Cryothérapie focale du cancer après récidive

locale

Eric de Kerviler et Pierre Mongiat-Artus

Services de Radiologie et d’Urologie, Hôpital Saint-Louis – Université Paris 7

QCM 1

A propos du cancer de prostate récidivant après radiothérapie, quelle est la réponse vraie ? A. Il survient chez moins de 5% des patients B. La castration est une bonne option thérapeutique

curative C. Il est suspecté en cas d’augmentation du taux de PSA

(Nadir + 2 ng/ml) D. Le traitement de choix est la prostatectomie E. Même en présence de métastases, un traitement local

est indiqué

QCM 1

A propos du cancer de prostate récidivant après radiothérapie, quelle est la réponse vraie ? A. Il survient chez moins de 5% des patients B. La castration est une bonne option thérapeutique

curative C. Il est suspecté en cas d’augmentation du taux de PSA

(Nadir + 2 ng/ml) D. Le traitement de choix est la prostatectomie E. Même en présence de métastases, un traitement local

est indiqué

Situation

Cancer de la prostate récidivant après radiothérapie Fréquent : 10 à 30% des cas après RT 3ème cancer urologique ! Jones S 2011 Eur Urol

Rarement localisé (25 – 32%) Towna NJ 2005 J Urol

Phénotype (génotype ?) spécifique Agressif (Gleason ?) Extensif (pT3b ++) Dabaian RJ 2008 J Urol

Cancer de la prostate récidivant après prostatectomie

et radiothérapie …

Figure 5 Milestone 5: biomarkers in cancer recurrence

Oon, S. F. et al. (2011) Biomarker research in prostate cancer—towards utility, not futility Nat. Rev. Urol. doi:10.1038/nrurol.2011.11

Modalités Thérapeutiques

Après Radiothérapie et Curiethérapie Surveillance, castration : palliatif (+/- 90%) Prostatectomie : curatif et morbide ++ HIFU / Cryothérapie : curatif et fonctionnel (Jones S 2011 Eur

Urol)

Après Prostatectomie Radiothérapie +/- castration mais après … (Siddiqui S 2007 Urology)

Mode d’action de la Cryothérapie

Effets directs Effets indirects Siddiqui S 2007 Urology

Ice Ball formation

8

Candidats à un Traitement de

Rattrapage

Conditions de curabilité ++++ Biopsies + > 18 – 24 mois après radiothérapie T1 (voire T2) clinique et T1-2 IRM PSA < 4 ng/ml ET tdPSA long Echec : PSA > 10 ng/ml et tdPSA < 16 mois IRM + PET-Cho (+ scintiTc) N0M0

Babaian RJ 2005 J Urol, Tourna NJ 2005 J Urol, Ng CK 2007 J Urol, Jones S 2011 Eur Urol

Résultats Oncologiques

Cryothérapie totale (n=279) Biopsies +

32,2% (15 – 35%) Survie sans progression biologique

Pisters LL 2008 J Urol, Ng CK 2007 J Urol

5 ans 10 ans PSA < 4 ng/ml 56% 36% PSA > 10 ng/ml 14% 7%

Résultats Oncologiques

Cryothérapie totale (n=132) Facteurs de risque d’échec (nadir + 2 ng/ml)

Nadir PSA > 2,5 ng/ml Gleason > 6

Spiess PE 2013 BJUInt

Complications

Troubles de l’érection (évaluation hétérogène, techniques hétérogènes)

significatifs et fréquents, préexistants ++ (Jones J 2008 JUrol, Long J 2001 JUrol, Bahn D 2002 JUrol, Han K 2003 J Urol)

Incontinence (évaluation hétérogène, techniques hétérogènes)

<10% (apex+++), améliorations possibles sur 3 ans (Jones J 2008 J Urol, Pisters L 2008 J Urol, Ismail M 2007 BJUInt)

Douleurs <50%, parfois prolongées (Pisters L 2008 J Urol, Ismail M 2007 BJUInt)

Rétention rare et transitoire (Jones J 2008 J Urol, Finley D 2010 Urol Clin North Am)

Fistule uréthro-rectale (monitorage ++) accidentelle, pas de sonde de rééducation intra-rectale ++ (Jones J 2008 J

Urol, Pisters L 2008 J Urol, Mouraiev V 2006 Curr Opin Urol)

Procédure

Anesthésie générale Position gynécologique Sonde vésicale

Procédure

Test des cryoprobes

Procédure

Mise en place des aiguilles sous contrôle échographique. Positionnement des thermocouples

Procédure

Fibroscopie et réchauffeur uréthral

Procédure

Congélation : 2 cycles successifs

Procédure

Congélation : 2 cycles successifs

Procédure

6. Ablation des Cryoprobes et Sondage Ablation des cryoprobes et sondage

Cas 1 : Mr Man. 30/01/1947

2009 : RXTh pour : T2a gauche - PSA 5,5 ng/ml -

7/12 G 4+3 2012 : Récidive PSA 8,5 ng/ml - cT2a gauche – BP

1/21 8mm/9mm IRM + PET-Cho : lobe gauche

Cas 1 : Mr Man. 30/01/1947

2012 : Cryo « 3+3 » en ambulatoire

2012 : tbls de l’érection handicapants + tbls irritatifs + 10 mois :

Progression PSA = 50 ng/ml PET-Cho : M+ os > castration

+ 16 mois : Progression CRPC …

Cas 2 : Mr Le Be. 07/08/1951

2012 : Curiethérapie pour faible risque 2012 : Récidive biologique – cT1c – BP 1/21 IRM + PET-Cho : lobe gauche

Cryothérapie de rattrapage

Mr Le Be, 66 ans. Récidive post curiethérapie RC mais signes fonctionnels Bricker prévu

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Cas 2 : Mr Le Be. 07/08/1951

2012 : Cryo « 3+3 »

2012 : Complications douleurs pelvi-périnéales invalidantes ++ syndrome irritatif handicapant +++

2014 : rémission complète pas d’explication aux troubles fonctionnels orientation vers cystoprostatectomie + Bricker …

Cas 3 : Mr Dup. 20/06/1935

2004 : Radiothérapie pour G 3+4 – PSA 20 ng/ml 2008 : Récidive biologique castration intermittente IRM + PET-Cho : lobe gauche

2012 : mauvaise tolérance de la castration IRM + PET-Cho : récidive locale – BP (x2) 2/12

Cryothérapie de rattrapage

Mr Dup. 77 ans. Récidive après radiothérapie au niveau du lobe G RC malgré âge un peu avancé

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Cas 3 : Mr Dup. 20/06/1935

2013 : Cryothérapie « 4+3 »

2014 : rémission complète pas de signe fonctionnel urinaire significatif troubles de l’érection s’occupe toujours de sa mère de 102 ans !

Cas 4 : Mr Met. 05/11/1938

1998 : Curage + Radio-hormonothérapie pour haut

risque 2005 : Récidive biologique castration intermittente 2011 : PSA 4,66 ng/ml en période « off » IRM + PET-Cho : récidive locale – BP 8/16

Cryothérapie de rattrapage

Mr Met. 73 ans. Récidive après radiothérapie RC malgré haut risque de récidive

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Cas 4 : Mr Met. 05/11/1938

2013 : Cryothérapie « 3+3 »

2014 : rémission complète pas de signe fonctionnel urinaire significatif troubles de l’érection

Cas 5 : Mr Agn. 23/03/1938

2007 : Radiothérapie + castration courte pour : T2 N0 M0 – PSA2,53 ng/ml – G 3+4

2008 : nadir PSA 0,26 ng/ml 2011 : Récidive PSA 2,3 ng/ml IRM : RAS + PET-Cho : récidive locale – BP 4/30

2012 : Longue réflexion car crainte des complications

Cas 5 : Mr Agn. 23/03/1938

2014 : stabilité … sans traitement de rattrapage …

Rattrapage Post-Prostatectomie +

Radiothérapie

Cryothérapie de rattrapage

58 ans ans. Récidive après prostatectomie. Cryothérapie de la VS droite. Amélioration puis progression

34

35

F-Cho PET DWI b2000 Perfusion T2

Perspectives

Traitement focal (sous scanner ?)

Cryothérapie focale de rattrapage sous

scanner

Cornelis F et al. JVIR 2013;24:685-9

Conclusion

Cryothérapie de rattrapage prometteuse 2 options Traitement total Au bloc sous AG Traitement total Faisable sous scanner sous AL

Critère de sélection majeur des patients : PSA

QCM 2

A propos de la cryothérapie, quelle est la réponse vraie ? A. Il s’agit de la seule méthode de traitement focal possible

en cas de récidive de cancer de prostate après radiothérapie

B. Elle est utilisable après radiothérapie, après curiethérapie et après prostatectomie

C. Elle nécessite une anesthésie générale au bloc opératoire

D. Elle peut être réalisée après radiothérapie quelque soit le taux de PSA

E. Les complications sont exceptionnelles

QCM 2

A propos de la cryothérapie, quelle est la réponse vraie ? A. Il s’agit de la seule méthode de traitement focal possible

en cas de récidive de cancer de prostate après radiothérapie

B. Elle est utilisable après radiothérapie, après curiethérapie et après prostatectomie

C. Elle nécessite une anesthésie générale au bloc opératoire

D. Elle peut être réalisée après radiothérapie quelque soit le taux de PSA

E. Les complications sont exceptionnelles