CYCLE DE SPECIALISATION EN SANTE PUBLIQUE ET EN …

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CYCLE DE SPECIALISATION EN SANTE PUBLIQUE

ET EN MANAGEMENT DE LA SANTE

FILIERE : EPIDEMIOLOGIE DE SANTE PUBLIQUE

(FETP-MAROC)

PROMOTION : 2015-2017

Mémoire de fin d’études

ELABORE PAR : ENCADRE PAR :

DR KASRI NISRINE PR AKRIM MOHAMMED

JUILLET 2017

Facteurs de risque associés à la mortalité néonatale à

l’hôpital provincial de Tétouan

ROYAUME DU MAROC

Ministère de la Santé

Ecole Nationale de Santé Publique

المملكة المغربية

وزارة الصحة

المدرسة الوطنية للصحة العمومية

i

A MA TRES CHERE MERE

A la présence la plus douce et la plus lumineuse de ma vie. Quoi que je vous dise,

les mots se font impuissants d’exprimer ce que je ressens. Vous êtes une source

inépuisable de tendresse, de patience et de générosité. Sans jamais vous plaindre,

vous m’avez toujours supportée, vous avez supporté mon stress et mes sauts

d’humeur. Vous étiez à tout moment là, à mes cotés, pour me faire sourire quand

je pleurais, pour me motiver quand je baissais les bras et pour m’apprendre

l’honnêteté et le sens de la responsabilité. Jamais je n’oublierais ces très longues

nuits de prières pour la réussite de votre enfant.

Pour tous les sacrifices que vous avez consentis, je vous dédie ce travail en

espérant être à la hauteur de vos attentes.

Puisse Dieu tout Puissant vous protéger et vous procurer une longue vie pleine de

bonheur et de santé.

ii

REMERCIEMENTS

A Pr Abdelmounim BILALIA, Directeur de l’Ecole Nationale de la Santé Publique.

A Pr Mohammed AKRIM, Enseignant à l’ENSP et Encadrant de ce mémoire. Malgré vos

multiples occupations, vous avez toujours été disponible et attentif à mes sollicitations

tout au long de cette étude. Votre bienveillance et vos qualités intellectuelles et humaines

ont été pour moi, sources de grande motivation pour réaliser ce travail. Qu’il me soit

permis de vous témoigner ma profonde gratitude.

A Pr Fatima Zahra MESKI, Enseignante à l’ENSP, pour votre contribution à la

réalisation de ce travail

A tous mes Professeurs de l’ENSP pour la rigueur scientifique dans le travail, la

disponibilité et l’écoute.

A Dr Germain BUKASSA, Superviseur Permanent du Programme FETP-Maroc.

A Mme Amina DRISSI, Responsable de l’unité pédagogique, et A tout le Personnel

Administratif qui nous a supportés pendant deux années de formation.

A Dr Noureddine MALMOUZE, Directeur Régional de la Santé à la Région Tanger-

Tétouan-Al-Hoceima, pour m’avoir accueillie en stage dans votre territoire sanitaire et

pour m’avoir accordée la réalisation de cette étude.

A Dr El Bachir JBARI, Délégué du Ministère de la Santé à la Province de Tétouan, pour

l’accueil, la disponibilité et la participation à l’étude.

A Dr Abdennor BOULAICH, Chef du SRES, pour votre soutien et votre entière

disponibilité tout au long de ce travail.

A Dr Nassim GHANEM, Epidémiologiste à la DMS-Tétouan. Je vous remercie pour

l'encadrement, la disponibilité et les précieux conseils qui m'ont aidée à mener à bout ce

travail.

A Dr Hicham AOUFI, Epidémiologiste au service de santé publique à la DRS-TTA,

pour votre assistance ininterrompue et vos orientations judicieuses.

A Dr Khalid Okhchi, Médecin-chef du service de pédiatrie au CHP de Tétouan et A

votre équipe, pour l’accès sans restriction aux données, la collaboration et la participation

active à cette étude.

A tout le personnel de la maternité hospitalière au CHP de Tétouan, pour votre esprit de

collaboration et votre participation à l’étude.

A Dr Mouad MRABET, Collègue de la 4ème promotion FETP-Morocco. Votre

générosité dans le partage de connaissances et d’expériences m’a profondément touchée.

Merci infiniment pour votre aide et vos encouragements pendant notre formation.

A tous mes collègues de la 14ème

promotion, en souvenir de ces moments studieux

passés ensemble.

A toutes les mères qui, malgré leur peine, ont accepté de participer à la présente étude.

Qu’elles sachent que leur contribution est d’une importance capitale pour la province.

A toute personne ayant contribué de près ou de loin à la réalisation de cette étude.

iii

RESUME

Introduction : La mortalité néonatale (MNN) est un véritable problème de santé

publique particulièrement dans les pays en développement. A la province de

Tétouan, le taux de MNN hospitalière qui est de 22,5/1000 naissances vivantes en

2016, était supérieur à la moyenne nationale (19/1000 naissances vivantes).

L’objectif de ce travail était d’identifier les facteurs associés à la MNN à l’hôpital

provincial en vue de formuler des recommandations pour améliorer la prise en

charge des nouveau-nés.

Matériel et méthodes : Nous avons conduit une étude analytique mixte. Il

s’agissait d’une étude cas-témoins prospective sur six mois. Les données

collectées auprès des mères, portaient sur les facteurs socio-économiques,

obstétricaux et médicaux, les facteurs liés aux nouveau-nés et ceux liés au

système de soins. Des entretiens individuels ont été réalisés avec les acteurs de

santé opérationnels et gestionnaires. Une régression logistique et une analyse de

contenu ont permis d’identifier les facteurs de risque de cette mortalité. Le taux de

significativité était de 0,05.

Résultats : Au total, 183 nouveau-nés et 15 acteurs de santé ont été inclus. Le

taux de MNN était de 16,7%. Les facteurs de risque significativement associés à

la MNN étaient : l’absence (ORa=15,24 ; p=0,0069) ou l’irrégularité

(ORa=10,78 ; p=0,0024) des consultations prénatales, une fièvre perpartale

(ORa=21,46 ; p=0,0098), le long délai admission-accouchement en milieu

surveillé (ORa=11,08 ; p=0,0026), la provenance du nouveau-né d’une autre

formation sanitaire que le CHP (ORa=26,27 ; p=0,0004), et le long délai de sa

prise en charge en néonatologie (ORa=8,02 ; p=0,0043). L’allaitement maternel

était un facteur protecteur (ORa=0,01 ; p=0,0000).

Conclusion : L’amélioration du suivi prénatal pour une détection précoce des

grossesses à risque, le renforcement de la surveillance du travail pendant

l’accouchement ainsi que la création d’une unité de réanimation néonatale sont

déterminants pour la réduction de la mortalité néonatale.

Mots clés : Mortalité néonatale, facteurs de risque, hôpital, cas-témoins, Tétouan

iv

ABSTRACT

Introduction: Neonatal mortality is a real public health problem, particularly in

developing countries. In the Province of Tetouan, the hospital NNM rate was

22.5/1,000 live births in 2016, well above the national average (19/1,000 live

births). The objective of this study was to identify the factors associated with the

neonatal mortality at the provincial hospital with a view to making

recommendations to improve the care of newborns.

Materials and methods: We conducted a mixed analytical study. This was a

prospective case-control study over a six-month period. Data collected from

mothers included socio-economic, obstetric and medical factors. Also, newborn

factors and factors related to the care system were collected. Individual interviews

were conducted with the operational and managerial health actors. Logistic

regression and content analysis allowed to identify the risk factors for this

mortality. The significance rate was 0.05.

Results: A total of 183 newborns and 15 health care workers were included. The

NNM rate was 16.7%. Risk factors significantly associated with NNM were:

absence (ORa=51,24; p=0,0069) or irregularity (ORa=10,78 ; p=0,0024) of

prenatal consultations, perpartal fever (ORa=21,46 ; p=0,0098), long delay

admission-delivery in a care structure (ORa=11,08 ; p=0,0026), transfer of the

newborn from another health facility (ORa=26,27 ; p=0,0004), and the long delay

of its management in unit of neonatology (ORa=8,02 ; p=0,0043). Breastfeeding

was a protective factor (ORa=0, 01; p=0, 0000).

Conclusion: Improving prenatal monitoring for early detection of pregnancies at-

risk, strengthening surveillance of childbirth, and creation of a neonatal

resuscitation unit are the key to reducing neonatal mortality.

Key words: Neonatal mortality, risk factors, hospital, case-control, Tetouan

v

ملخص

بإقليم. ناميةة خاصة في البلدان الموميوفيات حديثي الولادة مشكلة رئيسية للصحة الع تعتبر : مقدمة

نه ، حيث أ 152, لف مولود حي في سنة حالة وفاة لكل أ 21,,مي ما يعادل ليقالإ بالمستشفى سجل، تطوان

المرتبطةتحديد العوامل ل(. لود حيمو 5111لكل 51)يفوق بكثير المعدل الوطني لوفيات المواليد الجدد

عايةر لتحسين توصيات صياغة قصد بدراسة تحليلية القيام ارتأينا، المستشفى هذاب الجدد المواليد بوفيات

. الولادة حديثي طفالالأ

على مدى ستة والشهود للحالات مستقبلية بدراسة مرالأ يتعلق. زدوجةمدراسة تحليلية ب قمنا : المنهجية

اللأم و كذ قتصاديةالإ و جتماعيةالإعلى العوامل توتركز لأمهاتاتم جمع البيانات من ثحي أشهر

بنظام الرعاية و الجديد بالمولود لخاصةا المعلومات لىإ افةضإ.التوليدب المتعلقة تلك و الطبيةلسوابق ا

نحدار الإ اعتماد مت. داريينالإ و المهنيينمن الصحية الشغيلةتم إجراء مقابلات فردية مع ،أيضا. الصحية

كان مستوى الدلالة . الوفيات لى هذهأدت إ التيلتحديد عوامل الخطر تحليل المحتوى طريقة و اللوجستي

51,1.

وفاة كمعدل ٪16,7 تسجيل تم، الدراسة مدة خلال .صحي طارإ 51و جديد مولود 581تم إشراك : النتائج

ل أثناء الحم الصحية المتابعة غياب: محددات هذه الوفيات هي. قليميالمواليد داخل المستشفى الإ

(ORa=15,24 ; p=0,006)، نتظام فيهالإاو عدم أ(ORa=10,78 ; p=0,002) ، ثناءأ الحمى دوجو

الصحي المرفق داخل استقبال الحامل بين المحصورة المدة طول ،(ORa=21,46 ; p=0,009) ق الطل

الأطفال من مؤسسات صحية نقل كذلك. (ORa=11,08 ; p=0,002) الفعلية الولادةساعة و الولادة قصد

قي لتل لجددا در المواليانتظامدة ، و طول (ORa=26,27 ; p=0,000)قليميالمستشفى الإخرى غير أ

يشكلان عاملي خطورة على هؤلاء (ORa=8,02 ; p=0,004) ةالعلاجات داخل الوحدة المتخصص

(p=0,000 ; ORa=0,01).اوقائي عاملا شكلتن الرضاعة الطبيعية في حين أ طفالالأ

،الخطورةعالية تخصصة لحالات الحملوالرعاية الم أثناء الحمل الصحية المتابعةتحسين إن : لاصةالخ

تعتبر أساسية إنشاء وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة و الوضع ثناءأ الحامل مراقبةتعزيز إضافة إلى

.الولادةلحد من وفيات الأطفال حديثي ل

، والشهود الحالات، ، المستشفىالخطر، عوامل ات حديثي الولادة وفي: الرئيسية البحثكلمات

تطوان

vi

TABLE DES MATIERES

RESUME .............................................................................................. iii

ABSTRACT ......................................................................................... iv

v .................................................................................................... ملخص

LISTE DES TABLEAUX ................................................................... vii

LISTE DES ANNEXES ...................................................................... vii

LISTE DES ABREVIATIONS .......................................................... viii

INTRODUCTION ................................................................................. 1

MATERIELS ET METHODES ............................................................ 4

RESULTATS ........................................................................................ 8

Approche quantitative : Etude cas-témoins .................................... 8

Caractéristiques de la population à l’étude ........................................................... 8

Caractéristiques des décès néonatals intra-hospitaliers ..................................... 11

Déterminants de la mortalité néonatale intra-hospitalière au CHP de Tétouan . 12

Analyse multivariée par régression logistique ..................................................... 15

Approche qualitative ..................................................................... 17

Perceptions des personnels de santé .................................................................. 17

Perceptions des gestionnaires ............................................................................. 19

DISCUSSION ..................................................................................... 20

CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS ................................... 26

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ............................................ 28

ANNEXES .......................................................................................... 31

vii

LISTE DES TABLEAUX

Tableau I : Caractéristiques des nouveau-nés et distribution des facteurs liés au

système de soins ....................................................................................................... 9

Tableau II : Caractéristiques socio-démographiques et obstétricales des mères .... 10

Tableau III : Répartition des causes directes de décès des nouveau-nés selon la

CIM-10 ..................................................................................................................... 11

Tableau IV : Mesures d’associations entre la mortalité néonatale et les

caractéristiques des mères et des nouveau-nés, CHP-Tétouan................................... 13

Tableau V : Mesures d’associations entre la mortalité néonatale et les facteurs

liés au système de soins, CHP-Tétouan ................................................................... 14

Tableau VI : Régression logistique des différentes variables explicatives de la

mortalité néonatale hospitalière ............................................................................... 16

Tableau VII : Profil et nombre des acteurs de santé interviewés selon les

différents sites de travail .......................................................................................... 17

LISTE DES ANNEXES

Annexe I : Questionnaire des mères ........................................................................ 32

Annexe II : Grille d’entrevue avec les acteurs de santé .......................................... 36

Annexe III : Autorisation du Directeur de la Région TTA .................................... 37

Annexe IV : Approbation du comité d’éthique à la faculté de médecine et de

pharmacie de Rabat .................................................................................................. 38

Annexe V : Définitions ............................................................................................ 40

viii

LISTE DES ABREVIATIONS

CHP Centre Hospitalier Provincial

CHU Centre Hospitalier Universitaire

CPN Consultation prénatale

CS Centre de santé

DMS Délégation du Ministère de la Santé

IC Intervalle de confiance

IIQ Intervalle interquartile

MNN Mortalité néonatale

MS Ministère de santé

N Nombre, effectif

NV Naissances vivantes

NV-né Nouveau-né

ODD Objectif du Développement Durable

OMD Objectif du Millénaire pour le Développement

OMS Organisation Mondiale de la Santé

ORa Odds ratio ajusté

ORb Odds ratio brut

PEC Prise en charge

PS Professionnel de santé

PSGA Programme de surveillance de la grossesse et de l’accouchement

Région TTA Région Tanger-Tétouan-Al-Hoceima

SA Semaine d’aménorrhée

SRES Service des réseaux des établissements de santé

UN Unité de néonatologie

1

INTRODUCTION

La mortalité néonatale se réfère à tous les décès d’enfants survenus pendant le

premier mois de vie. Elle est dite précoce lorsqu’elle survient dans la première

semaine de vie et tardive si le nouveau-né décède entre 8 et 28 jours révolus.

Véritable problème de santé publique et préoccupation majeure dans le monde

particulièrement dans les pays en développement, en raison de son taux alarmant

et à cause de ses conséquences psycho-sociales et économiques pour les familles,

les prestataires de soins, et la communauté [1].

Chaque année, environ 2,7 millions d’enfants meurent au cours de la période

néonatale dont la moitié décèdent pendant les premières 24 heures et 75% pendant

la première semaine. A ces chiffres s’ajoutent également un nombre similaire de

mort-nés et une grande fréquence des incapacités graves et définitives [2]. La

répartition géographique de ces décès montre que l’Afrique sub-saharienne et les

pays de l’Asie du Sud-est payent le plus lourd tribut en termes de mortalité

néonatale [3].

Au niveau mondial, le nombre de décès d’enfants de moins de 5 ans est passé de

12,7 millions en 1990 à 5,9 millions en 2015 soit une réduction de 53%. En

conséquence, le 4ème

Objectif du Millénaire pour le Développement des Nations

unies visant à réduire de deux tiers la mortalité chez les enfants âgés de moins de

cinq ans n’a pas été atteint, soulignant que le plus grand défi demeure le taux de

mortalité des nouveau-nés qui représente aujourd’hui 45 % des décès avant l’âge

de 5 ans, contre 37 % en 1990, et ce chiffre devrait passer à 54 % en 2030 [2]. De

ce fait, la cible 2 des Objectifs du Développement Durable ODD3 qui consiste à

réduire les décès évitables de nouveau-nés à moins de 12 pour 1000 naissances

vivantes et d’enfants de moins de 5 ans à 25 décès maximum pour 1000

naissances vivantes d’ici à 2030, ne sera atteinte qu’avec l’adoption d’un rythme

plus élevé que celui enregistré dans le cadre des OMD [1].

Les causes et les facteurs de risque liés à la mortalité néonatale sont actuellement

bien connus et accessibles à la prévention. Les naissances prématurées, le faible

poids de naissance, l’asphyxie à la naissance, et les infections représentent

pratiquement 85% des causes de décès des nouveau-nés [2,4].

2

Dans les pays en développement, les facteurs de risque se répartissent en quatre

groupes qui se chevauchent souvent, à savoir [5, 6, 7, 8,9]:

les facteurs socio-économiques et démographiques de la mère (âges extrêmes

de la mère, pauvreté, faibles revenus, statut matrimonial, consanguinité,

malnutrition, analphabétisme) ;

les facteurs médicaux et obstétricaux liés à la santé de la mère (parité, gestité,

intervalle inter-génésique, maladies non transmissibles, complications pendant

la grossesse, le travail et l’accouchement) ;

les facteurs de risque liés au nouveau-né (sexe, âge gestationnel, poids de

naissance, rang dans la fratrie, score d’Apgar) ;

les facteurs liés au système de soins (soins de santé prénatals sous optimaux,

infrastructure limitée, manque de personnel qualifié, absence d’assistance à

l’accouchement, plateau technique peu développé, déficit logistique).

Selon une étude publiée dans The Lancet, 40 % des décès de nouveau-nés peuvent

être évités ou traités par la mise en œuvre de plusieurs interventions simples et

peu coûteuses qui ont montré leur efficacité. Des interventions qui incluent

certains éléments de soins prénatals, des soins au cours du travail, un

accouchement propre et sécurisé, des soins de base du nouveau-né à la naissance

et une alimentation au sein précoce et exclusive [10].

Conscient de cette situation, le Maroc a fait de la réduction de la mortalité

néonatale un axe majeur de la politique nationale de la santé publique. En effet, en

souscrivant dans les OMD, le Ministère de la Santé a intégré le nouveau-né dans

sa stratégie de lutte contre la morbidité et la mortalité maternelles dans une série

de plans d’action périodiques et successifs visant à atteindre le 4ème

OMD en

réduisant de deux-tiers la mortalité infanto-juvénile [11,12].

A terme en 2015, le Maroc a été considéré parmi les pays ayant fait des progrès

substantiels avec une réduction de la mortalité infanto-juvénile de 60% entre 1990

et 2011, mais sans pour autant pouvoir réaliser l’objectif souhaité. La contrainte

demeure le taux de mortalité néonatale, actuellement à 21,7 pour 1000 naissances

vivantes, qui représente encore 63% de cette mortalité infanto-juvénile et plus de

65% de la mortalité infantile [13].

D’autre part, l’Enquête Nationale sur la Population et la Santé Familiale réalisée

en 2011, a relevé que le taux de mortalité néonatale continue à creuser le fossé

3

entre le milieu urbain (18,3/1000 NV) et rural (24,7/1000 NV), entre les régions et

provinces et même entre les différentes classes sociales. Et ceci malgré

l’instauration de la gratuité de l’accouchement et de la césarienne dans les

hôpitaux publics en 2008, pour réduire les barrières financières à la recherche de

soins adaptés [14]. De plus, environ 40,4% de ces décès surviennent dans les

premières 24 heures et 76,5% en moins d’une semaine après la naissance [13].

Les facteurs en cause de cette situation sont nombreux. On peut en citer les

difficultés d’accessibilité aux structures de soins, l’enclavement,

l’analphabétisme, la faible participation communautaire, la sous-utilisation des

maternités rurales, et l’insuffisance budgétaire [15]. Aussi, la qualité et les

conditions de l’accouchement et de la prise en charge des nouveau-nés sont mises

en cause [11]. A l’image de la situation mondiale, au Maroc, les principales

causes de mortalité néonatale sont la prématurité, le faible poids à la naissance,

l’asphyxie néonatale et l’infection [13].

En ce qui concerne la province de Tétouan, le niveau de décès néonatal reste le

plus élevé de la région Tanger-Tétouan-Al Hoceima avec un taux de mortalité

néonatale hospitalière de 22,5 pour 1000 naissances vivantes en 2016 (Source :

Données du CHP-Tétouan). Les déterminants de cette mortalité n’ont jamais été

identifiés.

Pour mieux comprendre et analyser les raisons profondes des taux élevés de

mortalité néonatale au niveau du CHP de Tétouan, une analyse documentaire a été

faite [16] qui nous a permis d’opter pour une approche mixte permettant de

conduire une étude analytique crédible en utilisant plusieurs sources de données.

L’objectif de cette étude était d’identifier les facteurs prédictifs et évitables de la

mortalité néonatale hospitalière et de formuler des propositions pour améliorer la

prise en charge des nouveau-nés et par conséquent, contribuer à la réduction de la

mortalité néonatale.

4

MATERIELS ET METHODES

Nous avons mené une étude analytique mixte. Il s’agissait d’une étude cas-

témoins prospective qui s'est déroulée sur une période de six mois, du 1er

Novembre 2016 au 30 Avril 2017. L’étude a été conduite à l’unité de

néonatologie au CHP de Tétouan. Cette unité fonctionne 24 heures sur 24 et

comporte 3 salles d’hospitalisation ; une salle pour les nouveau-nés à terme avec

22 berceaux, une deuxième réservée aux prématurés avec 10 couveuses, et la

troisième ne contient que deux tables chauffantes. Les nouveau-nés admis dans le

service proviennent de la maternité du même hôpital ainsi que des autres

structures sanitaires provinciales (maisons d’accouchement, cliniques privées..)

voire même des autres provinces de la région TTA.

Une approche qualitative a été également adoptée pour approfondir l’analyse et

comprendre les perceptions des acteurs de santé opérationnels et gestionnaires par

rapport à la problématique de la mortalité néonatale intra-hospitalière.

Population à l’étude

Notre population était constituée de tous les nouveau-nés, de 33 semaines

d’aménorrhée ou plus, admis dans le service de pédiatrie pendant la période de

l’étude, sortis décédés ou vivants entre la naissance et le 28ème

jour de vie, et dont

la mère avait donné son consentement.

Un cas était tout nouveau-né, de 33 SA ou plus, admis au service de pédiatrie au

CHP de Tétouan et décédé pendant la période néonatale. Un témoin était tout

nouveau-né, de 33 SA ou plus, admis au service de pédiatrie immédiatement après

son cas respectif et sorti vivant pendant la période néonatale. L’appariement a été

fait sur l’âge à l’admission (± 2j), le type de grossesse (monofoetale/gémellaire),

et le terme du nouveau-né (± une semaine d’aménorrhée).

Pour l’étude qualitative, la population cible était représentée par les acteurs

gestionnaires au niveau de la délégation du ministère de la santé à Tétouan et les

prestataires de soins au niveau du service de pédiatrie et de la maternité du même

hôpital.

5

Echantillonnage

Dans l’approche quantitative, l’échantillonnage était exhaustif portant sur tous les

cas de décès enregistrés au cours de la période de l’étude. Cependant, en

considérant comme facteur de risque le faible poids de naissance et en accord avec

plusieurs auteurs [6,7], nous avons estimé à 7% la proportion de nouveau-nés

ayant un faible poids de naissance chez les témoins. Avec un OR minimum estimé

à 4 d’après la littérature [7], un ratio de 2 témoins pour un cas, un risque α à 5% et

une puissance de 80%, le nombre de sujets nécessaires étant de 50 cas et 100

témoins. Ces calculs ont été effectués à l’aide d’Epi-info version 7 (STATCALC).

Pour le volet qualitatif, un échantillon de 15 acteurs de santé a été retenu pour

l’étude, par un choix raisonné non probabiliste.

Variables de l’étude

La variable dépendante était le ‘‘décès néonatal’’. Les variables indépendantes

étaient:

Variables socio-économiques et démographiques liées à la mère : âge, milieu

de résidence, statut matrimonial, consanguinité, niveau d’instruction, emploi,

et couverture médicale.

Variables médicales et obstétricales liées à la mère : pathologie chronique,

gestité, parité, intervalle inter-génésique, antécédent de prématurité, de mort-

né, d’avortement et/ou de décès néonatal, complications pendant la grossesse,

fièvre perpartale, rupture prématurée des membranes, aspect du liquide

amniotique, durée du travail, dystocie, et type de présentation.

Variables liées au nouveau-né : âge d’admission, sexe, âge gestationnel, poids

de naissance, score d’Apgar, type de grossesse, évolution, durée

d’hospitalisation, diagnostic d’entrée et cause de décès.

Variables liées au système de soins : distance domicile-structure de soins la

plus proche, nombre de CPN, lieu de CPN, lieu d’accouchement, mode

d’accouchement, assistance à l’accouchement, délai admission-accouchement,

délai de consultation du nouveau-né, délai d’admission à l’unité de

néonatologie, mode d’admission du nouveau-né, délai de prise en charge du

nouveau-né, et allaitement au sein.

6

Outils de collecte des données

Un questionnaire (Annexe I) structuré et testé a été administré à chaque mère

enquêtée pour collecter les informations relatives aux cas et témoins. Ces données

portaient sur les facteurs socio-économiques, les antécédents obstétricaux et

médicaux de la mère, les facteurs liés aux nouveau-nés et ceux liés au système de

soins. Elles ont été complétées par l’examen des dossiers hospitaliers

d’accouchement et de pédiatrie.

Concernant les données qualitatives, un entretien individuel à l’aide d’une grille

d’entrevue (Annexe II) a été mené auprès des prestataires de soins et des

gestionnaires au niveau de leur poste de travail, pour obtenir des informations

complémentaires par rapport à leur diagnostic de la situation de la MNN dans la

province et par rapport à leur perception des problèmes organisationnels et

structuraux du système de soins.

Analyse des données

La saisie et l’analyse des données quantitatives ont été réalisées par le logiciel

EPI-INFO7. Sur le plan descriptif, les variables qualitatives ont été décrites par

leurs fréquences et les variables quantitatives par les moyennes avec leur écart-

type si la distribution des variables a été normale ou par les médianes avec leur

intervalle interquartile si la distribution a été asymétrique. Le test paramétrique

ANOVA a été utilisé pour la comparaison des moyennes si les conditions

d’application étaient réunies, sinon le test non paramétrique Kruskal-Wallis H a

été utilisé. Les variables quantitatives ont été, par la suite, transformées en

variables catégorielles, soit en tenant compte de seuils de risque associés à la

MNN d’après la littérature, soit, en l’absence de tels seuils reconnus et après

examen de leur distribution, la médiane a été utilisée comme valeur seuil pour

dichotomiser les variables indépendantes.

Après cette étape purement descriptive, on a procédé à une recherche des facteurs

associés à la mortalité néonatale dans une analyse bivariée. Les proportions des

différents facteurs de risque selon le statut de cas ou de témoin ont été comparées

par le test de Chi2 ou le test exact de Fisher si recommandé, avec l’intervalle de

confiance à 95% et le seuil de signification de 5%. Les ajustements ont été

réalisés par la méthode de régression logistique pour les facteurs atteignant un

7

degré de signification de p < 0,2. Nous avons adopté la procédure descendante

pour le choix du modèle final en se basant sur le test de vraisemblance pour une

signification statistique au seuil de 5%.

Pour l’analyse des données qualitatives, nous avons procédé par la

méthode « analyse de contenu » et la catégorisation thématique. Seuls les

verbatims jugés importants ont été exploités.

Et pour codifier les diagnostics et classer les causes de décès néonatals, nous

avons utilisé la 10ème

révision de la Classification Internationale des Maladies et

des problèmes de santé connexes (CIM-10) [17].

Considérations éthiques

Des autorisations de recherche ont été sollicitées auprès du directeur régional de la

santé à la région Tanger-Tétouan-Al Hoceima (Annexe III) et du délégué du

ministère de la santé à la province de Tétouan. L’approbation du Comité

d’Ethique de la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat a été obtenue

(Annexe IV). Aussi, Nous avons tenu à avoir le consentement éclairé bien

exprimé des personnes interviewées avec le respect de l’anonymat et de la

confidentialité.

8

RESULTATS

Approche quantitative : Etude cas-témoins

Du 1er

Novembre 2016 au 30 Avril 2017, 508 nouveau-nés ont été admis à l'unité

de néonatalogie au CHP de Tétouan. Parmi ces nouveau-nés, 85 sont décédés et

423 sont sortis vivants, soit un taux global de mortalité néonatale hospitalière de

16,7%. Parmi les hospitalisés, nous avons retenu 61 nouveau-nés décédés et 122

nouveau-nés vivants conformément aux critères d'inclusion des cas et des

témoins.

Caractéristiques de la population à l’étude

Au total, nous avons recruté 183 nouveau-nés pendant la période d’étude. Le sexe

masculin était majoritaire chez les cas et les témoins avec respectivement un sex-

ratio de 2,2 et de 1,3. L’âge gestationnel moyen était de 38,0 ± 2,6 SA (extrêmes :

33-44 SA) chez les deux groupes, mais le poids moyen de naissance des cas

(2733,3 ± 901,3 g) était inférieur à celui des témoins (3174,6 ± 825,4 g) avec une

proportion de faible poids de naissance plus importante chez les décédés (43,3%

versus 13,9%). Pour tous les nouveau-nés, le délai moyen d’admission à l’unité de

néonatologie (44,2 ± 110,1 min) était inférieur au délai moyen de leur prise en

charge (55,7 ± 84,7 min). Quant à la durée moyenne d’hospitalisation, elle était de

1,5 ± 1,9 jours chez les cas (extrêmes : 0 – 11 jours) et de 4,9 ± 3,0 jours

(extrêmes : 1-18 jours) chez les témoins.

Concernant les mères interviewées, la moyenne d’âge des mères de nouveau-nés

décédés était de 30,1 ± 8,0 ans contre 29,5 ± 6,1 ans pour les mères des nouveau-

nés vivants. La tranche d’âge [20-35] ans était prédominante chez les mères de

témoins (77,9%) par rapport aux mères de cas (59,0%). La quasi-totalité des

femmes étaient mariées (98,4% des mères des décédés et 97,5% des mères des

vivants) et sans profession (88,5% contre 94,3%). Il a été observé que près de

deux-tiers des mères des cas (62,3%) et des témoins (69,7%) résidaient dans le

milieu urbain, avec une prédominance des femmes non scolarisées dans le groupe

des cas (39,3%) par rapport au groupe des témoins (19,7%).

Les résultats des différentes caractéristiques des nouveau-nés et des mères ainsi

que les facteurs liés au système de soins sont détaillés dans les tableaux I et II.

9

Tableau I: Caractéristiques des nouveau-nés et distribution des facteurs liés au

système de soins

Variables Cas

n (%)

Témoins

n (%)

Total

n (%)

Caractéristiques des nouveau-nés

Sexe

Masculin 42 (68,9) 68 (55,7) 110 (60,1)

Féminin 19 (31,1) 54 (44,3) 73 (39,9)

Age à l’admission (jours)

≤1 49 (80,4) 104 (85,3) 153 (83,6)

1-7 6 (9,8) 15 (12,3) 21 (11,5)

>7 6 (9,8) 3 (2,4) 9 (4,9)

Poids de naissance (grammes)

<2500 26 (43,3) 17 (13,9) 43 (23,6)

≥2500 34 (56,7) 105 (86,1) 139 (76,4)

Age gestationnel (semaines d’aménorrhées)

[33-37[ 21 (34,4) 42 (34,4) 63 (34,4)

[37-42[ 38 (62,3) 76 (62,3) 114 (63,3)

≥42 2 (3,3) 4 (3,3) 6 (3,3)

Type de grossesse

Monofoetale 57 (93,4) 114 (93,4) 171 (93,4)

Multiple 4 (6,6) 8 (6,6) 12 (6,6)

Score d’Apgar

<7 39 (68,4) 31 (26,7) 70 (40,5)

≥7 18 (31,6) 85 (73,3) 103 (59,5)

Réanimation à la naissance

Oui 44 (77,2) 39 (33,6) 83 (48,0)

Non 13 (22,8) 77 (66,4) 90 (52,0)

Facteurs liés au système de soins Distance domicile-CS (minutes)

≤ 45 52 (85,2) 113 (92,6) 165 (90,2)

>45 9 (14,8) 9 (7,4) 18 (9,8)

Nombre de CPN

0 16 (26,2) 13 (10,7) 29(15,8)

1-3 25 (41,0) 26 (21,3) 51 (27,9)

≥4 20 (32,8) 83 (68,0) 103 (56,3)

Lieu de CPN

Privé 14 (31,1) 32 (29,4) 46 (29,9)

Public 31 (68,9) 77 (70,6) 108 (70,1)

Lieu d’accouchement

Maternité CHP 40 (65,6) 91 (74,6) 131 (71,6)

Autres (SS +Domicile) 21 (34,4) 31 (25,4) 52 (28,4)

Mode d’accouchement

Voie basse 45 (73,8) 80 (65,6) 125 (68,3)

Césarienne 16 (26,2) 42 (34,4) 58 (31,7)

Assistance à l’accouchement par voie basse

Professionnel de santé 41 (91,1) 76 (95,0) 117 (93,6)

Non PS 4 (8,9) 4 (5,0) 8 (6,4)

Mode d’admission en Néonatologie

Transfert intra-hôpital 35 (57,4) 90 (73,8) 125 (68,3)

Transfert extra-hôpital 26 (42,6) 32 (26,2) 58 (31,7)

Allaitement au sein

Non 53 (86,9) 27 (22,1) 80 (43,7)

≤24h 3 (4,9) 57 (4,7) 60 (32,8)

>24h 5 (8,2) 38 (31,1) 43 (23,5)

Distribution des différents délais médians (Médiane) et leurs IIQ Délai admission-accouchement (h) 9 [5-25] 4 [2-8] 5 [2-10]

Délai de consultation du NV-né (min) 30 [15-60] 27,5 [15-60] 30 [15-60]

Délai d’admission du NV-né (min) 35 [15-60] 20 [15-35] 20 [15-45]

Délai de PEC du NV-né (min) 45 [35-90] 30 [20-45] 35 [20-60]

10

Tableau II : Caractéristiques socio-démographiques et obstétricales de la mère

Variables Cas n (%) Témoins n (%) Total n (%)

Caractéristiques socio-démographiques des mères

Tranches d’âge (ans)

< 20 9 (14,7) 4 (3,3) 13 (7,1)

20-35 36 (59,0) 95 (77,9) 131 (71,6)

>35 16 (26,3) 23 (18,8) 39 (21,3)

Statut matrimonial

Mariée 60 (98,4) 119 (97,5) 179 (97,8)

Non mariée 1 (1,6) 3 (2,5) 4 (2,2)

Mariage consanguin

Oui 13 (21,7) 13 (10,9) 26 (14,5)

Non 47 (78,3) 106 (89,1) 153 (85,5)

Milieu de résidence

Rural 23 (37,7) 37 (30,3) 60 (32,8)

Urbain 38 (62,3) 85 (69,7) 123 (67,2)

Niveau d’instruction

Aucun 24 (39,3) 24 (19,7) 48 (26,2)

Primaire 22 (36,1) 45 (36,9) 67 (36,6)

Secondaire 11 (18,0) 42 (34,4) 53 (29,0)

Supérieur 4 (6,6) 11 (9,0) 15 (8,2)

Emploi

Oui 7 (11,5) 7 (5,7) 14 (7,7)

Non 54 (88,5) 115 (94,3) 169 (92,3)

Couverture médicale

Oui 30 (49,2) 58 (47,5) 88 (48,1)

Non 31 (50,8) 64 (52,5) 95 (51,9)

Antécédents médicaux et obstétricaux des mères

Parité

I 31 (50,8) 39 (32,0) 70 (38,3)

II-IV 25 (41,0) 73 (59.8) 98 (53,5)

≥V 5 (8,2) 10 (8,2) 15 (8,2)

Gestité

I 28 (45,9) 35 (28,7) 63 (34,5)

II-IV 27 (44,3) 73 (59,8) 100 (54,6)

≥V 6 (9,8) 14 (11,5) 20 (10,9)

Intervalle inter-génésique (ans)

< 2 9 (31,0) 11 (13,6) 20 (18,2)

≥2 20 (69.0) 70 (86,4) 90 (81,8)

Antécédents de mort-né ou de décès néonatal

Oui 7 (21,2) 8 (9,2) 15 (12,5)

Non 26 (78,8) 79 (90,8) 105 (87,5)

Antécédents de maladie chronique

Oui 10 (16,4) 14 (11,5) 24 (13,1)

Non 51 (83,6) 108 (88,5) 159 (86,9)

Pathologies grossesse

Pré-clampsie 13 (21,3) 17 (13,9) 30 (16,4)

Diabète gestationnel 2 (3,3) 5 (4,1) 7 (3,8)

Infection uro-génitale 17 (27,9) 6 (4,9) 23 (12,6)

Autres 11 (18,0) 14 (11,5) 25 (13,7)

Délai de RPM (heure)

≤ 12 37 (60,7) 108 (88,5) 145 (79,3)

]12-24[ 10 (16,4) 08 (6,6) 18 (9,8)

≥24 14 (22,9) 06 (4,9) 20 (10,9)

Aspect du liquide amniotique

Clair 20 (36,4) 69 (66,3) 89 (56,0)

Anormal 35 (63,6) 35 (33,7) 70 (44,0)

Fièvre perpartale

Oui 17 (27,9) 6 (4,9) 23 (12,6)

Non 44 (72,1) 116 (95,1) 160 (87,4)

Durée du travail (heure)

≥12 31 (53,4) 50 (51,0) 81 (51,9)

<12 27 (46,6) 48 (49,0) 75 (48,1)

Dystocie

Oui 13 (21,3) 16 (13,1) 29 (15,8)

Non 48 (78,7) 106 (86,9) 154 (84,2)

Présentation (accouchement normal)

Céphalique 34 (75,6) 72 (90,0) 106 (84,8)

Siège 11 (24,4) 8 (10,0) 19 (15,2)

11

Nous avons noté que les mères de nouveau-nés décédés avaient moins suivi les

CPN (2,7 ± 2,2) par rapport aux mères de nouveau-nés vivants (3,9 ± 1,8)

(extrêmes dans les 2 groupes : 0-8 CPN). Et même à l’admission dans la salle

d’accouchement, les mères des cas avaient subi un délai moyen de 25,7 ± 37,6 h

avant d’accoucher (extrêmes : 1 h - 6,6 j) alors que les mères des témoins n’y

restèrent que 8,2 ± 5,5 h en moyenne (extrêmes : 1 h-5j).

Caractéristiques des décès néonatals intra-hospitaliers

La majorité des décès néonatals survenaient au cours de la période néonatale

précoce, soit 88,5% des cas dans les 7 premiers jours, 27,9% des décès au cours

des premières 24 heures de vie, et 54,1% dans les 48 premières heures. Aussi, la

moitié des décès des nouveau-nés sont survenus au cours de la garde soit entre

20h du soir et 8h du lendemain, 18 décès (29,5%) ont eu lieu entre 8h et 15h c-à-d

au cours de l’horaire normal du travail, et 12 (19,6%) étaient entre 15h et 20h de

la journée. Le tableau suivant indique les causes de décès chez les nouveau-nés

dans notre étude.

Tableau III : Répartition des causes directes de décès selon la Classification

Internationale des Maladies (CIM-10), CHP-Tétouan, Novembre 2016-Avril 2017

Causes de décès Code

CIM-10

Nombre

N=61

%

Hypoxie intra-utérine, asphyxie obstétricale P20-P21 19 31,1

Anomalies liées à une brièveté de la gestation et un

poids insuffisant à la naissance

P07

16 26,2

Infections spécifiques de la période périnatale P35-P39 13 21,3

Détresse respiratoire du nouveau-né P22 8 13,1

Malformations congénitales et anomalies

chromosomiques

Q00-Q99 5 8,2

Les trois principales affections responsables des décès ont été également les

principales causes de morbidité des nouveau-nés hospitalisés.

12

Déterminants de la mortalité néonatale intra-hospitalière au CHP

de Tétouan

1. Facteurs socio-démographiques de la mère

Les femmes ayant un âge inférieur à 20 ans ou supérieur à 35 ans courraient 2,44

fois (p=0,0076) plus de risque de décès néonatal que les femmes âgées entre 20 et

35 ans. De plus, les mères non scolarisées ou ayant un niveau scolaire primaire

s’exposaient 2,35 fois (p=0,0128) plus au risque d’avoir un nouveau-né décédé

que les mères de niveau scolaire secondaire ou universitaire. En revanche, aucune

association statistiquement significative n’a été retrouvée avec le milieu de

résidence, le statut matrimonial, le mariage consanguin, l’emploi ou la couverture

médicale (Tableau IV).

2. Antécédents obstétricaux de la mère

Les primigestes et les primipares avaient respectivement 2,16 et 2,32 fois plus de

risque de décès néonatal (p=0,0208 ; 0,0133) par rapport aux femmes ayant au

moins 2 grossesses ou plus d’un enfant vivant. Un intervalle inférieur à 24 mois

entre la grossesse actuelle et la précédente exposait 2,86 fois (p= 0,0365) plus au

risque de décès du nouveau-né qu’un intervalle supérieur ou égal à 2 ans. Aussi,

une association nette a été montrée entre la mortalité néonatale et les pathologies

survenues au cours de la grossesse (OR=3,77 ; p=0,0000) en particulier l’infection

maternelle urogénitale (OR=7,46 ; p=0,0000). Cependant, les antécédents de

mort-né et/ou de décès néonatal ou encore l’existence d’une pathologie chronique

n’étaient pas associés significativement au décès néonatal au seuil de 5%.

En ce qui concerne les complications liées au travail et à l’accouchement,

la rupture prématurée des membranes de plus de 12h (OR=5,00 ; p=0,0000),

la fièvre perpartale (OR=9,37 ; p=0,0000), le liquide amniotique anormal

(OR=3,45 ; p=0,0002), et la présentation de siège (OR=2,91 ; p=0,0308) étaient

associés de façon significative au décès des nouveau-nés. Par contre, l’association

n’était pas significative avec un travail d’accouchement long >12h ou dystocique

(Tableau IV).

13

Tableau IV: Mesures d’associations entre la mortalité néonatale et les

caractéristiques des mères et des nouveau-nés, CHP-Tétouan

3. Facteurs liés aux nouveau-nés

Les nouveau-nés qui ont eu un score d’Apgar inférieur à 7 à la 5ème

minute de vie

ou qui ont été réanimés à la naissance, avaient respectivement 5,94 et 6,68 plus de

risque de décéder dans la période néonatale par rapport aux nouveau-nés dont le

score d’Apgar était supérieur ou égal à 7 (p=0,0000) et comparativement à ceux

qui n’ont pas reçu de gestes de réanimation néonatale (p=0,0000). De même, un

faible poids de naissance de moins de 2500 g était un facteur de risque

Variables Cas

n (%)

Témoins

n (%)

ORb IC 95%

Caractéristiques sociodémographiques des mères

Age de la mère (<20 et >35 ans) 25 (41,0) 27 (22,1) 2,44 1,25-4,75

Lieu de résidence (Rural) 23 (37,7) 37 (30,3) 1,39 0,72-2,65

Statut marital (Mariée) 60 (98,3) 119 (97,5) 1,51 0,15-14,85

Mariage consanguin (Oui) 13 (21,7) 13 (10,9) 2,25 0,97-5,23

Niveau d’instruction (Aucun et primaire) 46 (75,4) 69 (56,6) 2,35 1,18-4,66

Emploi (Oui) 7 (11,5) 7 (5,7) 2,12 0,71-6,37

Couverture médicale de base (Oui) 30 (49,2) 58 (47,5) 1,06 0,57-1,97

Antécédents médicaux et obstétricaux des mères

Gestité (Primigestes) 28 (45,9) 35 (28,7) 2,10 1,11-3,99

Parité (Primipares) 31(50,8) 39 (32,0) 2,19 1,17-4,12

Intervalle inter-génésique (<2ans/≥2ans) 9 (31,0) 11 (13,6) 2,86 1,04-7,87

ATCD de mort-né et/ou de DNN (Oui) 7 (23,3) 8 (9,6) 2,85 0,93-8,71

ATCD de pathologies chroniques (Oui) 10 (16,4) 14 (11,5) 1,51 0,62-3,63

Pathologies en grossesse (réunies) (Oui) 33 (54,1) 29 (23,8) 3,77 1,96-7,26

Pré-éclampsie (Oui) 13 (21,3) 17 (13,9) 1,67 0,74-3,71

Infection uro-génitale (Oui) 17 (27,9) 6 (4,9) 7,46 2,76-20,16

Délai de RPM (>12h/≤ 12h) 24 (39,3) 14 (11,5) 5,00 2,34-11,67

Aspect du LA (Anormal) 35 (63,6) 35 (33,7) 3,45 1,74-6,83

Fièvre perpartale (Oui) 17 (29,3) 5 (4,2) 9,37 3,24-27,02

Durée du travail (>12h/≤ 12h) 18 (40,0) 33 (40,7) 0,96 0,46-2,03

Dystocie (Oui) 13 (21,3) 16 (13,1) 1,79 0,80-4,02

Présentation du fœtus (Siège) 11 (24,4) 8 (10,0) 2,91 1,07-7,89

Facteurs liés aux nouveau-nés

Sexe (Masculin) 42 (68,9) 68 (55,7) 1,75 0,91-3,35

Poids de naissance (<2500 g) 26 (43,3) 17 (13,9) 4,72 2,29-9,73

Apgar à la 5 ème minute (<7/≥7) 39 (68,4) 31 (26,7) 5,94 2,96-11,88

Réanimation à la naissance (Oui) 44 (77,2) 39 (33,6) 6,68 3,22-13,85

14

(OR= 4,72 ; p=0,0000) de décès néonatal. Par ailleurs, le sexe du nouveau-né n’a

pas été associé à la mortalité néonatale (Tableau IV).

4. Facteurs liés au système de soins

Pour la fréquentation des CPN, les femmes qui n’ont fait aucune visite au cours de

leur grossesse ont eu 5,10 fois plus de risque de décès néonatal que les femmes

qui ont fait 4 CPN ou plus (p=0,0000). De même pour le suivi irrégulier des CPN

(OR=3,99 ; p=0,0001). Le lieu de CPN n’a pas eu d’impact sur cette mortalité.

Une association significative a été retrouvée entre la mortalité néonatale et le délai

de surveillance des mères dans la structure de soins jusqu’à l’accouchement

(0R=3,17 ; p=0,0009), la référence des nouveau-nés des structures sanitaires

autres que la maternité hospitalière (OR= 2,08 ; p=0,0246), et le délai de prise en

charge de ces nouveau-nés en unité de néonatologie (OR=5,14 ; p=0,0000).

Tandis qu’une alimentation néonatale au lait maternel (OR=0,04 ; p=0,0000) a

constitué un facteur protecteur.

D’autre part, nous n’avons pas relevé d’association significative entre la mortalité

néonatale hospitalière et la distance domicile-centre de soins le plus proche. De

même pour le lieu d’accouchement, le mode d’accouchement, et le délai

d’admission des nouveau-nés à l’unité de néonatologie (Tableau V).

Tableau V : Mesures d’associations entre la mortalité néonatale et les facteurs liés

au système de soins, CHP-Tétouan, Novembre 2016-Avril 2017.

Variables Cas

n (%)

Témoins

n (%)

ORb IC 95%

Distance domicile-CS le plus proche (>45 min) 9 (14,8) 9 (7,4) 2,17 0,81-5,79

Nombre de CPN (0 / ≥ 4) 16 (44,4) 13 (11,9) 5,10 2,11-12,31

Nombre de CPN (1-3 / ≥ 4) 25 (55,6) 26 (23,9) 3,99 1,91-8,31

Lieu de CPN (Privé) 14 (31,1) 32 (29,4) 1,08 0,51-2,30

Lieu d’accouchement (Maternité) 40 (65,6) 91 (74,6) 1,54 0,79-3,00

Délai admission-accouchement (≥ 5 h) 43 (75,4) 58 (49,1) 3,17 1,57-6,41

Mode d’accouchement (Césarienne) 16 (9,8) 42 (34,4) 0,67 0,34-1,33

Mode d’admission en UN (Référence) 26 (42,6) 32 (26,2) 2,08 1,09-3,99

Délai d’admission en néonatologie (≥20min) 42 (68,9) 67 (55,0) 1,81 0,94-3,47

Délai de PEC du nouveau-né (≥35mn) 48 (78,7) 51 (41,8) 5,14 2,52-10,46

Allaitement au sein (Oui) 8 (13,1) 95 (77,9) 0,04 0,01-0,10

15

Analyse multivariée par régression logistique

Une première étape a consisté en l’étude des effets conjoints des variables d’une

même catégorie et de leurs relations entre elles, de façon à sélectionner pour

l’analyse multivariée les variables ayant des effets suffisamment indépendants sur

le décès néonatal.

Pour l’intervalle inter-génésique et le type de présentation du fœtus au moment

d’accouchement, les informations disponibles ne concernaient pas les primigestes

et les femmes césarisées ce qui a affaibli le nombre de paires cas-témoins. Il a

donc été décidé d’exclure ces deux variables de l’analyse multivariée.

Les facteurs introduits dans le modèle complet étaient : I- l’âge de la mère et le

niveau d’instruction. II- la gestité, les pathologies survenues au cours de la

grossesse et la fièvre perpartale. III- le poids de naissance et le score d’Apgar.

IV- le nombre de CPN, le délai admission-accouchement, le mode d’admission en

néonatologie, le délai de prise en charge du nouveau-né et l’allaitement maternel.

Après ajustement sur l’ensemble des facteurs, six variables sont restées

significativement associées au décès néonatal (Tableau VI).

16

Tableau VI : Facteurs de risque de la mortalité néonatale hospitalière: Analyse multivariée par régression logistique, CHP-Tétouan,

Novembre 2016-Avril 2017 (n= 173)

Variables Modèle complet Modèle simplifié 1 Modèle final

OR IC95% p-value OR IC95% p-value OR IC95% p-value

Age de la mère (20-35 ans) 0,74 0,16-3,46 0,7114 0,74 0,16-3,45 0,7103 *************************

Niveau d’instruction (secondaire et supérieur) 0,92 0,20-4,12 0,9182 0,92 0,21-3,93 0,9175 *************************

Gestité (Primigeste) 0,99 0,27-3,65 0,9924 ************************* *************************

Pathologies en grossesse 4,27 0,98-18,57 0,0523 4,28 1,00-18,20 0,0487 3,96 0,97-16,10 0,0540

Fièvre perpartale 18,64 1,87-185,61 0,0126 18,63 1,87-185,17 0,0125 21,46 2,09-219,97 0,0098

Poids de naissance (<2500 g) 2,45 0,57-10,45 0,2248 2,45 0,57-10,45 0,2248 *************************

Score d’Apgar (<7) 2,73 0,67-11,10 0,1596 2,73 0,67-11,10 0,1595 2,32 0,62-8,62 0,2059

Nombre de CPN (1-3/4) 9,23 1,64-51,84 0,0116 9,22 1,65-51,49 0,0113 10,78 2,32-49,96 0,0024

Nombre de CPN (0/4) 19,31 2,35-158,67 0,0059 19,30 2,35-158,09 0,0058 15,24 2,11-109,93 0,0069

Délai admission-accouchement (≥ 5h) 9,19 1,85-45,63 0,0066 9,19 1,85-45,63 0,0066 11,08 2,31-52,95 0,0026

Mode d’admission (Référence) 22,27 3,51-141,21 0,0010 22,25 3,55-139,49 0,0009 26,27 4,34-158,91 0,0004

Délai de PEC du nouveau-né (≥ 35 mn) 8,62 1,88-39,52 0,0056 8,61 1,88-39,46 0,0055 8,02 1,92-33,47 0,0043

Allaitement maternel (Oui) 0,01 0,00-0,14 0,0001 0,01 0,00-0,14 0,0001 0,01 0,00-0,09 0,0000

17

Approche qualitative

Au total, quinze acteurs de santé publique ont été inclus dans l’étude. Ils étaient

répartis comme suit : 12 professionnels de santé opérationnels et 3 acteurs

administratifs (Tableau VII).

Tableau VII: Profil et nombre des acteurs de santé interviewés selon les différents

sites de travail

Personnes

interviewées

Service de Pédiatrie Service de Maternité Délégation de Santé

Chef du service

Infirmier chef (major)

2 pédiatres

2 infirmières

Chef du service

Infirmière chef (major)

2 gynéco-obstétriciens

2 sages femmes

Délégué du MS

Chef du SRES

Animatrice du PSGA

Tous les acteurs interviewés étaient unanimes vis-à-vis de la perception de

l’importance de la problématique de la mortalité néonatale hospitalière. Pour eux,

la MNN est un problème majeur de santé publique au niveau provincial et

régional.

Perceptions des personnels de santé

Les professionnels de santé opérationnels reconnaissent une mauvaise

organisation des services de pédiatrie et de maternité toujours reliée à une pénurie

des ressources humaines, notamment du personnel paramédical, avec la surcharge

du travail.

‘‘… on est deux infirmières pour assurer les soins de jour à tous les nouveau-nés et

à tous les enfants hospitalisés au service de pédiatrie. Avec une seule infirmière la

nuit, ça devient plus compliqué surtout en l’absence d’équipement adapté et de

médicament essentiels…’’ (Infirmière)

D’autres facteurs ont été avancés par les interviewés : une prise en charge

insuffisante, que ce soit pour les mères que pour leur nouveau-nés, un plateau

technique défectueux ou non adapté, des transferts et des références abusifs sans

aucune coordination ni accompagnement.

‘‘… la maternité hospitalière représente le lieu de référence pour la population

provinciale ainsi que pour tous les cas urgents provenant des autres provinces… il

nous arrive de recevoir, en même temps, plusieurs femmes pour accouchement ou

pour grossesse à haut risque sans pré-avis et en l’absence du gynéco-obstétricien,

18

alors que l’on dispose d’une capacité litière très limitée et d’un seul appareil

tocographe fonctionnel pour le monitoring et la surveillance du déroulement de

travail…’’ (Sage femme)

Les médicaments d’urgence obstétricale et les consommables médicaux sont

disponibles au niveau de la maternité hospitalière. Par contre, au service de

pédiatrie, la rupture des stocks des produits consommables et des médicaments

essentiels tels que les antibiotiques (Ceftriaxone, Gentamycine), le Sérum glucosé

à 10% etc., le manque en matériel technique, et les pannes fréquentes de

couveuses étaient des facteurs aggravants incontestables.

Un pédiatre a rapporté : ‘‘…déjà les nouveau-nés concernés sont enveloppés dans

une couverture et amenés à l’unité de néonatologie par un brancardier sans le

moindre respect des conditions de transfert. Chez nous, le niveau de prise en

charge n’est pas proportionnel à la gravité des pathologies néonatales retrouvées.

Des cas de souffrance néonatale, de détresse respiratoire sévère, de grande

prématurité ne peuvent être pris en charge qu’au niveau du CHU, tant qu’on ne

dispose pas d’une unité de soins intensifs néonataux…’’

De leur part, les gynéco-obstétriciens ont révélé que l’administration hospitalière

et la délégation provinciale s’intéressent plus aux indicateurs quantitatifs qu’aux

indicateurs qualitatifs sur lesquels repose l’amélioration de l’organisation de

soins. De plus, la communication entre la maternité hospitalière et

l’administration fait défaut en l’absence totale de réunions de coordination et de

supervision.

‘‘La maternité est saturée en raison de l’orientation de certaines parturientes vers

ce service sans réelle nécessité médicale que ce soit de leur propre choix ou de

celui de l’équipe qui les réfère. Pour les femmes admises tardivement ou venues

avec complications, il est difficile de les gérer dans ces conditions…’’ (Gynéco-

obstétricien)

Pour l’ensemble des prestataires de soins, le manque de formation continue en

néonatologie et le manque de connaissance des signes alarmants au cours de la

grossesse par les mères ont été cités comme facteurs contributifs de décès

néonatal.

19

Perceptions des gestionnaires

Selon ces acteurs, une prise de conscience s’est développée sur le fait que la

réduction de la MNN est multifactorielle et ne relève pas de la responsabilité

unique du ministère de la santé. L’un de ces gestionnaires a déclaré :

‘‘… il faut reconnaitre que l’utilisation des services de santé maternelle et

néonatale s’est beaucoup améliorée par rapport auparavant, du fait de la

réduction des barrières financières grâce à la gratuité des soins prodigués à la

parturiente et à son nouveau-né….il faut comparer les chiffres avec ceux des

années précédentes pour voir si l’amélioration est significative… ’’

Par ailleurs, les responsables gestionnaires affirment qu’il n’existe pas de circuit

bien défini de prise en charge spécialisée des grossesses à haut risque ce qui

pourrait constituer une menace potentielle pour la santé de la mère, du fœtus et de

l’enfant. Selon les mêmes personnes, cette situation est due à la non collaboration

des spécialistes en l’absence de mesures incitatives efficaces.

20

DISCUSSION

Cette étude a permis de répondre à notre objectif principal et d’identifier les

déterminants potentiels de la mortalité néonatale dans notre contexte. Compte

tenu du caractère prospectif de l’étude, le recueil des informations a été quasi-

exhaustif avec un taux faible de données manquantes. De plus, les femmes

pouvaient mieux se souvenir des événements survenus autour de la grossesse et de

l’accouchement, ce qui a réduit les biais de mémorisation. Ainsi, ces données

permettent de refléter en grande partie les vrais problèmes que connait la

population des nouveau-nés à la province de Tétouan.

Dans notre étude, le taux de mortalité néonatale hospitalière était de 16,7% contre

15,2% en 2016 (Source : Statistiques Hospitalières Provinciales). Il est

vraisemblablement sous estimé puisqu’un nombre de nouveau-nés vivants

décèdent en maternité avant leur transfert à l’unité de néonatologie où ils ne sont

pas comptabilisés. Toutefois, notre taux reste relativement supérieur par rapport à

ceux enregistrés par d’autres auteurs des pays voisins comme l’Algérie (5,3%),

Niamey au Niger (8,6%), le Cameroun (9,8%) et Ouagadougou à Burkina Faso

(11,0%) [18,19,20,21]. Cette fréquence élevée observée dans notre service

pourrait être due d’une part, au fait que l’unité de néonatologie se situe dans un

hôpital de référence régionale où toutes les complications obstétricales et tous les

nouveau-nés malades sont référés des autres structures sanitaires, et d’autre part,

aux conditions difficiles de travail avec un manque affreux en personnels

hospitaliers plus marqué dans la nuit où une seule infirmière assure la surveillance

de tous les enfants hospitalisés au service de pédiatrie dont la capacité litière

dépasse 50 lits.

La majorité des décès de nouveau-nés (88,5%) sont survenus dans les sept

premiers jours de vie, dont 54,1% ont eu lieu les premières 48 heures de leur

naissance. Ces résultats sont conformes avec d’autres études où plus des ¾ des

décès sont enregistrés au cours de la 1ère

semaine de vie [8, 22,23]. La période

néonatale précoce et particulièrement les deux premiers jours de vie sont très

critiques pour le nouveau-né. Encore plus alarmant, les indicateurs nationaux

étudiés en 2014 mettaient en évidence un taux de MNN ultra précoce (<24h de

vie), au niveau de la province de Tétouan, de 8,8/1000 NV largement supérieur à

21

la moyenne nationale (3,3/1000 NV) et aux taux signalés dans les provinces

avoisinantes comme Tanger (1,9/1000 NV) et Larache (1,3/1000NV) [24].

Selon les acteurs de notre milieu d’étude, plusieurs facteurs sont responsables de

cette situation critique à savoir ; les délais longs de recours aux soins ou les

références tardives que ce soit des parturientes ou des nouveau-nés, les conditions

d’accouchement précaires avec moyens de surveillance insuffisants, le manque du

personnel qualifié en néonatologie et l’absence de plateau de réanimation

néonatale.

Concernant les causes directes des décès néonatals, elles étaient dominées dans

notre série par l’asphyxie périnatale (31,1%), la prématurité et ses complications

(26,2%) et l’infection néonatale (21,3%). Ce sont toujours les mêmes causes qui

sont rapportées dans toutes les études réalisées, seul l’ordre diffère [22, 25,26]. En

effet, une étude prospective réalisée dans 7 hôpitaux au nord d’Ethiopie

confirmait les trois pathologies en cause dont la prématurité était en tête de liste

avec 34% des cas [27]. Ceci aurait pu être le cas chez nous si on n’avait pas exclu

de l’étude les grands prématurés. Ces chiffres renvoient encore une fois aux

problèmes de la qualité des soins à l’accouchement et de la prise en charge du

nouveau-né en général et du prématuré en particulier dans le contexte d’un pays

en développement [26, 27]. A ces causes habituelles de mortalité néonatale,

s’ajoutent les malformations congénitales qui ont constitué 8,2 % des causes de

décès dans notre étude et qui posent des difficultés de prise en charge souvent

insurmontables.

A l’issue de la régression logistique, six facteurs de risque sont identifiés pour la

mortalité néonatale hospitalière : l’absence ou l’irrégularité du suivi des

consultations prénatales, l’existence d’une fièvre maternelle perpartale, le long

délai écoulé entre l’admission de la parturiente dans la formation sanitaire et

l’accouchement, la provenance du nouveau-né d’un établissement de soins autre

que la maternité hospitalière, et le long délai de prise en charge du nouveau-né à

l’unité de néonatologie. L’allaitement maternel a été reconnu comme facteur

protecteur.

Pour la consultation prénatale, celle-ci occupe une place primordiale dans le

paquet minimum d’activités des formations sanitaires et fait partie intégrante des

recommandations de l’OMS pour réduire la mortalité maternelle et néonatale [28].

22

Elle consiste à un suivi prénatal des femmes enceintes afin de dépister, traiter et

prévenir les éventuelles affections ou complications et de suivre la croissance

fœtale.

Nos résultats indiquent que les femmes enceintes non suivies ou irrégulièrement

suivies par les CPN avaient 15,2 (p=0,0069) et 10,8 (p=0,0024) fois plus de risque

de décès néonatal par rapport aux parturientes bénéficiaires de 4 CPN au

minimum. Selon El Hamdani et al, à Marrakech, les multipares, les femmes

habitant des zones périurbaines, et les femmes les moins instruites ou d’origine

rurale sont celles qui sont les moins suivies [29]. Nos données rejoignent les

résultats d’autres études menées dans les pays d’Afrique et d’Asie [30, 31, 32].

Pour ces auteurs, la consultation prénatale du premier trimestre est fondamentale

et déterminante pour un meilleur suivi. Par ailleurs, environ 2000 femmes avec

grossesse à risque ont été dépistées en 2016 à Tétouan (Source : Statistiques

Hospitalières Provinciales), dont près de un tiers étaient référées à la maternité

hospitalière pour consultation spécialisée et éventuelle prise en charge. Or, la

contribution de l’hôpital au suivi de ces grossesses est très limitée vu l’absence

d’un circuit préférentiel spécifique de prise en charge des grossesses à haut risque,

mettant en jeu le pronostic vital de la mère, du fœtus et de l’enfant.

Beaucoup d’études ont également montré qu’un intervalle inter-génésique

inférieur à deux ans est un facteur de risque de mort néonatale [33,34]. Dans notre

série, ce facteur était significativement associé au décès néonatal à l’analyse

univariée. Disponible pour une population particulière (femmes ayant au moins

deux naissances), ce facteur n’a malheureusement pas été exploré par les analyses

multivariées.

Nous avons retrouvé dans notre étude un lien significatif entre l’apparition d’une

fièvre en per-partum et la mortalité néonatale. En effet, une fièvre au cours du

travail est corollaire d’une infection maternelle pouvant rapidement affecter le

fœtus et/ou contaminer le nouveau-né. Une telle infection est souvent la

conséquence d’une mauvaise hygiène au cours de l’accouchement, comme elle

peut être secondaire à des maladies uro-génitales non traitées ou encore à des

pratiques des prestataires de soins notamment les multiples examens vaginaux

favorisant l’entrée de bactéries [35]. Ces données suggèrent clairement que la

notion de haut risque ne devrait pas être établie seulement sur les CPN mais aussi

23

sur la surveillance obstétricale du travail qui permet de dépister rapidement ces

infections et de les traiter par l’administration d’antibiotiques. Par ailleurs, des

associations entre la MNN et certains indicateurs de l’infection materno-fœtale

(rupture prématurée de la poche des eaux et liquide amniotique anormal) n’ont pas

été prouvées par l’analyse multivariée probablement du fait de l’effectif réduit de

notre population d’étude.

La durée longue de surveillance de la parturiente entre l’heure d’admission à la

structure de soins et l’heure d’accouchement semble être un facteur de risque

significatif de décès néonatal. Ce délai pourrait traduire un retard à la prise en

charge obstétricale dû au fait que les gynéco-obstétriciens mettaient du temps à

intervenir devant des urgences obstétricales en l’absence du système de garde

résidentielle. Ce constat est aussi celui de Musafili et al. qui avait montré qu’une

surveillance insuffisante du travail et du fœtus et le retard de la prise en charge

appropriée des complications du travail dans un milieu hospitalier étaient les

premiers facteurs contributifs au décès néonatal précoce [36].

S’agissant du mode d’admission du nouveau-né à l’unité de néonatologie, il

ressort de nos résultats que les nouveau-nés transférés des structures autres que la

maternité hospitalière avaient plus de risque de décès néonatal que les nouveau-

nés ayant subi un transfert intra-hospitalier. Cette même observation a été faite par

d’autres auteurs [20,37]. Comme le reconnait Mbusa Kambale et al, ceci est dû au

fait que les nouveau-nés transférés des autres structures sanitaires sont d’emblée

graves avec des risques surajoutés de décès liés aux conditions précaires de leur

transport [38]. En principe, le transport des nouveau-nés doit respecter 5 chaînes :

la chaîne du chaud, la chaîne de l’oxygène, la chaîne de l’hydratation et du

glucose, la chaîne de l’asepsie et la chaîne de l’information. D’après les

témoignages des prestataires de soins, même si le transport est assuré dans la

majorité des cas par une ambulance, le nouveau-né confiné dans une couverture,

est confié à un membre de sa famille sans accompagnement médical ni respect de

la chaine de l’oxygène et sans s’assurer au préalable des conditions d’accueil au

niveau de l’unité de néonatologie. Cet état de fait pourrait expliquer, entre autres,

l’observation accrue de détresse respiratoire, d’infection et d’hypothermie chez

ces nouveau-nés [37].

24

Au niveau du délai de prise en charge des nouveau-nés à l’unité de néonatologie,

son existence augmenterait indépendamment et significativement le risque de

décès néonatal (OR=8,02 ; p=0,0043). Dans notre série, la moitié des nouveau-nés

ont été pris en charge avant la 35ème

min de leur admission. Ce résultat est

similaire à celui enregistré au CHU-YO de Burkina Faso [39] et légèrement

supérieur à celui rapporté par Fla Kouéta dans le centre hospitalier pédiatrique de

Ouagadougou en 2011, qui avait trouvé 30 min comme délai de mise en route du

traitement [40]. Cependant, notre délai de prise en charge des nouveau-nés reste

inférieur à celui observé dans le CHU de Cocody en Côte d’ivoire où le 3ème

retard était supérieur ou égal à 1 heure [41]. Selon les recommandations de

l’OMS, la prise en charge des problèmes du nouveau-né devrait être immédiate et

assurée par un professionnel de santé qualifié [2]. D’après les personnels

interviewés, notre hôpital ne possède pas d’unité de réanimation néonatale

spécifique ni un plateau technique adéquat avec surcharge du travail. De plus, le

stock de médicaments vitaux et de consommables médicaux est souvent épuisé

témoignant du retard dans les démarches de la gestion administrative et financière

(approvisionnement en médicaments, équipement, marchés...). Ainsi, ce sont les

parents, souvent de faible revenu, qui se chargent de l’achat de ces médicaments

et de la réalisation de certains examens biologiques, ce qui contribue à

l’irrégularité du traitement et augmente inutilement le coût et le délai de prise en

charge.

Dans notre série, l’allaitement maternel était un facteur protecteur de la mortalité

néonatale tout comme dans une étude Nigérienne [5]. Selon l’OMS, un

allaitement au sein dans la 1ère

heure de vie, exclusif pendant les six premiers mois

et maintenu jusqu'à l’âge de deux ans sauverait près de 800000 vies d’enfants

chaque année [42]. Au Maroc, la pratique de l’allaitement maternel connait un

recul important avec seulement 27,8% d’enfants nourris exclusivement au sein en

2011 contre 32% en 2004 et 62% en 1992 [13,43]. Ceci semble être le résultat de

nombreux facteurs intriqués d’ordre économique, social et culturel, à savoir [44] ;

l’urbanisation et le travail salarié des mères, les préoccupations d’ordre esthétique,

le développement de l’industrie agro-alimentaire et le manque de sensibilisation

des femmes enceintes et des professionnels de santé aux avantages de

l’allaitement maternel exclusif. Ces résultats appuient la nécessité de déployer

plus d’efforts dans la promotion de l’allaitement maternel.

25

La présente étude n’a pas mis en évidence un lien entre la mortalité néonatale et

les facteurs sociodémographiques de la mère rapportée par ADEWUJI et al en

Nigéria [5] ni avec la parité retrouvée par DEBELEW et al au Sud d’Ethiopie

[23].

En dépit des résultats obtenus, cette étude a présenté des limitations potentielles.

Tout d’abord, les résultats de cette étude reposent sur des données recueillies en

milieu hospitalier où les mères présentant des complications obstétricales et les

nouveau-nés ayant déjà un risque de décès plus élevé ont été sélectivement

référés. De plus, l’échantillon n’est pas représentatif de toutes les classes

socioéconomiques. De ce fait, l’extrapolation de nos résultats à la population

générale est considérablement limitée et elle ne peut se faire que dans un contexte

similaire. En outre, en raison de la faible taille de notre échantillon comme en

témoignent les larges intervalles de confiance, et de la faible durée de l’étude

comparée aux études publiées sur la mortalité néonatale [6,20], certains facteurs

potentiels et plausibles retrouvés à l’analyse univariée ne seraient pas valides à

l’analyse multivariée par régression logistique. Troisièmement, l’âge gestationnel,

un facteur de risque probable, n’a pas été étudié. Cependant, l’utilisation d’une

approche qualitative a argumenté la validité des résultats de notre étude qui

peuvent constituer une référence pour les prochaines études.

26

CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

Cette étude a permis de confirmer que la mortalité néonatale est un drame

silencieux réel en milieu hospitalier à la province de Tétouan, avec un taux de

16,7%. La majorité de ces décès ont eu lieu au cours de la première semaine de

vie ce qui reflète la qualité encore insuffisante des soins obstétricaux et néonatals.

Les facteurs potentiels qui influencent ce taux élevé sont essentiellement d’ordre

organisationnel et structurel. Ceci est confirmé par les propos recueillis des

différents acteurs de santé en mettant l’accent sur l’insuffisance des ressources

humaines et l’absence d’une véritable équipe spécialisée en néonatologie. En

outre, le sous équipement et le dysfonctionnement technique et administratif de

l’hôpital constituent des déterminants importants de la mortalité néonatale.

A la lumière de ces constatations, il nous semble que les facteurs de risque de la

mortalité néonatale demeurent accessibles à la prévention. A cet effet, des

mesures prioritaires sont à entreprendre afin de réduire la MNN dans notre

contexte, à savoir:

Des mesures préventives primaires visant à améliorer l’accessibilité et la qualité

des services de surveillance prénatale et périnatale

Assurer des CPN régulières de bonne qualité et en nombre recommandé

Former le personnel en matière de dépistage de facteurs de risque afin

d’assurer un transfert précoce à la maternité de référence

Créer un centre de consultation et de prise en charge spécialisée des grossesses

à risque ou à défaut aménager une salle à la maternité hospitalière pour assurer

le circuit

Organiser le système de référence et de contre référence

Renforcer la surveillance des accouchements par voie basse par l'utilisation du

partogramme, et renforcer le monitoring cardio-tocographique du travail et la

surveillance néonatale pendant le post-partum. Ceci suppose la dotation des

salles d’accouchements en cardio-tocographes en quantité suffisante, en

médicaments d’urgence obstétricale et en matériels de réanimation néonatale

adéquats

Assurer la présence en permanence (garde résidentielle) d’un gynéco-

obstétricien au niveau de la maternité hospitalière

Renforcer les activités de sensibilisation et de mobilisation sociale en vue de

l’utilisation des services de santé maternelle et infantile et des prestations de

planification familiale

27

Promouvoir l’allaitement maternel en mettant en œuvre la stratégie nationale

de nutrition à travers la formation du personnel de santé et l’information des

femmes enceintes et des mères sur les avantages du lait maternel.

Des mesures préventives secondaires visant à améliorer les conditions de prise

en charge des nouveau-nés

Constituer une équipe de néonatologie avec la création d’un poste de

néonatologue à plein temps et la formation du personnel de l’unité en matière

de néonatologie et de prématurité

Doubler la capacité d’accueil en couveuses et créer une unité de réanimation

néonatale

Améliorer le plateau technique de l’unité de néonatologie et assurer la

disponibilité constante des médicaments vitaux, des antibiotiques et des

consommables médicaux

Améliorer les conditions de transfert des nouveau-nés avec promotion du

transport in-utéro

Instituer l’audit clinique systématique des cas de mortinaissance et des décès

néonatals. Ce processus contribue à déterminer les facteurs qui font obstacle

aux bonnes pratiques médicales en vue d’améliorer la qualité des soins

prodigués par les professionnels de soins.

Ces mesures figurent déjà dans le Plan d’Action 2012-2016 pour accélérer la

réduction de la mortalité maternelle et néonatale, d’où la nécessité d’évaluer leur

effectivité.

D’autre part, il est primordial de revoir le rôle de l’ancien hôpital régional de

Tétouan actuellement désigné hôpital provincial à vocation régionale dans le

cadre de la régionalisation avancée. Il faudra également préciser ses liens avec les

autres hôpitaux provinciaux, pour mieux en redéfinir le plateau technique en

termes de ressources humaines et équipements.

Enfin, il serait pertinent de compléter notre étude par une autre étude portant sur la

qualité des soins obstétriques et périnataux délivrés dans les structures sanitaires

au sein de la province de Tétouan.

28

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30

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[34] Ravaoarisoa L, Toy M, Rakotonirina E, Raobijaona H, Rakotomanga J.

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[35] Saizonou J, Ouedraogo L, Paraiso M, Ayelo P, Kpozehouen A, Darate R et

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[36] Musafili A, Persson LA, Baribwira C, Påfs J, Mulindwa PA, Essén B. Case

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[37] Katamea T, Mukuku O, Kamona L, Mukelenge K, Mbula O, Baledi L et al.

Facteurs de risque de mortalité chez les nouveau-nés transférés au service de

néonatologie de l’Hôpital Jason Sendwe de Lubumbashi, République

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[38] Mbusa Kambale RM, MasekaSifa A, Kasengi J, Bapolisi WA, Bagenda

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présentée pour l’obtention du grade de docteur en Médecine. Burkina Faso. 2013.

[40] Kouéta F, Ouedraogo Yugbaré SO, Dao L, Dao F, Yé D, Kam KL. Audit

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[42] Organisation Mondiale de la Santé. 10 faits sur l’allaitement maternel. World

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[43] Ministère de la Santé-Maroc, UNICEF. La Stratégie Nationale de la Nutrition

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[44] Lamdouar Bouazzaoui N, Barkat A. La nutrition néonatale au Maroc. Maroc

Médical, tome 34 n°4, 2012 Décembre.

31

ANNEXES

Annexe I : Fiche d’exploitation

Etude prospective sur les déterminants et les facteurs de risque de la

mortalité néonatale intra-hospitalière au CHP de Tétouan

Observation N° : Dossier N°:

IDENTITE DU NOUVEAU-NE

Nom : Date et heure d'admission :

Facteurs liés au nouveau-né

Age d’admission :

Terme de la naissance (SA) :

Poids de naissance (Gr) :

Sexe : Masculin Féminin Indéterminé

Type de grossesse : Monofoetale Multiple

Rang dans la fratrie :

Mode d’admission : Direct Référence Transfert

Structure de référence : Publique Privée

Moyen de transport : Ambulance Taxi Véhicule personnel

Autres :

Province de provenance:

Score d’Apgar à la 5 min :

Notion de réanimation : Oui Non

Délai de consultation (minutes):

Délai d’admission (minutes) :

Délai de prise en charge (minutes) :

Allaitement au sein : Oui Non

Temps de mise au sein : Immédiatement Dans 24h Après 24h

Hospitalisation

Diagnostic d’entrée : ................................................................................................................

Evolution : Guéri Décédé

32

Si guéri, diagnostic de sortie : ......................................................................................

Si décès, cause probable du décès :

Prématurité Faible poids de naissance Infection néonatale

Souffrance néonatale Détresse respiratoire Malformation congénitale

Durée d'hospitalisation : ...........................................................................................................

Age au moment du décès: ........................................................................................................

Heure du décès : .......................................................................................................................

Age à la sortie: .........................................................................................................................

Renseignements sur la mère

Age :

Province de résidence :

Milieu de résidence : Urbain Rural

Statut matrimonial : Mariée Divorcée

Veuve Célibataire

Mariage consanguin : Oui Non

Niveau d’instruction : Jamais scolarisée Primaire

Secondaire Supérieur

Emploi : Oui Non

Organisme débiteur: Payant RAMED

CNOPS CNSS Autres

Revenu : Faible Moyen Elevé

Poids (kg) : Taille (m) : IMC (kg/m²) :

Antécédents médicaux et obstétricaux

Antécédents médicaux (pathologie chronique) : Oui Non

Si Oui :

Diabète HTA Cardiopathie Asthme Anémie

Autres :

Gestité : Parité :

33

Intervalle inter-génésique avec la grossesse précédente :

< 2 ans ≥ 2 ans

Antécédents de prématurité : Oui Non

Antécédents de mort-né : Oui Non

Antécédent d’avortement : Oui Non

Antécédents de décès néonatal : Oui Non

Renseignements sur la grossesse :

Suivi de la grossesse : Oui Non

Nombre de CPN :

Lieu de CPN : Formations publiques Privé Mixte

Nombre d’examens par échographie obstétricale : .................................................................

Prophylaxie anti-anémique : Oui Non

VAT : Oui Non

Bilan prénatal fait : Oui En partie Non

Groupage sanguin, Rhésus : ..............................................................................................................

Gratuité des examens paracliniques dans les structures publiques:

Non En partie Oui

Complications pendant la grossesse : Oui Non Si Oui ;

Pré-éclampsie/Toxémie gravidique : Oui Non

Diabète gestationnel : Oui Non

Hémorragie génitale : Oui Non

Infection maternelle urogénitale : Oui Non

Incompatibilité fœto-maternelle : Oui Non

Temps d’accès à la structure de soins la plus proche (min):

Renseignements sur l’accouchement :

Lieu d’accouchement : Domicile/en route Maternité CHP

Hôpital Maison d’accouchement Privé

Notion de fièvre maternelle perpartale : Oui Non

Notion de SFA : Oui Non

34

Durée du travail en Heure : ...............................................................................................

RPM: Oui Non

Délai de RPM (Heure) : ....................................................................................................

Aspect du liquide amniotique: Clair Anormal

Complication(s) du travail : Oui Non

Si oui, laquelle/ lesquelles : ..............................................................................................

Délai Admission-accouchement:

Type de présentation:

Mode d'accouchement : Voie basse Instrumental Césarienne

Si césarienne, indication : ..............................................................................................

Assistance à l’accouchement : Oui Non

si oui, assistée par :

Accoucheuse traditionnelle Sage femme Médecin

Séjour post-partum (j):

1ère

Consultation post-natale médicale : Oui Non

35

Annexe II : Guide d’entretien avec les personnels de santé

Cette fiche sert de guide pour les entrevues menées avec les responsables

gestionnaires du PSGA au niveau de la province de Tétouan ainsi qu’avec certains

prestataires de soins (Pédiatres, gynéco-obstétriciens, sages femmes, infirmières).

Ce guide est anonyme; les noms de personnes interviewées ne seront ni saisis ni

analysés.

Elle englobe les grands axes à développer liés au système de soins et inspirés du

questionnement de la recherche et son cadre de référence. Après accueil et

présentation du sujet de recherche, les aspects à soulever sont :

Le diagnostic de la situation de la mortalité néonatale intra-structure

sanitaire au niveau de la province de Tétouan.

Les points forts et les faiblesses de la politique de gratuité de la prise en

charge de la grossesse, de l’accouchement et ses complications.

La place qu’occupe la mortalité néonatale parmi les priorités en santé dans

le plan d’action provincial et/ou régional.

Les facteurs déterminants de la mortalité néonatale intra-hospitalière au

CHP de Tétouan :

Problèmes de ressources humaines;

Problèmes d’organisation de soins ;

Problèmes de suivi des femmes et/ou des nouveau-nés ;

Autres...

Les mesures à entreprendre pour améliorer la prise en charge des nouveau-

nés et leurs mères.

36

Annexe III : Autorisation du directeur régional de santé de la région TTA

37

Annexe IV : Approbation du Comite d’Ethique à la faculté de médecine et de

pharmacie de Rabat.

38

39

Annexe V : Définitions

Taux de mortalité néonatale : nombre de décès néonatals pendant une année donnée

pour 1000 naissances vivantes pendant la même année.

Taux de mortalité infantile : nombre de décès d’enfants de moins d’un an pour 1000

naissances vivantes de la même année.

Taux de mortalité infanto-juvénile : décès d’enfants de moins de 5 ans pour 1000

naissances vivantes pendant la même année.

Délai entre admission et accouchement : c’est le temps écoulé entre l’heure

d’admission de la parturiente dans un milieu surveillé et l’heure d’accouchement.

Délai de consultation : est défini comme étant le temps écoulé entre le début de la

maladie ou la naissance du nouveau-né et la 1ère consultation ou la décision de

référer le malade.

Délai d’admission : est défini par le temps écoulé entre la décision de référer ou de

transférer le nouveau-né et l’heure d’admission au service de pédiatrie

Délai de PEC du nouveau-né : c’est le temps écoulé entre l’heure d’admission du

nouveau-né au service de pédiatrie et l’heure du début des soins en néonatalogie.

Score d’Apgar : est universellement utilisé pour évaluer l’état de santé du nouveau-né

des les premiers instants de sa vie.

Tableau: Score d’Apgar

0 1 2

Fréquence cardiaque < 80 min 80/min<FR<100/min >100/min

Respiration Absente Irrégulière Efficace

Tonus Hypotonie Flexion des membres Normale

Réactivité Absente Grimace Vive

Coloration Cyanose Acrocyanose Rose

40

Curriculum Vitae

Nisrine KASRI

Résidence Yasmina, Bloc B, Apt 17

Rue Kaboul, Tétouan

GSM : 0663531710

Email : [email protected]

Formation et Parcours professionnel

2015 à ce jour : Participante au cycle de spécialisation en Santé Publique et en

Management de la Santé, filière Epidémiologie de santé Publique, Ecole

Nationale de Sante Publique, Rabat.

2013-2015 : Cadre du Service Santé au Travail, Point focal de la radioprotection,

Division des maladies non transmissibles, DELM, Rabat.

2012-2013 : Médecin chef au Centre de Santé Urbain, Martil, DMS de Mdiq-

Fnidaq.

2009-2012 : Médecin au Centre de Santé Urbain, Martil, DMS de Mdiq-Fnidaq.

2011 : Certificat de formation en Rhumatologie, l’Association Espagnole des

Sciences rhumatologiques en collaboration avec la DMS de Tétouan.

2011 : Certificat de formation sur la prise en charge intégrée de l’enfant, DMS de

Tétouan.

2007-2009 : Médecin chef au centre ‘Espace Santé Jeunes ’, Amizmiz, DMS de

Al-Haouz.

2007 : Médecin à l’aire de repos de Guzinaya, Tanger. Fondation Mohamed V

pour la Solidarité (Opération Marhaba 2007).

2006 : Doctorat en médecine générale, Faculté de Médecine et de Pharmacie de

Rabat.

1999 : Diplôme de Baccalauréat en sciences expérimentales, Lycée Moulay

Rachid, Chefchaouen.

Travaux et publications

2016 : Profil épidémiologique de la Tuberculose, Province de Tétouan, 2011-

2015. Communication affichée au 5ème

congrès régional de l’Emphnet, Marrakech

du 05 au 08 Décembre 2016.

Informatique et langues

Informatique: Environnement Windows, Epi-Info, Internet

Langues : Arabe, Français, et Anglais.

Documents

CYCLE DE SPECIALISATION EN SANTE PUBLIQUE ET EN …