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Faut-il investir dans les hommes ou les machines ?

Dans les machines

Prof. Pascal BONNABRY

Lausanne, 15 novembre 2007

14èmes Journées franco-suisses pharmacie hospitalière

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2007

Investir dans les hommes ?

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… ou dans les machines ?

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2007

Fiabilité humaine

« Le 6ème jour, Dieu créa l’homme … »

… mais Dieu était fatigué et sa création ne fût pas parfaite …

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2007

Erreurs de dispensation• Infirmières

• 3,0 % erreurs dispensation• Contrôle non testé

36%

35%

21%8%

Mauvais médicamentMauvais dosageMauvaise formeAutres

• Pharmacie• 3,6 % erreurs dispensation• 79% détectées au contrôle

Garnerin Ph, Eur J Clin Pharmacol 2007;63:769

Cina JL, Jt Comm J Qual Patient Saf 2006;32:73

74%

20%6%

Erreur sélection

Erreur répartition

Erreur comptage

Erreurs de sélection ≈ 2%

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2007

Efficacité des contrôles• Introduction d’erreurs dans le remplissage de

doses unitaires

• Capacité de détection:• Pharmaciens: 87.7%• Infirmières: 82.1%

Facchinetti NJ, Med Care 1999;37:39-43

Efficacité ≈ 85%(valeur reconnue en milieu industriel)

Se méfier des « doubles-contrôles »

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2007

Taux d’erreurs

Anesthésistes: 10.4% (n=28)

Infirmières: 26.7% (n=30)

Calculs

0

25

50

75

100

0% 9% 18% 27% 36% 45% 72%

error rate

% v

olun

teer

s

Résolution de calculs courants du domaine médical

Garnerin Ph, Eur J Clin Pharmacol 2007;63:769

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2007

Autres inconvénients des humains

• Nécessité d’une longue formation• Variabilité (intra- et inter-)• Doivent être physiquement présents pour

être efficaces (nuits, week-end, …)• Maladies, vacances, 35 heures, RTT, …

Comment assurer un niveau de prestation constant ?

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2007

Les technologies de l’information

• Nécessité de paramétrage• Reproductibilité• Disponible en tout temps• Pas de vacances, pas de grèves !

• Et en plus…• Suppression d’étapes cognitives• Apport d’aide à la décision au bon moment• Connexion avec d’autres systèmes• Intégration naturelle de la traçabilité

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2007

Etapes du processus

PRESCRIPTION DISPENSATION ADMINISTRATIONPREPARATIONINJECTABLES

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2007

Prescription électronique

• ↓ 55% ADE sérieux non interceptés[10.7 → 4.9 / 1000 patients-jours]

• Résultats par étapes:• Prescription ↓ 19%

Mais surtout :• Transcription ↓ 84%• Dispensation ↓ 68%• Administration ↓ 59%

• Pas d’effet additionnel d’un pharmacien clinicien [6.0 / 1000 patients-jours]

Bates DW, JAMA 1998;280:1311-6

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2007

Prescription électronique

• Aides à la décision ↑• Laboratoire• Allergies• Interactions• Prescription du potassium

• ↓ 85% ADE sérieux non interceptés [7.6 → 1.1 / 1000 patients-jours]

Bates DW, JAMIA 1999;6:313-21

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2007

Pharmacie clinique

• Participation à la visite médicale• Soins intensifs• vs activités cliniques normales• Avant-après + unité contrôle• Pharmacien senior

Leape LL, JAMA 1999;282:267

↓ 66% des ADE liés à la prescription[10.4 → 3.5 /1000 patients-jours]

Taux acceptation = 98%

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2007

Déploiement et efficacité

832- 16%25%

666- 33%50%

500- 50%75%

333- 66%100%

Erreurs résiduelles (sur 1000)

% réduction

% des lits couverts

Est-il plus facile de déployer largement des pharmaciens cliniciens ou une e-prescription?

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2007

Déploiement et coûts [HUG]

2.52525%

55050%

7.57575%

10100100%

Coûtsannuels

[millions Frs]

Nombre pharmaciens

[1/20 lits]

% des lits couverts

Budget suffisant pour faire fonctionner un DPI !

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2007

Retour sur investissement e-prescription

Kaushal R, JAMIA 2006;13:261-6

Cumulatif 11 ans:$12 millions investis$28 millions sauvés

2002:$ 1 million investi$ 8 millions sauvés

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2007

WANTED

100 pharmaciens cliniciens

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2007

Formation et efficacité

Efficacité des activités cliniques =

Formation adéquate

• ≈ 200 pharmaciens hospitaliers en Suisse• ≈ 40 nouveaux pharmaciens diplômés à l’EPGL• ≈ 5 pharmaciens spécialisés en pharmacie

hospitalière ou clinique par année

Impossible de trouver suffisamment de pharmaciens !

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2007

Peut-on faire partiellement ?

• Validation centralisée des prescriptions• Vision d’ensemble du dossier patient ?• Communication avec le médecin ?• Formation suffisante ?

• Suivi ponctuel de la visite médicale• Rôle éducatif• Pas de validation exhaustive• Efficacité globale discutable

Retour sur investissement encore positif ?

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2007

Effet additionnel ?

Wang JK, Pediatrics 2007;119:e77-84

Estimation impact e-prescription additionnelle

Aucun impact sur les erreurs d’administration !

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2007

Scanning au lit du patient

CYTOS-TRACE(database)

ID médicament

ID patient

ID soignant

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2007

Scanning au lit du patient

• Mauvais médicament - 75%• Mauvaise dose - 62%• Mauvais patient - 93%• Mauvais horaire - 87%

Global - 80%

Johnson, J Healthcare Inf Manag 2002;16:1

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2007

Conclusion

• Les technologies de l’information ont démontré leur efficacité, de la prescription à l’administration

• L’efficacité des hommes nécessite un déploiement dans toute l’institution

• Le nombre de pharmaciens formé est largement insuffisant

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2007

Les machines sont créées par les hommes

Jean Tinguely

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2007

Construction des aides à la décision

• Plan – do – check – act• Construction des règles cliniques (experts)

• Implantation des règles

• Test des règles sur des patients traités (rétrospectif)• Valeur prédictive positive et négative

• Adaptation des règles

• Utilisation en routine

Wessels SJ, Br J Clin Pharmacol 2007;63:507

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2007

Synergie homme-machine

• Les personnes sont bonnes pour utiliser les situations analogues antérieures pour résoudre un problème …

• Mais pas nécessairement bonnes pour se rappeler laquelle utiliser

• Les ordinateurs sont fondamentalement bons pour se rappeler des choses

Bindoff IK, J Clin Pharm Ther 2007;32:81

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2007

Synergie homme-machine

• Détection de problèmes médicamenteux par pharmacien et système informatique• Problème pas identifié par le système→ ajout de règles

• Conclusion erronée du système→ affinement des règles

• Conclusion correcte non identifiée par l’expert→ pas d’action

Bindoff IK, J Clin Pharm Ther 2007;32:81

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2007

Synergie homme-machine

• Le système trouve plus de problèmes que le pharmacien

• < 10% global de faux positifs, mais0% sur les 15 derniers cas

Bindoff IK, J Clin Pharm Ther 2007;32:81

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2007

La clinique source de développement de l’e-prescription

ENTREE SEJOUR SORTIECollaboration anamnèse médicamenteuse

OUTCOMES

Switch produits liste

Disponibilitédes produits

Aide aux choix et adaptations ttt

Modalités d’administrationFlux logistique

Lien avec pharmacie

CLI

NIQ

UE

SYST

. IN

FOR

M.

Collaboration à- édition carte ttt- entretien patient

Lien avec pharmacien d’officine

Aides à la réconciliation(séjours antérieurs)

Gestion BD médicament

Alertes

Aides à la décision

Trigger

Optimisationordonnance sortie(substitution)

Optimisationcarte ttt

Qualité et sécurité de prise en charge

Maîtrise des dépenses en médicaments

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2007

Les deux pour le même prix ?

• Dispensation automatisée

Pharmaciens décentralisés:

36% 49% de leur temps pour la clinique

Redistribution du personnel libéré vers la clinique

Guerrero RM, Am J Health-Syst Pharm 1996;53:548-54

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2007

Conclusion

• Investir dans les machines• Mais des machines rendues intelligentes par

l’homme• Qui collaborent étroitement avec les activités

humaines

… ne veut pas dire qu’il ne faut pas aussi investir dans les hommes …

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2007

Priorités pour la pharmacie clinique

• Aides à la décision avant la prescription• Bonnes pratiques de prescription• Prévention de la iatrogénie

• Enseignement, formation• Professionnels de la santé• Patients

• Continuité des soins• Entrée• Sortie

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2007

Synergie homme-machine

La performance des machines

+

L’intelligence des hommes