Damage control pré-hospitalier

Prise en charge des victimes de fusillades

Dr Christian POIREL SDIS 19-BSPP®

Pr Jean-Pierre TOURTIER BSPP

La réponse initiale des secours face aux « nouveaux risques »

Brive la gaillarde 5/11/16

Fusillades contraintes spécifiques

Victimes nombreuses, hémorragiques,

disséminées et d’accès difficile

Mortalité initiale importante

Insécurité – Incertitudes

« Le temps est compté… »

Objectifs pour les secours lors d’une fusillade

CONCILIER

1- Efficacité des secours -Lutte contre les décès évitables -Prise en charge initiale et orientation des victimes -Traçabilité des victimes et des évacuations -Soutien psychologique des impliqués

2- Sécurité – risques de « sur-attentat » -Protection des personnels -Evacuation de la zone (y rester le moins possible…)

3- Actions de Police (force menante)

Enseignements militaires du sauvetage au combat pour la pratique civile

Damage control

Fusillade par armes de guerre = médecine de guerre Profils lésionnels

Organisation spécifique des secours

3 objectifs :

1. La survie du blessé 2. La maîtrise de l’exposition du personnel engagé 3. La poursuite de la mission opérationnelle.

Même si nous sommes des cibles « molles »

Quand et de quoi meurent les blessés par armes de guerre?

50 % déces dans les 5 premières minutes

3/4 dans les 30 premières minutes

Décès évitables ?

Champion HR, J Trauma 2003 Peake JB, NEJM 2005

Au combat 25% décès évitables ENJEUX 60% décès évitables = hémorragies

Un peu de physio : le sang

Volémie 70 ml/kg Adulte (5l)

• Globules rouges = Transport O2-CO2 / Hémoglobine

• Plasma Eau + Facteurs coagulation

• Plaquettes

• Fluide caloporteur

• Pression artérielle

Régénération GR à partir de 2-3J

==) Epargne sanguine (hémostase)

==) Compensation par transfusion (sang-plasma…)

Coagulation

Un peu de physiopath : la coagulopathie post traumatique

10 à 30% des traumatisés sévères Rugieri et al. JTH 2007

mortalité x 4 Brohi et al. J Trauma 2003

Triade létale du blessé hémorragique

Arrêter le saignement - Externe - Interne

Favoriser l’hémostase - Lutte contre le choc hémorragique - Lutte contre l’hypothermie - Exacyl - Stratégie de remplissage adaptée - Stratégie transfusionnelle

Coagulopathie post traumatique

« Suprimer les décès évitables »

Réponse médico-chirugicale : le damage control

+

Réponse organisationnelle et tactique : PRα (SC)

La réponse médico-chirurgicale : le damage control

What is damage control ?

Stratégie globale de prise en charge du blessé hémorragique : Damage control

DC ressuscitation

Hôpital

Chirurgie de DC

Damage control : stratégie médico-chirurgicale

• Phase I : Chirurgie laparotomie écourtée <1h = Hémostase chirurgicale

– Exploration (saignement-perforation)

– Hémostase (clamp-packing-splenectomie-nephrectomie…)

– Contrôle contamination

– Lavage peritoneal (serum chaud)

– Pas de fermeture

• Phase II : réanimation (DC résuscitation)

– Réchauffement

– Remplissage

– Transfusion

– Catécholamines

– Adapter l’anesthésie

• Phase III : ré intervention programmée 24-48h – Réparation définitive

NATO Handbook war surgery

(www.vnh.org/EWSurg/EWSTOC.html)

Hypotension

Hémorragie active

Polytransfusé

Hypothermie

Acidose

Valeurs d’alarme Données

PAS < 70mmHg

Transfusion de 2 culots/h

5 culots globulaires

T < 34°C

pH < 7,25

Damage control surgery = patient instable

DC surgery

DC ressuscitation

Hô

pit

al

Pré

ho

spit

alie

r D

C G

rou

nd

Zé

ro

Tourtier et al. Ann Fr Anesth Réanim 2013

Chirurgie de DC

The concept of damage control: extending the paradigm in the prehospital setting

Damage control pré-hospitalier

- Hémostase externe - LVA - Plaies thoraciques

Rôle des 1ères équipes de secours

Dans les 10 minutes après la fusillade (10 min de platine)

Holcomb et al. Ann Surg 2007

Rôle des civils

1-Hémostase externe

Hémorragies

jonctionnelles

Non garrotables

Compressibles

Hémorragies des

extrémités

Garrotables

Compressibles

Massive Bleeding Control

Piège principal:

sous-estimer le saignement

Saignement masqué par des pansements

inadaptés

Saignement au fond du MID

Sous estimation de saignements d’allures

modérés (cuir chevelu,…)

Hémostase externe

Holcomb et al. Ann Surg 2007

Réhabilitation du garrot 2000 2010

Evolutions

techniques et

conceptuelles

Garrot… « une redécouverte »

Garrot à boucle (pédiatrie)

SOFT-Tourniquet

CAT-Tourniquet

MAT-Tourniquet

Garrot pneumatique

(…)

Les garrots

Quand le poser?

Saignement incontrôlable (amputation

en cuisse, état de choc avec participation

hémorragique périphérique)

Saignement menaçant (avec échec des méthodes compressives

directes et à distance)

Environnement non sécurisé (prise de risque pour le soigneur, transport,

débordement des soignants)

Comment le poser?

Attention à la reprise du

saignement -Lors du remplissage

-Brancardage

-Sous les couvertures ou pansements

Sous le feu: à la racine du

membre (Garrot tactique)

Sinon: 1 main au dessus de la

lésion

AVANT état de choc

Apparent

Réévaluation médicale

systématique

Possibilité de cumuler les garrots

Prétendu puis serré

Identifier le porteur de garrot

Noter l’heure de pose

Garrots : en pratique

Vérifier l’efficacité du garrot Quand desserrer le garrot?

Idéalement toutes les 15’

Laisser le garrot desserré mais à

poste

Si pas de surveillance, laisser le

garrot

Arrêt du saignement (disparition du pouls d’aval)

Ne pas desserrer un garrot si

état de choc

Desserrage = Acte médical après conversion (bandage compressif…) et

surveillance individuelle

Garrots : desserrage ?

Apres conversion avec

compressif – pst hémostatique

Ischémie musculaire

> 6 heures: morts cellulaires

> 4 heures: lésions cellulaires

Risque d’amputation

Lésions nerveuses transitoires si

T < 120 mn

Douleur

Risque de desserrage par le blessé

Garrot : risques et inconvénients

Holcomb et al. Ann Surg 2007

Packing, pansements compressifs et pansements hémostatiques

Bandage compressif - Packing compresses – pansement hémostatique

Pansement compressif d’urgence dit « israélien »

Plaies de membres

Plaies cervicales

Plaies axillaires

Plaies aine

Plaies fesses

Plaies crane

Pansement compressif « CHUT »

Bandes cohésives

Pansements hémostatiques

Holcomb et al. Ann Surg 2007

Hémorragies jonctionelles

Combat Ready Clamp (CRoC)

Sam Junctional Tourniquet

Holcomb et al. Ann Surg 2007

Autres dispositifs

Mueller et al. J Trauma Acute Care Surg 2012

Filips et al. Int Rev Armed Med Forces 2013 Mottet et al. J trauma Acute Care Surg 2014 St John et al. J Trauma Acute Care Surg 2015

Mini sponge

IT Clamp©

Autres dispositifs

Hémostase : autres dispositifs Stratégie d’emploi des moyens d’hémostase

Stratégie d’emploi des moyens d’hémostase

PNO Thorax Tension

Exsufflation aiguille

Plaie soufflante thorax = Pst 3 cotés

Libération des VA

Pour détresse respiratoire

Pour scores de Glasgow 8 à PAS > 90 mmHg

En situation sécurisée et surveillance

IOT ?

2-Prévention hypothermie

Contrôle précoce de l’hypothermie

Isoler du sol

Découvrir seulement le strict nécessaire

Couvrir

Limiter l’expansion volémique

Couverture de survie « Blizzard Survival Blanket + couverture

chimique

3-Réanimation hypotensive à faible volume

Hypotension permissive

Limiter l’expansion volémique

Ne pas hémodiluer

Ne pas refroidir

Limiter la PAM

Kowalenko et al. J Trauma 1992

• Recommendations SFAR Objectif PAM 60-65 mmHg (PAS 80-90) si pas de TC et PAM ≥ 80 si TCG

Cristalloïdes 500ml/20min en première intention, HEA si insuffisant (le moins possible) Noradrénaline au PSE si persistance PAS < 80 mmHg

• SSA français : Sauvetage au combat Objectif pouls radial et GCS 15 :

250ml de SSH en 10 mn +/- 500 ml de colloïdes (ou à défaut 250 ml SSH en 30mn) Titration adrénaline dès 2ème soluté • Tactical Combat Casualty Care : Evolutions 2014 Sang total > Plasma-CGR-Plaquettes 1-1-1 > Plasma ou CGR seuls > Hextend > Ringer Lactate

Objectif pouls radial et GCS 15 ou PAS 80-90 mmHg (au moins 90 si TC) 500 ml puis 500 ml …

Choc : objectifs de remplissage

Recommandations évolutives

VVP ou voie intraosseuse Pas urgent (pas immédiatement necessaire)si patient conscient et pouls radial perçu

Choc : abord vasculaire

4-Vasopresseurs

Titration adrénaline 0,1mg/0,1mg IVD

Vasopresseurs

5-Produits hémostatique

Damage control hémostatique

• Anti-fibrinolytique = Exacyl © Acide tranexamique

Avant H3

Dose de charge = 10-15mg/kg

Dose entretien 1-5mg/h jusqu’à l’arrêt du saignement (Chir)

==> 1g IVL

• Plasma lyophilisé PLYO©(en cours d’évaluation en milieu civil)

• Transfusion (CGR-Sang total…)

6-Antalgie

Antalgie

• Antalgie = oui !!! Si possible

• Syrettes morphine

• Titration ½ dose (collapsus)

• Kétamine ? (éviter midazolam)

• Seringue Ketamorph = ketamine – morphine

Divers (en roulant-au PMA-au Trauma center-au bloc)

• Antibioprophylaxie (plaie par balle=septique)

– Augmentin 2g IVL

– Allergie péni : DALACINE 500mg+GENTALLINE 3mg/kg IVL

• Soins OPH (irrigation-protection)

• Réévaluation

Réévaluation clinique (ABCDE-MARCHE) Réévaluer garrots et pansements compressifs - Resserrer, doubler garrot ? - Convertir garrot tactique en pansement compressifs ? Objectifs de remplissage ? Perméabilité et fixation des différents tuyaux (VVP, IOT …) Documenter (T = Tourniquet – M = Morphine)

Positions d’attentes

Damage control – Secouristes

Brigade de sapeurs-pompiers de Paris | Médias | les engins | Articles engins | VSAV

Véhicule de Secours et d'Assistance aux Victimes (VSAV)

Mise à jour :31/01/2013 - Auteur : BSPP - Bureau Communication

Le VSAV est armé par 3 hommes. Il est destiné à traiter les interventions de secours à victimes et à assurer leur transport en

milieu hospitalier. Il peut également réaliser des appuis paramédicaux lors d'incendies ou lors de déclenchements de plans

particuliers.

UA-40473302-1

Brigade

de sapeurs-pompiers

de Paris

Image 1 of 2

VSAV

• Extraction en sureté (SAFE)

• Stop hémorragie

• Pansement compressif d’urgence

• Pansements hémostatiques(?)

• Garrots tourniquets

• Positions d’attentes

• Oxygène(+/-)

• Prévention de l’hypothermie

Damage control – Secours médicaux

• Exsufflation PNO-LVA

• Stop hémorragie

• RV objectif conscience

• Acide tranexamique, Plyo…

• Amine vasopressive

• Antalgie

• Triage - orientation Trauma center-

Bloc (GO-booster temps)

« Suprimer les décès évitables »

Réponse médico-chirugicale : le damage control

+

Réponse organisationnelle et tactique : PRα

Une réponse organisationnelle et tactique

SECURITE INTERVENANTS EXTRACTION TRIAGE REGULATION EVACUATIONS PRECOCES ORGANISATION INTER-SERVICES OBJECTIFS JUSTES SOINS &TEMPORELS ORGANISATION HOSPIALIERE

EXTRACTION

EVACUATIONS

Triage & Stabilisation

PRV

Groupe

fusillade

Coordination avec les forces de l’ordre et

le Commandant des opérations de Police et de Gendarmerie

(COPG-COIS)

Sécurité des intervenants

Engagement « raisonné » … COS/COPG - Si danger persistant : ne pas s’engager, ne rester dans la zone que quelques minutes - Si pas de danger : s’engager « prudemment »

MISSION DE POLICE

Sécurité des intervenants

TRIAGE

Identification-Traçabilité

Priorité aux évacuations rapides

Régulation SAMU

• Risque de sur-attentat

• Blessés hémorragiques

• Orientation hospitalière

adaptée (UA)

La premiere équipe médicale

Damage control pré-hospitalier Diminuer la mortalité évitable 1- Stop hémorragie (MBC)

2- LVA/PNO(tx) – O2 si possible

3- VVP RV Objectif conscience

4- Prévention hypothermie

5- Acide tranexamique

6- Amine vasopressive (Adré titration 0,1mg)

7- Antalgie

8- Position d’attente

1- Sécurité-engagement raisonné

2- Triage

3- Identification

4- Régulation

5- Evacuations rapides

6- Coordination interservices

7- Mission de police

Soins (médico-secouristes)

Tactique

opérationnelle

EXTRACTION

EVACUATIONS

Triage & Stabilisation

PRV

Groupe

fusillade

Damage Control : -Type « Secouriste » < 10 min -Type « médicaux » < 10-20 min

Evacuations : -Des UA < 30 min -Des UR < 60 min

Conclusions

Précloux P et al. Médecine et Armées 2011

« c’est un blessé qui parvient vivant dans un bloc opératoire parce que dès la blessure et dans l’heure qui suit, quelqu’un a stoppé les hémorragies compressibles, gardé ouvertes les voies aériennes, levé la compression d’un pneumothorax, sans que personne ne soit

mort pour parvenir à ce résultat »

Damage control pré hospitalier = 1ers maillon PEC

Ce n’est pas du SCOOP AND RUN ni du STAY AND PLAY !!!

EXTRAIRE – TRIER – STABILISER – EVACUER / OPERER – REANIMER – OPERER...

Gardons à l’esprit : la finalité du DC pré-hospitalier reste le chirurgien puis le

réanimateur au sein d’un trauma center !

Merci pour votre attention