Sodium 155 mmol/l. 130 -146. [132 le 3/01/08] Potassium 6,2 mmol/l 3,5 - 5Chlorures 112 mmol/l. 96 -106. [97 le 3/01/08]Bicarbonates 18 mmol/l.Protéines 45 g/l. 45 -70. [40 le 3/01/08] Trou anionique * 19 mmol/l Calcium 2,01 mmol/l. 2,00 -2,75. [2,10 le 3/01/08]Phosphore 1 mmol/l. 1,30 -2,25. [1,92 le 3/01/08] Glucose * 5,4 mmol/. 3,3 -4,5 Créatinine 75 µmol/l. 21 -75Urée * 10,8 mmol/l. 0,85 -4,15. [8,5 le 13/01/08]

BILANS IONIQUES ET METABOLIQUESBilan à J6 le 6/01/08

C H U de Grenoble - Hôpital A.MichallonB.P. 217 - 38043 GRENOBLE Cedex 9

DBI Dept Biologie Intégrée

4° étage F

MA M.né à 24 SAMasculinDate nais.: 31/12/2007

Métabolisme et prématurité

DES Pédiatrie Janvier 2008

Le sodium

Le prématuré: « perdeur » de sel

Pourquoi ?

- Quasi absence de réabsorption sodée par le tube contourné proximal- Mauvais rendement de la réabsorption par le tube contourné distal avec résistance partielle à l’aldostérone ?

Conséquence: déshydratation

Conclusion pratique (1)

• Perte de poids– Attention si > 10% du poids du corps

• Hypo ou hypernatrémie– Selon le type de déshydratation– Si hyponatrémie majeure: réhydratation par du sérum

physiologique à 9°/ oo: • 1ml = 0,15 mEq, en perfusion continue• Qté en mEq pour remonter la natrémie de 10 points: poids (kg) x 0,6

x 10.

• Réhydratation:– Apporter de l’eau et du sel

Conclusion pratique: prévention

Consigne: apporter plus de Na+ que 2mEq/kg/jA adapter au ionogramme sanguin et/ou urinaire

Le sodium et… l’eau

Pertes insensibles et prématurité

Pertes insensibles

• Cutanées– Qualité de l’épiderme: peu kératinisé– Aspect quantitatif (S Cutanée rapportée au poids)

• Respiratoires– Nécessité d’humidifier les gaz administrés en ventilation pour les

diminuer

Message

• Savoir augmenter les apports +++ si déshydratation, parfois jusqu’à 200ml/kg/j

• Savoir prévenir– Incubateur fermé– Humidifié

L’équilibre acide baseL’acidose métabolique

Acidose métabolique

• La cause ?– Différentes attitudes selon

• Perte de bicarbonates (digestives, rénales)• Augmentation de la production d’acide avec consommation

de la réserve alcaline (anoxie, état de choc)

• Les conséquences ?– Trouble de l’excitabilité myocardique– Hyperkaliémie: sortie du K+ intracellulaire– Diminution de l’efficacité de certains médicaments

• Amines

Renal Bicarbonate Excretion In Extremely Low Birth Weight Infants

Pediatrics 1996, 98: 256-61

FE augmentée essentiellement durant les premiers jours

Comparaison HCO3- vs Na+ et Cl-

Message

• Perte de bicarbonates par le rein chez le prématuré

• Mais surtout durant les premiers jours

• Mais proportionnellement moins importante que pour les autres ions

• Mais ceci peut constituer une cause d’acidose métabolique

FEHCO3 in group A was significantly higher than that in group C on days 0–2 of life (p<0.01). In groups A and B, FEHCO3 on days 0–2 was significantly higher than that on days 4–6 (p<0.05).

FEHCO3 selon 3 groupes de PN différents

HCO3− excretion of the three groups on days 0–2 and 4–6 of life.

HCO3− excretion in groups A and B were significantly higher than that in group C on days 0–2 (group A, p<0.01, group B, p<0.05, respectively). In group A, HCO3− excretion on days 0–2 was significantly higher than that on days 4–6 (p<0.05). There were no difference in HCO3− excretion between three groups on days 4–6.

Changes of urine pH and FEHCO3 before and after sodium bicarbonate infusion

Pediatrics 1996, 98: 256-61

1. Plasma HCO3− concentrations were normalized after sodium bicarbonate infusion

2 but urine pH and FEHCO3 were not increased at all, but rather, decreased.

3. ConclusionRéabsorption augmente durant cette périodeEt ce malgré l’apport de HCO3 -

Acidose métabolique: La cause ?

• En dehors des situations d’hypoxie ischémie tissulaire

• Cause rénale– Trouble de la réabsorption des bicarbonates,

essentiellement pendant les premiers jours• Autre mécanisme ?

– Influence de la parentérale• Par l’apport d’AA• Par l’utilisation de certaines préparations

Apports AA en parentérale et Acidose métabolique

• Higher versus lower protein intake in formula-fed low bi rth weight infants Cochrane Database of Systematic Reviews 2007– low (< 3.0 g/kg/day), high (=> 3.0 g/kg/day but < 4 .0 g/kg/day)

• Main Results: in infants receiving formula with higher protein content – improved weight gain (WMD 2.36 g/kg/day, 95% CI 1.31, 3.40) – higher nitrogen accretion (WMD 143.7 mg/kg/day, 95% CI 128.7, 158.8)

• Conclusion: – Higher protein intake (=> 3.0 g/kg/day but < 4.0 g/kg/day) from formula

accelerates weight gain . – Accelerated weight gain is considered to be a positive effect, – Increase in other outcome measures examined may represent a

negative or ambivalent effect. These include elevated blood urea nitrogen levels and increased metabolic acidosis .

• Administration de chlorure en nutrition parentérale chez le grand prématuré

• Constatation d’une hyperchlorémie• Associée avec acidose métabolique (échange Cl et

HCO3)• Elle-même associée à une certaine morbidité

– Neurologique– Vasculaire pulmonaire (augmentation des résistances)

• Comparaison de deux stratégies: utilisation de chlorure vs acétate

Remplacement du chlorure par acétate

Comment traiter les acidoses ??? Cochrane2005 Apr 18;(2):CD003215

• To evaluate the available evidence from randomised controlled trials that either – infusion of base , – or of a fluid bolus ,

to reduce mortality and adverse neurodevelopmental outcomes in preterm infants with metabolic acidosis.

• Randomised or quasi-randomised controlled trials that evaluated the following treatments for preterm infants with metabolic acidosis:– 1. Infusion of base versus no treatment.– 2. Infusion of fluid bolus versus no treatment.– 3. Infusion of base versus fluid bolus.

Results

• We found two small randomised controlled trials • Corbet 1977 compared treating infants

– with sodium bicarbonate infusion (N = 30) versus no treatment (N = 32)

– did not find evidence of an effect on mortality or in the incidence of intra/peri-ventricular haemorrhage

• Dixon 1999 compared treatment – with sodium bicarbonate (N = 16) versus fluid bolus (N =

20). – The change in median pH following bicarbonate was

more than twice that in the albumin group.• Conclusion

– Further large randomised trials are needed.

Conclusion pratique (1)

• Tendance a ne pas corriger les acidoses métaboliques – Surtout si elles sont dues a des troubles anoxo ischémiques

(traitement de la cause)– Surtout si le pH reste > 7.2

• Apport AA– Acceptation du risque d’acidose par rapport au bénéfice sur la

croissance en utilisant des apports protidiques entre 3 et 4 g/kg/j

• Si acidose liée à une perte rénale supposée– Qté en mEq = BDéficit x Poids / 3 – Correction de la moitié…– Bicarb 42°/ oo: 1ml = 0,5 mEq

Conclusion pratique (2)

• Regarder la chlorémie des prématurés

• Surtout si tendance à l’acidose métabolique sans véritable raison– Pas de troubles hémodynamiques– pH urinaire non alcalin

• Proposer de changer de substrat en évitant les chlorures– Utilisation de lactate plutôt que chlorure

Autre cause « à part »

Utilisation du trou anionique • Principe de l’électroneutralité

– Somme des anions = sommes des cations• Concept de trou anionique

– Différence entre anions et cations non mesurés– Estimé par le Na, Cl et HCO3

• [Na] – [HCO3] – [Cl] entre 8 et et 16 mEq/l

• Pourquoi utiliser ce concept ?– Orientation vers la cause d’acidose métabolique

• Acidose par perte de HCO3: compensation par rétention de Cl pour préserver l’électoneutralité: trou anionique normal et acidose hyperchlorémique

– Ex Acidose du prématuré• Acidose par production d’acides

– Pas d’hyperchlorémie dans cette situation d’où élargissement du trou anionique (Na – HCO3 – Cl)

– Augmentation d’anions indosés pour préserver l’électroneutralité– Ex Acidose lactique

Situation « Normale »

Compris entre 8 et 16

Acidose « du prématuré »Hyperchlorémique

Acidose lactiqueCl normal. TA

Kaliémie

Hyperkaliémie non oligurique

• Mécanismes– Insensibilité relative à l’aldostérone

• Fuite sodée et rétention de potassium

– Restriction de la filtration glomérulaire du potassium du fait de l’immaturité glomérulaire (?)

– Anomalie cellulaire (+++)• Déplacement du K+ du milieu intracellulaire vers le milieu

extracellulaire

Pompe Na / K :But faire sortir le Na de la cellule et faire rentrer le K + dans la cellule

2 ions K+ se fixent à l’extérieur de la cellule pendant que 3 ions Na+ se fixent à l’intérieurAction de l’ATPase qui hydrolyse une molécule d’ATP: libération de ADP + Pi + Energie Changement de la configuration de la protéine: expulsion du Na+ et rentrée du K+

Activité ATPase chez le prématuréentre préma avec Hyper K+ et préma sans Hyper K+

• Hyperkaliémie: – Valeurs comprises entre 6 et 9 mMoles/l

• Date de survenue:– Complication de la 1ère semaine

• D’autant plus fréquente – que l’âge gestationnel est faible

Internal potassium shift in premature infants: Cause of nonoliguric hyperkalemia

J Pediatr 1995, 126: 109-13

AGE DE SURVENUE / DIFFERENCE SELON L’AG

Shift du K+ selon l’Age gestationnel

Traitement ou pas de traitement ?Cochrane. 2007 Jan 24;(1):CD005257

• To determine the effectiveness and safety of interventions for non-oliguric hyperkalaemia (> 6 mMoles/l)

• The interventions included – redistributing serum potassium (sodium

bicarbonate or insulin and glucose) – increasing the elimination of potassium from the

body [diuretics or ion exchange resins (any type), or exchange transfusion, or peritoneal dialysis, or salbutamol]

– counteracting potential arrhythmias from hyperkalaemia (calcium)

• Comparaison vs. placebo or no intervention

Results

• Three randomized trials , enrolling 74 preterm infants • In one study (Malone 1991),

– glucose and insulin, compared to cation-exchange resin,– caused a reduction in all cause mortality that was of

borderline statistical significance: RR 0.18 (95% CI 0.03, 1.15)

• In the study of Hu (Hu 1999), – Insulin vs Kayexalate – Significantly shorter duration of non-oliguric hyperkalemia

and lower incidence of IVH were noted in the Insulin group:• Réduction of intraventricular haemorrhage > grade 2 : RR 0.30 (95%

CI; 0.10, 0.93)]

• Conclusion : no firm recommendations for clinical practice can be made

Le Glucose

Homeostasie du glucose (1)

Métabolisme post prandial de la cellule hépatique- Glucose alimentaire traverse le foie pour gagner la circulation généraleou est stocké sous forme de glycogène- Acides aminés sont stockés sous forme de protéines- Ac Gras Libres et Glycérol et acétyl CoA permettent le stockage de triglycérides et de lipoprotéines

Homeostasie du glucose (2)

Métabolisme lors du jeune dans la cellule hépatique3 substrats élémentaires pour la néoglucogénèse: AA (alanine) Glycérol et lactateSubstrats non utilisés pour la néoglucogénèse: AGL dont l’oxydation va aboutir à la formation de corps cétoniques

Néoglucogénèse et glycogénolyse

Hypoglycémie• Substrats endogènes insuffisants

– Insuffisance de stockage– Exemple type: RCIU

• Pas de réserve en glycogène• Glycogénolyse inefficiente

• Anomalie des hormones de régulation– Insuline

• Exemple: Hyperinsulinisme du nouveau-né de mère diabétique– Insuffisance anté hypophysaire

• Exemple: insuffisance en hormone de croissance

• Anomalie enzymatique– Enzyme de la néo glucogénèse ou glycogénolyse

• Déficit en fructose 1-6 diphosphatase– Autre maladie métabolique: galactosémie

Hypoglycémie: Eléments d’orientation

• Hypoglycémie +Omphalocèle, Viscéromégalie, hémihypertrophie, Macroglossie– Syndrome de Wiedemann Beckwith

• Hypoglycémie + micropénis– Insuffisance anté hypophysaire

• Hypoglycémie + agénésie du septum lucidum à l’ETF– Dysplasie septo optique avec insfce anté hypophysaire

• Hypoglycémie + Hépatomégalie– Maladie métabolique des Hydrates de Carbone

Hyperglycémie ?

• ….

Métabolisme phospho calcique

• Vitamine D– 1ère hydroxylation hépatique par la 25

hydroxylase– 2nde hydroxylation rénale après transport par

une protéine, par la 1 α hydroxylase– Stimulation de la 1 α hydroxylase par la PTH

• Immaturité de la PTH – Forme inactive de vitamine D

Hypocalcémie

• Hypocalcémie précoce– Majoration des apports calciques– Apport de Vitamine D

• Hypocalcémie tardive– Evoquer l’hypoparathyroidisme du nouveau né

prématuré– Apport calcique– Et apport de 1α pour la supplémentation vitaminique

Conclusion

• Déshydratation par pertes insensibles• Perte de Na urinaire

– Hyponatrémie, déshydratation normo ou hypernatrémique

• Acidose métabolique hyperchlorémique• Hyperkaliémie par mouvement ionique

intracellulaire• Homéostasie glucidique

– Comprendre l’hypoglycémie– Surveiller l’intolérance glucidique et.. La traiter