Recherche d’un terrain à risque et adaptation thérapeutique.

Interactions médicamenteusesAutomédication

Jean LAFORTUNE

Pierre- louis MICHEL

Recherche d’un terrain à risque et adaptation thérapeutique.

Interactions médicamenteuses

• Objectifs– Identifier les sujets à risque et en déduire les

principes d’adaptation thérapeutique nécessaires.

– Identifier les principales associations médicamenteuses responsables d’accidents et leur modalités de prévention.

Terrains à risque

• Tous les groupes de malade chez lesquels , on ne dispose pas de données « basées sur les preuves » du rapport bénéfice/risque de la prescription.

• Sujet âgé• Insuffisant hépatique.• Insuffisant rénal.• Nouveau-né, nourrisson.• Femme enceinte

Les adaptations thérapeutiques peuvent être motivés par des

modifications de

• La pharmacocinétique.– Absorption digestive.– Distribution.– Fixation protéique.– Métabolisme.– élimination.

• La pharmacodynamie.

Modifications liées à l’âge• Diminution de la masse maigre et augmentation de la

masse grasse.

• Fréquence de l’hypoalbuminémie.

• Réduction néphronique avec diminution de la filtration glomérulaire.

• Diminution de la masse hépatique, du flux sanguin hépatique et de la quantité d’enzymes des cytochromes P450.

• Modification du système ß-adrénergique.

• Augmentation de la fréquence des situations aiguës intercurrentes.

• Fragilité de certaines fonctions( équilibre, continence, puissance sexuelle, régulation tensionnelle)

Phénomènes augmentant la pathologie iatrogène chez le sujet âgé

• Consommation médicamenteuse accrue.

• Nombre augmenté de prescripteurs y compris l’automédication.

• Négligence médicale accrue.

• Faible formation à la gérontologie.

• Plus grand nombre d’interactions médicamenteuses potentialisantes.

Les 10 commandements de la prescription chez le sujet âgé

• 1) S’interroger sur la nécessité de prescrire des médicaments.

• 2) Ne prescrire qu’en cas de certitude d’un bénéfice thérapeutique.

• 3) Penser la posologie.• 4)Penser à la présentation.• 5) Ne pas oublier que l’apparition de nouveaux

symptômes peut être due à un effet secondaire: éviter de traiter par un autre médicament.

Les 10 commandements de la prescription chez le sujet âgé (2)• 6) établir une histoire précise des prises

médicamenteuses. Penser à l’automédication.• 7) N’utiliser des associations fixes de

médicaments que lorsqu’elles sont logiques ou améliorent la tolérance ou l’efficacité.

• 8)Si un médicament est ajouté, voir si un autre ne peut être arrêté.

• 9)Vérifier l’observance (nombre de comprimés qui restent).

• 10)Il est aussi important d’arrêter un traitement que de le débuter.

Surveillance régulière des sujets âgés et conséquences thérapeutiques

• MMS: si diminué faire vérifier l’observance par un tiers.

• Souffle vasculaire, artérite: attention aux ß – et aux IEC.

• PAS < 130 : diminuer les hypotenseurs, les psychotropes, les neuroleptiques et les benzodiazépines.

• Impossibilité de tenir debout , pieds serrés: CI aminosides, arrêter les psychotropes.

Examens annuels

Surveillance régulière des sujets âgés et conséquences thérapeutiques (2)

• Dysurie: CI aux anticholinergiques.• Incontinence d’apparition récente: essai d’arrêt

des alpha et bêtabloquants et des diurétiques.• Impuissance d’apparition récente: essai d’arrêt des

psychotropes, des diurétiques et des ßbloquants.• Signes extrapyramidaux: arrêt progressif des

neuroleptiques sauf indication formelle.• Poids, taille . Calcul de l’IMC et DFG. Si

maigreur rechercher une dénutrition: albuminémie

Examens annuels

Surveillance régulière des sujets âgés et conséquences thérapeutiques (3)

• Pathologie rhumatismale faisant craindre l’emploi d’AINS: éviter les diurétiques et les IEC.

• Hypoalbuminémie: on ne peut plus utiliser les dosages plasmatiques des médicaments pour adapter les posologies. Diminuer les doses.

• NS: anémie secondaire aux AINS.• Transaminases: arrêt des médicaments suspects.• Calcémie: si élevée CI aux thiazidiques et à la

vitamine D.

Examens annuels

Surveillance régulière des sujets âgés et conséquences thérapeutiques

• Alitement et/ou fièvre:diminuer les doses de tout médicament éliminé par le foie, arrêt transitoire des diurétiques et des sédatifs.

• Contrôle de la créatininémie: essai d’arrêt des diurétiques, des IEC et des AINS.

• Hypotension artérielle, pli cutané, modifications aiguës du ionogramme: arrêt IEC, diurétiques et hypotenseurs.

Situations aiguës

Modifications pharmacocinétiques chez l’insuffisant rénal

• Absorption habituellement normale (CI de l’administration d’un citrate de calcium ou de sodium et d’un gel d’alumine).

• Diminution de la liaison aux protéines plasmatiques

• Volume de distribution peut être modifié de même que la sensibilité aux récepteurs

• Métabolisme hépatique peu modifiée.• RALENTISSEMENT DE L’ELIMINATION DES

MEDICAMENTS A EXCRETION RENALE

Règles d’ajustement posologique chez l’insuffisant rénal.

• Dose initiale non modifiée.• Le coefficient de réduction de la dose quotidienne

d’entretien est défini comme le rapport entre la valeur normale du DFG (100ml/mn) et le DFG du patient.

• 2 méthodes:– Augmentation de l’intervalle entre les prises sans

modification des doses pour les médicaments à demi-vie longue (> 6 heures).

– Réduction des doses sans modification du rythme d’administration pour les médicaments à demi-vie courte.

Médicaments utilisables sans modification de posologie chez l’insuffisant rénal

• Antibiotiques: Peni G, Ampicilline, Erythromycine, Rifampicine.

• Propranolol, metoprolol,prazosine.

• Furosémide, Coumadine.

• Héparine non fractionnée.

• Antidépresseurs tricycliques, diazepam

• Corticoïdes

Médicaments dont la posologie doit être adaptée chez l’insuffisant rénal

• Aminosides, céphalosporines, quinolones, vancomycine.

• Digoxine.

• Fibrates.

• Colchicine.

• Allopurinol.

Médicaments à éviter chez l’insuffisant rénal

• Tétracyclines.

• Spironolactones , diurétiques distaux.

• Biguanides.

• Sulfamides hypoglycémiants.

• Sels de lithium.

Femme enceinte: penser

• A la mère.– Pharmacocinétique

• Augmentation des espaces liquidiens.• Hypoprotidémie et anémie• Augmentation du débit de filtration glomérulaire.

– Pharmacodynamie.

• A l’enfant– Effet tératogène.– Effet foetotoxique

Les interactions d’un médicament ne concernent pas

que d’autres médicaments

• Conditions nutritionnelles– Régime hyposodé.– Dénutrition– Repas

• Habitudes alimentaires: jus de pamplemousse.

• Alcool.

Interactions médicamenteuses

• Additivité des effets.

• Synergie : potentialisation de l’effet thérapeutique.

• Antagonisme.

• Effet latéral

Interactions médicamenteuses

• Modification des effets d’un médicament par l’administration d’un autre.

• Interactions pharmacocinétiques et pharmacodynamiques.

Dose Concentration Effet

Interactionpharmacocinétique

Interactionpharmacodynamique

Interactions pharmacocinétiques

• Modification de la réponse par une modification des concentrations.– Diminution de l’absorption digestive (antiacides,

résines)

– Déplacement de la fixation protéique joue un rôle mineur.

– Inhibition ou induction du métabolisme hépatique. +++

– Modification de l’excrétion rénale (excrétion de la digoxine diminuée par la quinidine ou la spironolactone).

Modifications du métabolisme hépatique

• La plupart des interactions cliniquement significatives sont liés à l’induction ou à l’inhibition d’un ou plusieurs enzymes du système enzymatique des cytochromes P450.

• CYP 3A4 intervient dans le métabolisme de plus de 50% des médicaments.

• Le CYP 2D6 présente un polymorphisme génétique (métaboliseurs lents ou ultrarapides) impliqué dans le métabolisme de 25% des médicaments.

Modifications du métabolisme hépatique (2)

• L’inhibition enzymatique est le mécanisme le plus souvent impliqué. Lorsque 2 médicaments sont métabolisés par le même cytochrome, celui ayant la plus forte affinité occupe les sites de lésion de manière compétitive et diminue le métabolisme de l’autre d’ou une augmentation des concentrations et des effets secondaires.

• Certains aliments peuvent être responsables : le jus de pamplemousse agit comme inhibiteur du CYP 3A4.

• L’induction enzymatique résulte de l’augmentation de la synthèse des différents CYP conduisant à une augmentation du métabolisme de l’autre médicament d’ou une baisse d’efficacité.

Interactions pharmacodynamiques

• Modification de l’effet d’un médicament par la co-prescription d’un autre médicament sans modification de la concentration sérique.

• Action simultanée des deux sur une même fonction physiologique ou sur des mêmes récepteurs.

• Effet résultant – Diminution de l’efficacité: AINS sur effet hypotenseur

IEC ou furosémide

– Augmentation de l’effet : ASA et AVK.

Conséquences

• Parfois effet bénéfique et recherché (association d’antibiotiques ou d’hypotenseurs)

• Le plus souvent effets néfastes: diminution d’efficacité ou augmentation des effets indésirables (responsable de 30% des effets secondaires)

• Conséquences cliniques sont favorisées– Médicament ayant une une marge thérapeutique

étroite.– Médicament responsable de l’interaction est utilisé de

manière chronique et est métabolisé par des voies saturables.

Prévention

• étude des interactions lors du développement d’un nouveau médicament.

• Connaître l’ensemble des interactions est impossible d’ou l’importance de: – Limiter la polymédication +++– Être particulièrement attentif lors de la prescription de

médicament à marge thérapeutique étroite– Anticiper certaines interactions en connaissant les voies

d’élimination (statine et cyp 3A4).– Consulter le Vidal.

Automédication

• Objectifs– Planifier avec un malade les modalités d’une

automédication contrôlée.– Expliquer à un malade les risques inhérents à

une automédication anarchique.

Définition

• L’automédication est l’utilisation , hors prescription médicale, par des individus, pour eux-mêmes ou pour leurs proches, et de leur propre initiative, de médicaments considérés comme tels et ayant reçu une AMM, avec la possibilité d’assistance et de conseils de la part des pharmaciens.

Qui est concerné ?

• En France , 80% des adultes s’automédiquent pour des problèmes de santé bénins.

• L’automédication augmente:– Progressivement avec l’âge jusqu’à 79 ans et

baisse à partir de 80 ans.– Chez les femmes : mères d’au moins 2 enfants.– Chez les diplomés.

Les médicaments d’automédication• 2 catégories de médicaments:

– Sur liste de prescription médicale obligatoire.– Hors liste en vente libre sous le contrôle du

pharmacien.(80% dans le sondage SOFRES 2001)

• Les médicaments «  hors liste »– Doivent avoir une AMM– Sont prévus pour être utilisés sans l’intervention d’un

médecin.– Ne dispensent pas du recours à un avis médical si les

troubles persistent.– Peuvent faire l’objet de publicité.– Ne sont pas remboursés.

Risques liés à l’automédication

• Risques liés aux précautions d’emploi– Dépassement de posologie ou de durée.– Interactions médicamenteuses.– Terrains à risque.– Non respect des dates de péremption.

• Risques liés au comportement de l’automédication– Erreur de diagnostic.– Masquage de signes cliniques

Expliquer les risques inhérents à l’automédication en termes

simples à un patient

OU

Le machisme médical n’épargne pas les questions d’internat

OU

Comment votre garagiste vous démontre qu’il fait beaucoup mieux la vidange que vous.

Avantages

• Industrie: accès augmenté au produit.• Assurance Maladie: limitation des dépenses

de santé.• Patients: responsabilisation.• Pharmaciens: rôle accru auprès des patients.• Médecins: diminution du nombre de

consultations inutiles pour des symptômes bénins.

Planification de l’automédication• L’automédication conseillée par le pharmacien

engage sa responsabilité.• La responsabilité du médecin est engagée lorsque

l’automédication est en contradiction avec ses propres prescriptions: plusieurs AINS.

• Importance d’une éducation du patient– Risques de l’automédication.– Bon usage du médicament.– Bonne gestion de la pharmacie familiale.– Automédication planifiée: prolongation d’une

thérapeutique déjà établie (analgésie dans l’arthrose).