Option psychologie cliniqueMme Amélie Dentz

Trouble de l’usage avec ou sans subtances Dépendance

On en parle pour tout trouble de l’usage avec ou sans abus de substances. Elle n’est pas liée à la quantité de substance consommée. Type de relation -incapacité de réduire sa consommation-une obligation comportementale

Les signes de la dépendance : Une quantité et/ou durée de la prise plus importante que prévue,Incapacité de contrôlerAugmentation du temps passé à se procurer, utiliser ou récupérer des effetsConséquence sur activités (sociales, professionnelles, loisirs) réduitesPoursuite de l’utilisation malgré un problème physiologique, physique

Les signes de tolérances et de sevrage sont des critères de dépendance.

Tolérance : augmentation de la quantité nécessaire pour obtenir le même effet ou effet réduit si on garde la même doseDes signes de sevrage : lors d’un sevrage complet ou partiel-consommer pour éviter les symptômes de sevrage. Ex : jeu pathologique, nervosité et impulsions. Ex : alcool.Tremblements, anxiété, agitation, dépression nerveuse, nausées, malaiseEntre 6 à 48 heures après un sevrageSe dissipe entre 2 à 5 joursComplications : crise toxico-chimiquesCrises : contorsion au niveau des mouvements

DSM-VRéalisé à partir de 200 000 entretiens. Association A.P. Trouble de l’usage avec ou sans substance (Substance Use Disorder). Remplace le terme de dépendance ou d’addiction.Critère important de « craving » : désir impétueux de consommer. Début intégration trouble de l’usage sans substanceDans le futur, une même catégorie pour les troubles liés aux substances et sans substance

Quels sont les troubles classés dans le DSMV ?

Substance-relatedSubstance-Related DisordersAlcohol-Related DisordersCafeine-Related DisordersCannabis-RDParticular marijuanaHallucinogen-RD

Inhalant : troubles liés à l’utilisation des solvants volatiles EX. hydrocarbures comme le toluène ou l’essence Opioid Related DisordersDérivé de l’opium (morphine, codéine)Sedative, Hypnotic or AnxiolytiquesTobacoRDOther SRDNon substance RD comme le gambling (jeu pathologique)

4 catégoriesDépresseurs : alcool, sédatif, hypnotique, solvant volatileStimulant : nicotine, cocaïne, Amphétamine, ecstasyOpicide : morphine, héroïneHallucinogène : LSD

Par rapport au DSM IV :Début d’une classification des troubles de l’usage sans substance :Seulement le jeu pathologiquePas assez de recherche pour Internet, jeu video, sexe, travail, achat compulsif

11 critères du DSM-V :

Il faut que cela ait lieu durant 12 mois continu.Trouble de l’usageAltération significative du fonctionnementSouffrance significative

1. La substance objet de l’usage est souvent prise en quantité plus importante ou pendant une période plus prolongée que prévu.

2. Il existe un désir persistant ou des efforts infructueux pour dominer ou contrôler l’utilisation de cette substance.

3. Beaucoup de temps est passé à des activités nécessaires pour obtenir la substance, utiliser la substance objet de l’usage ou récupérer de ses effets.

4. Il existe une envie intense de consommer la substance.5. Utilisation répétée de la substance objet de l’usage, incapacité de remplir des obligations

majeures, au travail, à l’école, ou à la maison.6. Utilisation de la substance malgré des problèmes interpersonnels ou sociaux, persistants ou

récurrents causés ou exacerbés par les effets de la substance.7. Abandon des activités importantes.8. Consommation dans des situations dangereuses.9. On continue à consommer même si l’on sait que l’on a un problème psychologique ou

physique important causé ou exacerbé par la substance.10. Il existe une tolérance définie par l’un des symptômes suivants :

- Besoin de quantités notablement plus fortes de la substance pour obtenir une intoxication ou l’effet désiré.- Effet notablement diminué en cas d’utilisation continue d’une même quantité de la substance

11. Il existe un sevrage caractérisé par l’une ou l’autre des manifestations suivantes :-syndrome de sevrage caractérisé à la substance

-la substance (ou une substance proche) est prise pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage

Résultats7/11 : trouble sévèreA partir de 5/11 : trouble modéré2/11 trouble léger

RémissionRémission précoce : pas de critères depuis au moins trois mois, mais moins de 12 mois.Rémission prolongée (pas de critère depuis au moins 12 mois, sauf le critère cravingA préciser : l’accès à la substance objet de l’usage limité par l’environnement (par exemple séjour à l’hôpital)Ou traitement de substitution ex : patch.

Autre classification CIM 10

Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes.OMSTroubles mentaux classés F (F10-F19) : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de substances psycho-activesPolyconsommationChoix des substancesDans l’alcool : incapable de réduire la prise, oppression, tolérance, perte de contrôle, incapable de réduire la consommationDans la CIM 10 : troubles mentaux et du comportement liés à l’utilisation de substances psychoactivesTroubles variésTous liés à l’utilisation d’une ou de plusieurs substances psychoactives prescrites ou non par un médecin)Troubles liés à l’utilisation de substances multiples Le troisième caractère : la substance ex. F12 cannabisLe quatrième caractère : les tableaux cliniques

Diagnostic : Informations fournies par le sujet (analyse de sang, d’urine)Des symptômes physiques et psychologiquesLes signes et comportements cliniquesLes drogues trouvées chez le patientLes renseignements de tierce personne→ Tout cela ensemble permet d’établir un diagnostic

Une intoxication Des conséquences nocives Une dépendance D’autres troubles

Intoxication aigue :Des perturbationsConscience

CognitivePerceptiveAffectComportementDissipe avec le tempsComplications possibles. Ex : les convulsions.Utilisation nocive pour la santéFatigue chronique, dépression, hépatite, abus d’une substance psycho-active

Syndromes de dépendance : ComportementauxCognitifsPhysiologiquesUne consommation répétéeUn désir puissant de priseUne difficulté à contrôlerPoursuite de la consommation malgré des conséquences

Troubles psychotiques liés à la prise de substance : -phénomène psychotiques survenant durant ou immédiatement après la consommation d’une substance-hallucinations-une distorsion des perceptions-idées délirantes-perturbations psychomotrices (agitation ou stupeur)-affect anormaux

Syndrome amnésiqueTroubles chroniques de la mémoire (faits récents et anciens)Perturbations de la perception du temps et de la chronologie des événements(Fini pour la CIM10)

Commun aux troubles de l’usage

Notion de plaisir et de récompenseApprentissageConditionnementLe circuit de la récompense Connections nerveuses : groupes de neuronesZones de cerveau communiquent (aire segmentale ventrale, et noyau accumbens) le messager chimique est le neurotransmetteur dopamine. Communication entre neurones. Libération de la dopamine au niveau des synapses. Ex : la cocaïne, augmentation de la dopamine au niveau du noyau accumbens (motivation et renforcement du comportement)Le noyau accumbens, est un ensemble de neurones situés à l'intérieur de la zone corticale prosencéphale. Il semble qu'il joue un rôle important dans le système de récompense, le rire, le plaisir, l'assuétude (accoutumance, dépendance ("addiction")), la peur et l'effet placebo 1 ,2

Motivation

Le trouble de l’usage active les systèmes motivationnels du cerveau normalement activé pour des besoins primaires : manger, boire, activité sexuelle.L’objet de l’usage, stimuli associés devient biologiquement nécessaire.Répétition de l’exposition, association est renforcée et génère une réponse comportementale neurochimique de plus en plus forte. Plus on en reprend, plus on a besoin d’alcool.

Apprentissage contexteApprentissage associatif (personnage ou environnement associé à l’objet de l’usage), désir impérieux après une période d’abstinence. C’est pourquoi des personnes sevrées peuvent rechuter selon le contexte.Résumé :Le système de récompense va générer un apprentissage par association et comme le comportement entraîne une conséquence positive, on a envie de le répéter. Ex : un individu achète un gâteau, qu’il apprécie. Cela active son système de récompense,Par apprentissage, on garde en mémoire la conséquence positive du comportement qu’il reproduira.

→ Agit sur les processus motivationnels.

Commun aux troubles de l’usageForte comorbidités : cooccurrenceEn psychiatrie, la comorbidité est la présence simultanée de plusieurs diagnostics. Elle n'implique pas nécessairement la présence de multiples maladies, mais l'impossibilité d'émettre un seul diagnostic.-50% trouble mental – trouble de l’usageOn a 4,5 fois de risque plus élevé d’avoir un trouble de l’usage si l’on a déjà trouble mental.

Comorbidité entre troubles de l’usage :Troubles alimentairesJeu pathologiqueTrouble des conduitesDépressionAnxiété trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité

POURQUOI ?Cela implique des zones similaires dans le cerveau. Trouble de l’usage car trouble mental comme la dépression.Mais le trouble de l’usage peut accélérer la survenue d’un trouble mental (ex : cocaïne donc symptôme psychotique)Le sevrage peut également entraîner des modifications d’humeur, qui conduisent à la dépression.

Egalement commun aux troubles de l’usage : Altération cognitive (inhibition, mémoire, prise de décision, anticipation, planification, raisonnement)

OMS (2004) Facteurs de risque

Environnementaux, facilité de se procurer la substance, pauvreté, changement sociaux, influence de la culture des pairs, normes et attitudes culturelles, politiques

Facteurs individuels

Prédisposition génétique possible, maltraitance pendant l’enfance, troubles de la personnalité, personnalité dépendante, structure familiale perturbée, mauvais résultats scolaires, exclusion sociale, dépression et comportement suicidaireDifficulté d’inhibition, impulsivité, faible tolérance au stress, faible estime de soi, isolement, inactivité

Traits de personnalité : Recherche de sensation, nouveauté, forte impulsivité, décision rapide, manque de planification, anticipation, névrosisme (=Prédisposition d'un individu à ressentir des émotions négatives. Une personne ayant un névrosisme important est facilement encline à la colère, à l’anxiété ou encore à la dépression. ), introversion, alexithymie (difficulté pour communiquer verbalement les émotions et discours répétitif) 

recoder, exprimer des émotions, hostilité, trouble du comportement, attention, persistance persévérance ou comportement en dépit de la frustration ou fatigue.

Hérédité La cocaïne ou stimulants (70%), alcool ou tabac (60%, hallucinogènes (40% d’hérédité)La part génétique est associée à des sous-groupes :Age de début précoce avant 20 ansSévéritéUne tolérance initiale à l’alcoolDes traits psychopathiques associésRecherche de sensation : besoin nouveauté, se lasse viteDans ce cas, héritabilité estimée à 88%.L’environnement peut favoriser ou réprimer une vulnérabilité génétique.Les règles morales et religieuses familialesUn climat familial

Facteur de protection : Famille, définition de règle claire, support familial, expression des émotions, cohésion familiale, adaptabilitéFacteur protecteur OMS : environnement (situation économique, maîtrise des situations, soutien social, intégration sociale, événements positifs de la vie)Facteurs protecteurs individuels (surmonter les difficulté, efficacité personnelle, perception des risques, optimisme, comportements favorables à la santé, résister à la pression sociale)

Rapport de l’OMS substance abuse publications neuroscience.

Cours du 23/09/2014

Trouble de l’usage : la semaine dernière, nous avions étudié cela avec deux manuels (DSM5 et CIM10)

Substances psychoactives

Notion d’évitement (on en consomme pour s’empêcher de penser à quelque chose désagréable. Cela peut être lié aux rapports sociaux (on se sent désinhibé)

On va trouver une perturbation du fonctionnement cérébral. Circuit de la récompense.

IMPACTS :L’abus va avoir un impact sur la perception (visuelle ou auditive).Au niveau cognitif, aura un impact sur la mémoire (difficulté à retenir de nouvelles informations)Aura aussi un impact sur l’émotion.Aussi sur la motivation (on a envie de consommer la substance, on est motivé pour cela, et on se démotive pour d’autres activités).

On a des données différentes selon les pays. Les comparaisons sont difficiles, les critères sont différents. Les résultats sont difficiles à comparer, les questions posées dans les études sont différentes). Le moyen pour comparer, va être de s’appuyer sur les données de l’OMS : même méthodologie

Pays les plus consommateurs en matière de substances psychoactives :Ukraine (6,5%)Etats-Unis (4%)Pays-Bas (3%)France 12ème position (0,7%)

La consommation peut-elle varier selon le sexe ? Oui. Risque est plus bas chez la femme, mais tend d’être moins important pour la tranche 18-29 ans. Là, la consommation commence à se rapprocher entre hommes et femmes, surtout en Europe, Japon et Chine pour l’alcool. Dans une moindre mesure pour le Cannabis.

Augmentation du nombre de consultations pour troubles de l’usage.

Polyconsommation : étude de cas

Livre psychopathologie des addictions : 12 cas cliniques.

Addictions et dépression : le double diagnostic. Cas de Melle S.

Il faut savoir répertorier le motif de la consultation, les troubles mentaux associés, la consommation, le motif de la consommation, le facteur risque (famille… ou social, travail…)Description clinique : exemple : tremblements, se gratte etc…

Motif consultation : symptômes de sevrage, dépression. Sa demande concerne un sevrage héroïne et alcoolTroubles mentaux associés : dépression réactionnaire, suite à échec du CAP, départ du conjoint, décès de la mèreConsommation : commence tôt, dès 14 ans, tabac, alcool, cannabis, médication (héroïne à 25 ans) un paquet de cigarette par jour, alcool parfois, cannabis début de soirée ou matin, médicament (accès facile)Motif consommation : Pour diminuer les émotions négatives qu’elle ressent. Envie irrésistible de consommer, aussi pour s’évader, se relaxer, pour dormir (médicament), pour éviter des pensées négatives, combattre l’anxiété et augmenter l’estime de soi.Facteur risque : famille environnement familial « insécure », antécédents alcooliques, problème de communication, violence, grands-parents et parents se battent.

Facteur risque social, travail, célibataire, frère distant, a quand même une amie, échec scolaire avant CAP, travail précaire (petits boulots, AAH, est sous curatelle)Description clinique : signe de dépression, visage figé, dos courbe, mains crispées, tremblement, peut-être lié au sevrage.

BILAN : début de consommation festive mais vulnérabilité individuelle. Fonctionnement intellectuel dans la moyenne. Attention, peut-être idées suicidaires.

Entretien avec la patiente :

AnamnèseInformation santé : quel est le produit consommé ?Evaluation questionnaire, évaluation intellectuel, projectif. Attention, certains patients mentent.

Données de l’HAS et OFDT importantes pour faire des études

Qu’est-ce que la polyconsommation ?

Def : Au moins deux substances de façon simultanée ou rapprochée, pour au moins l’une de ces substances, la conduite doit être d’un usage nocif ou de dépendance. Association à des troubles de l’usage sans substance possible.

Usage concomitant : c’est consommer plusieurs produits à une même occasion. (bu de la bière et fumé). N’inclut pas la dépendance.

En épidémiologie, la prévalence est une mesure de l'état de santé d'une population à un instant donné. Pour une affection donnée.Prévalence de la polyconsommation :15% de la population des 18-44 ans. Polyconsommation prévalence (en France)20-24 ans (11%)45-54 ans (9%)65 ans (5%)

En France, on consomme le plus souvent ensemble l’alcool et le tabac pour un usage concomitant. (5,9%) Ensuite, c’est le tabac et le cannabis (1,6%). La tranche d’âge la plus touchée c’est les 20-24 ans (11,6%)Troisième, encore plus rare, c’est l’alcool et cannabis (0,1%)Tabac, alcool, cannabis (0,7%)Polyconsommation incluant le cannabis est très rare au-delà de 34 ans.

Le cannabis est plus lié à l’ecstasy (51%).

En France :

Association chez les femmes de l’alcool/tabac est en légère diminution, alors que le tabac/cannabis est en augmentation.Association chez les hommes de l’alcool-tabac et alcool/tabac/cannabis augmente, alors que le tabac/cannabis baisse.

Adolescents : facteur risqueAbsentéisme scolaire. On préconise dans ce cas des thérapies familiales pour l’aider à s’en sortir.Il faut aller chercher les implications sociales et les comorbidités connues et en rechercher d’autres.

Entretien

Recommandations : jamais refuser la prise en charge de l’usage problématique d’une seule SPA (substance psychoactive).Interventions privilégiées : de type pluridisciplinaire interventions psychologiques, psychiatrie, psychothérapiques, socio-éducatif, association entraide ou groupe de parole

Cas sévère : traitements résidentiels sur plusieurs mois (hospitalisation).

Population sensible :

-femmes enceintes, prendre en charge la femme dès le début de la grossesse, après le départ de la maternité, projet de soin pour la femme et l’enfant.-Egalement les personnes âgées. Compliqué car c’est tabou. Il peut y avoir des troubles associés, comme la dépression, l’isolement, la vie en institution, perte des liens familiaux, les médicaments.-Egalement les sportifs (produits dopants…)-Population carcérale

Exemple de questionnaire que l’on peut utiliser questionnaire ADOSPAUsage nocif de substances psychoactives chez l’adolescent. Auto-questionnaire, rapide (1mn), réponse par oui ou non, score supérieur ou égal à 2 = risque modéré, 3 ou plus = risque élevé.Exemples de questions : « Êtes-vous déjà monté(e) dans un véhicule (auto, moto, scooter) conduit par quelqu’un (vous y compris) qui avait bu ou qui était défoncé(e)? »« Utilisez-vous de l’alcool ou d’autres drogues pour vous détendre, vous sentir mieux ou tenir le coup ? »« Avez-vous oublié des choses que vous deviez faire (ou fait des choses que vous n’auriez pas faites) quand vous utilisez de l’alcool ou d’autres drogues ? »« Consommez-vous de l’alcool et d’autres drogues quand vous êtes seul(e) ? »« Avez-vous déjà eu des problèmes en consommant de l’alcool ou d’autres drogues ? »« Vos amis ou votre famille vous ont-ils déjà dit que vous deviez réduire votre consommation de boissons alcoolisées ou d’autres drogues ?

Cours du 30/09/2014

ALCOOL

Que se passe-t-il quand on boit ?Quelle est la consommation à risque ?

PLAN du cours :

Facteurs de risqueDécèsFonction cognitiveIvresseBinge DrinkingPopulation sensibleDSMVDeux questionnairesTraitements

Molécule chimique : éthanol (alcool éthylique est un psychotrope)Un psychotrope est une substance qui agit principalement sur l'état du système nerveux central en y modifiant certains processus biochimiques et physiologiques cérébraux, sans préjuger de sa capacité à induire des phénomènes de dépendance, ni de son éventuelle toxicité 1 . En altérant de la sorte les fonctions du cerveau, un psychotrope induit des modifications de la perception, des sensations, de l'humeur, de la conscience (états modifiés de conscience) ou d'autres fonctions psychologiques et comportementales.

L’alcool pénètre d’abord dans la muqueuse buccale, œsophage, intestin et intestin grêle. Il passe directement dans le sang et il est éliminé à 95% par le foie, et dans l’urine à 5%.

Qu’est-ce qui accélère le passage dans le sang ?La chaleur, le gaz carbonique, le sucre, la vitesse d’absorption, (cf. « eating is cheating »), à jeun, l’alcool circule plus vite dans le sang, les facteurs individuels (maladies, fatigue, poids et masse graisseuse et musculaire).

Consommation à risque

2 verres par jour en moyenne chez les femmes et 3 verres pour les hommes.21 verres/ semaines pour les hommes et 14 verres par semaine pour les femmes ou bien une fois 4 verres.

3 types d’usagers :Expérimentateurs (déjà essayé)Usagers réguliers (3 verres par semaine.)Usagers quotidiens

Equivalences en verre :

Un verre standard Une chope de bière à 5) (25cl) = une coupe de champagne à 12° (10cl) = un verre de vin à 12° (cl) = un verre de whisky à 40° (13cl)Mais le verre est plus important à la maison, chez des amis qu’au restaurant. Où la personne a-t-elle consommé ?

Précision pour les cocktails ou le whisky, le goût est dilué mais pas l’alcool.

Les bières n’ont pas le même taux d’alcool. Certaines sont à 2 ou 3 ° et d’autres jusqu’à 65°

Calcul du taux d’alcoolémie Alcool pur ingéré (en gramme) / poids x coefficient de diffusionCoefficient de diffusion est à 0,7 pour un homme et 0,6 pour une femme. En fonction de cela, on détermine le taux d’alcoolémie (de 0,1 à max 5g.) 5g = coma et mortUne bouteille de vin qui contient 72 g d’alcool pour une femme de 50 kg , bu en deux heures, cela donne 2,25 g/litre dans le sang. Il lui faudra 11 heures pour revenir à 0,5 g/l et 15 heures poura voir évacué tout l’alcool.

Idées reçues sur le taux d’alcoolémie. Le café ou la douche froide. Le seul moyen, c’est d’attendre l’évacuation.

Pourquoi boit-on ?

- Pour se relaxer, pour apaiser une tension, le stress quotidien, pour se désinhiber dans une soirée, cela a un effet sur la souffrance psychologique et éprouver un sentiment de toute puissance.

- Dans le cas de douleurs chroniques, (fibromyalgie, arthrose…)- Pour des notions de plaisir, prise de risque, recherche de sensations et transgresser

des interdits.

En France, c’est la substance la plus consommée en France en matière de substance psychoactive. Il y a 6,4 millions d’usagers quotidiens.Avant, il existait une forte consommation de vin de table et légère baisse de la bière. Toujours autant de consommation pour les spiritueux.5ème pays européen en terme de consommation.

Parmi les facteurs à risque :Les jeunes actifs ont tendance à consommer davantage que les étudiants.Le chômageLes 30-40 ans, épisode dépressif majeur peut être un facteur de précipitation. Tentative de suicide et personne bipolaires (oscillation entre différents états : dépression et maniaque)Chez les 25-50 ans, côté anxiolytiques de l’alcool. Phobie, trouble panique. Suicide : 10-15% des suicides sont pratiqués sous alcool.Isolement social, et troubles mentaux associés (dépression)Personnalité antisociale (mépris, transgression)

Personnalité antisociale : elle a des comportements qui enfreignent la loi, elle trompe autrui de manière intentionnelle, avec de la manipulation, une préoccupation pour

autrui est réduite. Trouble des conduites ou un TOP (trouble oppositionnel et provocation) avant 15 ans.On peut poser ce diagnostic chez les adultes.Manque d’empathie, difficulté de se mettre à la place d’autrui, difficulté à être responsable, et beaucoup d’impulsivité et beaucoup de recherche de sensations.

Répartition de la consommation d’alcool dépend de beaucoup de facteurs. Chez les jeunes, plus de consommation dans les pays de la Loire, par exemple. Si la variable est ivresse répétée : très important en Bretagne.La prévalence (pourcentage maladie)10% usage problématique15% hommes vs 5% pour les femmes et 4-5 % alcoolo-dépendants

Hospitalisation en 2007 : 110 000 séjoursDécès : sur l’ensemble des décès en France, 7 % sont liés à l’alcool, 3ème position en terme de mortalité, 230 000 complications/an et 30% décès accident de la route (220 000)- 0,20g/l-travail (10-20%)-Accidents domestiques (20%)

Délits et violences

Délits et crimes : 40% Violences conjugales : 30%

Complications possibles

Cancers, cirrhose du foie et psychose alcoolique (3000 décès par an)

Décès selon l’âge et le sexe1 personne sur deux va décéder avant 65 ans pour les alcooliques importantsDiminue l’espérance de vie de 10 à 15 ans, surtout chez l’homme.

Fonctionnement cognitif : 50 % des alcooliques vont avoir des troubles (mémoire, raisonnement, planification…)Cela peut s’aggraver (syndrome de Wernicke et de Korsakoff), liés à une carence en thiamine (vitamines B1)

Syndrome de Wernicke : trouble oculaire, trouble cognitif, altération de la conscience, trouble moteur (titube, a du mal à marcher)Syndrome Korsakoff est un syndrome plus grave -L'amnésie antérograde est un trouble de la mémoire caractérisé par l'incapacité à se rappeler d'événements qui suivent le début de l'amnésie. L'amnésie antérograde se distingue de l'amnésie rétrograde, qui désigne l'incapacité à se rappeler des événements survenus avant le début de l'amnésie), - Désorientation spatio-temporelle (quel jour on est, où l’on est), - parfois délire, parfois coma

Ivresse : (video sur binge drinking et ivresse)Première ivresse :14,9 ans chez les hommes15,3 chez les femmesAu moins une fois dans leur vie pour les gens en général: 59,8%, environ 17 ans.

15 minutes entre le moment où l’on boit et celui on l’on mesure les effets.Binge drinking : consommer beaucoup d’alcool en peu de temps. Faire cela régulièrement a des effets neurologiques.Phase de l’ivresse : désinhibition, vomissement, endormissement progressif et phase de coma.Si coma position latérale de sécurité, afin qu’elle ne ravale pas le vomis.Ivresse devient problématique quand elle se répète (10 ivresses/an). Cela concerne plus les hommes.

Qu’est-ce que l’ivresse exactement ? 3 phases :

1. Phase de l’excitation, fonctionnement intellectuel renforcé, bien-être psychologique, on se sent désinhibé (ex : logorrhée, on parle beaucoup) Ensuite, changement d’humeur, irritabilité

2. Phase de l’ébriété troubles moteurs (maladresse), on devient obsessionnel, on a des difficultés d’élocution, incohérence, instabilité émotionnelle on rit puis on pleure.

3. Parfois : paralysie, anesthésie, coma (différente intensité possible)

Ivresse à risque si l’on commence tôt, beaucoup d’ivresses conduisent aussi à la dépendance. Être à jeun. Troubles organiques et mentaux accentuent encore les risques, froid ou chaleur (hydratation). Quand on est en sevrage, quand on est polyconsommateur ou lorsque l’on prend des médicaments.

Cours du 06/10/2014

Petit rappel avec questions sur le cours précédent :Consommation à risque : 2 verres pour les femmes et 3 verres pour les hommesCalcul du taux d’alcoolémie ?Pourquoi boit-on ?Décès ?Syndrome de WernickeSyndrome de Korsakoff3 phases de l’ivresse ?

BINGE DRINKING

C’est le fait de consommer beaucoup d’alcool en peu de temps.Ce n’est pas un trouble mental, pas un diagnostic, c’est un phénomène de société. Elle n’est pas de l’alcoolo-dépendance. Car elle peut se suivre d’une période d’abstinence. Critères : 5 consos rapides pour un homme et 4 pour une femme. En une fois : au moins 0,80g en deux heures, plus de trois fois sur les deux dernières semaines.

Cela peut avoir des effets neurologiques importants si l’on fait cela pendant plusieurs années, même si pas de dépendance. Seuil de risque ? On n’a pas assez d’études. C’est pourquoi il est conseillé aux femmes enceintes la tolérance et la recommandation alcool : 0.

Alcool chez les personnes âgées :

Facile d’accès. C’est ce qui est le plus consommé par les aînés avec les benzodiazépines (anesthésiants). C’est compliqué car c’est tabou, caché. Paradoxe entre image de la sagesse, expérience, dignité et alcool. Elles en ont honte et ne vont pas demander de l’aide. Personne âgée tolère moins l’alcool, parfois elle a moins de tissu adipeux et moins de masse musculaire. Donc le taux d’alcoolémie est plus élevé, l’élimination est plus lente (foie, reins fonctionnent moins bien, donc mettent plus de temps à éliminer)Ils tolèrent moins car la maladie, les troubles du sommeil font qu’ils sont moins tolérants à l’alcool, et également l’alimentation et les médicaments.Vin, bières : hausse de consommateurs réguliers et les dépendants sont en hausse chez les plus de 60 ans.Consommation à risque : Plus de 65 ans : 1 à 2 verres par jour pour les hommes et les femmes (21 verres/semaine), pas plus de 3 verres en une seule occasion, 80-90 ans moins d’un ou zéro verre.

Pourquoi boivent-elles ?Dernier plaisir, désir de mort inconscient (conduite presque suicidaire avec l’alcool), si l’alcool est présent depuis longtemps, que faire ? Changement des habitudes quotidiennes. Le deuil, la solitude, l’isolement : difficulté à le gérer, donc on boit.

Ce qui est difficile, c’est qu’elles ne vont pas demander de l’aide. Elles viennent consulter, mais pour d’autres raisons (chute, malaise, trouble de l’humeur, conscience ?)Ou bien pour intoxication.On en doute car les conséquences sont faibles : pas de travail, peu de famille, les quantités sont faibles, les critères de dépendance sont non-présents.

DSM-5

303.00Alcohol Intoxication :Chez les 18-25 ans survenue de l’intoxication arrive au moins par an. 44% en fin d’étude, 70% au lycée. Cela induit des changements comportementaux et psychologiques (humeur…)Difficulté motrice, d’élocution, nausée, maux de tête, mouvements involontaires

Au niveau cognitif : difficultés à se concentrer, trouble de la mémoire, perte de conscience, distorsion du jugement, comportement sexuel à risque, changement d’humeur, comas.Traitement en urgence, ils viennent car ils viennent d’avoir un accident ou un trouble chronique.

Alcohol Withdrawal (sevrage)

Syndrome de sevrage chez 50% des dépendantsPrésence de délire associé ou non ? DeliriumSymptômes mineurs de 6 à 12 heures après la prise d’alcool. Etat de stupeur, anxiété, agitation et vomissement. Ce sont les premiers symptômes qui apparaissent. Craving.On peut également avoir des maux de tête, de la sueur, des palpitations, de l’anorexie de la dépression, du craving (désir impérieux de consommer). C’est ce désir qui est très important dans le sevrage.

Il faut avoir au moins 2 symptômes : Répercussion : souffrance, sociale, professions, loisir :Arrêt de l’alcool, mais par d’autres troubles mentaux ou autres substances.

Delirium associé, s’il y a hallucination (c’est un cas sur 20), elles apparaissent 24 à 48 heures après la consommation d’alcool, et delirium tremens (48 à 72 heures)

Si on arrête soudainement, le syndrome de sevrage peut mal se passer, si l’on réduit la consommation trop rapidement, si l’on ne mange pas assez, si l’on a un traumatisme crânien, une maladie, infection.

Des patients viennent pour autre chose, ils sont hospitalisés et souffrent d’un symptôme de sevrage. Donc il faut gérer le symptôme de sevrage.

291.2 Alcohol-Induced Persisting Dementia

On boit régulièrement pendant une longue période et la prise d’alcool va perturber le fonctionnement cognitif (planification, pensée, jugement).On retrouve les deux syndromes Wernicke-Korsakoff.C’est difficile de déterminer si c’est dû à l’alcool. Difficile d’apprendre de nouvelles informations, confusion mentale, problème de langage et apraxie, (incapacité à effectuer un mouvement, on ne sait plus quel est le but d’un mouvement (faire ses lacets))On ne reconnaît plus un objet, on est désorienté, on souffre d’agitation et de paranoïa, des troubles oculaires, changements d’humeur et de personnalité, peur d’être seul, ce qui est important, c’est les troubles de la mémoire et tout ce qui y est attaché.

Ce type de démence est lié à une carence en vitamine B1 (thiamine), fonctionnement cérébral, c’est grave et cela peut se poursuivre plusieurs années.

291.1 Alcohol-Induced Persisting Amnestic

Trouble important, qui concerne les plus de 40 ans, quand c’est un alcoolisme prolongé.Trouble transitoire de la mémoire chez les plus de 50 ans.Demande des proches.

Elles disent qu’elles sont malades, mais elles ont du mal à ressentir de l’émotion, elles sont détachées de ce trouble.On retrouve des changements de personnalité, de l’apathie (indifférence à l’envie, la motivation, l’émotion), confabulation (Trouble de la mémoire se manifestant comme une fabulation dite « compensatrice » des lacunes amnésiques intéressant surtout le présent ou le passé récent, lors des amnésies globales du type syndrome de Korsakov , on prend des événements pour des autres), on a des amnésies transitoires (épisodes soudains et courts).

291.5. Alcohol-Induced-Psychotic Disorder With delusions

Psychose : induite par périodes d’intoxication ou de sevrage avec ou sans delirium tremensArrêt abstinence on distingue par exemple la schizophrénie :-dépression, anxiété, insight. C’est l’alcool qui présente cela. (Par rapport à des patients qui sont simplement psychotiques)

Cela peut être l’intoxication qui va induire un délire transitoire dans ce diagnostic. On peut avoir des épisodes courts et rapides (minutes, heure). Ou de l’amnésie.Délire possible sans ou avec hallucination0,6 à 0,7 % des personnes qui s’alcoolisent vont avoir des hallucinations. Pookala S.Bhat, VSSR Ryali, […], and Ankit Singal

Etude de cas :Homme de 43 ans, ancien soldat, vient consulter en 2010. Son service demande une évaluation psychiatrique : parle seul, ne dort pas et consomme de l’alcool (1984). Syndrome de sevrage. Il a commencé à boire beaucoup en 1996 (36cl de rhum par jour). Il est à 76g/l en 10 heures.A quel état d’ivresse est-il ? (entre titube et boit rouge) Son temps de réaction est de plus en plus lent, son temps de réaction diminue.En 2004, sa consommation double, il en est à 60cl. Quasiment une bouteille de rhum. Il est à 3,3 g en 6 heures, 2,73 g/l en 10 heures. Quel état d’ivresse ? Il a toujours de l’alcool dans le sang. Beaucoup de mal à éliminer. Incapable de coordonner ses mouvements de conduite.C’est sa famille qui décide d’en parler. Il parle à lui-même, il ne prend plus soin de lui, il est irritable, entend des voix de membres de sa famille même quand il est seul. Sentiment très fort de persécution. Au début, sa réaction est agressive, il répond aux voix qu’il entend, puis il arrête. Il pense que quelqu’un lui touche les parties génitales. Il arrête de travailler, a un comportement sexuel à risque. Pas d’antécédent familial, ni histoire.Il se sent de plus en plus déprimé, dépression, perte de la capacité à ressentir des émotions positives = anhédonie, intérêt.

291.89 Alcohol-Induced Mood Disorder

Troubles de l’humeur induits par l’alcool. On peut trouver des patients qui souffrent de dépression ou des phases maniaques où il est très joyeux, ou bien quelqu’un qui présente les deux. Dépression : perte de plaisir, anhédonie, intérêt

Troubles de l’humeur concerne 80 % des personnes qui commencent ce traitement. Sevrage : changement d’humeur, mais là, c’est très fort. Gros troubles de l’humeur, grosses mélancolie ou alors très contents.Il faut dans ce cas faire très attention au suicide, quand il y a alternance des deux états. La personne s’épuise. Quand on arrête de boire, on arrête d’avoir ce genre de troubles de l’humeur. Ces troubles n’étaient pas présents avant l’intoxication ou le sevrage.

291.89 Alcohol-Induced-Anxiety Disorder

Troubles anxieux.Même à faible dose, un verre a un effet anxiolytique.98% des cas les patients sont très anxieux. Vrais symptômes d’anxiété, plus importants que pour l’intoxication, le sevrage. L’anxiété ne doit pas être présente avant la consommation d’alcool.Crise de panique, phobie, on n’arrive plus à voir des gens. Pour que ces symptômes soient posés, il faut qu’ils n’aient pas été là avant (Important !).

Etat de stress post-traumatiques (ESPT): comme beaucoup de militaires par exemple. 28% des personnes qui ont vécu les attentats du 11 septembre 2001 en sont victimes. Pour les ¾ des vétérans de la guerre du Vietnam. L’ESPT va être lié à l’alcool. On observe la conduite défensive de l’alcool dans le cas d’un stress post-traumatique. Parfois, la dépendance ou l’abus existait déjà et l’EPST va l’aggraver.

291.89. Alcohol-Induced Sexual Dysfunction

Trouble de la sexualité.Même une faible dose d’alcool entraîne une excitation sexuelle. On observe chez les patients un trouble de l’excitation, du désir, de l’orgasme, une douleur sexuelle, un conflit interpersonnel. Plus de comportement sexuel à risque.

291.82 Alcohol Induced Sleep Disorder

L’alcool peut fonctionner comme un sédatif, un endormissement. Mais il peut y avoir des cauchemars, un sommeil non réparateur. Les rêves sont très réels, le sommeil est fragmenté, saccadé. Quand il y a abstinence, il y a une baisse des troubles du sommeil. Cela peut apparaître pendant le sevrage, continuer plusieurs mois, un an après le sevrage, mais normalement cela baisse avec le sevrage.

291.9 Alcohol-related-Disorder Not Otherwise Specified

Troubles non spécifiés

Questionnaire CAGE-DATA :1. Avez-vous déjà ressenti le besoin de diminuer votre consommation de boissons

alcoolisées ?

2. Votre entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation ?

3. Avez-vous déjà eu l’impression que vous buviez trop ?4. Avez-vous déjà eu besoin d’alcool dès le matin ?

Si le patient répond ou à 2/4 des questions, il présente un trouble.

Cours du 14/10/2014

(Suite alcool)Questionnaire AUDIT (Alcohol use disorder test)

1. Fréquence de consommation ? (jamais, une fois par moi ou moins, 2 à 4 fois par mois, 2 à 3 fois par semaine, au moins 4 fois par semaine. La cotation se fait en 1,2,3,4)

2. Pour un jour type, combien de verres allez-vous boire ? (3 ou 4, 5 ou 6, 7 ou 8, 10 ou plus. Alcoolo-dépendance importante à partir de 7 ou 8)

3. A quelle fréquence allez-vous boire beaucoup (6 verres) lors d’une occasion particulière ? (jamais, moins d’une fois par mois, deux fois par mois, une fois par semaine, tous les jours ou presque)

4. Au cours de l’année écoulée, combien de fois avez-vous constaté que vous n’étiez plus capable de vous arrêter une fois que vous aviez commencé ? (jamais, moins d’une fois par mois, une fois par mois, une fois par semaine, tous les jours ou presque).

5. Au cours de l’année écoulée, combien de fois votre consommation d’alcool vous a-t-elle empêché de faire ce qui était normalement attendu de vous ? (jamais, moins d’une fois par mois, une fois par mois une fois par semaine, tous les jours ou presque)

6. Au cours de l’année écoulée, combien de fois avez-vous eu besoin d’un premier verre pour pouvoir démarrer après avoir beaucoup bu la veille ?

7. Au cours de l’année écoulée, combien de fois avez-vous eu un sentiment de culpabilité ou des remords après avoir bu ?

8. Au cours de l’année écoulée, combien de fois avez-vous été incapable de vous rappeler ce qui s’était passé la soirée précédente parce que vous aviez bu ?

9. Avez-vous été blessé ou quelqu’un d’autre a-t-il été blessé parce que vous aviez bu ? (Non, oui, mais pas au cours de l’année écoulée, oui, au cours de l’année)

10. Un parent, un ami, un médecin ou un autre soignant s’est-il inquiété de votre consommation d’alcool ou a-t-il suggéré que vous la réduisiez ? (Non, oui, oui, mais pas au cours de l’année écoulée)

Cotation : > ou = à 8 points pour un homme (7 pour une femme) = risque de mésusage

>Ou = 12 pour un homme (11 pour une femme) = dépendance à l’alcool.

Traitement

Médication (substitut de traitement)Psychothérapies, Thérapies cognitives et comportementales, entretien motivationnelImplication des prochesAssociation de patient.

Cas VIDEO

Traits de personnalité de cette dame

Hyperémotivité, difficulté à décider, ressentir et gérer des émotions.

Raisons de l’alcoolisation

Pouvoir anesthésiant, pour calmer les émotions négatives, combler un vide. Elle plane quand elle boit, au départ, c’est quelque chose de festif.

Situation professionnelle

Au début, elle n’aime pas son travail. Elle boit depuis 5 ans.

Famille ?

Elle divorce de son mari au bout de 3 mois d’abstinence. Il constitue une menace de sobriété. Après 23 ans de vie commune. Elle a deux personnes importantes dans sa vie, qui sont un support : son fils et son parrain

Enfance ?

On en sait peu sur son enfance. On s’occupe peu d’elle. Difficulté à gérer la réalité, les émotions pendant l’enfance.

Symptômes passés ?

Gueule de bois le matin, transformations corporelles (visage bouffi, yeux congestionnés), passe beaucoup de temps à vomir, beaucoup de honte.

Symptômes de sevrage ?

Crises d’hypoglycémie. Avait très froid. Malaise physique, perte de poids (15 kg)Après deux mois elle voit des effets positifs du sevrage, des yeux : au bout de 2 mois. Après 4 mois, elle reprend une activité physique.

Quels sont les rechutes possibles ?

Complication amoureuse, rechute possible. Elle a eu envie de boire. A encore du mal à gérer ses émotions. Elle a appelé son parrain (support social) pour l’aider.

Que lui a-t-on proposé en matière de traitement ?

Lecture presque compulsive, coaching personnel, l’écriture. Elle dit à 5 mois d’abstinence qu’elle voudrait entreprendre une psychothérapie.

Etude de cas : Madame T.

Milieu familial dans lequel l’alcool est important. Parents meurent quand elle a 13 ans. A été avec un mari souvent absent. Ne trouve pas sa place dans son foyer. Quand enfants ont quitté le foyer, elle se sent abandonnée quand son mari travaille. Consommation : ½ bouteille de whisky et une bouteille de vin par jour.

Famille : dès son enfance.Ivresse festive à 15 ans et après lors des soirées avec ses amis.18 ans de mariage et trois enfants. Elle souffre de solitude et elle est au foyer. Sans enfants, plus d’occupation.Désinhibition sociale. Boit pour chasser les idées noires qui lui viennent. Souffre de dépression.

Etude de cas : Monsieur S.

A connu plusieurs hospitalisations depuis 18 ans. Antécédents de troubles psychiatriques importants et de troubles de l’humeur. Dépression. Perte de volonté, de désir, d’envie.

Diagnostic principal : troubles de l’humeur.Symptômes principaux : idées noires, suicide, angoisse, accès de violence.Les parents sont décédés tous deux à cause de l’alcoolisme.Un mariage, divorce, 2 ans plus tard, un second mariage duquel il a un fils. Consommation : 15 bières et 1 à 2 litres de vin par jour + 2 paquets de cigarettes par jour.

Maintient malgré tout un travail.

Pourquoi boit-il ? Pour contrer la dépression. Cela lui évite de penser et de se laisser aller aux idées noires.

Incohérence : son comportement avec sa femme. Il l’aide à avoir un appartement avec son fils, et il le lui reproche.Difficultés à le traiter car il souffrait déjà de troubles de l’humeur. Il ne pourra jamais arrêter de boire s’il est dépressif.

Diversité des addictions chez le sujet âgé.Etude de cas.

Particularité : aucune conscience du trouble.

86 ans, Maire et Président de la fanfareMarié assez jeune. A beaucoup d’enfants et petits-enfants. Support social important. On peut penser que l’alcoolisme a augmenté avec le décès de sa femme.Chutes et perte d’équilibre.Est en dépression, plus envie de faire certaines choses, de moins en moins de motivation. Délaisse ses activités. Symptômes organiques : a des problèmes au foie. Pourquoi boit-il ? Pour gérer sa vie sociale. Mais c’est devenu une habitude, un trait de sa personnalité. 4 à 5 verres de vin/ chaque repas + apéritif midi et soir. Contre-indication avec les médicaments.Il faut travailler les idées reçues en lien avec l’alcool. Il pense que c’est bon pour la santé.Difficulté : l’entourage a du mal à y croire, même ses fils. Idée reçue : La perte de l’équilibre est liée à l’âge et non pas à l’alcool.