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De quoi parle t-on ?
•Hyper clarté nucale
•Hygroma cervical
•Nuque épaisse
hygroma
Hyper clarté nucale
Valeur pronostique différente
Hyperclarté nucale à caryotype normal
le point de vue du pédiatre et du généticien
à propos d’un suivi prospectif dans le réseau des maternités du département des Yvelines
CHI POISSY - ST
GERMAIN-EN-LAYE
Hyperclarté nucale à caryotype normal
le point de vue du pédiatre et du généticien
à propos d’un suivi prospectif dans le réseau des maternités du département des Yvelines
CHI POISSY - ST
GERMAIN-EN-LAYE
162 enfants
But de l’étude
•Apprécier le devenir néonatal et le développement ultérieur d’une cohorte d’enfants ayant présenté une CN ≥ 99e perc à caryotype normal au 1er trimestre•Diagnostic de pathologies à révélation post-natale,de retards de développement.•Eléments pronostiques prénataux.
•Affiner le conseil prénatal aux parents
La CN : SIGNE D’APPEL
• d’aneuploïdieMAIS AUSSI….• de malformations cardio-vasculaires.• de malformations
squelettiques,neurologiques,pulmonaires.• de syndromes génétiques.
Protocole « PAPP - A 78 »
•21 149 patientes incluses dans programme de dépistage de la trisomie 21 au cours du 1er trimestre.•Entre 01-01-2001 et 31-12-2003 sur les Yvelines•Terme 11-14 SA.
•CN +dosage maternel de la β HCG libre et de la PAPP-A.•Caryotype sur BT ou sur LA si risque >1/250.
Protocole « PAPP - A 78 »
• 248 fœtus avec CN ≥ 99e percentile, ajustée sur LCC (2,9 à 13mm).
• Hygromas cervicaux exclus
Devenir des 248 fœtus avec CN ≥ 99e perc
5
64
179
caryotype normalcaryotype anormalpas de caryotype
72%
26%2%
Devenir des 248 fœtus avec CN ≥ 99e perc
5
64
179
caryotype normalcaryotype anormalpas de caryotype
72%
26%2%
Protocole de suivi des fœtus avec CN ≥ 99e perc à caryotype
prénatal normal (I) : le suivi prénatal
• Echographie de contrôle à 16-18 SA• Échographie morphologique à 22SA avec
échocardiographie.• Conseil génétique de principe au décours.• Sensibilisation à un suivi post-natal au sein du
réseau « Maternité en Yvelines »
• CŒUR (29%) HCN : identification d ’un groupe à haut risque
• Anomalies de la délimitation et anomalies de paroi (14%)• Malformations réno – urinaires (13%)• Malformations cranio – cérébrales (7,5%)• Syndromes avec akinésie Embryo – Fœtale (5,5%) *• Hernie diaphragmatique (3%)• Ostéochondrodysplasies * • Syndromes polymalformatifs géniques rares Nombre d ’entre elles sont accessibles à un dépistage de fin de 1er trimestre -
début de 2è trimestre : Pathologies anciennement décrites au milieu du 2ème trimestre
! Difficultés à l ’élaboration du DG final en cas d ’ IMG précoce
HYPER CLARTE NUCALE non régressiveà CARYOTYPE NORMAL :
15,1% syndromes ou malformations vs 2% (80,5% DPN+/ 67,5% G. interrompues ou Mort – né)
Souka AP et Col Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18: 9 –17 1320 grossesses/N = 20
46,XY
• 12SA + 2J: HCN (6mm) à caryotype Nl sur VC
Séquence malformatived’akinésie foetale
Fente palatine
arthrogrypose
Observation du CMDPN du CHI Poissy – St Germain
• 17 SA : Séquence d’Akinésie fœtaleIMG à 17 SA : Dépopulation des cornes antérieures de la moelleDG : N - SAFConseil génétique: risque réc. 1/4
CN ≥ 99e perc à caryotype normal (II)
• Consultation pédiatrique
à la naissance, 1 mois, 4 mois, 9 mois, 24 mois, 36 mois.• Soit au CHI Poissy, soit par pédiatre traitant (recueil des
informations par questionnaires standardisés).
CN ≥ 99e perc à caryotype normal (III)
Suivi pédiatrique post-natal
• Examen clinique,évaluation du développement psycho-moteur, staturo-pondéral, pathologie associée, dysmorphie, troubles comportementaux.
• Pas d’ex complémentaire (sauf OEA)
Questionnaires aux parents
Ages & Stages Questionnaires • Communication
• Motricité globale
• Motricité fine
• Résolution de problèmes
•Aptitudes individuelles ou sociales
• Evaluation globale
12 mois
24 mois
36 mois
48 mois
Questionnaires aux parents
Ages & Stages Questionnaires • Communication
• Motricité globale
• Motricité fine
• Résolution de problèmes
•Aptitudes individuelles ou sociales
• Evaluation globale
12 mois
24 mois
36 mois
48 mois
Résultats I: Distributions des nuques pour les enfants nés vivants (N = 162)
0
25
50
75
100
nombre d'enfants26
92
44
2,9-3,1 3,2-3,9 4-8,5
épaisseur de nuque en mm
Épaisseur médiane de la CN : 3,8mm
Résultats (II): Caractéristiques des enfants à la naissance
• Prématurés de moins de 37 SA : 3• Garçons : 62%• Pas de décès néonatal
Résultats (III) :durée du suivi post-natal
0
10,0
20,0
30,0
40,0
1
age en mois
8,6%
33,3%
Durée moyenne du suivi : 27 mois (9 à 45 mois)
33% 25%
12 à 24
Perdus de vue(1,2%)
24 à 36 >360 à 12
% de la population
malformation CN(mm) Diagnosticprénatal
DiagnosticPost-natal
syndrome
Sténose + dysplasie valves pulmonaires :1
3,2 - + -
CIA+dysplasie valves pulm:1 3,8 - + -Sténose valvulaire pulm (+laryngomalacie):1
3,2 - + -
Coarctation aortique :1 4 - + -CIV :1 3,4 - + -CIV :1 3 - + -CIV (+hexadactylie préaxiale):1 6,6 + - +Trouble du rythme(WPW):1 3,4 - + -
Résultats (IV): Anomalies cardio-vasculaires 8 enfants (dont 7 cardiopathies)
Anomalie
CN(mm)
syndrome
hypospade péno-scrotal : 1 3,2 -Macrocéphalie avec hydrocéphalie externe : 1 3,6 -
Fistule cervicale : 1 4,2 -Dysplasie de hanches :1 3,7 -Torticolis congénital : 1 3,4 -Convulsions isolées : 1 3,8 -Ataxie avec trouble de l’oculo-motricité : 1 3,2 -
Résultats (V) : Anomalies extra-vasculaires avec développement normal : 7 enfants
syndrome CN(mm) suivi
OSMED : Dysplasie Oto-Spondylo-Mega-Epiphysaire : S; de Pierre Robin, dysmorphie,raccourcissement rhizomélique des membres. retard marche +langage
6,4 Bien portante
AOU+CIV+polydactylie préaxiale+retard staturo-pondéral+état de mal convulsif : synd non étiqueté
6,6 Retard psycho-moteur+++
Syndrome de NOONAN 9 Pas de retard (<1an)
Résultats (VI) :Association syndromique : 3 enfants
Résultats (VII)Retards de développement : 2 enfants
• Syndrome non étiqueté ,âgé de 42 mois (CN :6,6mm)
• Retard isolé ,âgé de 42 mois (CN:3,2mm)
L’issue de la grossesse (IMG et MFIU versus NN vivants)est corrélée à la persistance et à l’épaisseur de la CN
Issue Issue favorable
Issue défavorable
CN
3,8mm 7,5mm
L’issue de la grossesse (IMG et MFIU versus NN vivants)est corrélée à la persistance et à l’épaisseur de la CN
Issue Issue favorable
Issue défavorable
CN
3,8mm 7,5mm
Après la naissance :pas d’association entre épaisseur chiffrée et survenue d’anomalie
Suivi prospectif post-natal de 162 enfants avec CN ≥ 99e percentile : tous vivants
89% (144/162)
examen normal
10,5% (17/162 )
malformation ou problème neurologique à développement psycho-moteur normal (sauf un) .
1,2% (2/162)
retards de développement(l’un isolé,l’autre dans un cadre malformatif)
Les anomalies constatées n’étaient pas diagnostiquées en prénatal (sauf 1 CIV) -soit de diagnostic échographique difficile ou impossible (fistule cervicale fente palatine post) -soit de constitution post-natale (coarctation ,WPW,convulsions)Mais de bon pronostic ultérieur
Actuellement il n’existe pas d’excès de retard de développement (2 à 3% de retard psycho moteur en pop générale) Mais intérêt du suivi à long terme +++ Un seul syndrome de Noonan sans retard (<1an)
Conclusion (I)
• L’augmentation de la CN n’est pas une malformation ,mais un signe d’appel,en particulier d’aneuploïdie de cardiopathie, de syndromes d’expression précoce .
• Expression clinique à distance du moment du dépistage.
• Résultats encourageants mais nécessité d’un suivi échographique prénatal rapproché (cœur fœtal). situation en permanence réévaluée.
Conclusion (II)
L’étude n’est pas close:- Suivi à long terme pour les enfants les plus jeunes de la cohorte- Recueil de la totalité des auto-questionnaires
- Dépistage d’éventuelles anomalies ultérieures des apprentissages
HYPER CLARTE NUCALE A CARYOTYPE NORMAL
EN PRATIQUE ...• La clarté nucale n ’est pas une malformation• Très souvent la CN régresse et aboutit à une
naissance d’enfant vivant ! 90,5%• L ’issue de grossesse est dépendante de la taille et de
la persistance de la clarté nucale et de la mise en évidence d’autres signes d’appel
• = marqueur de Grossesse à Haut Risque • Risque de perte fœtale ! 9,5% " du taux de malformations ! 15% vs 2% (dont une
cardiopathie incidence x7)
HYPER CLARTE NUCALE A CARYOTYPE NORMAL
EN PRATIQUE ...• La clarté nucale n ’est pas une malformation• Très souvent la CN régresse et aboutit à une
naissance d’enfant vivant ! 90,5%• L ’issue de grossesse est dépendante de la taille et de
la persistance de la clarté nucale et de la mise en évidence d’autres signes d’appel
• = marqueur de Grossesse à Haut Risque • Risque de perte fœtale ! 9,5% " du taux de malformations ! 15% vs 2% (dont une
cardiopathie incidence x7) ~6 %: vont présenter des « problèmes »
post nataux indépendants de la taille ou de la persistance de la Clarté Nucale
Là 14 – 15 SAau rendu d’un caryotype normal
le quiproquorisque de
s’engager !
85 %
2 %5 %2 %6 %
IMGFCSMFIUIVGNés vivants
15%
Là 14 – 15 SAau rendu d’un caryotype normal
le quiproquorisque de
s’engager !
85 %
2 %5 %2 %6 %
IMGFCSMFIUIVGNés vivants
15%
Quelle information donner pour ne pas taire la vérité mais pour ne pas désinvestir le projet d’enfant ?
12 SA
Quelle information donner pour ne pas taire la vérité mais pour ne pas désinvestir le projet d’enfant ?
12 SA
! Engagement partagé médecin – futurs parentsAVANT le résultat du caryotype à 12 SA
La gestion d’une hyper clarté nucale à caryotype normal
= un engagement partagé
CHI POISSY -
ST GERMAIN-EN-LAYE
L’Annonce d’une HCN à caryotype normal
= Annonce « Iceberg »d’une anomalie dont on ne peut donner
le pronostic au moment où elle est dépistée
HCN à Caryotype normal Expression clinique à distance du moment du dépistage – SUIVI +++ Problèmes de l’information du couple à un terme de 12 SA :
- dans les délais de l’IVG
- avant le caryotype
- avant l’échographie morpho/cardiaque
Protocole proposé au couple au moment du prélèvement ovulaire sur la base d’un consensus de suivi « pas à pas » pré et post natal.
Le Syndrome de NOONANest souvent évoqué devant
une HCN à caryotype normal
• Turner mâle : mais .. il touche autant les filles que les garçons : sporadique, A/D : ex. des parents +++ . Hétérogénéité génétique.
• Ptérygium Colli / creux xyphoïdien• Petite taille post natale• Dysmorphie faciale• Cardiopathie droite dans 50% des cas• Hypogénitalisme
Le Syndrome de NOONAN
• Petite Taille• Ptérygium Colli•Dysmorphie faciale•Anomalie valvulaire pulmonaire•Cardiomyopathie
Dr B. Gilbert - Unité de Génétique Clinique - CHU Limoges -
Voie RAS/MAPK Noonan syndrome
50% des cas
Le Syndrome de NOONAN
• Petite Taille• Ptérygium Colli•Dysmorphie faciale•Anomalie valvulaire pulmonaire•Cardiomyopathie
Retard mental (25%)
Dr B. Gilbert - Unité de Génétique Clinique - CHU Limoges -
Voie RAS/MAPK Noonan syndrome
50% des cas
« Coup d ’œil »du généticien clinicien sur les parents et la fratrie ! Syndrome de Noonan familial
Dr B. Gilbert - Unité de Génétique Clinique - CHU Limoges - Il inquiète …
28 SA28 SA
Le généticien clinicien évoque chez le fœtus la
pathologie génétique rare qu’il connait chez le parent atteint
L’échographiste référent met au point les incidences d’acquisition des images (II)
PTPN11,SOS1, RAF1,
KRAS,NRAS…Absence de
mutation
23 SA
12 SA
16 SA18 SA
Analyser en prospective
la pathologie génétique rare suspectée chez
le fœtus
28 SA28 SA
Syndrome de NoonanLe généticien clinicien évoque chez le fœtus la
pathologie génétique rare qu’il connait chez le parent atteint
L’échographiste référent met au point les incidences d’acquisition des images (II)
PTPN11,SOS1, RAF1,
KRAS,NRAS…Absence de
mutation
23 SA
12 SA
16 SA18 SA
Analyser en prospective
la pathologie génétique rare suspectée chez
le fœtus
28 SA28 SA
Syndrome de NoonanLe généticien clinicien évoque chez le fœtus la
pathologie génétique rare qu’il connait chez le parent atteint
L’échographiste référent met au point les incidences d’acquisition des images (II)
RIT1 ex5 c.284G>C (p.Gly95Ala)
PTPN11,SOS1, RAF1,
KRAS,NRAS…Absence de
mutation
23 SA
12 SA
16 SA18 SA
Analyser en prospective
la pathologie génétique rare suspectée chez
le fœtus
#HCN 7,5mm#Persistante 46,XY#Oédème préfrontal # et en pélerine#IRM cérébrale 31 SA:#Ventriculomégalie#Hypersignaux en T1#Calcifications périventriculaires 10 mois
12 mois
18 mois
!à7 ans en CE1 avec PAI pour une dyspraxie
#HCN 7,5mm#Persistante 46,XY#Oédème préfrontal # et en pélerine#IRM cérébrale 31 SA:#Ventriculomégalie#Hypersignaux en T1#Calcifications périventriculaires 10 mois
12 mois
18 mois
!à7 ans en CE1 avec PAI pour une dyspraxie
Centre Pluridisciplinaire de Diagnostic prénatal
CHI Poissy - St Germain - en - Laye –
CHI POISSY - ST
GERMAIN-EN-LAYE
Unité de Médecine Fœtale
Th QUBEL F. JACQUEMARD,J.Ph BAULT,M. MOULIS Ph; BOUKOBZA, Th. BULTEZ, Ph. BOUHANNA
Unité de Génétique Prénatale
J.SELVA, D. MOLINA - GOMES, F.VIALARD, J. ROUME
Unité de Médecine Néonatale
S. COUDERC, A. PAUPE,
Unité de Psychologie Périnatale
Fr. PONTONNIER , Ph. HELLARY, E. TEISSIEIRE
Unité de Foetopathologie
B. LEROY, L. LOEILLET
Centre Pluridisciplinaire de Diagnostic prénatal
CHI Poissy - St Germain - en - Laye –
CHI POISSY - ST
GERMAIN-EN-LAYE
Unité de Médecine Fœtale
Th QUBEL F. JACQUEMARD,J.Ph BAULT,M. MOULIS Ph; BOUKOBZA, Th. BULTEZ, Ph. BOUHANNA
Unité de Génétique Prénatale
J.SELVA, D. MOLINA - GOMES, F.VIALARD, J. ROUME
Unité de Médecine Néonatale
S. COUDERC, A. PAUPE,
Unité de Psychologie Périnatale
Fr. PONTONNIER , Ph. HELLARY, E. TEISSIEIRE
Unité de Foetopathologie
B. LEROY, L. LOEILLET
Principe de précaution