Dans les coulisses de la transfusion sanguine

Vincent Laroche MD

Plan !  Organisation de la banque de sang; !  Cheminement d’une transfusion

!  Délais requis pour analyses; !  Ordonnance de produits sanguins; !  Exceptions au cheminement traditionnel:

!  Croisements rapides !  Culots O négatif !  Protocole de transfusion massive

!  Revue des qualificatifs des produits sanguins: !  Statut CMV !  Irradiation !  Etc..

! Système du sang

Plan de la banque de sang 1.  Laboratoire principal

1.  Réception des échantillons – création de la requête; 2.  Routine:

1.  Groupe ABO-Rh, recherche d’anticorps et croisement; 3.  Expédition – émission de produit;

!  Laboratoire d’immunohématologie ou « spécialité » •  Identification d’anticorps; •  Résolution des discordances de groupe •  Coombs; •  Investigation des autoanticorps; •  Investigation sérologique des réactions transfusionnelles;

Suivi d’une transfusion de culot(s) -1

Nursing

• Identification du patient

• Prélèvement

• Identification du prélèvement et requête

B de sang • Réception du prélèvement et requête • Acceptabilité • Création de requête • Analyses • Sélection du produit • Émission • Emballage

Médical • Besoin de transfuser:

• Type de produit • Qualificatif du produit (statut CMV, irradiation, lavé, etc…

• Consentement • Prescription

Suivi d’une transfusion de culot(s) -2

Nursing

• Vérification du produit et de la prescription médicale • Vérification du consentement • Identification du patient • Transfusion • Surveillance • Documentation • Suivi – analyses si réaction transf.

B de sang • Réception du prélèvement et requête • Acceptabilité • Création de requête • Analyses • Sélection du produit • Émission • Emballage

Médical • Suivi réaction transfusionnelle • Efficacité de transfusion • Suivi retrait de produit ou rappel.

Cheminement à la banque de sang Étapes Délai

Réception de prélèvement et du bordereau Vérification et décision sur acceptabilité

15 min

Centrifugation et création de la requête (ds système informatique)

8 min

Analyses Groupe ABO+Rh et recherche d’anticorps

Croisement électronique Croisement par centrifugation immédiate Croisement en phase antiglobuline Identification d’anticorps

30 min 3-5 min 5 min

30 min 60 min

Vérification et des résultats et création du rapport 2 -5 min

Sélection du produit <1 min

Émission du produit (dans système informatique) 1-2 min

Préparation - emballage 1-2 min

Autres délais !  Commande de produits à HQ:

!  Délai jusqu’à livraison = 60 min. !  Décongélation du plasma:

!  30-45 min. !  Pooling des plaquettes provenant de dons de sang

total: !  10-15 min;

!  Irradiation: !  Fait à Héma-Québec, mais inventaire de produits

irradiés disponible à banque de sang (8 culots et 2 plaquettes aphérèses);

DATE : _________________________ HEURE : __________ Compléter et cocher (√ ) aux endroits appropriés Diagnostic : ___________________________________ Antécédents de réaction transfusionnelle : ! Non ! Oui Médication associée à la transfusion : ! Non ! Oui (voir ordonnance médicale)

! CULOTS GLOBULAIRES ! Irradié ! CMV nég Culot ________ (nombre) À administrer le : ______________________ ou Si Hb <_____ g/L, administrer un (1) culot globulaire Si Hb <_____ g/L, administrer deux (2) culots globulaires Débit d’administration : 1 mL/min (60 mL/h) x 15 min, suivi de 160-240 mL/h ou Cocher l’une des 3 conditions suivantes s’il y a lieu : ! Pédiatrie : 2-5 mL/kg/h, soit : _________mL/h ! Personne âgée ou présentant une anémie sévère chronique : 2-4 mL/kg/h, soit : _________ mL/h ! *Risque de surcharge volémique : débit maximal 1mL/kg/h, soit : _________mL/h *important : Dans ce cas, aviser la banque de sang Répéter aux _________ semaines Ordonnance valide pour : ____________________________

! PLAQUETTES ! Irradié ! CMV nég ! HLA-compatible Concentrés plaquettaires :______(nombre) ou plaquette aphérèse : ______ À administrer le : ______________________ ou Si plaquettes (Plaq) < ____________ x 10 9 /L, administrer ______concentrés plaquettaires Temps d’administration : _____________________________ Temps moyen d’administration suggéré : 30-60 minutes Répéter aux _________ semaines Ordonnance valide pour : ____________________________

! PLASMA _____mL À administrer le : ______________________ Débit d’administration : _________mL/h Débit suggéré : 125-250 mL/h

! CRYOPRÉCIPITÉS _________unités À administrer le : ______________________ Temps d’administration suggéré : 20 à 30 minutes

Signature médecin : ____________________________ Signature infirmière : ____________________________ Pour les patients externes Il est suggéré de garder le patient pour une période de 60 minutes après la transfusion. S’il a déjà été transfusé dans le CHA et qu'il n'a pas d'antécédent de réaction transfusionnelle et qu'aucune réaction n'est survenue lors de la transfusion actuelle, le patient peut quitter 20 minutes après la transfusion.

Croisement par centrifugation immédiate

! Croisement par centrifugation immédiate: ! But: Uniquement pour détecter les

incompatibilités ABO; ! Conditions:

! Groupe sanguin valide et recherche d’anticorps (dépistage) négative

! Absence d’historique d’anticorps cliniquement significatif

Croisement électronique

! Croisement par centrifugation électronique: ! But: Améliorer l’efficience des analyses en

banque de sang pour les “normaux”; ! Conditions:

! Deux détermination du groupe sanguin, dont une valide au moment du croisement

! Recherche d’anticorps (dépistage) négative ! Absence d’historique d’anticorps cliniquement

significatif ! Système informatique sécuritaire

Transfusion en extrême urgence et culots O Rh négatif

! Avantages: ! Très rapide, surtout si disponible à l’avance sur

place; ! Pas de croisement requis

! Désavantages: ! Ne prévient pas les incompatibilités autres (Rh

CcEe, Kell, Duffy, Kidd) ! Consommation accrue de culots O Rh neg qui

en diminue la disponibilité.

Transfusion en extrême urgence et culots O Rh négatif

!  Indication: ! Lorsque 1 ou 2 culots sont nécessaires avant

50-55 minutes max pour sauver la vie du patient;

! Précautions: ! Absolument prélever un tube pour groupe ABO,

Rh et recherche d’anticorps avant de débuter la transfusion;

! Suivi clinique rapproché

J Hess AABB 2009

Borgman, J Trauma 2007;63:805-813

Reconnaître et prédire les besoins transfusionnels "  Tous s’entendent pour dire que la transfusion

massive fait référence aux patients nécessitant ≥ 10 culots / 24h;

"  Si on attend 24h pour identifier les patients, …

MAIS

Nécessité d’un protocole de transfusion massive "  Dans les recommandations / normes depuis

longtemps, dans le but premier de: #  Gérer l’inventaire en cas de consommation

accrue de produits sanguins; #  Être aux aguets des complications de la

transfusion massive: "  Hypocalcémie, coagulopathie dilutionnelle,

hypothermie,etc… #  Assurer un approvisionnement rapide et

adéquat de produits sanguins au patient;

Qualificatifs des produits sanguins labiles

Marqueurs de maladies transmissibles obligatoires en tout temps

!  VIH: !  Tests sérologiques: anti-VIH 1 et 2 !  Test à l’acide nucléique (TAN)

!  Hépatite C: !  Tests sérologiques: anti-HCV !  TAN

!  Hépatite B: !  Tests sérologiques: HBsAg, anti-HBc !  TAN

!  HTLV 1 et 2: !  Tests sérologiques: anti-HTLV 1 et 2

!  Syphillis: !  Test sérologique: RPR

Marqueurs de maladies transmissibles obligatoires chez donneurs à risque

! Virus du nil occidental: ! TAN, fait en saison seulement (juin à

septembre) ! Trypanosoma cruzi (maladie de Chagas)

! Test sérologique si contact avec pays endémique

Marqueur viral non-obligatoire

!  Statut CMV: !  Test sérologique: anti-CMV IgG !  Stratégies de prévention:

!  Leucoréduction universelle; !  Utilisation de donneurs sérologiquement négatifs;

!  Risque résiduel de transmission par transfusion ≈ 1 - 3% dans population à risque; !  Population à risque:

!  Prématuré et BB ≤ 4mois; !  Immunodéficience congénitale; !  Greffé d’organe solide ou greffe de moelle; !  VIH – SIDA

!  Pratique actuelle: leucoréduction + anti-CMV négatif

Irradiation

!  Prévention de la maladie du greffon contre l’hôte (GVH) transfusionnelle:

!  Indications: !  Prématuré ou BB ≤ 4mois; !  Immunodéficience congénitale; !  Greffe de moelle osseuse; !  Transfusion d’un don dirigé apparenté ou plaquettes

HLA-compatible; !  Maladie de Hodgkin; !  Patient recevant chimiothérapie contenant de la

fludarabine, jusqu’à un an après la dernière dose;

Irradiation: quelques effets

Moroff et al. Transfusion 1999;39:128-134

Produits lavés (excluant plasma!)

!  But: !  prévenir le choc anaphylactique chez patients déficient en IgA avec

anti-IgA connu ou avec antécédent de réaction transfusionnelle sévère;

!  Prévenir les réactions transfusionnelles chez les patients avec antécédents de réactions allergiques transfusionnelles sévères ou fréquentes ne répondant pas à la prémédication;

!  Fait à Héma-Québec à Montréal seulement; !  Produit lavé expire dans les 24h suivant le lavage; !  Pour les déficients en IgA, banque de donneurs IgA

déficient à Héma-Québec et certains produits IgA déficients congelés (plasma, culots);

Plaquettes HLA-compatibles

!  Indication: État réfractaire aux transfusions plaquettaires due à anticorps anti-HLA; ! Diagnostic par mesure de la variation du

décompte plaquettaire pré – post transfusion plaquettaire;

! Nécessite typage HLA du patient; ! Délai d’environ 1 semaine pour obtenir le

premier produit;

Division des culots

!  Indication: Patient à risque de surcharge chez qui on veut maintenir débit du culot < 2 ml/kg/h;

! Permet un débit plus lent tout en respectant la norme de 4h pour effectuer la transfusion;

! Délai pour division = 20-30 min. ! Culot divisé expire après 24 h de la

division.

Culots phénotypés

! But: ! Éviter une réaction transfusionnelle hémolytique

chez patients alloimmunisés; ! Prévenir l’alloimmunisation chez patients à haut

risque ! anémies congénitales (anémie falciforme,

thallassémie, désordres membranaires …); ! Anémie hémolytique autoimmune à anticorps chaud; ! Patient déjà alloimmunisé;

Qualité des culots – exigences FDA

Sang jeune

! Définition = sang entreposé ≤ 7-10 jours; !  Indication:

! Diminuer le nombre de transfusions chez patients avec anémie congénitale nécessitant transfusion chronique;

! Diminuer la mortalité associée à la transfusion chez multitransfusés???

Âge des culots

! Théorie: ! Délivrance en oxygène est fonction du débit

sanguin; ! Débit sanguin est fonction du contenu en

oxygène du sang circulant: ! Hypoxémie entraine vasodilatation;

! Dérivés nitrosylés de l’Hb (SNO-Hb) seraient le lien entre le contenu en oxygène et la vasodilatation du lit capillaire;

! Les culots seraient pauvres en SNO-Hb;

Tinmouth, Transfusion 2006

Étude ABLE

! Étude prospective randomisée qui évalue la mortalité à 30 jours dans 2 groupes de patients admis aux USI: ! Groupe recevant au moins 1 culot de moins de

7 jours; ! Groupe recevant au moins 1 culot de sang

provenant de l’inventaire régulier;

Les cinqs principes de la gestion de l’inventaire à la banque de sang

1.  Éviter le gaspillage; 2.  Éviter le gaspillage; 3.  Éviter le gaspillage; 4.  Assurer une disponibilité complète en

temps opportun; 5.  Offrir le meilleur produit au patient;

Cibles de péremption

Distance d’ HQ (km) % max de péremption

< 100 2

100 – 299 5

300 - 999 10

Livraison par avion seulement 50

Régions 10, 17, 18 50

Système québécois du sang

Bref historique #  Commission d’enquête sur l’approvisionnement en sang au Canada

(Commission Krever) / Rapport 1995 et 1997

#  Comité québécois sur l’approvisionnement, la gestion et la distribution du sang (Comité Gélineau) / Rapport 1996 $  40 recommandations regroupées en 3 grandes catégories:

%  Le fournisseur %  Le centre hospitalier %  Surveillance des risques liés à la transfusion

#  La réorganisation du système du sang dans les centres hospitaliers québécois (Rapport CROISER) / Rapport janvier 2001 $  CH désignés, associés et centres affiliés $  Intervenants du secteur banque de sang $  Ententes interétablissements

Rapport Krever

"  Recommandations: 1)  Institution d’un régime sans égard à la faute pour

indemniser les victimes d’administration de produits sanguins;

2)  Principes de base du régime d’approvisionnement en sang canadien:

1)  Sang = ressource publique; 2)  Don gratuit sauf dans circonstances exceptionnelles; 3)  Autosuffisance en produits sanguins; 4)  Accès gratuit aux transfusions; 5)  Sécurité garantie;

Rapport Krever

"  Recommandations: 3)  Création d’un système national de collecte et de

distribution de produits sanguins; 6)  Appliquer les principes de transparence et

d’accessibilité à la gestion du système d’approvisionnement;

7)  Indépendance décisionnelle du système d’approvisionnement;

9)  Faire valoir l’importance d’une utilisation adéquate des produits sanguins et préconiser les produits de rechange;

Rapport Krever

"  Recommandations: 12)  CA indépendant du gouvernement; 13)  Vérifications comptables régulière; 14)  Création d’un comité de sécurité, d’un comité

technique et scientifique, d’un comité de liaison; 15)  Financement par les hôpitaux; 18)  Gestion à la fois administrative et médicale; 21)  Création d’une base de données nationale intégrée

sur les donneurs, les dons et les receveurs; 24)  Minimum 10% du budget à la recherche et au

développement;

Comité Gélineau -1996

"  40 recommandations: 1)  Contrôle hospitalier des activités transfusionnelles; 2)  Création des centres désignés et associés; 3)  Création d’un service de médecine transfusionnelle

dans chaque hôpital désigné; 4)  Reconnaissance des 4 centre d’hémophilie et d’un

centre des inhibiteurs; 5)  Création d’un comité de médecine transfusionnelle

dans chaque centre désigné et associé; 6)  SIIATH, budget, qualité des normes;

Ministre (MSSS)

C.A. d'Héma-Québec

Comité d'hémovigilance

Direction générale des services de santé et médecine universitaire

Service de biovigilance et de biologie médicale

Comité des Utilisateurs du SIIATH

Comité consultatif National de médecine

transfusionnelle

Sous-ministre

Comité Directeur SIIATH

Comité gestion approvisionnement

et financement Corporation d'achat en commun

Approvisionnements Montréal

Agences Direction

Santé publique

CH désignés (20)

CH associés (68) Centres affiliés

Centre de traitement Inhibiteurs de coagulation

Centres De l'hémophilie (4)

Héma-Québec

Normes: Santé Canada SCMT Acnor Z902 ISO 15189

Experts RUIS en médecine

transfusionnelle

Définitions: #  CH désigné:

$  Banque de sang $  Bonne pratique transfusionnelle pour un groupe d’hôpitaux $  Désignation ministérielle

#  CH associé: $  Banque de sang $  Hématologue en lien avec un CH désigné

#  Établissement affilié: $  Utilisation de produits sanguins ou dérivés $  Pas de banque de sang

#  Entente de services: $  Contrat qui définit les liens entre deux établissements

CENTRE DÉSIGNÉ (Secteur banque de sang, médecine transfusionnelle)

Directeur de la banque de sang

Chargée de sécurité transfusionnelle • Clinique • Administration de produits • Sécurité transfusionnelle • Réaction transfusionnelle • Formation • Respect des normes • Alternatives à la transfusion • Procédures, protocoles, politiques • SIIATH et traçabilité

Adjointe au chef technologiste • Technique • Préparation, conservation des produits • Formation technologistes banque de sang • Gestion des inventaires • Prévisions budgétaires • Respect des normes • Procédures, protocoles, politiques • SIIATH et traçabilité

"  Comité de médecine transfusionnelle

CH ASSOCIÉ

Chargée de sécurité transfusionnelle et adjointe au chef technologiste du centre désigné

"  Exercent leurs rôles respectifs au CH associé par le biais de l’hématologue du CH associé et des différents intervenants de la banque de sang, des soins infirmiers.

Hôpital  Laval  

Hôpital  Saint-­‐Sacrement  

Hôpital  Chauveau  

Base  militaire  Valcar8er  Hôpital  Robert-­‐Giffard  

Hôpital  Général  

Hôpital  Enfant-­‐Jésus  

Designated  hospital   Associated  hospital   Affiliated  hospital  

Blood bank network in Quebec City

Fermont   Blanc-­‐Sablon  

Havre-­‐St-­‐Pierre  

Sept-­‐ïles  

La  Malbaie  Baie  St-­‐Paul  

Îles-­‐de-­‐la-­‐Madeleine  

Hôpital  Enfant-­‐Jésus  

Designated  hospital   Associated  hospital   Affiliated  hospital  

Blood  bank  network  in  Eastern  Quebec