Revues de morbi-mortalité

Groupe de travail des établissements Bas-Normands

lundi 8 janvier 2009 ARH Basse Normandie

CoréQa de Basse-normandieComité régional pour l’amélioration de la

qualité et de la performance en santé

RMM lundi 8 janvier 2009

Programme

• RMM méthodologie Dr P. Gauneau:– Merci aux Dr

• Organisme Agréé de la Société de Réanimation de

Langue Française (OARLF)

• Kaloustian Service de médecine interne-

Endocrinologie CH Compiègne

• Discussion:

– Role du groupe de travail• Région?

• Dans chaque établissement?• Soutient méthodologique?• Etc ?

– Prochaine réunion• Ou?• Ordre du jour?

• « Medicine used to be simple, ineffective and relatively safe.

• Now it is complex, effective and potentially dangerous »

• Sir Cyril Chandler, 1999

Revues de morbi-mortalité Pourquoi, pour qui, comment …?

Historique des RMM• Méthode implantée au début du siècle aux USA

en tant qu’outil pédagogique – Obligatoire pour le cursus de formation initiale des chirurgiens– Puis étendue à d’autres disciplines et à d’autres pays

• Reconnue comme méthode d’amélioration de la qualité des soins– Fait partie des critères d’accréditation (USA,

Canada)• Expériences françaises sporadiques et parfois

anciennes– A l’initiative d’équipes médicales (chirurgie,

anesthésie réanimation)– Méthode qui fait désormais partie des critères

d’accréditation (V2 et V2010)

Objectifs principaux

Tirer profit des évènements indésirables pour

améliorer la qualité de prise en charge et la sécurité

des patients

Apprendre et comprendre individuellement et

collectivement

Créer une culture de sécurité au sein du service

Pourquoi faire des RMM ?

• Multiplicité d’actes, de matériels, d’intervenants• Charge en soins élevée = milieu favorable pour défaut

de qualité de soins– Rédaction de protocoles écrits– Application de recommandations (Conf. Consensus, …)– Recherche de marqueurs d’évaluation de (non) qualité

• L’approche prospective ne peut suffire à faire disparaître tous les risques d’accidents

• Survenue d’évènements indésirables = prolongation des durées de séjours, morbidité et mortalité

L’hôpital est un lieu à haut risque…

Conditions de travail

Tâches

Equipe

Soignant

Patient

D’après J. Reason

Organisation

Contexteinstitutionnel

Les erreurs patentes

Les erreurs latentes

Erreurs et conséquences de l’erreurLe risque n’est pas lié à l’erreur, il est lié au contexte de situation

Quel(s) est (sont) le(s) objectif(s) de ces RMM ?1.Objectif pédagogique (apprendre et comprendre individuellement et collectivement)2.Qualité de gestion sécuritaire et prévention des risques3.Qualité d'amélioration de la prise en charge (protocoles, formation, organisation des soins)4.Objectif de communication au sein de l’équipe5.Autre

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Comment mettre en place une RMM en réanimation ?

1.La charte tu écrieras

Périodicité et durée

• Respect de la périodicité, des horaires et des durées

• Possible (souhaitable ?) de remplacer une des réunions habituelles par une RMM

• Dates définies à l’avance et convocations avec ordre du jour

• Date et heure choisies en fonction du maximum de disponibilité des participants (médecins et non médecins)

• Durée maximale prédéfinie

Comment mettre en place une RMM ?

2. Un responsable, tu trouveras

Il faut toujours trouver un responsable …

• Désignation consensuelle• Pas forcément le chef de service lui-même mais

certainement un vrai « senior »• En charge de l’organisation générale des RMM :

– Organise les séances– Choisit les cas à discuter (sur des critères

prédéfinis)– Anime les débats– Fait régner un climat de confiance– Assure archivage et traçabilité– Coordonne la mise en place des actions

correctrices

Comment mettre en place une RMM ?

3. Tout le service, tu inviteras

Inviter tout le monde …

• Tous les membres du service ou de l’unité, médecins et non médecins

• Ce qui peut être utile :– Personnels extérieurs au service invités en raison de

leur implication dans les dossiers sélectionnés– Présence d’un animateur ou d’un intervenant extérieur

expérimenté en matière de pratique des RMM, parfois souhaitable lors de l’initiation de la démarche

– Invitation de spécialistes, dès lors que leur présence est susceptible d’enrichir les débats

Dans tous les cas, toutes les personnes qui assistent à ces réunions sont soumises au secret médical et au

devoir de réserve

Comment mettre en place une RMM ?

4. Le bon critère, tu retiendras

Bien choisir son critère de sélection !

• Ils peuvent différer d’un service à un autre• Les cas de décès ou les cas présentant une

morbidité importante sont susceptibles de faire l’objet d’une analyse en RMM

• D’autres alternatives sont possibles (« near miss », EPR, dysfonctionnements organisationnels, complication inattendue

• Nécessité d’un relevé prospectif des cas – grâce à des évènements sentinelles– sur des critères précis lors d’une étape prédéterminée

de l’hospitalisation (codification PMSI, CRH, réunion d’équipe quotidienne…)

Comment mettre en place une RMM ?

5. La réunion, tu prépareras

Préparer la réunion !

• Répartition des cas entre les différents membres de l’équipe – Cas présentés et préparés par la personne qui

a eu la responsabilité du patient (ou un acteur directement en charge du patient)

– Compromis entre la préservation de la mémoire des faits et les émotions générées par l’évènement

• Dossiers préparés à l’avance (sinon report)– Chronologie précise des évènements disponible – Fiche spécifique de synthèse prédéfinie

comportant les éléments essentiels du cas et les éventuels référentiels utilisables

– Dossier accessible à tous au cours de la RMM

Méthodologie

Comment mettre en place une RMM ?

6. Des actions correctrices et un plan de suivi, tu engageras…

Déroulement de la réunion • Présenter le cas• Débattre afin d’évaluer le caractère évitable ou

non de l’évènement analysé• Rechercher les actions à mettre en œuvre afin

d’éviter que l’évènement ne se reproduise• Si possible, s’appuyer sur des référentiels

publiés• Pour chacun des évènements « évitables »,

identifier des actions d’améliorations :– Nouvelles procédures– Plan de suivi– Indicateurs (simples, peu nombreux)

L’analyse des facteurs contributifs

Est-il nécessaire de revoir le système en question ? Des leçons ont-elles été tirées afin d’éviter que l’évènement ne se répète ?

Causes immédiates :• la survenue est-elle liée à un produit, à une procédure ?• y a-t-il eu erreur à l’origine ? manque de supervision ? réaction inadaptée ?

Causes profondes :• l’organisation et les responsabilités étaient-elles définies ?• y a-t-il eu défaut de communication ?• la composition de l’équipe était-elle adaptée (nombre, compétence) ?• les locaux et les équipements étaient-ils appropriés ?• y a-t-il eu un défaut de culture qualité ou sécurité ? de gestion des ressources humaines ?

Pourquoi cela est-il arrivé ? Quelles sont les causes « racines » ?

Comment mettre en place une RMM ?

7. Un résumé anonyme, tu rédigeras …

Comment mettre en place une RMM ?

8. Un compte-rendu de réunion, tu archiveras …

Archivage et traçabilité

• Pour chaque dossier analysé, un résumé anonyme sera rédigé sous forme d’une fiche de synthèse :– Description du cas et résumé des discussions– Jugement porté sur l’évitabilité et mesures

correctrices 

• Pour chaque séance, un compte-rendu est réalisé :– Nom des participants– Listing des évènements

Ces documents ne font pas partie du dossier du patient et doivent être conservés au sein des

archives du service

Suivi des actions correctrices

• Un bilan annuel d’activité des RMM sera réalisé par le responsable :– Mesures correctrices proposées– Programme d’évaluation et suivi– Synthèse des paramètres

systématiquement renseignés pour tous les dossiers

– Indicateurs utilisés pour suivre les résultats des actions

Comment mettre en place une RMM ?

9. La confiance de tous, tu obtiendras …

Les RMM : les écueils…

« Good morning ! Thank you for coming to our M&M Conference… »

Théâtre d’opération :un hôpital.

Cible: le soignant.

« Contact visuel,cible verrouillée autorisation de tir ? »

RMM n’est pas la police des polices

La RMM : facteur de risque médico-légal ?

• NON, si elle ne s’écarte pas de ses objectifs.

AU CONTRAIRE : Informer le patient ou sa famille du processus (son lancement et son résultat) peut s’avérer positif :– Pour le patient ou la famille qui le demande– Pour l’autorité judiciaire, saisie ultérieurement, pour montrer le

souci de TRANSPARENCE et la REACTIVITE de l’hôpital

Recommandations : il faut s’assurer que les objectifs sont compris par le patient ou sa famille

• OUI, si elle dérive de ses objectifs : – Impute des responsabilités individuelles, mise en cause

personnelle– Si elle se tient en secret du patient en demande d’explication sur

sa prise en charge

P. Chevalier, DAJ, AP-HP

Comment mettre en place une RMM ?

10.Tous les conflits, tu désamorceras…

Pièges à éviter

1. Recherche de culpabilité individuelle

2. Crainte d’une mise en cause juridique

3. Conflit au sein de l’équipe

Freud consulting: devant la RMM le réflexe primal du médecin est de

penser à lui seul.• J’ai fait ce qu’il fallait.• Attends! On peut pas sauver

tout le monde!• Vont pas me donner des

leçons de médecine, à moi!• Surtout devant machin ou

machinette!• Je n’ai pas envie de me

retrouver en slip devant tout le monde.

• Ne jamais avouer que l’on s’est peut être trompé.

• Les non médecins ne peuvent pas se mettre à notre place.

• En fait;avais je bien évalué la situation?

• Ais je perdu du temps?• Faudrait que je me connecte

car ça je ne le savais pas.

• Etc…

RMM expert extérieur indispensable

• Véritable intérêt.• Esprit d’équipe renforcé.• Souci d’amélioration de la

sécurité.• Boite à idées.• Impression de faire partie

d’une équipe qui joue pour gagner.

• Réelle analyse.• Réflexion métier,éthique.

• Règlements de compte. Déni.

• Défaut de EBM.• Bataille de références.• Culpabilisation.• Réunionite techno-

hospitalière.• Fausses bonnes idées.• Lassitude• Consensus mou.

Le système de santé ?

La sécurisation organisationnelle a ses limites…favoriser la création d’une culture

de sécurité et la résilience des acteurs

Exemples

LES REVUES DE MORBIDITÉ MORTALITÉCHU DE RENNES (JUIN 2007)

POLE TITRE PORTEUR - ASSOCIES REFERENCE V2

ANESTHESIEREANIMATION

Revue morbidité / mortalité / déclaration des évènements indésirables liés aux soins ciblée sur les intubations difficiles en bloc opératoire Collectif intubations

difficiles rennais risques

ABDOMENRevue morbidité / mortalité / déclaration des évènements indésirables liés aux soins ciblée sur actes techniques réalisés dans le cadre de l’activité du plateau médico-technique hépato-digestif

Service des maladies de l’appareil digestif

Service des maladies du foie

risques

THORACIQUE VASCULAIRE

METABOLIQUE

Revue morbidité / mortalité / déclaration des évènements indésirables liés aux soins (bloc opératoire chirurgie cardiaque, thoracique et vasculaire)

Réanimation du service

de chirurgie thoracique et vasculaire

risques

RMM PÔLE ABDOMEN

UF endoscop

ie

UF Exploration

s Hépatiques

UF proctologi

e

DéclarationsComplication

s VigilanceUSI Caroli

Garde SMAD/SMFRMM

M Pagenault

A Guillygomarc’h

L Siproudhis

PN D’Halluin

6117 examens

581 PBH227

interventions

RMM PÔLE ABDOMEN BILAN APRÈS 3 ANS DE FONCTIONNEMENT

EndoEndodiag

EndoTTT

Colodiag

CPRE EUS Kysto Ampull

N examens

18635 13249 5386 5335 967 992 25 8

N complic.

112 23 89 13 17 5 6 2

% complic.

0,6 0,17 1,65 0,24 1,76 0,5 24 % 25 %

B Denis(GCB, 2003)% complic.

0,7 0,2 3,4 0,2 8,2 0,7 _ _

Protocole médicamenteux préventif de la PA

Modification protocole post GPE : conseil de prudence (reprise activité physique trop précoce)

Repérage et ponction des PK sous échoendoscopie avant kystogastrostomie à chaque fois que possible

Plasma argon : révision protocole service, diminution des W au niveau côlon D, augmentation des débits, paramètres utilisés (puissance, débit) systématiquement notés dans CRO

Obtention sphinctérotomes protégés pour papilles intradiverticulaires

Obtention sphinctérotomes pour Finsterer sur fil guide

Modification protocole dilatation pneumatique (ajout « non mobilisation ballonnet gonflé »)

Modifications des constantes et des paramètres bistouri de la mucosectomie colique

RP post dilatation à voir avant sortie salle de réveil pour les patients extérieurs au service (CAC…)

Changement de brancard à l’arrivée des patients sur le PTHD

Utilisation fil guide pour dilatation des sténoses anastomotiques

2 séries de biopsies positives avant ampullectomie en l’absence de syndrome tumoral ampullaire patent avant tout geste ampullectomie

Utilisation gastroscope pour les iléoscopies par iléostomie

Abstention injection toxine botulique pour oddipathie

Recommandation de doses maximales lors injection adrénaline et aetoxisclérol et notation systématique sur le CRO du volume utilisé lors du geste

Marquage du milieu de prothèse avant mise en place lors des kystogastrostomies

Déclaration matériovigilance :Perforation avec l’échoendoscope, rupture dormia

RMM PÔLE ABDOMEN : ACTIONS D’AMÉLIORATION MISES EN PLACE

Un Cas exemple

ANALYSE

Évitable? rappel des règles

formaliser

Les méthodes

Méthode ALARM

Erreurs Système=

Facteurs Latents

Erreurs Humaines=

Facteurs actifs

Événement indésirable grave

1ère étapeReconstitution chronologique des faits

2ème étapeIdentification des défauts de soins

3ème étapeIdentification des erreurs systèmes

4ème étapeProposition de mesures correctives

Première étape

Reconstitution chronologique de tous les faits et actes précédant l’évènement

Reconstitution factuelle et non interprétative

Deuxième étape

Identification du défaut de soins et centrer l’enquête sur l’erreur

Acte ou situation survenue au cours de l’hospitalisation, dont la qualité est jugée insuffisante par rapport à la norme attendue (réglementation, bonnes pratiques)

Défaut de soins pouvant être médical, infirmier, individuel, de groupe, « erreur humaine »

Facteurs contributifs

Spécifiques Généraux

Liés au patient

Individuels

Liés à l’équipe (communication)

Liés aux tâches

Liés aux conditions de travail

Organisationnels

Institutionnels

Ann Fr Anesth Réanim 2002; 21 : 509-516

Quatrième étape

Rédaction de propositions de mesures correctives et préventives pour le fonctionnement du système afin de prévenir la survenue d’accidents similaires

PP

AA

DD

CC

Modalités de restitution - diffusion

Rencontre du groupe « Alarm » avec les professionnels concernés et remise du rapport d’analyse sur table

Priorisation des actions correctives et/ou préventives à mettre en œuvre (fiche action, échéancier, responsabilités) à définir selon la typologie de l’évènement

Savoir construire l’arbre des causes

L’arbre des causes

L’arbre des causes est la représentation graphique de l’enchaînement logique des faits qui ont provoqué un accident.

Recueil de données

• Collecter des faits concrets, précis, objectifs

• Examiner l’ensemble des éléments de la situation de travail

• Remonter le plus loin possible en partant de la blessure

• Rechercher en priorité les faits inhabituels

Enquête accident

• Le plus tôt possible après l’accident

• Sur les lieux mêmes de l’accident

• Avec l’ensemble des personnes concernées

Comment le construire ?

• Rechercher le ou les faits ultimes• Se poser plusieurs questions pour

chaque fait:1. Qu’a-t’il fallu pour que cela arrive ?

2. Est-ce nécessaire ?3. Est-ce suffisant ?

• Vérifier

Symboles

Fait inhabituel

Fait permanent

Les Liaisons

Les Liaisons

Les Liaisons

Diagramme Ishikawa

• Exemple

Problème

Cause 1Cause 2Cause 3

Cause 6Cause 5Cause 4

Cause 1a

Cause 1b

Cause 5b

Cause 5a

Diagramme Ishikawa

• Les causes sont souvent réparties selon des catégories bien définies (5M)– Matière– Matériel– Méthodes– Main-d'œuvre– Milieu

• Certains auteurs proposent deux autres "M" pour arriver à 7M– Management– Monnaie

INTRANT =

Patient devant bénéficier d ’une intervention chirurgicale

EXTRANT =

Patient informé,

Risque opératoire évalué,

Préparation prescrite,

Consentement obtenu

CONSULTATION D’ANESTHESIE

REGLEMENT PROCEDURES

PERSONNESEQUIPEMENT

•Salle d ’attente

•Box de consultation

•Salle de soins

•Secrétariat

Chirurgien•Information sur technique prévue•Indication de la durée opératoire prévue

Secrétaire anesth

• rendez-vous

• retour résultats examens complémentaires

• lettre de liaison

BrancardierTransport patient, dossier

Infirmier

prélèvements

ECG

Médecin anesthésiste

• examen médical

• information

• prescription Ex. Compl.

• planification

• lettre de liaison

•Délai consultation/acte chirurgical

•Prescription examens complémentaires

•Circuit de récupération des résultats

•Information du chirurgien

•Information du patient

•Autotransfusion différée

•Décret du 5 décembre 1994 relatif aux conditions techniques de fonctionnement en ce qui concerne la pratique de l ’anesthésie

•Circulaire DGS/DH/AFS n°98/231 du 9 avril 1998 relative à l’information du patient en matière de transfusion sanguine

•Code civil art 16-3, 1108 et Code de déontologie médicale Art 35,41,42 relatifs à l ’information et au consentement

IND

ICA

TE

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tion

…

Secrétaire chir

préparation dossier