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Centre collaborateur de l’OMS
CYCLE DE MASTERE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE PUBLIQUE
FILIERE : Gestion des programmes sanitaires
PROMOTION (2010-2012)
Mémoire de fin d’études
ELABORE PAR : ENCADRE PAR :
Dr. Jamaâ LADAME Dr. Mina ABAACROUCHE
Juillet 2012
INAS, Rue Lamfadel Cherkaoui, Madinat Al Irfane, Rabat Tél. : (212) 05.37.68.31.62 - Fax (212) 05.37.68.31.61 - BP : 6329 - Rabat -
Email : [email protected] - Site Web : www.sante.gov.ma/departement/inas/index.asp
Royaume du Maroc Ministère de la Santé
Institut National
d’Administration Sanitaire
Analyse d’implantation du système de
surveillance des décès maternels à domicile
Cas de la région Souss Massa Daràa
i
REMERCIEMENTS
A notre maître et directeur de l’Institut National d’Administration Sanitaire
Le professeur A. MAAROUFI
Nous avons eu la chance de bénéficier de votre enseignement. Nous ne saurions
comment vous remercier pour tous les efforts fournis pour le bon déroulement de notre
formation. Veuillez accepter, l’expression de notre estime et de notre profond respect.
A notre encadrante et directrice des études à l’Institut National
d’Administration Sanitaire
Le Docteur M. ABAACROUCHE
Vous nous avez guidé dans l’élaboration de ce travail sans jamais ménager votre temps
ni votre patience. Nous ne saurions comment vous exprimer notre reconnaissance pour
vos conseils et orientations qui nous ont été d’un grand apport. Veuillez trouver, cher
Maître, dans ce travail, l’expression de notre respect et notre profonde reconnaissance.
A notre Co encadrante et chef du service des soins ambulatoires à la
Direction des hôpitaux et soins Ambulatoires
Le Docteur S. ABOUCHADI
Votre sérieux, votre rigueur, votre disponibilité et l’intérêt que vous avez accordé à
l’élaboration de ce travail sont pour nous l’objet d’admiration et de profond respect.
C’est ainsi pour nous l’occasion de vous exprimer notre reconnaissance.
A tous les enseignants de l’I.N.A.S
Nous sommes très reconnaissants pour l’aide précieuse que vous nous avez apportée
durant la période de notre formation à l’INAS. Vos simplicités exemplaires n’a d’égal
que vos compétences et vos dynamismes. Veuillez trouver dans ce travail l’expression
de nos remerciements les plus sincères pour les efforts que vous avez déployés.
Nous tenons à remercier tous le personnel de l’INAS.
Nous remercions également tous les responsables de la région Souss Massa Daràa,
notamment le directeur régional de la santé, le Wali, le gouverneur de la province de
Taroudannt, le délégué de la santé à Taroudannt et le délégué de la santé à la préfecture
d’Agadir Idaoutanane.
Aussi nos remerciements s’adressent à tous les acteurs internes et externes qui ont
contribué à la réalisation de notre étude.
ii
DEDICACES
A la mémoire de mes parents
C’est à eux que je dois tout. Je leur exprime mon éternel attachement, ma
reconnaissance et mon amour. Que Dieu les accueille en sa sainte
miséricorde.
A ma femme
Tu as surpassé les exemples du sacrifice et de la patience. Je te dédie ce
travail en témoignage de mon profond amour et reconnaissance. Que dieux
te procure santé, bonheur et réussite.
A mes enfants Lamia et Ayoub
Aucune dédicace ne saurait exprimer l’affection et l’attachement qui nous
lient. Je vous souhaite succès bonheur et prospérité.
A mes frères et sœurs
Je ne saurais vous exprimer en quelques mots tous les sentiments
que je vous porte. Mes vœux de bonheur, santé et prospérité.
A la mémoire de mon frère LARBI
Que Dieu l’accueille en sa sainte miséricorde.
A tous les collègues de la onzième promotion de l’INAS
iii
RESUME
Dans le cadre de la stratégie nationale de lutte contre la mortalité maternelle, le Maroc a
mis en place un système de surveillance des décès maternels en 2009. Cette surveillance
utilise deux méthodes d’investigation, l’audit confidentiel pour les décès dans les
établissements de santé et l’autopsie verbale pour les décès à domicile. Le rapport
national de l’enquête confidentielle sur les décès maternels a montré que la région Souss
Massa Daràa est performante ; cependant, l’exploitation de ses bilans a détecté une
variabilité des résultats entre les différentes provinces. Vu la variation de ces résultats et
que le système de surveillance des décès maternels à domicile est nouvellement
implanté, il nous semble pertinent de faire une analyse d’implantation de cette
intervention. L’objectif de la présente étude est d’analyser les facteurs relatifs aux
acteurs concernés par la mise en œuvre du système de surveillance des décès maternels
à domicile à la région Souss Massa Daràa.
Une étude de cas multiples avec niveaux d’analyse imbriqués est le devis que nous
avons adopté. Le choix des deux cas « unités d’analyse » était raisonné, basé sur la
variabilité des résultats et la logique de reproduction. Le recueil des informations a été
fait, à l’aide de l’analyse documentaire et des entretiens semi directifs avec 64 acteurs
internes et externes concernés par la mise en œuvre de ce système de surveillance, et
selon le modèle politique choisi.
Le degré de mise en œuvre des composantes du système de surveillance des décès
maternels à domicile est très disparate entre les deux sites à l’étude. Ainsi, l’autopsie
verbale est en phase d’ex novation pour le site de Taroudannt et de routinisation au site
d’Agadir I.O, la déclaration des décès de femmes de 15 à 49 ans est en phase de
routinisation dans la province de Taroudannt et le milieu urbain d’Agadir I.O
contrairement à son milieu rural où elle est en phase d’adoption, et la réalisation des
enquêtes préliminaires est en phase de routinisation dans les deux sites. L’analyse des
autopsies verbales éprouve des difficultés d’implantation dans la région. Cette
variabilité du degré de mise en œuvre a été expliquée principalement par le degré
d’implication des acteurs les plus influents. Le soutien ou la résistance au changement
au niveau de la région Souss Massa Daràa dépend du degré de cohérence entre les
objectifs de l'intervention et les intérêts des acteurs influents.
Les mots clés : Décès maternels à domicile – Système de surveillance – Implantation –
Analyse – Changement – Acteurs.
iv
SUMMARY
As part of the national strategy to reduce maternal mortality, Morocco has established a
maternal mortality surveillance system in 2009. This monitoring uses two methods of
investigation, the confidential audit for deaths in health facilities and the Verbal
Autopsy for home death. The national report of the confidential inquiry into maternal
deaths showed that the Souss Massa Daraa region is the most effective; however, the
exploitation of its balance sheet has detected variability in results between the different
provinces. Following the variation in these results and the maternal deaths in the home
surveillance system newly established, it seems relevant to analyze the implementation
of this intervention. The objective of this study is to analyze the factors related to actors
concerned by the implementation of the maternal home deaths surveillance system in
the Souss Massa Daraa.
A case study with multiple levels of analysis was the estimate design adopted. The
choice of two cases “units of analysis” was purposive, based on the variability of results
and the logic of reproduction. The information collection was made, using documentary
analysis and semi-structured interviews with 64 internal and external actors involved in
the implementation of this monitoring system, and depending on the model policy.
The degree of implementation of the maternal home deaths surveillance system
components is very disparate between the two study sites. Thus, the Verbal Autopsy is
in the process of ex novation for the site of Taroudant and routinized for Agadir IO site.
The death report of women aged 15 to 49 years is routinized in the province of
Taroudant and urban Agadir IO unlike its rural areas where it is in the process of
adoption. Implementation of preliminary investigations is undergoing routinely in the
two sites. The analysis of verbal autopsy implementation was difficult in the region.
This variability in the degree of implementation was explained mainly by the degree of
involvement of the most influential actors. Support or resistance to change at the Souss
Massa Daraa region depends on the degree of coherence between the objectives of the
intervention and the interests of influential actors.
Keywords: Maternal home deaths – Monitoring System – Implementation – Analysis –
Change – Actors.
v
ملخص
في عام وفجاتهذه المااقب لاصد و المغاب نظاما وضعوطنج لمكافح وفجات األمهات، ال تسراايججج االكجزء من
اللفظيالرشايح و الصحج الماافق في وفاةال لحال الساي مااجع ال لرحقجق،ل جنبلوأتس الاصد هذايسرخدم .9002
تسوس جه أن األمهات وفجات في الساي الرحقجق إلجااء الوطني الرقايا أظهالقد .وفجات بالمنازلال في حال
.بالجه قالج اال مخرلف بجن النرائج في ايباين ي السنو حصجل ال شفتك فقد ذلك، ومع ؛موفق ع در ماتس
نظامكون هذا الو المحصل علجها في الجه النرائج في خرالفالل انضا ،مه الردخل هذا ينفجذكجفج يحلجلان
.من طاف وزارة الصح حديثا وضع زلاالمنب األمهات وفجات لمااقب
جه في زلاالمنب األمهات وفجات مااقب نظام رنفجذب المعنججنب المرصل العوامل يحلجل هو الدراتس هذه من الهدف
. درع ماتس تسوس
وحدةك الحاالت من اثنجن اخرجارو ،مرداخل يحلجل مسرويات مع رعددةت المحاالال دراتس اعرمدنا في هذا البحث على
الوثائق يحلجل على نااتسرند ،المعلومات عجمل االتسرنساخ. ومنطق النرائج يباين إلى اتسرنادا وذألك ،معلال كان يحلجل
.المخرار ايالنظ لنموذجل يبعا والاصد النظام هذا ينفجذ في مشاركا اصاعن 46 مع منظم شبهال مقابالتالو
فان وهكذا، .جدا مرباين الدراتسججن جنموقعال في زلاالمنب األمهات وفجات مااقب نظام مكونات ينفجذ درج ان
النساء وفجات عن اإلبالغ أما وينان ا إداأكاديفي رويجني و يارودانت اقلج في الرخلي في ماحل اللفظي الرشايح
المناطق عكس علىا إدا وينان أكاديب الحضاي في المجال و يارودانت اقلج في رويجني فهو تسن 62 و 51 تسن بجن
اللفظي الرشايح يحلجلاما ،موقعجنال في رويجنج األولج الرحقجقات ينفجذ بجنما .يبني ماحل في ال يزال حجث الايفج
.الجه في روطجنال صعوب فججد
ان و نفوذا األكثا الفئات مشارك درج الي رئجسي بشكل راجع الرنفجذ درج في الرباين هذا ت الدراتس انأوضح
النفوذ ذوي من جنردخلملا مصالح بجن الرماتسك درج على يعرمد درع ماتس تسوس جه في الرغججا مقاوم أو دع
. بالمنازل مااقب وفجات األمهات نظام أهدافو
.المردخل -الرغججا - يحلجل - ينفجذ - الاصد نظام - المنزل في األمهات وفجات :الرئيسية كلماتال
vi
TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION 1
METHODES 3
RESULTATS 7
1. Mise en œuvre du système de surveillance des décès
maternels à domicile 7
1.1. Notification des décès de femmes en âge de reproduction 7
1.2. Identification des décès maternels 10
1.3. Autopsie verbale 13
1.4. Système de suivi 15
2. Dynamique des acteurs du système de surveillance
des décès maternels à domicile 16
2.1. Positionnement des acteurs internes et externes 16
2.2. Hiérarchisation des acteurs influents 21
DISCUSSION 24
RECOMMANDATIONS 28
CONCLUSION 31
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
vii
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1 : Répartition des entretiens par catégories d’acteurs internes et
par site
Tableau 2 : Répartition des entretiens par catégories d’acteurs externes et
par site
Tableau 3 : Classement des acteurs du site de Taroudannt selon la
distribution des bases du pouvoir
Tableau 4 : Classement des acteurs du site d’Agadir I.O selon la
distribution des bases du pouvoir
LISTES DES FIGURES
Figure 1 : Processus d’identification des décès maternels à domicile en
milieu urbain et rural de la province de Taroudannt
Figure 2 : Processus d’identification des décès maternels à domicile en
milieu urbain de la préfecture d’Agadir I.O
Figure 3 : Processus d’identification des décès maternels à domicile en
milieu rural de la préfecture d’Agadir I.O
Figure 4 : Processus d’identification des décès maternels à domicile selon
le guide du M.S
Figure 5: Comparaison de degré d'implantation du système de surveillance
des décès maternels à domicile au niveau des deux sites.
viii
LISTE DES ABREVIATIONS
Agadir I.O : Agadir Idaoutanane
A.V : Autopsie Verbale
BMH : Bureau Municipal d’Hygiène
B O : Bulletin Officiel
CPN : Consultation Prénatale
C/S : Circonscription Sanitaire
DCL : Division des Collectivités Locales
DHSA : Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires
ESSB : Etablissements de Soins de Santé de Base
INAS : Institut National d’Administration Sanitaire
M.S : Ministère de la Santé
n° : Numéro
PF : Planification Familiale
RAMED : Régime d’Assistance Médical
RSMD : Région Souss Massa Daràa
SIAAP : Service des infrastructures et des actions ambulatoires provinciales
ix
Analyse d’implantation du système de
surveillance des décès maternels à domicile
Cas de la région Souss Massa Daràa
LADAME J*, ABAACROUCHE M**, ABOUCHADI S***
* Participant à l’Institut National d’Administration Sanitaire promotion 2010-2012
** Directrice des études à l’Institut National d’Administration Sanitaire
*** Chef du service des soins ambulatoires à la Direction des hôpitaux et soins
Ambulatoires
1
INTRODUCTION :
La mortalité maternelle reste encore un problème de santé publique dans le monde et
particulièrement dans les pays en développement. Chaque année, plus de 500 000 décès
maternels surviennent dans le monde, en majeure partie évitables. L'immense majorité
de ces défuntes (99%) vivaient dans des pays en développement, et près de la moitié
(40%) en Afrique [1 ; 2 ; 3 ; 4].
Au moment où les pays en voie de développement ont besoin de rationaliser l’utilisation
de leurs ressources, on trouve que les données disponibles sur la mortalité maternelle
présentent toutefois de sérieuses lacunes. De telles données sont nécessaires pour
l’élaboration, la mise en œuvre, le suivi et l’évaluation des politiques et des programmes
sanitaires [5 ; 6]. Le choix politique du Maroc est de passer d’un échantillon à la totalité
des femmes décédées et de la simple mesure à une compréhension des causes et des
circonstances de ces décès. En effet, le Ministère de la Santé (M.S) a mis en place un
système de surveillance des décès maternels en 2009, dans le cadre de la stratégie
nationale 2008 – 2012, pour assurer la surveillance des progrès réalisés dans le pays en
vue de la réduction de la mortalité maternelle. Ce système est basé sur l’enquête
confidentielle qui utilise deux méthodes d’investigation, l’audit confidentiel pour les
décès dans les établissements de santé et l’autopsie verbale (A.V) pour les décès à
domicile [3 ; 7 ; 8].
La surveillance des décès maternels à domicile est un cycle qui débute par la
notification et l’identification des décès et se termine par l’évaluation et l’amélioration
en passant par la collecte de l’information, l’analyse des résultats et les
recommandations [7 ; 8]. Le dysfonctionnement, à un niveau quelconque, va entrainer
un retentissement sur l’opérationnalisation de ce système de surveillance.
Le rapport national de l’enquête confidentielle sur les décès maternels a montré que la
région Souss Massa Daràa (RSMD) est performante ; cependant, l’exploitation de ses
bilans a détecté une variabilité des résultats entre les différentes provinces. Ces données
provinciales des décès maternels ont montré que la province de Taroudannt tire vers le
bas et le système de surveillance des décès maternels à domicile se confronte
localement à une sous notification de 68%, un taux de réalisation des autopsies verbales
nul et 47% des enquêtes préliminaires en 2011 ; contrairement à la province d’Agadir
Idaoutanane (Agadir I.O) qui a une notification de 132%, et un taux de réalisation des
autopsies verbales et des enquêtes préliminaires de 100%.
2
Vu la variation de ces résultats intra régionale et que le système de surveillance des
décès maternels à domicile est nouvellement implanté, il nous semble pertinent de faire
une analyse d’implantation de cette intervention à la région Souss Massa Daràa en se
focalisant sur deux cas extrêmes (Agadir I.O et Taroudannt), à la recherche des facteurs
contextuels qui ont influencé sa mise en œuvre [9 ; 10 ; 11].
Le questionnement auquel nous allons répondre est le suivant : Quel est le niveau
d’opérationnalisation du système de surveillance des décès maternels à domicile au
niveau des deux provinces et quels sont les déterminants relatifs aux acteurs impliqués
dans cette mise en œuvre ?
Etant donné que l’étude des relations entre le système de surveillance des décès
maternels à domicile et son contexte durant sa mise en œuvre permet de cerner les
facteurs qui facilitent ou compromettent son opérationnalisation et par conséquence
fournir aux gestionnaires et aux professionnels de santé des informations crédibles pour
entreprendre les décisions et les changements convenables, et que ce système
nouvellement instauré au Maroc n’a pas encore fait l’objet d’aucune évaluation du
processus d’implantation, justifie notre travail et offre l’opportunité d’observer de
manière empirique ce processus d’implantation dans les provinces de Taroudannt et
Agadir I.O en se référant au guide élaboré par le ministère de la santé « les modalités
pratiques de mise en place du système de surveillance des décès maternels ».
La recherche de réponses aux questions posées ci-dessus, nous amène à formuler, selon
le modèle politique du changement proposé par Dénis (1988), les principales
hypothèses suivantes [12 ; 13] :
Plus les acteurs sont convaincus de la cohérence entre leurs stratégies et les
objectifs du système de surveillance des décès maternels à domicile, plus ils
supportent son implantation.
Plus l’étendue du pouvoir des acteurs concernés par le système de surveillance
des décès maternels à domicile est importante, plus l’étendue de son
implantation est importante.
L’objectif de notre étude est d’analyser les déterminants relatifs aux acteurs concernés
par la mise en œuvre du système de surveillance des décès maternels à domicile à la
région Souss Massa Daràa.
3
METHODES
Pour atteindre l’objectif assigné à cette étude, une recherche synthétique a été utilisée
pour répondre au « Comment et Pourquoi » un phénomène de changement a pu
atteindre ou pas le degré de mise en œuvre attendu. Ainsi, une étude de cas multiples
avec niveaux d’analyses imbriqués représente le devis de recherche le plus adéquat à
notre étude car elle répond aux indications d'une telle approche selon Yin (1984) [9 ;
10 ; 11 ; 13]. Nous avons déterminé dans cette recherche deux niveaux d’analyse qui
peuvent expliquer le phénomène de changement, le premier niveau d’analyse concerne
les acteurs intervenant dans l’implantation du système de surveillance des décès
maternels considérés d’une manière individuelle et leurs influences sur le processus
d’implantation, et le deuxième niveau concerne l’influence des autres acteurs au niveau
des différentes instances, opérationnelles et de coordinations, et leur interaction sur la
mise en œuvre de notre intervention.
La validité interne d’une étude de cas repose essentiellement sur la capacité de la
recherche à mettre à l’épreuve un ensemble de relations composant un modèle théorique
[11 ; 13 ; 14 ; 15]. Ainsi, le choix à priori du modèle politique de changement (Dénis
1988) [12 ; 13] et la définition des hypothèses à mettre à l'épreuve empiriquement en
utilisant une logique d’appariement comme mode d’analyse, sont autant d'arguments
qui nous permettent de juger la validité interne de notre recherche comme assez bonne.
La validité externe fait référence à la capacité de généraliser les résultats de l’étude à
d’autres contextes, d’autres populations et/ou à d’autres périodes. Pour les études de
cas, cette généralisation est analytique et s’appuie sur trois principes : la similitude, la
robustesse et l'explication [11 ; 13 ; 15].
1) Principe de similitude : notre étude répond, dans certaine mesure, au principe de
similitude étant donné que le système de surveillance des décès maternels est au même
stade de son implantation dans toutes les provinces sanitaires et obéit à la même
réglementation. Cependant, la diversité des caractéristiques géographiques,
démographiques, épidémiologiques et socioéconomiques de ces entités peut constituer
une limite pour ce principe. 2) Principe de robustesse : la réalisation de l’étude de cas
multiples permet d'augmenter la validité externe et le potentiel de généralisation de
notre recherche s’il y a réplique des prédictions contenues dans notre modèle théorique
dans les deux provinces. 3) Principe d'explication : étant donné que notre étude va
nous permettre de comprendre les facteurs qui expliquent l'échec ou la réussite de
4
l'implantation du système de surveillance des décès maternels à domicile, la capacité de
généralisation de nos résultats sera renforcée.
En se référant à nos questions de recherche nous constatons que notre étude s’appuie sur
une variable dépendante qui est « le degré d’implantation du système de surveillance
des décès maternels à domicile », sa mesure se rapporte à l'appréciation du degré de son
adéquation par rapport aux normes existantes en se référant au guide élaboré par le
ministère de la santé « les modalités pratiques de mise en place du système de
surveillance des décès maternels ». Les variables qui peuvent expliquer cette mise en
œuvre, selon notre modèle théorique, sont : 1) les caractéristiques ou les objectifs du
système de surveillance des décès maternels à domicile, en effet ce système a été mis en
place pour identifier les causes des décès maternels à domicile et les facteurs qui ont
contribués à ces décès. Cette connaissance du contexte est inestimable pour les
gestionnaires et les planificateurs des soins de santé, et le fait d’intervenir suite aux
résultats des enquêtes en communauté permettra peut-être de sauver des vies [7 ; 8 ; 16].
2) les stratégies des acteurs internes et externes ; pour ce faire, on a recueilli la
perception que ces acteurs ont des objectifs de cette intervention par rapport à leurs
intérêts particuliers qui peuvent être implicites ou explicites, comme ils peuvent être en
harmonie ou en conflit avec les objectifs de l’intervention [11 ; 12 ; 13]. 3) le support
des acteurs au changement est la conséquence du degré de conformité des objectifs
visés par le système de surveillance des décès maternels à domicile avec les intérêts des
acteurs. 4) l’influence des acteurs sur l’implantation du système de surveillance des
décès maternels à domicile selon leur degré de contrôle du pouvoir au niveau provincial
[11 ; 12 ; 13], les donnés relatives à ce pouvoir sont recueillies en étudiant ses types et
ses sources.
Le choix des deux provinces « unités d’analyse » était raisonné, basé sur la variabilité
des résultats du système de surveillance des décès maternels et la logique de
reproduction, selon nos hypothèses on s’attend à ce qu’un certain phénomène ou
comportement se manifeste dans la préfecture d’Agadir I.O et que ce même phénomène
ou comportement ne se manifestera pas dans la province de Taroudannt [9]. D’autant
plus que :
La superficie totale de la province de Taroudannt représente 23% de la superficie de
la région (16500 Km2), alors que la superficie de la préfecture d’Agadir I.O ne
représente que 3% (2500Km2) de la superficie de la région.
5
La province de Taroudannt dessert 24% de la population régionale (820 000
habitants) dont 75% rurale, alors que la préfecture d’Agadir I.O dessert 16% de la
population régionale (565 000 habitants) dont 25% rurale.
La province de Taroudannt dispose de 02 maternités hospitalières, 19 maisons
d’accouchement rurales et 06 urbaines, alors que la préfecture d’Agadir I.O dispose
d’une maternité hospitalière régionale, 04 maisons d’accouchement rurales et 03
urbaines.
Les indicateurs de la santé de la mère dans les deux provinces sont loin des objectifs
nationaux : la consultation prénatale (CPN) est de 68% à Taroudannt et 64% à
Agadir I.O, l’accouchement en milieu surveillé est de 71% à Taroudannt contre 67%
à Agadir I.O et le taux de recrutement en planification familiale (PF) est de 13% à
Taroudannt contre 15% à Agadir I.O.
La notification de 86 décès de femmes âgées de 15 – 49 ans en 2011 à la province de
Taroudannt, dont 53 à domicile et 33 dans les structures de santé ceci est loin de
l’objectif qui est la déclaration de 264 décès, alors que la province d’Agadir I.O a
notifié 235 décès de femmes âgées de 15 – 49 ans dont 37 à domicile et 198 dans les
structures de santé avec un objectif qui est de 178 décès soit une réalisation de 132%
ceci est dû aux références des autres provinces à la maternité régionale.
Le taux de réalisation des enquêtes préliminaires qui est de 47% à la province de
Taroudannt contre 100% à Agadir I.O.
Le taux de réalisation des autopsies verbales est nul à Taroudannt contre 100% à
Agadir I.O.
Le recueil des informations a été fait, à l’aide de l’analyse documentaire et des
entretiens semi directifs avec 64 acteurs internes et externes « unités
d’observation » concernés par la mise en œuvre de ce système de surveillance. Les
guides de nos entretiens ont été testés, auprès des acteurs ayant les mêmes profils que
ceux de notre étude, avant de démarrer notre recherche. Les acteurs internes sont
représentés par les gestionnaires et les professionnels de la santé dans les deux
provinces (Tableau 1). Les acteurs externes sont divisés en deux catégories : Le point
focal régional du système de surveillance des décès maternels et les instances relevant
du ministère de l’intérieur qui sont impliquées dans la déclaration des décès de femmes
de 15 à 49 ans (Tableau 2).
6
Tableau 1 : Répartition des entretiens par catégories d’acteurs internes et par site
ACTEURS INTERNES / SITES Taroudannt Agadir I.O
Délégués 01 01
Enquêteurs provinciaux 02 02
Enquêteurs locaux 13 09
Gestionnaires des Circonscriptions Sanitaires 06 03
TOTAL 22 15
Tableau 2 : Répartition des entretiens par catégories d’acteurs externes et par site
ACTEURS EXTERNES / SITES Taroudannt Agadir I.O Région
Point focal régional 00 00 01
Technicien de bureau municipal d’hygiène 00 01
Responsables des bureaux de l’état civil 08 05
Responsable provincial de l’état civil à la division des
collectivités locales
01 00
Représentants des autorités locales 07 05
TOTAL 16 11 01
Le mode d’analyse adopté dans ce cas consiste en l’appariement qui s’appuie sur la
comparaison des données empiriques des deux sites et avec la configuration théorique
prédite (Yin, 1984) [13 ; 15]. Nous avons procédé dans un premier temps par un
dépouillement vertical en codant l’ensemble des données de l’entretien. Par la suite
nous avons procédé à un dépouillement horizontal des discours des différents acteurs
afin de retrouver les principaux thèmes, c’est la catégorisation thématique.
Nous étions attentifs aux considérations éthiques au cours de notre étude. Les
autorisations de collecte de données ont été obtenues auprès du directeur régional, des
gouverneurs d’Agadir I.O et de Taroudannt. Egalement, nous avons tenu à avoir le
consentement oral et éclairé des personnes interviewées. La règle de confidentialité est
respectée tout au long de notre recherche tout en assurant le codage et la protection des
données.
Notre étude d’analyse de l’implantation du système de surveillance des décès maternels
à domicile a commencé en mois de février 2012 et a pris fin le mois de Mai 2012.
7
RESULTATS :
1. MISE EN ŒUVRE DU SYSTEME DE SURVEILLANCE DES DECES
MATERNELS A DOMICILE
Dans cette partie nous allons présenter le processus opérationnel et les ressources
utilisées pour la mise en œuvre des différentes composantes du système de surveillance
des décès maternels à domicile en se référant au guide élaboré par le ministère de la
santé « les modalités de mise en place du système de surveillance des décès maternels ».
1.1. Notification des décès de femmes en âge de reproduction
1.1.1. Au niveau de la province de Taroudannt
La déclaration des décès, dans les deux milieux (urbain et rural) de la province de
Taroudannt, se fait selon le Dahir n° 1-02-239 du 25 rejeb 1423 portant promulgation de
la loi n° 37-99 relative à l'état civil (B O du 7 novembre 2002) (Annexe I). En cas de
décès d’une femme de 15 à 49 ans à domicile, la famille de la défunte déclare
spontanément auprès des autorités locales pour obtenir une attestation administrative du
décès nécessaire à l’enregistrement de la défunte dans le registre de l’état civil réservé
aux décès tout âge et sexe confondus. Ladite attestation administrative de décès est
fournie sur la base d’un témoignage écrit, de deux personnes vivant dans la localité lieu
de décès, et qui explique les circonstances de survenu du décès. En cas de mort
suspecte, l'officier de l'état civil du lieu du décès établit un acte de décès sur la base d'un
procès-verbal de la police judiciaire visé par le procureur du Roi. Le responsable
provincial de l’état civil à Taroudannt nous a rapporté à ce sujet :
« La déclaration des femmes de 15 à 49 ans décédées suit la même procédure dictée par
l’article 24 de la loi relative à l’état civil… »
Sur la base d’une correspondance, faite par le gouverneur de la province de Taroudannt
en 2009, sur la déclaration obligatoire des décès de femmes de 15 à 49 ans ; chaque
mois une liste de ces femmes, décédées à domicile ou dans une structure de santé, est
dressée par l’agent responsable du bureau de l’état civil de chaque commune de la
province et envoyée à la division des collectivités locales (DCL), qui à son tour la
transmet à la délégation de la santé sous couvert de monsieur le gouverneur. La
notification des décès des femmes de 15 à 49 ans repose sur les données de l’état civil
telles qu'elles sont communiquées par les communes de la province.
8
Selon les déclarations des responsables des bureaux de l’état civil interviewés, les
femmes de 15 à 49 ans non mariées ne sont pas prises en considération dans ces listes
de notification. Pour eux le mot « femmes = Nissae en arabe » ne concerne pas les
femmes célibataires. Un agent du bureau de l’état civil nous a rapporté :
« … selon ce que j’ai compris les femmes célibataires ne font pas partie de la catégorie
à déclarer... ».
Cet état qui est dû à la mauvaise interprétation du support d’information mis à la
disposition des agents des bureaux de l’état civil, entraine une sous notification des
décès de femmes de 15 à 49 ans.
En plus du rapport de déclaration des femmes de 15 à 49 ans, un autre rapport appelé
fiche de dépouillement des décès toutes catégories confondues (Annexe II), classés par
sexe et par âge, est transmis à la division des collectivités locales ; mais cette fiche n’est
pas exploitée par le service statistique de ladite DCL.
Aucune session de formation ou réunion de sensibilisation sur le système de
surveillance des décès de femmes de 15 à 49 ans n’a été faite au profit du personnel de
l’état civil en dehors des éclaircissements reçus par téléphone. A ce sujet, un
responsable du bureau de l’état civil a rapporté :
« …on ne nous a jamais convoqué pour des réunions que ça soit de sensibilisation ou
de formation sur le système de déclaration des décès de femmes depuis son
instauration… ».
1.1.2. Au niveau de la préfecture d’Agadir I.O
Au niveau de la préfecture d’Agadir I.O, la déclaration des décès de femmes de 15 à 49
ans se fait par le Bureau Municipal d’Hygiène (BMH) en milieu urbain et par le bureau
de l’état civil en milieu rural.
Milieu urbain :
Après avoir reçu une formation sur le système de surveillance des décès maternels au
niveau du SIAAP, le médecin directeur du BMH a donné ses instructions aux
techniciens responsables des constats des décès sur l’obligation de déclarer les décès de
femmes de 15 à 49 ans au SIAAP. Les circulaires ministérielles et le guide des
modalités de mise en œuvre du système de surveillance des décès maternels ne sont pas
disponibles au niveau du BMH par contre un registre de déclaration existe.
9
Tous les décès à domicile fait l’objet d’un constat. Cette activité est réalisée par un
technicien d’hygiène sous la responsabilité du médecin directeur du BMH. S’il s’agit
d’une femme de 15 à 49 ans, un formulaire de notification mis à la disposition du BMH
est utilisé pour la déclaration (Annexe V), une fois rempli il est transmis au Service des
infrastructures et des actions ambulatoires provinciales (SIAAP) dans les 48 heures qui
suivent le constat. Les coordonnées du lieu de résidence de la défunte et du lieu de
décès sont enregistrées dans le formulaire de notification pour faciliter la tâche aux
enquêteurs.
Milieu rural :
Tous les responsables des bureaux de l’état civil interviewés sont unanimes qu’ils n’ont
pas reçu de formation au sujet de la déclaration des décès de femmes de 15 à 49 ans.
Cette déclaration en milieu rural de la préfecture d’Agadir I.O, suit la procédure dictée
par la loi n° 37-99 relative à l'état civil. En cas de décès à domicile, la famille de la
défunte déclare spontanément auprès des autorités locales pour obtenir une attestation
administrative de décès nécessaire à l’enregistrement de la défunte dans le registre de
l’état civil réservé aux décès tout âge et sexe confondus. Ladite attestation
administrative de décès est fournie sur la base d’un témoignage écrit, de deux personnes
vivant dans la localité lieu de décès, et qui explique les circonstances de survenu du
décès.
Un seul bureau de l’état civil déclare les décès de femmes de 15 à 49 ans officiellement
par un rapport mensuel envoyé au centre de santé, suite à la correspondance de
monsieur le Wali et gouverneur de la préfecture faite en 2009. Les autres le font
officieusement. A ce sujet un responsable de ce bureau de l’état civil a rapporté :
« …on n’a reçu aucune correspondance concernant l’obligation de la déclaration des
décès de femmes de 15 à 49 ans, mais lorsque le responsable du centre de santé me
demande le nombre de femmes décédées, je lui donne l’information oralement et
amicalement... ».
Le recoupement de cette information auprès de la plupart des chefs des secteurs
interviewés l’a validé. En effet, ils se déplacent mensuellement aux bureaux de l’état
civil pour obtenir la situation et les coordonnées des femmes de 15 à 49 ans décédées.
Ensuite ils les notifient dans le registre mis en place dès le début de l’implantation du
système de surveillance des décès maternels. Un rapport de notification est envoyé au
SIAAP chaque mois. Aussi, les chefs des secteurs rencontrent des difficultés d’accès à
l’information lorsque les responsables des bureaux de l’état civil sont en congé.
10
Au sujet des déclarations officieuses des décès de femmes de 15 à 49 ans, les
responsables du système de surveillance des décès maternels au niveau du SIAAP ont
affirmé qu’une correspondance a été faite au Wali/ Gouverneur de la préfecture
d’Agadir. En effet les représentants de l’autorité locale interviewés, nous ont confirmé
qu’ils ont reçu effectivement un message de la Wilaya, sur l’obligation de la déclaration
des décès de femmes de 15 à 49 ans, et qu’ils l’ont transmis aux bureaux de l’état civil.
Dans le cas ou le lieu de résidence de la défunte est un autre secteur ou province,
l’information est communiquée au SIAAP pour contacter les responsables du secteur
sanitaire concerné, qui vont mener l’enquête préliminaire auprès de la famille.
1.2. Identification des décès maternels
1.2.1. Au niveau de la province de Taroudannt
Une fois la déclaration des décès de femmes de 15 à 49 ans faite à la délégation de la
santé, le SIAAP s’occupe de la transmission de l’information à la Circonscription
Sanitaire (C/S). Ensuite le major de la circonscription sanitaire informe le chef du
secteur concerné qui se déplace au bureau de l’état civil à la commune pour avoir les
coordonnées de la famille de la défunte et s’assurer que le décès n’est pas survenu dans
une structure de santé. Si le décès est survenu à domicile, il le notifie dans le registre,
ensuite il réalise l’enquête préliminaire auprès de la famille de la personne décédée à la
recherche d’un décès associé à une grossesse survenue dans les 12 derniers mois (figure
1). Un formulaire d’identification du décès maternel est utilisé (Annexe III), une fois
rempli il est envoyé par la suite au SIAAP sous couvert de l’hiérarchie. Tous les
interviewés réclament le retard de déclaration des décès de femmes de 15 à 49 ans et
accusent le circuit de l’information qui est très complexe. Ces délais de déclarations
peuvent parfois aller jusqu’à trois mois.
Une session de formation sur le système de surveillance des décès maternels a été
organisée par le SIAAP de Taroudannt en 2010 au profit de 20 professionnels de santé
sur 29 convoqués à savoir les médecins chefs des circonscriptions sanitaires et les sages
femmes. Presque la totalité des responsables, des circonscriptions sanitaires, interviewés
(5 sur 6) rapportent qu’ils ont procédé à des réunions de sensibilisation et d’information
avec leurs professionnels de santé, en plus deux parmi eux ont effectué des formations
au profit des chefs des secteurs relevant de leurs compétences.
11
La majorité des personnes interviewées (17 sur 19 enquêteurs et gestionnaires des C/S)
déclarent que les chefs des secteurs réalisent les enquêtes préliminaires par leurs propres
moyens de mobilité et que parfois ils ont recours aux moyens de mobilité des
communes rurales, surtout si la localité de la défunte est inaccessible. Ils sont tous
unanimes sur le fait que les supports d’information et les circulaires ministérielles
relatives à l’identification des décès maternels sont disponibles et que les registres de
notification des décès de femmes de 15 à 49 ans sont mis en place. En dehors des
centres de santé chefs lieux des circonscriptions sanitaires qui disposent du téléphone
limité à l’urbain, les enquêteurs n’ont pas accès au téléphone dans leurs centres de santé,
et la communication de l’information se fait par leurs propres moyens.
1.2.2. Au niveau de la préfecture d’Agadir I.O
Tous les acteurs internes interviewés sont unanimes, que les médecins chefs et les
majors des circonscriptions sanitaires ont reçu une formation au sujet du système de
surveillance des décès maternels au niveau du SIAAP, et que des réunions de
sensibilisations des enquêteurs ont été faites dans les différentes circonscriptions
sanitaires. Pour faciliter la communication de l’information, une flotte téléphonique est
mise à la disposition des majors des circonscriptions sanitaires et des chefs des secteurs.
Les supports d’information sont disponibles en quantité suffisante dans tous les secteurs
sanitaires d’Agadir I.O et les registres de notification des décès de femmes de 15 à 49
ans sont mis en place dès l’instauration du système de surveillance des décès maternels.
Le guide des modalités pratiques de mise en œuvre du système de surveillance des
décès maternels et les circulaires du ministère relatives à la mise en place de ce système
sont disponibles dans les circonscriptions sanitaires, mais pas dans les secteurs.
Le processus d’identification des décès maternels diffère entre les deux milieux urbain
et rural de la préfecture d’Agadir I.O.
Milieu urbain :
Une fois la déclaration faite par le BMH, le SIAAP transmet l’information au centre de
santé urbain concerné. L’enquêteur contacte l’auxiliaire de l’autorité locale pour
confirmer les informations issues du SIAAP, puis notifie le décès dans le registre de
notification des décès de femmes de 15 à 49 ans, ensuite il réalise l’enquête
préliminaire, par ces propres moyens de mobilité, auprès de la famille de la défunte à la
recherche d’un décès associé à une grossesse survenue dans les 12 dernier mois (figure
2). Un formulaire d’identification du décès maternel est utilisé. Une fois rempli, il est
12
envoyé au SIAAP. Le délai moyen entre la déclaration et la réalisation de l’enquête est
d’une semaine.
Milieu rural :
Une fois l’information, sur un décès de femme de 15 à 49 ans, reçue de la part du
bureau de l’état civil ; l’enquêteur se déplace par ses propres moyens de mobilité pour la
réalisation de l’enquête préliminaire auprès de la famille de la défunte (figure 3). Un
formulaire d’identification est utilisé pour ce faire. Une fois rempli, il est envoyé au
SIAAP sous couvert de la circonscription sanitaire chef lieu. Si la localité lieu de décès
est lointaine, la réalisation de l’enquête est programmée pour l’équipe mobile. Le délai
moyen entre la déclaration et la réalisation de l’enquête est de quatre semaines.
Figure 1 : Processus d’identification des décès maternels à domicile en milieu urbain et
rural de la province de Taroudannt
13
Figure 2 : Processus d’identification des décès maternels à domicile en milieu urbain de
la préfecture d’Agadir I.O
Figure 3 : Processus d’identification des décès maternels à domicile en milieu rural de la
préfecture d’Agadir I.O
Figure 4 : Processus d’identification des décès maternels à domicile selon le guide du
Ministère de la Santé
14
1.3. Autopsie verbale
1.3.1. Au niveau de la province de Taroudannt
Dès le début de la mise en place du système de surveillance des décès maternels en
2009, sur la base de l’enquête préliminaire reçue, le médecin chef du SIAAP ordonne
une autopsie verbale quand un décès maternel n’est pas exclu et l’animatrice de la santé
maternelle, était la responsable sur la réalisation de cette activité; mais depuis 2010 les
médecins chefs des circonscriptions sanitaires sont sollicités pour l’exécution de ladite
autopsie verbale. Il est à noter qu’une seule autopsie a été réalisée en 2010 mais non
transmise à la région et aucune autopsie n’a été faite durant l’année 2011. Cet état est
dû, selon les acteurs internes interviewés, au départ de l’ancien médecin chef du SIAAP
pour formation et le changement du poste de l’ancienne animatrice de la santé
maternelle et qui est remplacée par une autre sage femme, suite à la décision de
l’administration locale. A ce sujet, un gestionnaire d’une circonscription sanitaire a
rapporté :
« …sérieusement après le départ de l’ancien médecin chef du SIAAP, ce système de
surveillance est en recrudescence… »
Tous les médecins chefs des circonscriptions sanitaires interviewés refusent de faire les
autopsies verbales sous prétexte qu’elle ne relève pas de leurs attributions. A ce sujet,
un médecin chef a rapporté :
« …l’autopsie verbale est l’affaire de l’animatrice de la santé maternelle…, chacun
assume ses responsabilités… ».
Les enquêteurs provinciaux (le médecin chef du SIAAP et l’animatrice de la santé
maternelle) ont reçu une formation localement, qu’un de ces acteurs a qualifié
d’insuffisante et de mauvaise qualité. Le recoupement de cette information auprès de
tous les acteurs interviewés et qui ont reçu la même formation ne l’a pas confirmé, et
déclarent que la session de formation reçue à l’époque était fructueuse et qu’elle était
une occasion pour améliorer leurs connaissances en système de surveillance des décès
maternels.
Ces enquêteurs provinciaux sont unanimes sur leur accès facile aux moyens de
mobilités et de communication nécessaires (téléphone, internet..), ainsi que la
disponibilité des supports d’information, du guide et des circulaires ministérielles
relatives à la mise en place du système de surveillance des décès maternelles. Un retard
des déclarations a été également soulevé, et le délai de notification est en moyenne de
15
trois mois. Un registre provincial des décès de femmes de 15 à 49 ans est mis en place
au niveau du SIAAP mais non actualisé.
1.3.2. Au niveau de la préfecture d’Agadir I.O
Pour le site d’Agadir I.O, les deux acteurs responsables du système de surveillance des
décès maternels ont reçu deux formations qui ont été dispensées par la Direction des
Hôpitaux et des Soins Ambulatoires (DHSA). L’animatrice de la santé maternelle
exploite les résultats de l’enquête préliminaire, et si un décès maternel n’est pas exclu,
elle se déplace par le moyen de mobilité du SIAAP, selon un calendrier préétablit en
coordination avec l’enquêteur au secteur lieu de décès, pour réaliser l’autopsie verbale
auprès de la famille de la défunte. Le délai entre la réalisation de l’enquête préliminaire
et l’autopsie verbale est en moyenne de deux semaines. Une fois l’autopsie verbale est
réalisée, l’animatrice de la santé maternelle la transmet au médecin chef du SIAAP pour
validation qui à son tour l’envoie à la région.
Comme leurs homologues à la province de Taroudannt, ces enquêteurs sont unanimes
sur leur accès facile aux moyens de mobilités et de communication nécessaires
(téléphone, internet..), ainsi que la disponibilité des supports d’information, du guide et
des circulaires ministérielles relatives à la mise en place du système de surveillance des
décès maternels.
1.4. Système de suivi
Tous les interviewés, au niveau des établissements de soins de santé de base (ESSB) à
la province de Taroudannt, rapportent l’absence de mesures d’accompagnement de la
part du SIAAP. Les supervisions périodiques effectuées par les animateurs des
programmes et les réunions des bilans annuels tenues à la délégation, ne prennent pas en
considération le système de surveillance des décès maternels. Cependant, ces acteurs
rapportent qu’ils ont reçu le rapport national d’enquête confidentielle des décès
maternels. Selon les enquêteurs provinciaux aucune relance n’a été faite de la part de la
région concernant les réalisations des autopsies verbales et qu’aucun accompagnement
ni feed back ne se fait.
Au niveau de la préfecture d’Agadir I.O, tous les acteurs interviewés rapportent qu’un
suivi des déclarations se fait mensuellement par le SIAAP et cela par la relance de
l’activité auprès du BMH et des circonscriptions sanitaires. D’autant plus, qu’une
attention particulière est accordée au système de surveillance des décès maternels lors
16
des supervisions et du bilan périodique qui se fait trimestriellement. Aussi, ils réclament
qu’aucune rétro information de la part de la région n’a été faite depuis le lancement de
ce système de surveillance, par contre ils déclarent avoir reçu le rapport national de
l’enquête confidentielle.
Les délégués des deux provinces ont confirmé que la commission conjointe, autorité
locale et délégation de la santé n’est pas mise en place et qu’aucune réunion de suivi des
déclarations des décès des femmes de 15 à 49 ans n’a été organisée depuis le lancement
de ce système de surveillance.
2. DYNAMIQUE DES ACTEURS DU SYSTEME DE SURVEILLANCE DES
DECES MATERNELS A DOMICILE
Il s’agit dans cette étape d’identifier la position des acteurs concernés par la mise en
œuvre du système de surveillance des décès maternels à domicile et de dresser un
classement dans leurs rôles pour visualiser les acteurs les plus influents.
2.1. Positionnement des acteurs internes et externes
2.1.1. Acteurs internes
2.1.1.1. Enquêteurs locaux
a. Au niveau de la province de Taroudannt
La plupart des enquêteurs interviewés (12 sur 13) faisaient les enquêtes préliminaires
par leurs propres moyens de mobilité, ce qui les laisse parfois résistants à cette activité.
La réclamation des indemnités de déplacement est la règle chez tous les enquêteurs
interviewés. Outre l’absence de communication entre les gestionnaires de certaines
circonscriptions sanitaires et les chefs des secteurs influence négativement le système de
surveillance des décès maternels. A ce propos un chef du secteur a rapporté :
« …L’information se bloque au niveau de la circonscription sanitaire…, et je ne suis
pas au courant que j’ai des enquêtes préliminaires à réaliser cette année ».
Le recoupement de cette information auprès des responsables de la circonscription
concernée a validé ce propos et ils reprochent cette attitude à l’absence de moyens de
communication. A ce sujet, le délégué de la santé à la province de Taroudannt nous a
confirmé la programmation de l’achat d’une flotte téléphonique dans le budget de
l’année 2012 pour toutes les formations sanitaires de la province.
Tous les enquêteurs interviewés déclarent qu’au début de l’implantation du système de
surveillance des décès maternels, ils ont rencontré une résistance des familles aux
17
enquêtes préliminaires, et que cela est dû à la frustration de ces familles et la peur d’être
culpabilisées.
b. Au niveau de la préfecture d’Agadir I.O
Comme leurs homologues au niveau de la province de Taroudannt, tous les enquêteurs
interviewés à la préfecture d’Agadir I.O réclament des indemnités de déplacement du
fait qu’ils réalisent les enquêtes préliminaires par leurs propres moyens de mobilité.
Cela n’a pas retentit sur leur implication dans le système de surveillance des décès
maternels et ils sont conscients de l’obligation d’exécuter parfaitement les directives du
ministère. Les relations positives, qu’ils ont tissées avec les auxiliaires des autorités
locales et la population, leurs facilitent la réalisation des enquêtes préliminaires.
En milieu rural, la majorité des enquêteurs interviewés (8 sur 9) ont des doutes sur la
fiabilité des données émanant des bureaux de l’état civil, et cela est expliqué par la
déclaration non officielle des décès de femmes de 15 à 49 ans faite par les responsables
des bureaux de l’état civil. A ce sujet, un enquêteur a rapporté :
« …, je vois qu’aucune déclaration n’a été faite par le bureau de l’état civil depuis le
début de l’année 2011, chaque mois on me dit qu’il n’y a pas de cas du décès de femmes
de 15 à 49 ans, et je ne sais pas si c’est effectivement le cas puisque on nous donne
aucun rapport… ».
Une vérification documentaire a été faite dans ce sens, lors de notre passage à ce bureau
de l’état civil, et qui a confirmé effectivement l’existence des décès de femme de 15 à
49 ans non déclarés au centre de santé. Cette attitude entraine la sous notification de ces
décès.
2.1.1.2. Enquêteurs provinciaux
a. Au niveau de la province de Taroudannt
Ces acteurs considèrent que le système de surveillance des décès maternels constitue
une charge de travail et qu’ils sont obligés de faire plusieurs tâches en plus de leurs
activités habituelles. Un de ces enquêteurs a réclamé que la formation reçue localement
sur le système de surveillance des décès maternels n’est pas de qualité et que ce système
de surveillance n’est pas une priorité pour lui.
« …Je n’ai pas eu le temps de me pencher sur ce système…vu d’autres priorités, tel que
le RAMED, la gestion de courrier et l’organisation du circuit de l’information ».
Vu l’existence d’un point focal RAMED au niveau provincial, la stratégie fondamentale
de cet acteur paraît plus orientée vers la gestion du quotidien. Le recoupement de cette
18
information auprès des autres acteurs a fait valider la stratégie entreprise par cet
enquêteur provincial.
Une autre personne déclare qu’il maitrise bien les modalités de mise en place du
système de surveillance des décès maternels, mais son état de santé ne lui permet pas la
réalisation des autopsies verbales. Le recoupement de cette information auprès des
autres acteurs, l’a confirmé. La même personne a rapporté que les médecins chefs des
circonscriptions sanitaires ont reçu une formation sur les autopsies verbales, mais ne
s’impliquent pas malgré les correspondances faites dans ce sens. Les médecins chefs ont
reçu effectivement une formation sur le système de surveillance des décès maternels
mais déclarent que la réalisation des autopsies ne fait pas partie de leurs attributions.
b. Au niveau de la préfecture d’Agadir I.O
Les deux enquêteurs responsables du système de surveillance au niveau du SIAAP de la
préfecture d’Agadir I.O ont investi énormément pour la création d’une base de données
provinciale et régionale dès le lancement du système de surveillance des décès
maternels. Actuellement, et depuis la nomination du point focal régional de ce système
de surveillance en 2011, ils s’acharnent uniquement sur la gestion de l’information
provinciale. Tout au long de leurs interviews, on a senti une détermination pour la mise
en place du système de surveillance selon les recommandations du Ministère.
L’implication du BMH est un effort consenti par le SIAAP dans ce sens. Un système de
suivi est instauré, les supervisions et les bilans trimestriels sont des moyens de
communication et de feed back des réalisations du système de surveillance des décès
maternels, une relance mensuelle des activités de déclaration des décès de femmes de 15
à 49 ans est la règle pour ces acteurs. Le souci de ces enquêteurs est la lourdeur du
support de l’autopsie verbale, l’absence d’accompagnement régional et le plan d’action
d’amélioration régional pour la réduction de la mortalité maternelle qui n’a pas vu le
jour.
2.1.2. Acteurs externes
2.1.2.1. Représentants des autorités locales
Les représentants de l’autorité locale interviewés, au niveau des deux sites, montrent un
intérêt particulier aux décès suspects. Comme instructions de base reçues, ils doivent
être informés et impliqués dans tout phénomène anormal qui se produit dans leurs
commandements. Ils rapportent que la déclaration des décès naturels de femmes de 15 à
49 ans est l’affaire des bureaux de l’état civil en milieu rural ou le BMH en milieu
19
urbain et que leur rôle à ce propos est limité à la remise de l’attestation de décès
nécessaire à l’enregistrement de la défunte dans le registre de l’état civil.
« … ce qui nous intéresse, c’est surtout les décès non naturels… ».
Cependant, la collaboration entre les auxiliaires des autorités locales et les gestionnaires
des centres de santé est un point positif pour le système de surveillance des décès
maternels à domicile, cette collaboration se fait dans le sens de faciliter l’accès à la
famille de la défunte.
Contrairement au site d’Agadir Idaoutanane, les représentants de l’autorité locale à la
province de Taroudannt n’ont pas été informés ni sensibilisés sur la nécessité et
l’obligation de la déclaration des décès de femmes de 15 à 49 ans.
2.1.2.2. Responsables des bureaux de l’état civil
a. Au niveau de la province de Taroudannt :
La plus part des responsables de l’état civil que nous avons interviewés (7 sur 8) étaient
favorables à l’implantation de la déclaration des décès de femmes de 15 à 49 ans. A ce
sujet, un acteur a rapporté :
« … je ne fais que le travail que j'ai toujours fait, la seule chose nouvelle c’est le
support que je remplis et que je le transmets mensuellement à la division des
collectivités locale ».
Une seule personne qui réclame une charge de travail qui est due à une pénurie en
ressources humaines:
« …on demande toujours aux responsables de renforcer le bureau de l’état civil en
ressources humaines nécessaires, ce n’est pas logique qu’une seule personne réalise les
activités de quatre personnes… ».
b. Au niveau de la préfecture d’Agadir I.O
A la préfecture d’Agadir I.O, un seul acteur qui montre son implication effective dans le
système de surveillance des décès maternels, et cela par la déclaration officielle des
décès de femmes de 15 à 49 ans et la sensibilisation de famille au sujet de l’enquête
préliminaire. A ce sujet, il nous a rapporté :
« Je transmets chaque mois au centre de santé un rapport établi sur la situation des
décès de femmes de 15 à 49 ans, en plus lorsqu’un membre de la famille vient pour la
déclaration de la défunte, je lui demande de passer d’abord au centre de santé pour
donner des informations aux responsables… »
20
Le recoupement de cette information auprès du chef de secteur concerné l’a validé. Les
autres acteurs (4 sur 5) ne sont pas impliqués activement dans la déclaration des décès
de femmes de 15 à 49 ans et parfois ils donnent des informations erronées sous prétexte
de la confidentialité des données et l’absence d’une correspondance sur l’obligation de
la déclaration des décès au centre de santé.
c. Au niveau des deux sites :
Tous les acteurs interviewés, au niveau des deux sites, sont unanimes que la sous
notification des décès en général existe, et cela est dû à plusieurs facteurs relatifs à des
attitudes de la population qui n’est pas informé ni sensibilisé sur l’obligation de la
déclaration des décès. Entre autres la distance importante entre les localités lieux des
décès et le bureau de l’état civil le plus proche, l’existence des familles ne disposant pas
de livret de l’état civil et la négligence. A ce sujet, un acteur nous a rapporté :
« … une fois, j’ai reçu un homme qui n’a pas déclaré sa femme qui est décédée il y a dix
ans, et il est venu la déclarer pour avoir l’autorisation de se remarier».
Un autre acteur nous a confirmé qu’il y a des gens qui ne déclarent pas leurs défunts que
s’il s’agit d’un problème d’héritage.
Selon tous les enquêteurs interviewés, les grèves des agents des communes, au niveau
des deux sites, ont retenti énormément sur la déclaration des décès de femmes de 15 à
49 ans qui ne se faisait pas à temps et par conséquence les enquêtes préliminaires se
réalisaient tardivement.
2.1.2.3. Technicien du bureau municipal d’hygiène
Cette partie est une spécificité de la préfecture d’Agadir Idaoutanane, vu que le BMH au
niveau de la ville de Taroudannt n’est pas opérationnel et que celui de Ouled Teima
(2ème
ville relevant de la province de Taroudannt) n’était pas impliqué, par le SIAAP,
dans le système de surveillance des décès maternels.
La stratégie de cet acteur est en parfaite concordance avec les objectifs du système de
surveillance des décès maternels. Premièrement le technicien responsable des constats
des décès relève des ressources humaines du ministère de la santé. Deuxièmement la
déclaration de décès de femmes de 15 à 49 ans est une tâche relevant de son travail
quotidien. Ainsi, et pour faciliter la réalisation de l’enquête préliminaire, le technicien
responsable des constats de décès procède à l’information et la sensibilisation de chaque
21
famille d’une défunte sur le faite qu’un enquêteur de la santé va les contacter pour plus
de précision sur les causes du décès, et qu’il faut lui répondre spontanément afin de
pouvoir améliorer les actions sanitaires du ministère de la santé.
2.1.2.4. Point focal régional
La stratégie de la région, en tant qu'acteur principal de l'intervention, est similaire pour
les deux sites.
Cet acteur a bénéficié d’une session de formation sur le système de surveillance des
décès maternels et il a assisté à une réunion d’évaluation en 2011. Malgré qu’il n’ait pas
assisté à l'implantation du système de surveillance des décès maternels, on a senti, tout
le long de son interview, sa détermination pour appuyer ce système afin qu'il puisse
atteindre ces objectifs. Comme première étape cet acteur a pris l’initiative de faire une
correspondance aux provinces pour relancer les dossiers « décès maternels » manquants.
Une deuxième étape est de constituer les deux comités régionaux à savoir le comité
d’audit confidentiel, qui représentera toutes les provinces et qui aura la responsabilité
d’analyser les dossiers des décès maternels émanant des différentes provinces, et le
comité du suivi et d’évaluation des soins obstétricaux et néonataux qui appuiera le
premier dans la validation des résultats d’analyse et la traduction des recommandations
en plan d’action régional. Une réunion régionale de coordination est programmée pour
la première semaine du mois de juin pour discuter les modalités de création des deux
comités.
Actuellement, la région est au stade de collecte et de compilation de données émanées
des différentes provinces et préfectures qui sont transmises à la DHSA. Pour les
dossiers d’autopsie verbale une copie est gardée au niveau de la région avant de
transmettre le dossier original à la DHSA. Un masque de saisie est en cour de
finalisation pour aider à l’exploitation des dossiers des décès maternels. Le souhait de
cet acteur est de pouvoir réussir ce système et d’arriver au stade de production du
rapport d’analyse et transmettre un feed back aux provinces.
22
2.2. Hiérarchisation des acteurs influents
Nous avons identifié au début, les acteurs pouvant influencer notre intervention selon le
type de pouvoir à savoir le pouvoir d’autorité naturelle, la position hiérarchique, le
contrôle de l’information et la récompense.
2.2.1. Au niveau de la province de Taroudannt
L'analyse des thèmes de nos entretiens, avec les trente huit acteurs interviewés au
niveau de la province de Taroudannt, relatifs à l'influence des acteurs selon le contrôle
du pouvoir nous a permis d'identifier les personnes influentes au niveau du site de
Taroudannt, les sources de leur pouvoir et la nature de leur influence sur l'implantation
du système de surveillances des décès maternels à domicile. Les résultats par ordre
croissant sont affichés dans le tableau 3 ci-dessous.
Tableau 3 : Classement des acteurs du site de Taroudannt selon la distribution des bases du
pouvoir
Le
rang
Les
enquêteurs
provinciaux
Les
enquêteurs
locaux
Les
responsables
des C/S
Le
responsable
de l’état
civil à la
DCL
Les agents
des Bureaux
de l’état
civil
Le point
focal
régional
Voix Rapport Voix Rapport Voix Rapport Voix Rapport Voix Rapport Voix Rapport
1 3 3/38 1 1/38 5 5/38 8 8/38 14 14/38 4 4/38 2 1 1/38 2 2/38 2 2/38 16 16/38 8 8/38 1 1/38 3 3 3/38 20 20/38 2 2/38 3 3/38 5 5/38 5 5/38
4 1 1/38 1 1/38 15 15/38 7 7/38 3 3/38 1 1/38
5 13 13/38 3 3/38 1 1/38 2 2/38 5 5/38 1 1/38
6 2 2/38 1 1/38 0 0/38 1 1/38 2 2/38 10 10/38
Sans
avis
15 15/38 10 10/38 13 13/38 1 1/38 1 1/38 16 16/38
Il ressort des résultats que les acteurs des bureaux de l’état civil occupent le premier
rang avec un nombre de voix de 14/38, l’acteur de la DCL occupe le deuxième rang
avec un nombre de voix de 16/38 et les enquêteurs occupent la troisième place avec un
score de 20/38.
Les deux premiers semblent être les plus influents dans le circuit de notre intervention,
même s’ils n’ont pas de pouvoir hiérarchique, puisqu’ils contrôlent le maximum
d’information et sa rétention donne le maximum de dépendance. Les enquêteurs locaux
puisent leur pouvoir de leurs réseaux de relations avec les communes, la population et
leurs chefs hiérarchiques.
23
2.2.2. Au niveau du site d’Agadir I.O
On a procédé de la même façon à une classification des acteurs influents, selon un ordre
de grandeur, grâce à l'exploitation des thèmes de nos entretiens, avec les vingt six
acteurs interviewés, relatifs à l'influence des acteurs selon le contrôle du pouvoir
(Tableau 4).
Tableau 4 : Classement des acteurs du site d’Agadir I.O selon la distribution des bases du
pouvoir
Le
rang
Les
enquêteurs
provinciaux
Les
enquêteurs
locaux
Le
technicien
BMH
Les
représentants
autorités
locales
Les agents
des Bureaux
de l’état civil
Le point
focal
régional
Voix Rapport Voix Rapport Voix Rapport Voix Rapport Voix Rapport Voix Rapport
1 1 1/26 2 2/26 13 13/26 4 4/26 15 15/26 0 0/26
2 13 13/26 3 3/26 1 1/26 1 1/26 5 5/26 0 0/26
3 2 2/26 15 15/26 4 4/26 2 2/26 3 3/26 0 0/26
4 0 0/26 0 0/26 1 1/26 16 16/26 1 1/26 0 0/26
5 0 0/26 1 1/26 1 1/26 2 2/26 0 0/26 15 15/26
6 0 0/26 0 0/26 4 4/26 1 1/26 0 0/26 0 0/26
Sans
avis
10 10/26 5 5/26 2 2/26 0 0/26 2 2/26 11 11/26
Il ressort des résultats que les acteurs des bureaux de l’état civil et du BMH occupent la
première place avec successivement un nombre de voix de 15/26 et 13/26, les
enquêteurs provinciaux occupent le deuxième rang avec un nombre de voix de 13/26 et
les enquêteurs locaux occupent la troisième place avec un score de 15/26.
Les deux premiers semblent être les plus influents dans le circuit de notre intervention,
même s’ils n’ont pas de pouvoir hiérarchique, puisqu’ils contrôlent le maximum
d’information et sa rétention donne le maximum de dépendance.
En plus de leurs pouvoirs de position, de connaissance et de compétence ; les
enquêteurs provinciaux travaillent dur et donnent le bon exemple ce qui les a soutenu
pour avoir plus d’influence sur le système de surveillance des décès maternels.
Les enquêteurs locaux puisent leur pouvoir de leurs réseaux de relations avec les
communes, les autorités locales et leurs chefs hiérarchiques.
24
DISCUSSION :
Selon Champagne, la mise en œuvre d’une intervention implique un processus de
production du changement dans les organisations. Ce processus comporte trois phases
qui méritent d’être mentionnées : 1) l’élaboration de la décision du changement est
composée de trois étapes à savoir l’initiation qui est une étape de réflexion et de
conception de l'idée innovante, la diffusion qui repose sur l’approbation de l’idée
innovante par un groupe expert et l’adoption qui est le transfert à un niveau opérationnel
des différentes composantes de l'intervention; 2) l'institutionnalisation (ou routinisation)
de la décision qui consiste à rendre routinière les différentes composantes de
l'intervention au sein de l'organisation et 3) l’ex novation qui est l’abandon ou la
disparition de l'intervention ou l'une de ses composantes du milieu d'implantation après
un degré de mise en œuvre donné [12]. Le degré de mise en œuvre du système de
surveillance des décès maternels va être discuté selon cette approche.
La formation des professionnels de santé ne pose pas de problème dans les deux sites.
Cependant, l’accès aux moyens de mobilité représente un problème épineux dans les
deux provinces, d’autant plus que dans le site de Taroudannt, les moyens de
communication font défauts. En effet, les ressources matérielles, humaines et cognitives
sont des conditions nécessaires au changement et constituent une composante
essentielle du climat d’implantation de l’intervention [12]. L’indisponibilité de ces
moyens entravera sans doute le processus d’implantation de l’intervention et par
conséquence l’atteinte des objectifs du système de surveillance des décès maternels à
domicile [17].
Le processus d’identification des décès maternels est différent dans les deux sites. Il est
très efficace au niveau de la province de Taroudannt, mais il n’est pas rapide et le délai
entre le décès et la réalisation de l’enquête préliminaire dépasse parfois trois mois ce qui
ne correspond pas aux recommandations du Ministère de la Santé. Ce processus en
milieu urbain de la préfecture d’Agadir I.O est efficace et respecte la célérité
recommandée, mais la déclaration se fait au SIAAP au lieu du centre de santé concerné.
Seul celui adopté par le site d’Agadir I.O en milieu rural respecte les directives du
ministère de la santé, mais il n’est pas efficace suite à l’absence d’implication des
agents des bureaux de l’état civil. La déclaration des décès de femmes de 15 à 49 ans est
en phase de routinisation en milieu urbain d’Agadir I.O et dans les deux milieux de la
province de Taroudannt (figure 5) du fait du soutien accordé par les acteurs des bureaux
25
de l’état civil de Taroudannt et du BMH d’Agadir à cette déclaration. Par contre, en
milieu rural de la préfecture d’Agadir I.O, elle ne dépasse pas la phase d’adoption ; cet
état est dû à l’absence d’implication des agents de l’état civil sous prétexte de porter
atteinte au secret professionnel et l’absence de confiance mutuelle entre ces derniers et
les acteurs de santé, ce qui influence la notification des décès de femmes en âge de
reproduction en milieu rural d’Agadir. En effet, l’implication des acteurs est influencée
par la confiance qui règne et la compatibilité du changement avec les valeurs qui
prévalent dans une organisation [12]. D’autres facteurs de sous notification des décès
ont été soulevés par les différents acteurs et qui sont en relation avec la population. Ces
facteurs sont d’ordre cognitif, d’accessibilité au bureau de l’état civil le plus proche et
de négligence. Le retard de déclaration des décès de femmes en âge de reproduction
était également tributaire de grèves qui ont été menées par les agents de l’état civil dans
les deux sites à l’étude.
La mise en place des registres de notification des décès de femmes de 15 à 49 ans et la
réalisation des enquêtes préliminaires sont en phase de routinisation dans les deux sites
(Figure 5). Les enquêteurs réalisent les enquêtes préliminaires dans la majorité des cas
par leurs propres moyens de mobilité, ce qui montre une détermination de ces acteurs et
leur support à la réussite du système de surveillance des décès maternels à domicile,
d’autant plus que leurs relations avec les représentants des autorités locales soutien la
collaboration des derniers, dans le sens de faciliter l’accès à la famille de la défunte.
La réalisation des autopsies verbales est tributaire de la compétence des animatrices de
la santé maternelle et du leadership du médecin chef du SIAAP. Certes, cette
composante est en phase d’institutionnalisation dans le site d’Agadir, mais elle est à
l'étape d'ex novation dans le site de Taroudannt (Figure 5) suite à l’instabilité des
professionnels de la santé responsables de cette activité, l’absence d’un leadership au
niveau du SIAAP et l’absence de cohérence entres les stratégies des acteurs actuels et
les objectifs du système de surveillance des décès maternels à domicile. En effet, selon
l’approche politique de Denis et Champagne, le succès d’une intervention dépend
largement du soutien accordé par les acteurs ou les groupes exerçant des contrôles
importants [12 ; 13].
L’analyse des autopsies verbales, la retro information et les plans d’amélioration de la
stratégie de réduction de la mortalité maternelle, comme attributions des comités
régionaux d’audit et de suivi, trouvent des difficultés à être implanté. Ils sont en phase
26
d’initiation (Figure 5) puisque les deux comités régionaux ne sont pas encore mis en
place et que c’est le comité national d’experts d’audit confidentiel qui s’en occupe.
La variation dans la mise en œuvre du système de surveillance des décès maternels à
domicile, constatée dans les sites lieux à l’étude, s'explique, en grande partie, par le
degré de cohérence qui existe entre les objectifs de l’intervention et les stratégies des
acteurs, notamment les plus influents. En effet, l’incohérence peut aller de la simple
résistance à un blocage total, comme est le cas pour la déclaration des décès de femmes
en âge de reproduction en milieu rural d’Agadir I.O et la réalisation des autopsies
verbales à la province de Taroudannt.
La dynamique politique est très présente dans les deux sites à l’étude, selon cette
approche, l’implantation de l’intervention est considérées comme des jeux de pouvoir
organisationnel (Harrison 1985), et les difficultés liées à l’implantation d’un
changement ne dépendent pas d’une inefficacité du processus de planification ou du
système de contrôle [12 ; 13]. Ainsi, on peut dire que les hypothèses que nous avons
posées au début de notre étude se sont confirmées et par conséquence la validité interne
de notre recherche est jugée comme assez bonne. La capacité de généraliser nos
résultats est renforcée car notre recherche est une étude de cas multiples et que la
logique de reproduction est respectée dans les deux sites malgré la diversité des
caractéristiques géographiques, épidémiologiques et démographiques, d’autant plus que
le système de surveillance est au même stade d’implantation au niveau de toutes les
provinces de la région [11 ; 13 ; 15].
Les outils de collecte utilisés sont l’analyse de la documentation et l’entretiens semi
directif, ce dernier est le plus réactif et par conséquence la désirabilité sociale est le biais
qu’on a rencontré lors du test de notre guide d’entretien avant le début de notre
recherche, et qu’on a contrôlé par la suite à l’aide de recoupement de l’information
auprès de plusieurs acteurs. Aussi, pour faciliter la collecte de données et assurer leurs
validité, on a demandé des autorisations de la part de l’administration de la santé et celle
de l’intérieur et nous avons expliqué aux acteurs interviewés les objectifs de notre étude
et on les a assuré que le respect de la confidentialité et l’anonymat est notre règle d’or.
27
Figure 5 : Comparaison du degré d'implantation du système de surveillance des décès
maternels à domicile au niveau des deux sites.
Dans ce graphique on a opté pour des scores selon le degré de mise en œuvre de l’intervention,
ainsi on a donné pour l’ex novation ou l’abandon un score de 1, l’Initiation un score de 2, la
Diffusion un score de 3, l’Adoption avec un score de 4 et la Routinisation ou
institutionnalisation un score de 5.
Nous avons constaté que la mise en place des registres de notification et la réalisation
des enquêtes préliminaire sont en phase de routinisation dans les deux sites, ainsi que la
déclaration des décès de femmes de 15 à 49 ans dans le milieu urbain d’Agadir I.O et
dans toute la province de Taroudannt. Cependant, le degré d’implantation du système de
surveillance des décès maternels à la région Souss Massa Daràa rencontre trois grands
problèmes à savoir :
La déclaration des décès de femmes en âge de reproduction est en phase
d’adoption en milieu rural d’Agadir I.O ;
L’autopsie verbale est au stade d’abandon au niveau de Taroudannt ;
L’analyse des dossiers d’autopsie verbale est en phase d’initiation et par
conséquence, il trouve des difficultés d’implantation dans toute la région.
0
1
2
3
4
5
6
Déclarationdécès F.15-
49ans
Registres denotification
Enquêtespréliminaires
A.V analyse A.V
Taroudannt urbain
Taroudannt rural
Agadir urbain
Agadir rural
28
RECOMMANDATIONS
Au terme de ce travail, il nous parait judicieux de proposer quelques perspectives
d’amélioration de la mise en œuvre du système de surveillance des décès maternels à
domicile pour atteindre ses objectifs requis.
Pour la province de Taroudannt :
Assurer une formation sur le support de déclaration des décès de femmes de 15 à
49 ans, au profit des agents des bureaux de l’état civil ;
Organiser une session de formation, sur le système de surveillance des décès
maternels à domicile, au profit des professionnels du BMH de Ouled Teima pour
les impliquer dans la déclaration des décès de femmes de 15 à 49 ans ;
Solliciter le gouverneur pour l’opérationnalisation du BMH de la ville de
Taroudannt ;
Affecter une personne engagée, réactive et déterminée pour la gestion du
système de surveillance des décès maternels de préférence une animatrice de la
santé maternelle;
Etablir un système de suivi et de contrôle des activités de surveillance des décès
maternels à domicile ;
Assurer les moyens de communication nécessaires pour faciliter la transmission
de l’information relative au système de surveillance.
Pour la préfecture d’Agadir Idaoutanane :
Relancer officiellement la déclaration des décès de femmes de 15 à 49 ans en
milieu rural toute en négociant l’implication des bureaux de l’état civil ;
Consolider tous les acquis ;
Pour la région Souss Massa Daràa :
Mettre en place le comité d’audit confidentiel et celui du suivi et d’évaluation
des soins obstétricaux et néonatals en respectant la représentativité équitable de
toutes les provinces de la région;
Soumettre les listes des comités à la DHSA pour planifier une session de
formation sur l’analyse des dossiers des décès maternels ;
Organiser des réunions de travail pour analyser les autopsies verbale émanées
des provinces et formuler les recommandations ;
29
Assurer un accompagnement aux enquêteurs provinciaux et un suivi du système
de surveillance des décès maternels ;
Assurer une rétro information des résultats de l’analyse des dossiers décès
maternels aux provinces ;
Elaborer et mettre en œuvre le plan d’action d’amélioration régional de lutte
contre la mortalité maternelle ;
Assurer le suivi et l’évaluation de ce plan d’action
Organiser des séances de sensibilisation, en coordination avec les autorités
locales, la société civile et les élus, au profit de la population total sur l’ampleur
de la mortalité maternelle et l’obligation de déclaration des décès de femmes en
âge de reproduction ;
Etablir un partenariat avec le conseil des OULAMAS pour impliquer les
IMAMS des mosquées dans la déclaration des décès de femmes en général, étant
donné que tous les défunts transitent par les mosquées avant l’inhumation;
Négocier avec les autorités administratives l’instauration d’un circuit de
déclaration des décès de femmes en âge de reproduction, selon les
recommandations du guide des modalités pratique de mise en œuvre du système
de surveillance des décès maternels, pour éviter les retards de délai entre la
déclaration de la famille et la réalisation des enquêtes préliminaires ;
Mettre en place les comités conjoints intersectoriels, délégation de la santé et
autorité locale, et organiser des réunions de suivi des déclarations des décès de
femme en âge de reproduction ;
Assurer les moyens de mobilité nécessaires pour la réalisation des enquêtes
préliminaires ;
Pour la Direction des Hôpitaux et Soins ambulatoires :
Décentraliser le système de surveillance des décès maternels pour
responsabiliser les régions et assurer leur accompagnement;
Inciter le comité national d’experts sur l’audit confidentiel à réviser et alléger le
support d’information de l’autopsie verbale pour qu’il soit plus pratique ;
Renforcer le partenariat avec le ministère de l’intérieur sur la déclaration des
décès de femmes en âge de reproduction;
Déléguer un budget aux provinces pour indemniser les professionnels de santé
chargés des enquêtes préliminaires ;
30
Organiser des sessions de formation au profit des médecins chefs des SIAAP
après leurs affectation dans le prochain mouvement ;
Organiser des sessions de formation pour les deux comités régionaux d’audit et
de suivi ;
Pour le ministère de l’intérieur :
Améliorer le système d’enregistrement de l’état civil ;
Inciter les Wali et les gouverneurs à donner un intérêt particulier à la déclaration
des décès de femmes en âge de reproduction ;
Pour la recherche INAS:
Evaluer la qualité des dossiers de l’autopsie verbale ;
Analyser l’efficience du système de surveillance des décès maternels ;
31
CONCLUSION
Les enquêtes classiques permettent de mesurer la mortalité liée à la grossesse plutôt que
les décès maternels. Or, le suivi des stratégies de lutte contre la mortalité maternelle
nécessite des données actuelles sur le rapport de cette mortalité, les causes et les
circonstances de ces décès. En effet, le Ministère de la santé au Maroc a mis en place un
système de surveillance des décès maternels basé sur l’exhaustivité pour remédier à
cette problématique. Cette surveillance dans les communautés, notre sujet de recherche
a visé l’analyse de l’implantation de ce système au niveau de la région Souss Massa
Daràa à la recherche des facteurs déterminants liés aux acteurs concernés par cette mise
en œuvre.
Cette étude a permis de conclure que la composante des ressources explique
partiellement le degré de la mise en œuvre, et que la dynamique politique est la
déterminante principale de la variabilité de la mise en place du système de surveillance
des décès maternels à domicile dans la région Souss Massa Daràa. Ainsi la stratégie des
acteurs internes et externes, notamment ceux qui détiennent le plus de pouvoir, a
influencé la mise en œuvre de ce système de surveillance. Cependant, le gestionnaire
doit jouer un rôle de négociateur avec les différents acteurs pour gagner leur appui en
faveur du système de surveillance des décès maternels. Il peut exprimer concrètement
son soutien à l’intervention en investissant des ressources importantes et en motivant les
acteurs qui appuient le changement.
Dans une perspective d’amélioration, nous espérons que notre travail contribuera au
développement de la surveillance des décès maternels et permettra aux gestionnaires
locaux et aux professionnels de la santé impliqués d’avoir des informations probantes
pour entreprendre les décisions et les changements convenables.
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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milieu rural au Sénégal », http://www.iussp.org .
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maternelle et infantile 2008-2012 » Maroc, Mars 2008, 43p.
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11. CHAMPAGNE François et al. « L’évaluation : concepts et méthodes», Canada,
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17. DORTONN J R, A DUMONT, M TRAORE, G PERRAULT, F COUTURIER et K
KANOUTE. 2009. « Audits de décès maternels dans les pays à faibles ressources :
Analyse d’implantation dans 23 établissements de santé au Sénégal et au Mali », J
Obstet Gynaecol Can, vol. 31, n° 10, p. 936–944.
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2001-2006 », bulletin épidémiologique hebdomadaire, n° 2 et 3, p.9 – 24.
8. Ministère de La Sante et UNFPA. « Réduire la mortalité maternelle au Maroc: partager
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9. Ministère de la Santé, Comité National d’Experts sur l’Audit Confidentiel des Décès
Maternels « Rapport national de l’enquête confidentielle sur les décès maternels au
Maroc » Décembre, 2010, 94p
10. MOULKI Rachid. « Analyse d'implantation des observatoires régionaux
d'épidémiologie du Maroc », mémoire INAS, 7eme cohorte, juillet 2004, 106p.
11. TEJ DELLAGI R, F. BEN SALAH, A. B. HAMIDA, H. CHELLI, R. SFAR, H.
REZIGUA, B. ZOUARI. 2001. « Le système de surveillance des décès maternels dans
la région de Tunis » Archs.Inst. Pasteur Tunis, vol.78 n° 1, p 49 – 58.
ANNEXES
ANNEXE I : DAHIR N° 1-02-239 DU 25 REJEB 1423 PORTANT
PROMULGATION DE LA LOI N° 37-99 RELATIVE A
L'ETAT CIVIL (B O DU 7 NOVEMBRE 2002)
Chapitre VI : L'acte de décès Article 24 : Le décès est déclaré auprès de l'officier de l'état civil du lieu où il survient, par les personnes
ci-après dans l'ordre :
- Le fils ;
- Le conjoint ;
- Le père, la mère, le tuteur testamentaire ou le tuteur datif du décédé de son vivant ;
- Le préposé à la Kafala pour la personne objet de la Kafala ;
- Le frère ;
- Le grand-père ;
- Les proches parents qui suivent, dans l'ordre.
Les mêmes dispositions prévues à l'article 16 ci-dessus s'appliquent en ce qui concerne la priorité, la
transmission du devoir de déclaration et la procuration.
A défaut de toutes les personnes précitées, l'autorité locale informe l'officier de l'état civil de ce décès,
documents nécessaires à l'appui.
Article 25 : En cas de découverte d'un cadavre, l'officier de l'état civil du lieu éventuel du décès est tenu
d'établir un acte de décès sur la base d'un procès-verbal dressé à ce sujet par la police judiciaire et visé par
le procureur du Roi. L'acte de décès doit contenir, si possible, l'identité complète de la personne décédée ;
à défaut, il doit faire état de son signalement aussi complet que possible.
Si, par la suite, l'identité du décédé est établie, l'acte est rectifié en conformité avec l'identité ainsi établie,
en vertu d'une décision judiciaire.
Article 26 : Si une personne est décédée dans un hôpital, un établissement sanitaire civil ou militaire, un
établissement pénitentiaire ou une maison de correction ou autres, les directeurs, les administrateurs ou
leurs suppléants sont tenus de déclarer ce décès auprès de l'officier de l'état civil compétent dans un délai
de trois jours à compter de la date du décès. Cette déclaration de décès ne peut s'effectuer que dans la
mesure où elle n'a pas été faite par l'un des proches parents du décédé mentionnés à l'article 24 ci-dessus.
Un registre spécial est tenu dans les lieux précités dans lequel sont consignés tous renseignements et
indications permettant de procéder à la déclaration de décès auprès de l'état civil.
Article 27 : Si un marocain décède au cours d'un voyage par voie maritime ou aérienne, le décès doit être
déclaré auprès de l'officier de l'état civil marocain du lieu du premier port ou aéroport marocain d'arrivée,
du consul ou de l'agent diplomatique marocains du lieu de destination ou auprès de l'officier de l'état civil
du lieu du dernier domicile du décédé au Maroc, et ce dans un délai de trente jours à compter de la date
d'arrivée.
Article 28 : Le décès du disparu au Maroc ou à l'étranger est consigné aux registres de l'état civil auprès
de l'officier de l'état civil compétent, sur la base d'une déclaration faite par ses proches ou par le ministère
public appuyée d'une décision judiciaire définitive de décès.
Le décès est constaté conformément aux dispositions de l'article 223 du code de statut personnel et des
successions pendant un délai de 15 jours qui suit la date de notification de la décision judiciaire visée ci-
dessus.
Article 29 : L'administration de la défense nationale procède à la déclaration de décès des soldats relevant
des forces armées royales et des membres des forces auxiliaires martyrs des opérations de défense de la
patrie auprès du bureau de l'état civil spécial compétent désigné par arrêté du ministre de l'intérieur et ce
en vue de leur inscription sur la base des preuves produites.
L'officier de l'état civil compétent procède à l'annulation des actes de décès des martyrs s'il est établi
qu'ils sont encore en vie et à la rectification d'office desdits actes s'il est établi que l'une de leurs mentions
comportent des erreurs, et ce à la demande de l'administration de la défense nationale.
ANNEXE II : FICHE DE DEPOUILLEMENT DES DONNEES DU
DECES PAR GROUPE D’AGES ET PAR SEXE ETABLI PAR LES BUREAUX DE L’ETAT CIVIL ET TRANSMIS A LA DIVISION DES COLLECTIVITES LOCALES
Groupes d’âges Effectif masculin Effectif feminin
Mort né
Mois d’un an
01 – 04
05 – 09
10 – 14
05 – 19
20 – 24
25 – 29
30 – 34
35 – 39
40 – 44
45 – 49
50 – 54
55 – 59
60 – 64
65 – 69
70 – 74
75 – 79
80 et plus
ANNEXE III : FORMULAIRE D’IDENTIFICATION DU DECES
MATERNEL
Date de remplissage (jj/mm/aaaa) :….|…|20…..
Province/Préfecture : …………
Nom de l’établissement sanitaire :………………….…… Type d’établissement1 :……………
Nom de la municipalité /Cercle & Caïdat :………………………………………………………… Nom de la commune urbaine / rurale : ………………………………………………………U | R
1. Identification de la femme décédée
Nom : ………………………………
Prénom :………..………………
Age :………
Nom du père de la femme : ………………………………………………………………………………… Adresse complète2 ………………..…………………………………………………………………………… Date de décès (jj/mm/aaaa) :………|…………|20……………….. Lieu de décès : (cochez la case correspondante)
A domicile |_| sur le chemin vers l’hôpital : |_|
Maison d’accouchements |_| Maternité hospitalière publique : |_|
Maternité du Centre hospitalier universitaire : |_| Autres : |_| Préciser le nom et le type d’établissement
3 ……………………………
2. Circonstances du décès de la femme (cochez la case correspondante)
La défunte était-elle suivie pour une maladie particulière ? Oui |__| Non |__| Si oui, précisez ………………………………………………………………………………………………… Prenait-elle un traitement particulier? Oui |__| Non |__| Si oui, précisez ……………………………………………………………………………………………
1 CS ‘centre de santé) ; CHP ‘Centre hospitalier provincial/préfectoral) ; CHR : Centre Hospitalier Régional ; CHU :
Centre hospitalier Universitaire 2 Pour le milieu rural : précisez les noms de la localité, douar
Pour le milieu urbain : précisez le nom du quartier, rue, avenue, n° du domicile (Immeuble, Maison, Appartement, Villa) 3 Exemple : Clinique privée, autre service hospitalier que la maternité (Médecine, réanimation…)
FORMULAIRE D’IDENTIFICATION DU DECES MATERNEL
(A remplir soigneusement par le professionnel de santé)
Royaume du Maroc
Ministère de la Santé
Savez-vous de quoi elle est décédée ? Oui |__| Non |__| Si oui, notez la cause déclarée ……………………………………………………………………………… Etait-elle enceinte ? oui |__| non |__| ne sait pas |__| Si oui, est-elle décédée :
Pendant la grossesse : |__|
Durant le 1er trimestre de la grossesse |__|
Durant le 2ème trimestre de la grossesse |__|
Durant le 3ème trimestre de la grossesse |__|
Pendant l’accouchement |__| Préciser le lieu d’accouchement : …………………………………
Après l’accouchement :
Durant les 1ère 48h |__|
Entre le 2ème jour et le 10ème jour |__|
Entre le 10ème jour et le 42ème jour |__|
Entre le 42ème jour et un an : Préciser le lieu d’accouchement :…………………………….…… 3. Cause de décès identifiée par l’enquêteur (cochez la case correspondante)
Maternelle |__| Non maternelle |__| Non identifiée |__| Observations
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Signature
ANNEXE IV : LETTRE DU MINISTRE DE L’INTERIEUR AUX
GOUVERNEURS CONCERNANT LES DECLARATIONS DES DECES DE FEMMES DE 15-49 ANS
ANNEXE V : REGISTRE DE NOTIFICATION DES DECES DE FEMMES DE 15-49 ANS
Nom de l’établissement sanitaire : _________________________________ Province/Préfecture :
____________________________ Nom de la municipalité /Cercle & Caïdat : ____________________________ Type de l’établissement :
__________________________ Nom de la commune urbaine / rurale* (CU ou CR) : |____| |_________________________________________________________________
Date de
déclaration à l’établissement
sanitaire
Nom & Prénom de la femme
décédée
Adresse complète Nom du père de la femme
Date de décès
Lieu de décès
(domicile, service)
Identification du déclarant
Date de l’enquête
préliminaire
Pour le milieu rural : précisez les noms de la commune, localité, douar
Pour le milieu urbain : précisez le nom du quartier, rue, avenue, n° du domicile (Immeuble, Maison, Appartement, Villa)
Royaume du Maroc
Ministère de la Santé
ANNEXE VI : CIRCULAIRE DU LANCEMENT DE L’ENQUETE
CONFIDENTIELLE DES DECES MATERNELS
ANNEXE VII : GUIDES DES ENTRETIENS
Je vous remercie d’avoir accepté cet entretien relatif aux activités de recherche retenues
dans le cadre de l’élaboration de mon mémoire de fin d’études à l’INAS. Cette étude
vise l’analyse du processus d’implantation du système de surveillance des décès
maternels à domicile. Je compte sur votre entière collaboration et je vous précise que
l’anonymat sera entièrement respecté.
Guide des entretiens avec les représentants des autorités locales,
les agents des bureaux de l’état civil et le technicien du BMH
I. Mise en œuvre de la déclaration des décès de femme en âge de
reproduction:
A. Appréciation des ressources allouées pour la déclaration de ces décès;
B. Appréciation du processus de mise en œuvre de la déclaration de ces décès.
II. Influence de la dynamique des acteurs sur la mise en place de la déclaration
des décès des femmes de 15 à 49 ans:
A. Stratégie des acteurs :
1. La perception à l’égard du système de déclaration des décès de femmes en
âge de reproduction ;
2. Les intérêts des acteurs et les attitudes envers la déclaration de ces décès;
3. Les attentes à l’égard du système de déclaration de ces décès maternels ;
4. Relations avec les autres acteurs impliqués dans le système de surveillance
des décès maternels.
B. Support des acteurs au changement :
1. Appréciation de la participation des acteurs à la mise en œuvre de la
déclaration des femmes en âge de reproduction ;
2. Les efforts fournis dans la mise en œuvre de la déclaration de ces décès.
C. Influence des acteurs selon la distribution de la base du pouvoir :
1. Les personnes qui exercent le plus de pouvoir dans le processus de mise en
œuvre de système de surveillance des décès maternels à domicile ;
2. La source du pouvoir de ces acteurs ;
3. Classement de ces acteurs par ordre d’importance selon leurs influences.
Guide des entretiens avec les gestionnaires des Circonscriptions
Sanitaires et les enquêteurs locaux
I. Mise en œuvre de l’identification des décès maternels :
A. Appréciation des ressources allouées pour la réalisation des enquêtes
préliminaires ;
B. Appréciation du processus de mise en œuvre de l’identification des décès
maternels.
II. Influence de la dynamique des acteurs sur la mise en place des enquêtes
préliminaires:
A. Stratégie des acteurs :
1. La perception à l’égard du système de surveillance des décès maternels à
domicile ;
2. Les intérêts des acteurs et les attitudes envers les enquêtes préliminaires;
3. Les attentes à l’égard du système de surveillance des décès maternels à
domicile ;
4. Relations avec les autres acteurs impliqués dans ce système de surveillance.
B. Support des acteurs au changement :
1. Appréciation de la participation des acteurs à la mise en œuvre des enquêtes
préliminaires ;
2. Les efforts fournis dans la mise en œuvre des enquêtes préliminaires ;
C. Influence des acteurs selon la distribution de la base du pouvoir :
1. Les personnes qui exercent le plus de pouvoir dans le processus de mise en
œuvre de système de surveillance des décès maternels à domicile ;
2. La source du pouvoir de ces acteurs ;
3. Classement de ces acteurs par ordre d’importance selon leurs influences.
Guide des entretiens avec enquêteurs provinciaux
I. Mise en œuvre de l’autopsie verbale :
A. Appréciation des ressources allouées pour la réalisation des autopsies verbales ;
B. Appréciation du processus de mise en œuvre des autopsies verbales.
II. Influence de la dynamique des acteurs sur la mise en place des autopsies
verbales :
A. Stratégie des acteurs :
1. La perception à l’égard du système de surveillance des décès maternels à
domicile ;
2. La connaissance du flux du circuit des différents supports d’informations ;
3. Les intérêts des acteurs et les attitudes envers les autopsies verbales;
4. Les attentes à l’égard du système de surveillance des décès maternels à
domicile ;
5. Relations avec les autres acteurs impliqués dans ce système de surveillance.
B. Support des acteurs au changement :
1. La participation des acteurs à la mise en œuvre des autopsies verbales ;
2. Les efforts fournis dans la mise en œuvre des autopsies verbales ;
C. Influence des acteurs selon la distribution de la base du pouvoir :
1. Les personnes qui exercent le plus de pouvoir dans le processus de mise en
œuvre de système de surveillance des décès maternels à domicile ;
2. La source du pouvoir de ces acteurs ;
3. Classement de ces acteurs par ordre d’importance selon leurs influences.
Guide des entretiens avec les délégués provinciaux
I. Mise en œuvre du système de surveillance des décès maternels à domicile
A. Description de la mobilisation des ressources allouées pour l’implantation ;
B. Appréciation du processus de mise en œuvre :
1. Le processus de déclaration des décès de femmes de 15 à 49ans ;
2. Les instances provinciales de gestion du système de surveillance des décès
maternels à domicile ;
3. Le suivi et la supervision
4. Le Feed back de la région et les mesures d'accompagnement.
II. Influence de la dynamique des acteurs sur la mise en place du système de
surveillance des décès maternels à domicile :
A. Stratégie des acteurs :
1. Perception à l’égard des réalisations du système de surveillance des décès
maternels à domicile et des pratiques courantes des collaborateurs ;
2. Les attitudes des différents acteurs face à ce système de surveillance ;
3. Les attentes à l’égard de ce système de surveillance ;
4. Les relations entre les acteurs impliqués dans ce système de surveillance ;
5. Les relations avec les différentes instances impliquées dans la surveillance
des décès maternels ;
6. Le rôle et la réactivité du comité régional d’audit confidentiel et du comité
régional de suivi évaluation des soins obstétricaux ;
B. Support des acteurs au changement :
1. Le rôle assuré dans la mise en œuvre de ce système de surveillance à
domicile ;
2. Les efforts fournis dans la mise en œuvre de ce système de surveillance.
C. Influence des acteurs selon la distribution de la base du pouvoir :
1. Les personnes qui exercent le plus de pouvoir dans le processus de mise en
œuvre de système de surveillance des décès maternels à domicile ;
2. La source du pouvoir de ces acteurs ;
3. Classement de ces acteurs par ordre d’importance selon leurs influences ;
4. La source du pouvoir de ces acteurs ;
Guide des entretiens avec le point focal régional
I. Mise en œuvre du système de surveillance des décès maternels :
A. Appréciation des ressources allouées à ce système ;
B. Appréciation du processus de mise en œuvre de ce système.
1. Les instances régionales de gestion du système de surveillance des décès
maternels à domicile ;
2. Les plans d’actions d’amélioration ;
3. Le Feed back et les mesures d'accompagnement ;
II. Influence de la dynamique des acteurs sur la mise en place du système de
surveillance des décès maternels à domicile :
A. Stratégie des acteurs :
1. La perception à l’égard du système de surveillance des décès maternels à
domicile ;
2. La connaissance du flux du circuit des différents supports d’informations ;
3. Les intérêts et les attitudes envers ce système de surveillance;
4. Les attentes à l’égard du système de surveillance des décès maternels à
domicile ;
5. Relations avec les autres acteurs impliqués dans ce système de surveillance.
B. Support des acteurs au changement :
1. La participation à la mise en œuvre de ce système de surveillance ;
2. Les efforts fournis dans sa mise en œuvre ;
C. Influence des acteurs selon la distribution de la base du pouvoir :
1. Les personnes qui exercent le plus de pouvoir dans le processus de mise en
œuvre de système de surveillance des décès maternels à domicile ;
2. La source du pouvoir de ces acteurs ;
3. Classement de ces acteurs par ordre d’importance selon leurs influences
ANNEXE VIII : DEMANDE D’AUTORISATION DE COLLECTE DE
DONNEES
Le Directeur Régional de la Santé
À la région Souss Massa Draa
A
Monsieur le Wali À la région Souss Massa Draa
OBJET : Etude sur le système de surveillance des décès maternels à domicile
Dans le cadre de la lutte contre la mortalité maternelle et pour améliorer le
système de surveillance des décès maternels mis en place le 03 juin 2009 conformément
à l’envoi n° D6918 du 29/09/2008 du Ministre de l'Intérieur aux Walis des régions et
Gouverneurs des préfectures et provinces, ainsi qu’aux circulaires du Ministre de la
Santé n° 103 du 03/12/2009 et n° 037 du 18/02/2009.
J’ai l’honneur de porter à votre connaissance que Docteur LADAME jamaâ
participant à l’Institut National d’Administration Sanitaire compte mener, dans le cadre
de son mémoire de fin d’études master en santé publique, une étude dans la préfecture
d’AGADIR IDAOUTANANE et la province de TAROUDANNT, sur l’implantation
du système de surveillance des décès maternels à domicile.
A cet effet, J’ai l’honneur Monsieur le Wali, de vous demander de bien vouloir
donner vos instructions aux responsables des services concernés afin de faciliter à
l’intéressé la collecte des informations requises.
Dans l’attente de votre réponse, Veuillez, Monsieur le Wali, agréer l’hommage
de mon profond respect.
Signé
Copie à Mr le Gouverneur à la province de Taroudannt (pour information)
ANNEXE IX : CURRICULUM VITAE
Identifications personnelles
Nom : LADAME لعضام
Prénom : JAMAA جامع
Date de naissance : 10/06/1971 à Chtouka Ait Baha (Tanalet)
Nationalité : Marocaine
Situation familiale : Marié + 02 enfants
Sexe : Masculin
Renseignements administratifs
Cadre : Médical
Grade : Exceptionnel
N° PPR (DRPP) : 1254291
Date de recrutement dans l'administration : 28 / 06 / 2002
Fonction antérieure : Médecin-chef du SIAAP
Situation administrative / Parcours des postes occupés
Participant à l’INAS, 11ème promotion 2010-2012, du 27/09/2010 au juillet
2012 ;
Médecin chef du SIAAP de Taroudannt du 01/09/2008 au 24/09/2010 ;
Médecin chef du SIAAP de Figuig le 01/10/2007 au 01/09/2008 ;
Médecin chef de la cellule provinciale d'épidémiologie à la province de Figuig le
01/10/2007 au 01/09/2008.
Médecin chef de la Circonscription Sanitaire de FIGUIG du 15/02/2006 au
01/10/2007
Médecin chef du centre de santé communale d‘AIN CHOUATER du
02/07/2002 au 15/02/2006 à FIGUIG
Service militaire du 01/10/2002 au 01/10/2003 à TICHLA
Recrutement par le Ministère de la Santé le 28/06/2002.
Cursus des études et Formations / Diplômes obtenus
Baccalauréat Sciences Expérimentales en 1990 (lycée Al Massira Tiznit) ;
Doctorat en Médecine en 2002 (Faculté de médecine à Casablanca) ;
Expertise médicale et médecine d’assurance en 2006 (Faculté de médecine à
Casablanca) ;
ANNEXE X : ECHEANCIER DU TRAVAIL
Activités Décembre
2011
Janvier
2012
Février
2012
Mars
2012
Avril
2012
Mai
2012
Juin
2012
S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4
Enregistrement
du sujet de
mémoire
X
Etat des
connaissances
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Protocole de
recherche
X
X
X
X
X
X
Elaboration des
guides
d’entretien et
grille de collecte
de données
documentaires
X
X
X
Test et
correction des
outils de collecte
X
X
Collecte
des données
X
X
X
X
X
X
X
X
Analyse
Des résultats
X
X
X
Synthèse
X
X
X
Rédaction
X
X X
