sa toilette, même si elle insiste pour se laver elle-même

au gant de toilette les parties de son corps qui lui sont accessibles.

7.7 Bilan comportemental

Nous avons noté une évolution très favorable de l’état d’esprit de Mme M. Elle

arrive souriante, enthousiaste, elle plaisante avec son kinésithérapeute.

Elle a regardé les plaies de son pontage lors d’un changement de pansement, mais

toujours pas son moignon.

Cependant, elle évoque toujours le fait qu’elle ne désire pas être une charge pour sa

famille, et aurait donc souhaité ne pas se réveiller de ses interventions.

Il s’est établi une relation de confiance avec son kinésithérapeute, puisque par

exemple lors de transferts assis/debout, elle se laisse plus volontiers aider, montrant moins

d’appréhension qu’au début lorsqu’il s’agit de prendre appui sur lui.

Il a été également possible de la voir entretenir certaine relation sociale, amicale,

avec d’autres patients de l’établissement, preuve de l’évolution favorable de son moral.


27

8. Discussion

Selon l’Organisation Mondiale de la Santé, la rééducation se définit comme

« l’ensemble des techniques qui visent à aider l’individu à réduire les déficiences et les

incapacités d’un patient ». La réadaptation correspond à « l’ensemble des moyens mis en

œuvre pour aider le patient à s’adapter à ces incapacités lorsqu’elles deviennent stabilisées

et persistantes ». Ainsi, dans quelle mesure la réadaptation doit-elle prendre le pas sur

la rééducation ? Sachant qu’un appareillage et donc une reprise de la marche est

toujours envisagée par une partie de l’équipe soignante, doit-on uniquement prendre

en charge la patiente à visée de rééducation, ou l’objectif de réadaptation doit-il faire

partie intégrante de la prise en charge ?

Dans le cas d’une patiente telle que Mme M., pour qui l’évolution à moyen terme de

ses deux jambes reste incertaine, choisir entre rééducation et réadaptation n’est pas une

chose simple et n’est pas forcement la solution. Il est cependant justifié de se demander si

une prise en charge dans un établissement spécialisé, donc habitué à ce type de patient,

n’aurait pas permis une évolution plus favorable de l’état de la patiente.

Une prise en charge de type rééducation ne semble donc pas si incohérente. En effet,

les principaux problèmes rencontrés chez Mme M. en vue d’une prise en charge classique

pré appareillage, outre le poids et l’âge, sont les limitations articulaires du genou droit, et

l’œdème au niveau de ce même genou influençant sur les amplitudes articulaires mais pas

forcément sur l’appareillage en lui-même puisqu’il est possible d’adapter la taille des

manchons de la prothèse suivant l’évolution de la taille du moignon. Les états vasculaires

et cutanés du membre inférieur gauche ainsi que du moignon du membre inférieur droit

font également partis des facteurs nous obligeant à adapter la prise en charge.

A J+1 post amputation, il est normalement appliqué autour du moignon un bandage

élasto-compressif permettant de limiter l’œdème, voire de le réduire par l’accélération du

drainage et ainsi augmenter les amplitudes articulaires de genou qui auraient pu être un

facteur limitant dans l’utilisation d’une prothèse. Ce bandage a également comme effet de

diminuer les douleurs du moignon, notamment les algohallucinoses. Cependant, devant

l’importance des troubles cutanés et cicatriciels de la patiente, il n’a pas été possible

d’effectuer jusqu’à présent cette partie de la prise en charge, pourtant indispensable pour

l’évolution du moignon et le devenir fonctionnel du membre amputé (Chardon, 2010).


28

Il est désormais possible d’appareiller les patients très tôt après leur amputation,

favorisant ainsi leur cicatrisation, 3 à 5 jours post opératoire (Lamandé, Dupré, Dechamps,

2010). Pour un patient artéritique, quel que soit le type de chirurgie, la rééducation est

basée sur le travail musculaire puisqu’il est un facteur important du développement de la

circulation collatérale. La marche est ainsi capitale.

Afin de soulager le membre inférieur gauche lors de la marche suite à un éventuel

appareillage, un cadre ou l’utilisation des barres parallèles auraient permis à Mme M. de

prendre appui et ainsi limiter les contraintes sur son membre néo-ponté. Nous avons en

effet remarqué lors de notre prise en charge qu’elle était capable de tenir plusieurs dizaines

de secondes en appui sur ses membres supérieurs et son membre inférieur droit dans les

barres parallèles. De plus, la seule consigne du chirurgien concernant le membre inférieur

gauche était d’éviter la station prolongée, et comme rappelé précédemment, la marche

représente une part primordiale de la rééducation. Toutefois, afin de respecter les principes

de base concernant la rééducation des patients artéritiques concernant leur circulation

artérielle affaiblie (Lamandé, Dupré, Baudin, 2010), nous aurions quand même dû

effectuer des pauses régulières et prolongées, et éviter les contractions statiques (> 6

secondes) car elles mettent le muscle en tension dans l’aponévrose qui est toujours

inextensible et compriment les tissus, gênant ainsi la circulation artérielle. Lors de ces

exercices de mise en charge, nous aurions dû réaliser chez Mme M. un bandage compressif

comme précédemment évoqué afin notamment de favoriser le retour veineux. L’état de ses

cicatrices, suite à la désunion de ses points ne nous a cependant pas permis d’effectuer ce

bandage. Contrairement aux idées reçues, le bandage de moignon n’est pas contre indiqué

chez l’artéritique, à condition de respecter certaines règles : savoir commencer et finir le

bandage, mettre une pression plutôt faible, et mettre plus de pression en distal qu’en

proximal. (Lamandé, Dupré, Baudin, 2011).

Selon Lamandé, Dupré, Baudin, 2011, une mobilisation des orteils et des métatarses

de la jambe gauche entière serait un bon moyen pour améliorer son état vasculaire car cette

manœuvre est bénéfique pour la circulation artérielle.

Cependant, certains pontages évoluent vers une amputation, et cette perspective dans

le cas présent compliquerait grandement un éventuel appareillage en vue d’une reprise de

la marche. De nombreux facteurs viennent compliquer la rééducation de Mme M. et nous


29

orientent dans le sens d’une prise en charge type réadaptation. Son poids (IMC = 31)

cumulé à son âge (83 ans), la relative faiblesse de ses membres supérieurs (en lien avec son

âge), la mauvaise cicatrisation de ses plaies, liée à son diabète, l’apparition d’une infection

de type staphylocoque doré, et surtout l’éventualité d’une seconde amputation en cas de

mauvaise évolution vasculaire du membre inférieur gauche malgré le pontage

compromettent l’appareillage de la patiente. Selon Chambon (2012), le risque

d’amputation controlatéral semble également être relativement important, variant entre

34% selon une première étude et 14% selon une seconde étude. Toujours selon l’article de

Chambon (2012), nous apprenons que le taux de survie secondaire à 5 ans chez les

amputés de jambe, selon une étude faite entre 1990 et 2001 est de 37,8%. De plus, le

diabète et l’insuffisance rénale semblent être des facteurs de risque prépondérants lors

d’une mauvaise évolution suite à une amputation de jambe. Ces données doivent nous

amener à nous questionner sur le réel intérêt d’un appareillage et surtout son bénéfice réel

à moyen terme. Son état de forme, souvent fatiguée par la médication lourde qui lui est

imposée, ainsi que les diminutions d’amplitude articulaire notamment du genou amputé,

sont également un frein à son appareillage.

Pour toutes ces raisons, un travail sur l’acceptation et l’adaptation de son handicap

est indispensable. En effet, dans le cas où Mme M. ne serait pas appareillée, l’objectif sera

dans la mesure du possible d’envisager un retour à domicile, nécessitant l’amélioration de

son indépendance et de son autonomie. Dans ce type de prise en charge, comme indiqué

dans l’article de Lamandé, Dupré, Cécile (2011), une collaboration avec un ergothérapeute

aurait pu s’avérer déterminant puisqu’il aurait pu apporter son savoir à propos de

l’adaptation du matériel, de l’environnement et aurait également pu donner son avis sur le

travail de réadaptation indispensable à effectuer chez Mme M. afin d’améliorer son

quotidien et la rendre autonome et indépendante de façon optimale. De nombreuses aides

techniques et aménagements peuvent en effet être mis à la disposition du patient,

l’ergothérapeute étant le spécialiste chargé normalement d’étudier et d’orienter le patient

vers ceux étant les plus adaptés. Le lieu de mon stage ne présentant pas d’ergothérapeute,

cette partie de la prise en charge repose presque intégralement sur le kinésithérapeute,

même si les infirmières peuvent par quelques conseils, aider le patient en ce sens. C’est

pourquoi j’ai cherché lors de ma prise en charge de mettre l’accent sur le travail des

transferts, les retournements, les déplacements latéraux et frontaux, ainsi que

l’amélioration de sa position au fauteuil. L’intervention de l’ergothérapeute aurait par

exemple pu permettre l’analyse de son lieu de vie afin de, en temps voulu, rendre compte

de la possibilité pour Mme M. de rentrer chez elle.


30

L’article de Lamandé, Dupré, Baudin (2011) vient confirmer notre protocole de prise

en charge mêlant ergothérapie et kinésithérapie. En effet, les différentes étapes de cette

rééducation semblent avoir été respectées. Nous avons pris soin d’habituer Mme M. à sa

nouvelle situation de handicap, en instant sur le travail fonctionnel, qui lui permettra

d’accéder à certaines activités tel que l’habillage, la toilette, bien que ces deux activités de

la vie quotidienne aient plutôt été du ressort des infirmières durant mon stage.

Dans le cadre de la réadaptation, l’accès à un fauteuil roulant de qualité parait

primordial étant donné le temps que passe un patient amputé non appareillé dans son

fauteuil. La bonne utilisation d’un fauteuil adapté, de façon autonome et aisée, semble être

une alternative envisageable à la prothèse. En effet, aux vues des bilans, de l’âge, du poids

et de la forme physique de la patiente, la phase d’appareillage risque d’être longue et

contraignante. Il sera alors intéressant d’établir un rapport bénéfices/contraintes d’un tel

appareillage, et d’envisager à partir de là, un éventuel maintien en fauteuil roulant. Nous

avons pu voir lors de la prise en charge de Mme M. que l’adaptation du fauteuil était

importante mais pas toujours évidente à mettre en place. Son fauteuil me paraissait peu

adapté à une assise prolongée. De même, pour l’instant, les installations sur le fauteuil

adaptées à sa pathologie gênent la patiente lors de ses déplacements. Mais comme indiqué

dans l’article de Chardon (2010), l’installation d’une palette antérieure est indispensable

afin de limiter l’œdème et le flexum de genou du membre amputé. Comme nous pouvons

l’observer dans l’article de Guillon (2009), il existe de nombreux types de fauteuil, suivant

la pathologie, et l’utilisation souhaitée par le patient. Un fauteuil de confort, pliable afin de

pouvoir monter son fauteuil lorsqu’elle utilise le monte-personne dans son escalier, et

maniable afin de pouvoir se déplacer en toute facilité semble être l’idéal, et pourrait

permettre, non pas de faire oublier la perte de sa jambe droite, mais de retrouver une vie

plus autonome et ainsi optimiser sa réadaptation.

Il semblerait en fait qu’il soit impossible de dissocier les deux, rééducation et

réadaptation vont de pair, il n’appartient pas au kinésithérapeute de décider de l’avenir des

patients.

En effet, lors de cas compliqués comme celui de Mme M., et même si des nombreux

signes laissent craindre une évolution défavorable, l’avenir est difficilement prévisible, et il

est important que le kinésithérapeute conserve son rôle de rééducateur et ne s’aventure pas

sur un terrain qui pourrait lui être reproché par la suite.


31

L’orientation du traitement est cependant une question éthique, qui peut être discutée lors

de réunions pluridisciplinaires. Nous ne pouvons malgré cela prendre la décision à la place

du patient, car lui seul est maître de son avenir.

Il est également important de noter que des nombreuses parties sont conjointes à la

rééducation et à la réadaptation. Il est alors bien difficile de parler et de mettre en place

l’une ou de l’autre de façon indépendante. Le travail des transferts, le reconditionnement à

l’effort, indispensable aussi bien pour retrouver une vie autonome, que pour progresser

dans son travail de rééducation, sont ainsi des exemples d’objectifs qu’on ne peut pas

attribuer à l’un ou à l’autre.

De plus, à la suite d’une rééducation, il est indispensable de mettre en place une

période de réadaptation afin de réapprendre au patient à vivre, à même titre que si il n’est

pas appareillé, avec son nouveau corps amputé et avec les ajustements effectués à l’aide

par exemple de prothèses ou d’autres appareillages.

9. Conclusion

Ce mémoire relate la prise en charge de Mme M. Ma prise en charge a pris fin le 1er

juin 2012, c'est-à-dire à J+84 de sa première intervention, à savoir l’amputation du membre

inférieur droit. Tout au long ma prise en charge, les rapports que j’ai entretenus avec Mme

M. ont évolué de façon positive, permettant ainsi d’obtenir l’adhésion de la patiente à mon

protocole. J’ai pris de ses nouvelles une semaine après mon départ : j’ai appris au cours de

cet échange que le transfert de kinésithérapeute s’était bien passé et que Mme M. avait

accepté facilement mais non sans regret mon départ.

J’ai malheureusement appris avec peine deux semaines plus tard le décès de Mme

M., des suites d’une insuffisance rénale. J’ai néanmoins décidé de produire mon mémoire

sur son cas clinique, en tenant compte du fait que je ne pourrais avoir de suivi à moyen

terme.

Sa prise en charge a été une alternance d’exercices à visée de rééducation et de

réadaptation. Les nombreuses limites observées lors des bilans ont été un frein conséquent

à une rééducation classique d’amputés vasculaires. Je n’ai cependant jamais perdu de vu


32

l’objectif d’appareillage, pour ne pas diminuer ses chances d’accéder à une prothèse, qui

redonnerait à Mme M. le maximum d’autonomie. Pour autant, j’ai trouvé l’objectif de

réadaptation, conjointement avec des soins de type ergothérapie, plus adapté à la patiente

étant donné son mauvais état de santé et la lente évolution de son moignon.

Après mon départ, il a été discuté et décidé avec mon maître de stage de poursuivre

dans la même direction la prise en charge de Mme M. La suite de son traitement

kinésithérapique dépendait grandement de l’avancement de sa cicatrisation et de

l’évolution de son membre inférieur gauche. En effet un contact avait déjà été établi depuis

plusieurs semaines avec un centre spécialisé, pour que dès lors que ses plaies soient

cicatrisées, il soit discuté un départ pour ce centre, permettant ainsi une prise en charge

plus adaptée en vue d’être appareillée.

Ce mémoire m’a permis de me poser des questions quant aux liens à faire entre les

bilans, les objectifs et la rééducation, des liens qui ne sont pas toujours évidents à faire sur

le moment. Il m’a également permis de m’interroger sur l’efficacité et l’utilité des

traitements kinésithérapiques proposés, et ainsi de remettre en question mon approche de

thérapeute.

Cette patiente m’a fait découvrir une facette jusqu’alors inconnue de mon futur

métier, le deuil. Le deuil côté patient suite à la perte d’un membre, mais également le deuil

côté thérapeute suite à la perte d’un patient pour qui on s’est investi et avec qui nous avons

traversé différentes épreuves liées à son handicap.


10. Annexes

Sommaire des annexes

Annexe 1 : Sommaire des références bibliographiques, résumés des articles

bibliographiques, articles bibliographiques

Annexe 2 : Indice d’équilibre postural

Annexe 3 : Rappel des facteurs de risque cardio-vasculaire

Annexe 4 : Illustration de la pince de préhension à long manche

Annexe 5 : Attestation de production d’autorisations écrites de la patiente et de son

médecin


Annexe 1

Sommaire des références bibliographiques

Article 1 : Chambon JP. Amputation des membres inférieurs au cours de

l’évolution des artériopathies chroniques oblitérantes. EMC Techniques

chirurgicales – Chirurgie vasculaire 2012 ; 7(2) : 1-9 [Articles 43-029-M].

Article 2 : Chardon C., Desnoyers A., Gilardin G., Trotel J. La rééducation des

personnes amputées. Ks-mag (kiné scientifique) n°512, juillet 2010.

Article 3 : Guillon B., Bouche S., Bernuz B., Pradon D., Fauteuils roulants :

description, utilisation, critères de choix. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),

Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-170-B-10, 2009.

Article 4 : Lamandé F., Dupré J.-C., Cécile F., Sénégas-Rouvière J., Petit I., Salze

O. Réadaptation de la personne amputée de membre inférieur. EMC (Elsevier

Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-610-A-

10, 2011.

Article 5 : Lamandé F., Dupré J-C., Baudin O., Cécile F., Frison V., Mangin C.

Rééducation de la personne amputée de membre inférieur. EMC (Elsevier

Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-270-A-

10, 2011.

Article 6 : Lamandé F., Dupré J.-C., Dechamps E., Sénégas-Rouvière J., Petit I.,

Salze O. Appareillage de la personne amputée de membre inférieur. EMC

(Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation,

26-170-B-15, 2010.

Référence internet :

http://www.vasculaire.com/fr/Maladies/L-Arterite-ou-Arteriopathie-Obstructive-

des-Membres-Inferieurs

http://www.adepa.fr/reeducation/les-causes-damputation/

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/AOMI_recos.pdf

http://www.cofemer.fr/article.php?id_article=547


http://www.courskine.fr/indice_d_equilibre_postural_assis__epa__295.htm


http://www.vasculaire.com/fr/Maladies/L-Arterite-ou-Arteriopathie-Obstructive-des-Membres-Inferieurs

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http://www.adepa.fr/reeducation/les-causes-damputation/


http://www.cofemer.fr/article.php?id_article=547


http://www.courskine.fr/indice_d_equilibre_postural_assis__epa__295.htm

Annexe 2

Rappel des facteurs de risque cardio-vasculaire

(Facteurs de risque utilisés pour estimer le risque cardio-vasculaire global) (Source : Haute

Autorité de santé (2005))

− Âge (> 50 ans chez l’homme et > 60 ans chez la femme)

− Tabagisme (tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans)

− Antécédents familiaux d’accident cardio-vasculaire précoce

− infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 55 ans chez le père ou chez un

parent du premier degré de sexe masculin

− infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 65 ans chez la mère ou chez un

parent du premier degré de sexe féminin

− AVC précoce (< 45 ans)

− Diabète (diabète traité ou non traité)

− Dyslipidémie

− LDL-cholestérol ≥ 1,60 g/l (4,1 mmol/l)

− HDL-cholestérol ≤ 0,40 g/l (1 mmol/l) quel que soit le sexe

[Formule de Friedewald : si la triglycéridémie est inférieure à 4 g/l (4,6 mmol/l) : LDL

(g/l) = cholestérol total (g/l) – HDL (g/l) – triglycérides/5 (g/l)]

Autres paramètres à prendre en compte

− Obésité abdominale (périmètre abdominal > 102 cm chez l’homme et 88 cm chez la

femme) ou obésité (IMC ≥ 30 kg/m2).

− Sédentarité (absence d’activité physique régulière, soit environ 30 min, 3 fois/sem).

− Consommation excessive d’alcool (plus de 3 verres de vin/jour chez l’homme et 2

verres/jour chez la femme).


Annexe 3

Indice d’équilibre postural assis (EPA) (Brun V.)

- 0 : Aucun équilibre en position assise (effondrement du tronc). Nécessité d’un appui

postérieur et d’un soutien latéral.

- 1 : Position assise possible avec appui postérieur.

- 2 : Équilibre postural assis maintenu sans appui postérieur, mais déséquilibre lors d’une

poussée quelle qu’en soit la direction.

- 3 : Équilibre postural assis maintenu sans appui postérieur, et lors d’une poussée

déséquilibrante quelle qu’en soit la direction.

- 4 : Équilibre postural assis maintenu sans appui postérieur, lors d’une poussée

déséquilibrante et lors des mouvements de la tête du tronc et des membres supérieurs.

Le malade remplit les conditions pour le passage de la position assise à la position

debout seul.


Annexe 4

Pince de préhension à long manche


Annexe 5

Attestation de production d’autorisations écrites de la patiente et de son médecin en vue de

la rédaction du travail écrit


Documents

Creative commons : Paternité - Pas d’Utilisation ...bibnum.univ-lyon1.fr/nuxeo/nxfile/default/a490bfcd-c858-4221-94b2... · dischémie critique du membre inférieur gauche. Elle