e-mmoires de l'Acadmie Nationale de Chirurgie, 2009, 8 (2) : 41-45 41

Rsum La prothse Polysoft est munie dun cerclage mmoire de forme, qui permet son placement dans lespace prpritonal par une voie dabord inguinale limite, contribuant attnuer la douleur postopratoire. Technique : aprs incision inguinale de 3 cm et dissection superficielle limite, le sac est rduit et la dissection mousse de lespace prpritonal est conduite travers lorifice herniaire, de faon crer la place ncessaire pour dployer la prothse, qui couvre la totalit des aires inguinale et crurale, sans ncessiter de fixation. Patients et mthodes : 150 patients ont t randomiss en deux groupes pour comparer le Polysoft la techni-que de Lichtenstein. Les principaux critres de jugement taient les dures dintervention, de convalescence et de rcupration totale. Rsultats : la dure dintervention a t plus courte pour le Polysoft que pour le Lichtenstein (32 mn vs 51). La douleur post-opratoire J1 et J7 a t significativement plus faible dans le groupe Polysoft. La dure mdiane de retour aux activits normales a t de 7 j (2 12) pour le Polysoft vs 22 j (5 35) pour le Lichtenstein (p = 0,01). Le dlai de rcupration totale a t de 12 j (4 40) pour le Polysoft vs 28,5 j (12 182) pour le Lichtens-tein (p = 0,001). Il y a eu une rcidive dans chaque groupe. Conclusion : cette technique peu invasive de prothse prpritonale par voie inguinale est de ralisation facile et offre plusieurs avantages, notamment la dissection limite et labsence de fixation, qui contribuent une rcupration postopratoire rapide et une excellente qualit de vie ds le septime jour post-opratoire.

Cure de hernie inguinale par voie prpritonale laide dune prothse mmoire de forme A minimally invasive preperitoneal technique for inguinal hernia: the Polysoft Patch

Frederik Berrevoet.

MD. Department of general and hepatobiliary surgery and transplantation, Ghent University Hospital and Medical School, Ghent, Belgium.

Abstract Due to low recurrence rates after inguinal hernia repair for many different surgical techniques, the evaluation of postoperative outcome has shifted instead to that of pain and return to normal activities. The numerous existing repairs are all limited by the shortcomings of their respective technique. We describe the modified technique of the transinguinal preperitoneal patch repair combining minimal invasiveness with a limited dissection in the area of the inguinal nerves and no need for fixation of the mesh in the preperitoneal space. This technique is feasible under local or locoregional anaesthesia as day surgery and offers a rapid convalescence and an excellent quality of life.

Mots cls Hernie inguinale Polysoft cerclage mmoire technique prpritona-

le

Keywords Inguinal hernia Polysoft memory ring preperitoneal technique

Correspondance : Dept. of general and hepatobiliary surgery and transplantation. 2 K 12 IC. Ghent University Hospital and Medical School. De Pintelaan 185. 9000 Gent. Belgium. E-mail: frederik.berrevoet@Ugent.be

Le procd de Lichtenstein est encore considr comme le procd de rfrence pour la hernie inguinale dans plusieurs pays. Cependant, le nombre croissant de publications rappor-tant une incidence leve de douleur post-opratoire chroni-que aprs hernioplastie prothtique par voie antrieure doit tre pris en considration (1-3). Les principaux facteurs consi-drs comme responsables de la douleur aigue et chronique sont la longueur de lincision (4), le traumatisme ou lenglo-bement des nerfs, la dissection tendue du canal inguinal et

la fixation de la prothse par des sutures ou des agrafes (5). Les techniques prpritonales ont t dcrites dans le but dviter la douleur neuropathique, dont ltiologie exacte demeure inconnue. Elles offrent en outre lavantage de profi-ter de la pression intra-abdominale pour appliquer naturelle-ment la prothse contre le fascia. En chirurgie ouverte, le placement prpritonal de la prothse a t propos par Stoppa et par Rives (6, 7). Plus rcemment, des techniques similaires ont t dveloppes, qui ont leurs propres avanta-

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ges et inconvnients (8-10). Plissier a publi une mthode de placement de la prothse par voie trans-inguinale prprito-nale (TIPP) [11]. En effet, la voie dabord antrieure tradi-tionnelle est la plus communment connue et de ce fait ais-ment reproductible par la majorit des chirurgiens. Le cercla-ge mmoire de forme facilite le dploiement de la prothse dans lespace prpritonal. Ces caractristiques avantageu-ses ont donn cette mthode une popularit croissante en Europe et en Angleterre. Cependant, la technique originale a encore trop de similitudes avec la dissection pratique pour un Lichtenstein, ce qui limite les avantages potentiels de cet-te nouvelle prothse prpritonale. Nous avons modifi la technique afin de raliser une technique non invasive, com-portant une dissection du canal inguinal limite afin dviter les nerfs du canal inguinal et de rduire le temps dinterven-tion.

Technique chirurgicale

Prparation

Comme pour toutes les techniques abordant lespace prpri-tonal, il est utile de demander au patient de vider sa vessie juste avant lintervention, ce qui facilite la mobilisation des parois latrale et ventrale de la vessie et vite le cathtris-me.

Anesthsie

Comme le dploiement de la prothse et le contrle de son positionnement en fin de procdure sont facilits en deman-dant au patient de pousser et de tousser, lanesthsie locale et rachidienne sont les mthodes de choix. Lanesthsie loca-le est utilise chez les patients gs en raison du risque de rtention durine. Elle est moins confortable chez les sujets jeunes en raison de la sensibilit du pritoine et parce quils sont gnralement plus anxieux. La rachi-anesthsie la Ro-pivacane 0,2%, sans opiacs, nentrane pas un risque lev de rtention durine, responsable de rhospitalisations. Un bloc complmentaire la Ropivacane 0,2% au niveau de lin-cision, est utile notamment en chirurgie ambulatoire.

Incision (fig. 1)

On trace la ligne joignant lpine iliaque antro-suprieure et lpine du pubis. Lincision est trace depuis le milieu de cette ligne, en direction mdiale avec un angle de 30 envi-ron ; elle mesure 3 cm. Ce faisant, lincision est trace la-plomb de lorifice inguinal interne et des vaisseaux pigastri-ques. Les vaisseaux iliaques, qui constituent un repre impor-tant pour le placement de la prothse, se trouvent juste au bord latral de lincision.

Dissection superficielle

La peau, la graisse sous-cutane et le fascia de Scarpa sont inciss jusqu laponvrose oblique externe et lorifice exter-ne est visualis. Laponvrose oblique externe est alors inci-se en prenant soin de ne pas traumatiser le nerf ilio-inguinal et le canal inguinal est expos. Une importante modification par rapport la description princeps est de ne pas pratiquer de dissection tendue pour localiser le dfect. Il ny a absolu-ment pas de raison de sectionner compltement le crmaster et de squelettiser les structures funiculaires, comme dcrit par Plissier (11), ce qui peut majorer le risque de lsion des nerfs.

Dissection en cas de hernie indirecte (fig. 2)

En cas de hernie indirecte, le sac est compltement dissqu jusqu lorifice interne. Lorsque la graisse prpritonale devient visible, il est important de visualiser les vaisseaux pigastriques avant de pntrer dans lespace prpritonal. Le feuillet postrieur du fascia transversalis est ouvert au niveau de lanneau interne dilat, pour pntrer dans lespa-ce de Bogros. Les vaisseaux pigastriques sont alors soulevs doucement vers le haut. Aprs palpation du ligament de Coo-per et de los pubis pour sassurer que la dissection se fera dans le bon plan avasculaire, une compresse est introduite dans lespace prpritonal en direction de lespace de Ret-zius. Ce faisant, la dissection mdiale est largement entame. En introduisant lindex en direction mdiale, on peut tendre la dissection, dabord en direction crniale, en laissant la graisse prpritonale solidaire du pritoine. Le tissu grais-seux est alors dcoll de la branche ilio-pubienne de los ilia-que, de la symphyse pubienne, puis du muscle droit et du transverse successivement, de faon dvelopper la place ncessaire pour dployer la prothse. Ltape suivante, cruciale pour un positionnement correct de la prothse dans la loge prpritonale, est de sparer le pritoine des structures funiculaires aussi loin que possible, au moins jusqu la divergence entre canal dfrent et vais-seaux spermatiques, de faon paritaliser le cordon (fig. 3). Un dernier point essentiel pour cette technique est de crer suffisamment de place latralement en dehors de lorifice interne. Pour faciliter ce temps de dissection, il peut tre utile dintroduire une compresse latralement. La dissection nest considre comme satisfaisante que si lindex atteint facilement lpine iliaque antro-suprieure. En crant cette loge suffisamment large pour dployer la prothse, les hernies directe et fmorale ventuelles seront rduites par la dissec-tion.

Dissection en cas de hernie directe ou fmorale (fig. 4)

Aprs dissection du sac de la hernie directe, nous incisons le sac (les deux feuillets du fascia transversalis doivent tre inciss) sa base de faon circonfrentielle. On visualise im-mdiatement la graisse prpritonale et on pntre dans lespace prpritonal. Certains peuvent prfrer ouvrir le fascia transversalis sur quelques centimtres partir de lori-fice interne comme pour la hernie indirecte. Nous ne proc-dons pas ainsi afin dviter de toucher lanneau interne quand il est intact, ce qui peut tre avantageux en cas de rcidive indirecte. Ici encore, les vaisseaux pigastriques sont identifis au bord latral de lorif