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ournal de Traumatologie du Sport (2013) 30, 52—56
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
e la blessure à la reprise totale du sport : actualitéshérapeutiques de la lésion musculaire du sportif
rom injury to sports at prior level: New therapeutic options for muscle repair
M. Dauty ∗, P. Menu
Pôle de MPR, hôpital Saint-Jacques, 85, rue Saint-Jacques, CHU de Nantes, 44035 Nantescedex 01, France
Disponible sur Internet le 16 fevrier 2013
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ntroduction
e traitement des lésions musculaires représente un véri-able challenge thérapeutique. La complexité anatomiquees muscles, l’hétérogénéité et les différences de sévé-ité des lésions musculaires font que leur traitement resteifficile, empirique et fait appel à des stratégies cli-iques individuelles. Le pronostic thérapeutique, en ce quioncerne la durée d’indisponibilité sportive, est égalementifficile à appréhender malgré l’apport des examens para-liniques comme l’échographie associée au Doppler pulsé,’imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) et’évaluation mécanique musculaire au moyen de dynamo-ètre isocinétique [9—11]. En effet, le risque de récidive
este important et évalué à un tiers des cas selon leséries [21]. La présence d’une première lésion représente-
ait le facteur de risque prédictif le plus puissant [5]. Afin’améliorer la prise en charge des lésions musculaires, les∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (M. Dauty).
a1SmAno
762-915X/$ — see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droitsttp://dx.doi.org/10.1016/j.jts.2012.12.009
ifférents traitements inventoriés par la littérature ont éténalysés en terme d’efficacité.
éthode
lusieurs niveaux d’approche ont été utilisés afin de connaî-re l’efficacité des traitements en raison du manque’études robustes, c’est-à-dire réalisées en aveugle contren groupe témoin. Le premier niveau utilisé a concernéa pratique de terrain basée sur le bon sens clinique,’empirisme et l’expérience du thérapeute. Ce niveau estrès intéressant pour apprécier l’état des lieux mais restensuffisant pour permettre une généralisation scientifique.e second niveau a concerné l’analyse de la littérature qui
été réalisée à partir de la base scientifique MEDLINE de966 à 2011, en utilisant comme mots clés : Therapy etports. Le troisième niveau a cherché à isoler les traite-
ents proposés en introduisant d’autres mots clés : Ice,nti-inflammatory, Corticosteroid, Rehabilitation, Isoki-etic, Stretching, Strengthening, Ultrasound, Hyperbaricxygen therapy, Platelet rich plasma et Actovegen. Ainsi,réservés.
De la blessure musculaire à la reprise totale du sport
Tableau 1 Recherche des références à partir de la basede données MEDLINE de 1966 à 2011.
Références
Muscleinjury
Rehabilitation 5338Ultrasound 1892Anti-inflammatory 1656Isokinetic 708Corticosteroid 624Stretching 494Strengthening 426Ice 215Hyperbaric oxygen therapy 80Platelet rich plasma 46
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Actovegen 4
l’efficacité de chacun des traitements a pu être appréciéeselon les limites des études référencées.
Selon cette analyse, 2586 articles ont été obtenus à partirde la recherche selon les deux mots clés Therapy et Sports.L’association « Muscle injury » et les différents traitementsprécités ont permis de constater que l’association avec lemot Rehabilitation, a permis d’obtenir le plus de références(Tableau 1). Au total, 16 références ont été conservées selonleur meilleure niveau de preuve même si, seulement, troisd’entre elles présentaient un réel intérêt du fait de la qua-lité de leur méthode [6,19,27].
Résultats
Lors de la phase précoce après la survenue dela lésion musculaire
Le protocole GREC pour Glace, Repos, Élévation, Conten-tion ou RICE chez les anglo-saxons (Repos, Immobilisation,Contention, Élévation et Glace) correspond à une démarcheempirique basée sur l’expérience collective dont l’efficacitéest unanimement reconnue même si aucune validationscientifique n’a été établie [4]. La durée de l’application deglace, la plus fréquemment proposée est de 15 à 20 minutestoutes les six heures. Le but thérapeutique est de limiter lesaignement lésionnel par vasoconstriction, de lutter contrele gonflement et la douleur en inhibant les récepteurs etla conduction sensitive. L’arrêt du sport évite d’aggraver lalésion. Le port de cannes qui permet la marche sans appuiou avec un appui indolore contribue à cette mise au reposlors des atteintes du membre inférieur.
Lors de la phase de rééducation
La mobilisation précoce mais infra-douloureuse a été préco-nisée depuis 1953 selon Woodard [15,16]. Celle-ci doit êtreréalisée dès que les douleurs spontanées ont disparu. Cesmobilisations doivent être progressives et fonctionnelles.Elles reposent sur la marche avec cannes puis sans canne.
Les activités portées, comme la pratique de la bicyclette,sont à privilégier dès que la marche est indolore et réaliséesans boiterie. La pratique des escaliers puis des courses àintensité croissante seront ensuite recommandées [12].lrmg
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D’un point de vue plus analytique, il est proposé des sol-icitations mécaniques excentriques dès que la marche estndolore afin de permettre au muscle de se contracter toutn s’allongeant. Les fibres musculaires ainsi que leurs enve-oppes conjonctives cicatriseraient mieux selon les lignes deorce liées à ces tractions. La progression se fait habituelle-ent selon des courses internes, puis moyennes et externes,
’est-à-dire avec un allongement musculaire de plus en plusmportant. Ces stimulations sont recommandées selon uneitesse lente au départ (10◦/sec) puis de plus en plus vite30◦/sec), avec recrutement musculaire sous-maximal afine rester infra-douloureux. En fonction de la localisation dea lésion, ce type de rééducation est plus ou moins facile
réaliser manuellement ou avec un dynamomètre isociné-ique qui a l’avantage de contrôler la vitesse du mouvementrticulaire [13]. Cependant, la zone lésée n’est pas obli-atoirement stimulée selon un mouvement excentrique cares compensations par les chefs musculaires sont possiblesn cas d’atteinte d’un muscle poly-articulaire comme lesschio-jambiers. Le biceps femoris est, par exemple, faci-ement recruté par rapport aux chefs musculaires rotateursnternes.
Le cas des ischio-jambiers mérite une mention particu-ière car ce groupe musculaire est le plus fréquemment lését a donc été le plus étudié. Trois études de bonne qua-ité méthodologique permettent d’avoir quelques certitudes20] :
premièrement, les étirements d’une durée de 30 secondessont plus efficaces en terme de délai de reprise sportivequand ils sont réalisés quatre fois par jour par compa-raison à une seule fois par jour. Un gain de 1,8 jour estmontré par comparaison de deux groupes de 40 sujetsblessés randomisés [19] ;deuxièmement, la stabilisation du tronc selon des exer-cices de gainage associés à des exercices de typeproprioceptif permet une récupération dans un délaide 22 jours ± 8 contre 37 jours ± 25 [27]. Cependant,l’effectif de cette étude était limité, 12 sujets par groupe,pour permettre une conclusion suffisamment robuste ;troisièmement, les étirements passifs avec manipulationssacro-iliaques n’ont pas apporté la preuve de leur effica-cité malgré une méthode correcte [6]. Le principal biaisde cette étude a été la comparaison de deux groupesdifférents avant traitement, ce qui a pu conduire à cerésultat d’inefficacité.
En fait, la méta-analyse réalisée sur ce sujet par Masont al. résume très bien la méconnaissance thérapeutique enatière de lésion musculaire (Tableau 2) [20]. Le repos seul,
omme moyen thérapeutique, n’a même jamais été étudié.
ors de la phase de réathlétisation
’objectif de cette phase est de permettre le retour sportifu même niveau du sujet blessé. Afin d’essayer d’éviter lesécidives, le principe de symétrie analytique s’est développéepuis quelques années [8]. Tout d’abord, l’absence de dou-eur clinique est une règle. Elle s’évalue à l’examen par
a mise en étirement musculaire maximale, la contractionésistée et la palpation musculaire. La douleur doit égale-ent être absente dans la vie de tous les jours et aucuneêne ne doit être rapportée par le patient.
54
Tableau 2 Efficacités des traitements des lésions mus-culaires en fonction des paramètres étudiés.
Paramètres étudiés Techniquesefficaces
Douleur ?Anatomie tissulaire ?Mobilité Étirement 30 sec
4x/jManipulationsacro-iliaque ?
Atrophie musculaire ?Force musculaire isocinétique Absence
d’efficacité desétirements etmanipulationsacro-iliaque
Nombre de traitement à réaliser ?Durée de traitement ?Fréquence des récidives Posture et
proprioceptionSatisfaction du patient ?
Mason et al. [20].
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? : inconnu.
Cette symétrie se mesure selon la récupération desmplitudes articulaires qui témoigne de la récupératione l’élasticité musculaire et de la force musculaire analy-ique sur dynamomètre isocinétique. Lors des mouvementsoncentriques et excentriques réalisés selon des vitessesngulaires variées, la différence entre les deux côtés, lését jugé sain, doit être inférieure à 10 % sauf séquelles envi-agées. Le calcul de ratio entre muscles de la cuisse agonistet antagoniste permet également d’éviter les récidives [7].
D’un point de vue plus global, le retour sur le terraine sport dépend aussi de l’entraînement pratiqué. Un délaincontournable est nécessaire afin de récupérer l’ensemblees fonctions physiologiques nécessaires, du fait du désen-raînement qui a pu durer plusieurs semaines selon la gravitée la lésion [23,28]. Le sportif redécouvre alors son corpsvec plus ou moins de bonheur en fonction de ses apti-udes et de ses maux antérieurs. Afin d’avoir quelquesepères, un simple arrêt sportif sans blessure est respon-able d’une perte de force de 1 % par semaine alors quea perte de l’endurance est de 10 % par semaine jusqu’auiveau sédentaire propre à chaque individu. Ce niveau estouvent méconnu chez le sportif de bon niveau du faitu’il pratique son sport depuis son adolescence, voire sonnfance.
lternatives thérapeutiques et futursraitements
lusieurs traitements ont été essayés ou sont en cours’essai dans le but de raccourcir la durée d’indisponibilité
portive après la survenue d’une lésion musculaire. En raisones études actuelles caractérisées par des méthodologiesnsuffisamment robustes, ces traitements sont considérésomme empiriques. Cependant, l’avenir nous dira si lescdtf
M. Dauty, P. Menu
ésultats prometteurs déjà décrits seront scientifiquementrouvés.
es anti-inflammatoires
es anti-inflammatoires non stéroïdiens sont parfois propo-és en cure courte, à quelques jours de la survenue de laésion musculaire. Les cures longues ont, en revanche, mon-ré des effets négatifs sur la régénération musculaire. Larise immédiate après la lésion retarde la phase de détersion22].
Les corticoïdes ne doivent pas être utilisés car ils dimi-uent la régénération musculaire et augmentent la duréee l’hématome [2]. En infiltration musculaire, associés à unnesthésique ils diminuent la douleur mais n’ont pas prouvéeur efficacité pour raccourcir le délai de cicatrisation.
a physiothérapie et les massages
es ultra-sonsls correspondent à des vibrations mécaniques, sources dehaleur, qui aggravent la lésion lors de la phase aiguë. Ilsont donc utilisés uniquement en fin de prise en charge sansvoir prouvé leur efficacité [25].
’électrostimulationette technique strio-motrice recrute les fibres musculaires
l’inverse de la physiologie, localement sous les électrodesn fonction de la quantité de courant délivré sans possi-ilité de contrôle de la contraction musculaire. Le risque’aggravation de la lésion n’est donc pas nul.
e massagel correspond à un appui mécanique sur la lésion qui, enhase précoce, peut l’aggraver. Le lien avec la surve-ue d’une calcification musculaire longtemps redoutée n’aamais été prouvé [2].
’oxygénothérapie hyperbare [3]
ette technique a été développée à partir’expérimentations animales dans le but de favorisera cicatrisation tissulaire en apportant de l’oxygène sup-lémentaire. Chez l’homme, ce procédé a été utilisé poure traitement des entorses de cheville et de genou ainsiue pour éviter les courbatures post-efforts. À ce jour,’efficacité de ce traitement pour les lésions musculaires’a pas été prouvée. Pourtant, cette méthode thérapeu-ique est déjà proposé chez des sportifs professionnels. Leoût et l’accessibilité des caissons hyperbares représententgalement des limites à ce traitement qui consiste àxposer un individu deux fois par jour, pendant 45 minutes,urant cinq jours à une oxygénothérapie à 100 %.
es plasmas enrichis en plaquettes [1]
’objectif de ce traitement est d’apporter des facteurs de
roissance comme le PDGF, VEGF. . . par injection au niveaue la lésion afin de diminuer les temps de cicatrisationissulaire. Il existe au moins cinq procédés de fabrication dif-érents et plusieurs sujets sportifs ont déjà été traités [17].
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De la blessure musculaire à la reprise totale du sport
Cependant, aucune étude n’a actuellement pu démontrerqu’un tel traitement était capable de diminuer la durée decicatrisation et le délai d’indisponibilité sportive faute decomparaison avec des patients traités différemment.
Le sang autologue, l’actovegin et le Traumeel®
Plusieurs études sur la souris ont été réalisées avec des résul-tats intéressants sur la régénération tissulaire quand du sangautologue était injecté. Par comparaison avec le Traumeel®,mélange homéopathique, pris pour placebo, un gain de sixjours pour le retour à la pratique sportive a été montréchez l’homme (16 jours ± 1 vs 22 jours ± 1) par Wright Car-pentier et al. [29]. Cependant, de nombreux biais étaientprésents si bien que cette étude était classée de niveau trèsfaible. Les deux groupes de sujets étaient notamment detaille différente (18 dans le groupe traité par sang autologuecontre 11 dans le groupe Traumeel®). Les lésions musculairesétaient inhomogènes avec, par exemple, une lésion abdomi-nale dans le groupe traité qui a guéri en huit jours et qui aamélioré considérablement les résultats.
Pour le traitement par Traumeel®, il a été décrit desrésultats intéressants mais de type commercial dans lamesure où l’étude a été sponsorisée par le laboratoire phar-maceutique qui a commercialisé le produit [26].
En ce qui concerne l’actovegin, un gain de huit jourspour le retour à la pratique sportive a été décrit avec grandrenfort publicitaire sur Internet alors que cette moléculeest interdite par l’Agence Mondiale Anti-dopage du fait del’amélioration des performances par augmentation du trans-port en oxygène [18].
L’avenir ou les expérimentations actuelles[14]
Différents médicaments ont été étudiés par l’équipe derecherche américaine de Huard afin d’inhiber l’expressionde la myostatine ou du TGF bêta 1 dans le but d’obtenir unerégénérescence musculaire en inhibant la fibrose musculairechez l’animal. L’Interféron gamma et le Suramin® ontprésenté trop d’effets indésirables pour être utilisableschez le sujet sportif, de même que le Losartan® à unmoindre degré. Les espoirs se sont alors orientés vers lescellules souches musculaires avec des résultats encoura-geants chez l’animal pour améliorer l’angiogenèse aprèslésion musculaire [14,24]. Actuellement, aucune étude chezl’homme n’a été publiée à propos de ce type de traitement.
Conclusion
Malgré le manque de preuves scientifiques concernant letraitement des lésions musculaires, il est cependant pos-sible de proposer une conduite à tenir qui mériterait d’êtrevalidée ou, au contraire, démentie.
Après un traumatisme musculaire, il convient d’éviterle saignement et l’aggravation de la lésion. Le proto-
cole GREC est conseillé. Les anti-inflammatoires, s’ils ontune indication, doivent être envisagés en cure courte àquelques jours du traumatisme. Les alternatives thérapeu-tiques sont à réfléchir tout en restant critiques par rapport55
ux résultats escomptés, c’est-à-dire la diminution de laurée d’indisponibilité sportive.
Lorsque les douleurs musculaires spontanées (et à laarche pour les muscles des membres inférieurs) ontisparu, la rééducation peut débuter afin d’obtenir une cica-risation tissulaire organisée. La mobilisation fonctionnellear la marche, la pratique des escaliers et la bicycletteeprésentent des activités rapidement bien supportées. Laécupération analytique musculaire repose sur la réalisa-ion d’exercices visant à récupérer l’élasticité et la forceusculaire en infra-douloureux selon des composantes sous-aximales excentriques. En l’absence de douleur, après
écupération complète des amplitudes articulaires symé-riques mettant en tension le muscle lésé, la réathlétisationeut débuter afin de récupérer les capacités musculairesotales en termes d’endurance, force, vitesse et gestuellesportives spécifiques. La pratique du sport en compétitione sera conseillée qu’en cas de récupération de la symétrieusculaire et des aptitudes à l’effort. La validation progres-
ive des étapes telles le sprint, le saut. . . sera au mieux faiteelon des tests de terrain ou de mise en situation sportive.
La durée d’arrêt de sport sera donc liée au délai deicatrisation du muscle selon sa composante histologiqueontractile et d’enveloppe conjonctive, mais égalementelon la restauration de la fonction musculaire analytiqueforce-vitesse-élasticité) en plus des aptitudes générales à’effort.
La coordination entre les différents soignants, supervi-ée par le médecin du sport, aura pour objectif d’éviteres récidives même si la médecine, au travers des nouvelleshérapeutiques essayées, reste une science inexacte.
éclaration d’intérêts
es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.
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