Revue de Morbi-Mortalité

RMM(Peut-être)Le truc pour scotcher un maximum

de clinicien à une EPP

Thématiques: Qualité - Gestion du risque- FMC- Accréditation

Sujet:EPP

Edgar Kaloustian Service de médecine interne-Endocrinologie.CH Compiègne Oct 2007

Ambiance du sujetGenève le 1er avril 1868Monsieur le Procureur GénéralJ'ai la douleur de vous [annoncer] que

je viens de perdre une fille de 19 ans dont la mort a eu tout les symptômes d'un empoisonnement causé par l'ordonnance du médecin ou l'exécution du pharmacien.

Désirant n'avoir rien à me reprocher et que le même cas ne se représente plus dans le canton. Je crois de mon devoir de vous en prévenir afin que la chose s'éclaircisse le plus promptement vu que l'ensevelissement devrait avoir lieu à 4 heures de cet après midi (très précise).

Dans l'attente, recevez Monsieur le Procureur l'expression de ma haute considération.

Patonier, 28 rue de Lausanne

Théâtre d’opération :un hôpital.

Cible: le soignant.

« Contact visuel,cible verrouillée autorisation de tir ? »

RMM n’est pas la police des polices

Transparence ou pas.Nous allons appliquer des grilles de lecture pour analyser des situations que le langage commun dénomme « drames »

La caravelle Paris Ajaccio: disparition des écho radar (missile militaire?) : Secret Défense mais probable debriefing complet.

Crash concorde: c’est la faute « à l’autre » avion mais….

Le concept de quasi collision. Et les trains qui arrivent à l’heure ne

cachent ils pas des dysfonctionnements?

Freud consulting: devant la RMM le réflexe primal du médecin est de penser à lui seul. J’ai fait ce qu’il fallait. Attends! On peut pas

sauver tout le monde! Vont pas me donner des

leçons de médecine, à moi!

Surtout devant machin ou machinette!

Je n’ai pas envie de me retrouver en slip devant tout le monde.

Ne jamais avouer que l’on s’est peut être trompé.

Les non médecins ne peuvent pas se mettre à notre place.

En fait;avais je bien évalué la situation?

Ais je perdu du temps? Faudrait que je me

connecte car ça je ne le savais pas.

Etc…

Puis vient très vite la Réflexion- Raison En fonction des heures de vol du docteur. Le niveau de responsabilité. L’implication dans l’institution. La connaissance de la complexité du parcours

patient. La curiosité intellectuelle. Les bénéfices possibles.

S’améliorer. Les points.

N’aimerait pas que ça arrive à lui ,à un proche..

RMM Un bref historique et rappel des bases

théoriques? Non déjà fait Ok! Allons vers le concret donc!

Nos choix: Démarrer modeste. Éviter l’exhaustivité compilatoire du moins au

début. Organiser en amont. Être attractif et le faire savoir.

L’expérience du centre hospitalier de Compiègne version Bêta A quel titre puis je m’adresser à vous sur ce

sujet? MEE auprès de l’HAS Conseil régional EPP. Une expérience de mise en place. Groupe erreur médicamenteuse fonctionnant depuis

6 ans. Démarrage en Mars 2007.

6 séances sur 3 services. Cardiologie.2 Medecine interne endocrinologie.2 Médecine interne pathologie infectieuse.2

Qui? Médecins, internes d’un ou plusieurs service. Cadres infirmiers ,infirmière, AS concernés par

l’événement? Observateur extérieur. Expert. Referant. Coordonnateur. Secrétaire. Administration:ing.qualité.

Quand? Ou? Convocation écrite après choix de date. Réserver une salle adéquate.

Identifier les thèmes d’entrée dans la RMM Décés:

Non attendus.(Médecine et cardio) Post coronarographie. (Cardiologie)

Appel avec ou sans transfert vers la réa.

Accident après geste invasif ou investigation.(Pct pleurale, PL, coloscopie etc..)

Accident coro. Liste ouverte.

Le film de la séance pour une observation Présentation de l’histoire avec les données

utiles. Arrêt sur image. Retour en arrière. Précision requise.

EX: Qui était là, quel jour qu’elle heure? quelles conditions de travail?

Croiser les infos.   Preuve: traces;biblio.

Le film de la séance pour une observation Un chef d’orchestre et de la

discipline. Situation évitable? Pourquoi,

pourquoi,pourquoi,pourquoi? Une synthèse de chaque cas avec

extraction des données posant problème. Propositions collégiale,

d’amélioration.

Les résultats pour les 6 séances Participation:(liste et signature)

Médecins seniors: 13 Internes:8. Cadre Inf:5 Inf:5 Ingenieur qualité:1( 2 fois).

Observations : MI Endoc:2 MIPI:4 Cardio:7

Quelques exemples de support de la RMM version CHC Du texte façon observation clinique pour

les services de médecine interne.

Du préformaté pour la cardio avec la vidéo de la coronarographie.

1.b) Description factuelle et chronologique de la chaîne de situation qui a conduit à l’évènement indésirable.

Motif d’hospitalisation, 29/01/2007 SCA ST + latéral haut, évoluant depuis 3 heures, arrivée 22H45

Facteurs de risque antécédents : 0 en dehors de l’âge

ETT akinésie apicale, AS moyenne et antérieure moyenne

Coronarographie en urgence à H4

1.b) Description factuelle et chronologique de la chaîne de situation qui a conduit à l’évènement indésirable. BPA

Facteurs de risque : dyslipémie majeure, HTA. ATCD : hypothyroidie compensée, notion d’allergie à l’iode170cm/80kgMotif d’hospitalisation, 24/01/07 diagnostic transfert autre hôpital pour SCA ST- latéral, douleur de 18h à 20h30, tt instauré par le centre adresseur : 4 plavix + aspirine250mg iv , lovenox 0.7

Coronarographie 23heures sous Integrilin double bolus 7.9ml X 2, dose continue 14ml/heure Entre 1 à 2 heures post ATL choc cardiogénique, épanchement péricardique compressif, remplissage , transfert Centre de chirurgie cardiaque. Bio 235 000pl/mm3, cl creatinine 89 ml/mn

II] Phase analytique BPA

Causes immédiates : comment est-ce arrivé ? Contexte de l’évènement (recensement des données)Causes profondes analyse des modes de défaillance

1. Politique / Institutionnel

2. Organisationnel

/ Gestion

3. Conditions de travail /

Environnement

- Qualité imagerie : difficultés dues au vieillissement de la salle. - Dosage ACT non disponible en salle de coro

4. Protocoles / Tâches

Appel d’offre pour les nouveaux matériels: quantité de matériel à tester de manière simultanée trop importante, durées d’essais trop courtes.

5. Equipe

6. Individus

7. Malade

Une observation illisible Mme RMT,79 ans. Admission la veille d'un jour férié.

Hypertension artérielle, arythmie complète par ACFA, cardiopathie ischémique, prothèse de genou. Syndrome septique avec augmentation de la CRP. Suspicion première de pyélonéphrite avec arrière-pensée sur une hypothèse de foyer de la base gauche. Tachyarythmie rapide. L'examen clinique :sensiblement négatif.

  Données biologiques en faveur d'un syndrome

inflammatoire ,d'une insuffisance rénale modérée (créatinine : 130 micromôles). Discrète hypercalcémie à 2,68 millimoles.BNP : > 4000.

Électrocardiogramme : tachyarythmie par fibrillation auriculaire.

Prises médicamenteuses : Co-Tareg-Flécaine : un demi comprimé trois fois par jour ,Lipanor.

  L'heure d'arrivée aux urgences : 18 h 57. Transfert en

salle : 22 h 45. Le diagnostic d'admission : Suspicion de pyélonéphrite.

  Le traitement : Claforan 3 g par jour. Lovenox : 0,4. La

patiente sera revue le lendemain matin,un jour férié : examen clinique sans particularité. Apport liquidien : 1 l de soluté physiologique. Débridât. Xprep. Confirmation dans les jours suivants d'une infection urinaire à l'origine de l'hospitalisation.

 

  Patiente revue le lendemain J3: examen clinique sans

particularité. Dans la nuit, à 23 heures, tableau d'oedème pulmonaire aiguë décrit par l'infirmière. Appel direct de l'interne garde aux urgences (première garde de l'interne quelque jour après le changement d'interne semestriel). Après un conseil téléphonique (oxygénothérapie), arrivée rapide de l'interne. (L'interne concerné n'a pas participé à la RMM) Pression artérielle : 125/75. Saturation : 88 %. Oxygénothérapie : chute de la saturation à 80 %. Lasilix intraveineux : 80 mg en bolus, aérosols et mise en route d'une perfusion continue de Risordan : 1 mg/heure. Électrocardiogramme : tachyarythmie. Dégradation très rapide de l'état de la patiente avec arrêt cardio-respiratoire imminent, épuisement. Procédure d'appel : 6700 en réanimation polyvalente (petits débat contradictoire entre les interlocuteurs en réanimation et l'interne : problème de présentation des événements ?). Toutefois, arrivé très rapide des réanimateurs , sans mallette. Le chariot d'urgence était déjà dans le couloir du service. L'infirmière avait déjà préparé un matériel d'aspiration. Lors de l'arrivée des réanimateurs : tableau d'arrêt cardio-respiratoire imminent : intubation et ventilation rapide, descente en réanimation. Évolution: Plusieurs épisodes de tachyarythmie en réanimation avec défaillances hémodynamiques. Amélioration de la situation en finale sous Cordarone avec retour en rythme sinusal.. Diagnostic : oedème aigue du poumon sur une tachyarythmie.

Version lisible Avis téléphonique:Détresse respiratoire

pour une Nlle interne. Noviciat. OAP pour l’infirmière. Appel Réa selon procédure d’urgence. Discussion car description inadéquate de

l’interne. Arrivée réa. Imminence ACR. Prise en

charge. Sejour en REA:amélioration.

Discussion illisible Discussion :   Premiere question : pouvait-on éviter l'accident

hémodynamique ? De prime abord, aucun stigmate de décompensation

dans les heures précédentes. 2.      D'un point de vue technique en peut poser le

problème du maintien de la Flécaine comme antiarythmique en situation aiguë. Fallait-il prendre l'avis d'un cardiologue et changer de traitement antiarythmique ? la patiente semblait correctement oxygénée, sans hypokaliémie.

3.      Y avait-il une surcharge liquidienne? non à la lecture du dossier.

Deuxième question : est-ce que la procédure de sollicitation urgente du service de réanimation fut suivie correctement ?

oui avec une hésitation de la part de l'interne de garde en raison de son noviciat à l'hôpital de Compiègne (quelques questions sur l'accueil des internes et l’information de ceux-ci sur les procédures urgences : en théorie le service d'accueil d'urgence de l'hôpital les renseigne rapidement sur ce sujet dans les premiers jours de leur arrivée à Compiègne).

En fait, l'hésitation était légitime : l'interne se demandait s'il fallait se solliciter le cardiologue de garde ou le réanimateur de garde. Le choix du 6700 a été le plus efficace dans cette observation

  Le reste de la prise en charge ne soulève pas de problème particulier.

En synthèse :

  un problème médical concernant l'utilisation de la Flécaine chez

un sujet âgé en insuffisance cardiaque. Un avis expert pourrait être sollicité sur ce sujet : je suggère de croiser l'avis de plusieurs cardiologues à l'aide d'un questionnaire.

  Durant la discussion et la présentation, il est apparu , de manière

« collatérale » : -que le chariot d'urgence n'était pas strictement à

sa place habituelle (en l'occurence ce fut une chance supplémentaire pour la patiente…).

  -Il n'y a pas de signalisation précise et d'information pour toute

infirmière, notamment nouvelle, sur la localisation de ce chariot d'urgence disponible uniquement pour les deux services du département de médecine interne. Il faut bannir la tradition orale. (On ne rappelle pas la procédure d'utilisation qui est en revanche, parfaitement codifiée et notamment le renouvellement du consommable et des instruments utilisés). -Revient encore le problème de la mallette de réanimation et d'un défibrillateur (le service de réanimation a commandé un défibrillateur portable :voir RMM précédente ; une remarque analogue pour le bip de l'interne de garde qui est maintenant disponible mais toutefois il faudrait formaliser et strictement réglementer son utilisation pour éviter les remarques récurrentes : « il n'est pas rendu, il est perdu, il est déchargé... ».

  Propositions pratiques :   -modifier la dénomination de l'appel à 6700 « arrêt cardio

circulatoire » en « urgence vitale immédiate » pour éviter toute discussion contradictoire lors de l'appel sur le téléphone rouge. À débattre avec le service de réanimation.

-Informer toutes les nouvelles infirmières à l'aide d'un document écrit sur la position du chariot d'urgence, son utilisation. Plus globalement : un livret d'accueil du nouveau personnel soignant.

-Poser le problème de la mallette de réanimation. Le problème du défibrillateur semble en cours de règlement (suivi sur cette affaire).

 

Version lisible de la discussion Evitable: un médicament inadéquat sans

certitude. Défaut d’avis cardiologique précoce.

L’interne n’est pas sûr d’elle mais décision adaptée, ne connaît pas l’hôpital,vient d’arriver: appel ACR? Contact REA? USIC? Sauvée par l’infirmière.

Chariot d’urgence.

Évitables Certainement:2 (anticoagulant,antiAGG) Peut être:1 NON:10

MAIS 1 seuleavec un ZERO remarque*

Les remarques: Individu. Jours fériés et lendemain du JF. Noviciat. Prescription informatisées vs orales. Défaut de traçabilité. Problème de procédure. Défaut d’accès à une procédure écrite. Problèmes matériels: nombreux. Transmission d’information ,défaillante. Laxisme organisationnel. Décision d’arrêt de soins.

Difficultées: Secrétariat. Suivi des propositions. Les corrections. Chronos. L’initiation de nouvelles RMM dans

d’autres services:4 candidats en stand by depuis 6 mois;mais contexte Compiègnois particulier.

RMM expert extérieur indispensable

Véritable intérêt. Esprit d’équipe renforçè. Souci d’amélioration de la

sécurité. Boite à idées. Impression de faire partie

d’une équipe qui joue pour gagner.

Réelle analyse. Réflexion métier,éthique.

Règlements de compte. Déni.

Défaut de EBM. Bataille de références. Culpabilisation. Réunionite techno-

hospitalière. Fausses bonnes idées. Lassitude Consensus mou.