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lin Invest Arterioscl. 2014;26(1):38---40

www.elsevier.es/arterio

RTÍCULO ESPECIAL

ecálogo de recomendaciones clínicas en dislipidemiaterogénica

ecalogue of clinical recommendations on atherogenic dyslipidemia

uan Pedro-Boteta,∗, Jesús Millánb, Ángel Breac, Ángel Díazd, Pedro González-Santose,ntonio Hernández-Mijares f, Teresa Mantillag, Xavier Pintóh y Rafael Simói

Hospital del Mar, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, EspanaHospital Universitario Gregorio Maranón, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, EspanaHospital San Millán-San Pedro, Logrono, EspanaAtención Primaria, León, EspanaHospital Universitario Virgen de la Victoria, Universidad de Málaga, Málaga, EspanaHospital Universitario Dr. Peset, Universitat de València, Valencia, EspanaAtención Primaria, Madrid, EspanaHospital de Bellvitge, Universidad de Barcelona, Barcelona, EspanaInstitut de Recerca Vall d’Hebron, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, Espana

ecibido el 15 de noviembre de 2013; aceptado el 26 de noviembre de 2013

isponible en Internet el 21 de diciembre de 2013

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l reciente documento publicado, que lleva porítulo «Consenso multidisciplinar sobre dislipidemiaterogénica»1, fue realizado con el fin de promover yesarrollar un consenso experto mediante la integracióne la mejor evidencia disponible y la experiencia de unmplio panel de profesionales de diferentes especialidadesédicas. Para ello se empleó el método Delphi, una técnicae consenso profesional mediante encuesta, fiable y dearga tradición de uso en la investigación biomédica, queermite explorar y unificar las opiniones de un gruporofesional sobre el tema de interés, sin las dificultades enconvenientes inherentes a los métodos de consenso con

iscusión presencial2,3.

Con esta metodología se establecieron un conjunto deriterios en torno a la dislipidemia aterogénica destinados a

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: 86620@parcdesalutmar.cat

J. Pedro-Botet).

214-9168/$ – see front matter © 2013 Elsevier Espana, S.L. y SEA. Todottp://dx.doi.org/10.1016/j.arteri.2013.11.007

ptimizar su prevención, detección precoz, valoración diag-óstica, abordaje terapéutico y seguimiento clínico en losistintos ámbitos asistenciales del sistema sanitario.

Dicho documento concluyó con la formulación de unaerie de conclusiones que expresaban la opinión del grupo dexpertos y que recogían los principios que debían permitirbordar el problema de la dislipidemia aterogénica. Dichasonclusiones fueron las siguientes:

1. La dislipidemia aterogénica es una alteración lipopro-teica asociada a un riesgo cardiovascular elevado ycaracterizada por la asociación de: a) colesterol HDLbajo; b) triglicéridos elevados, y c) alta proporción departículas LDL pequenas y densas. Este riesgo cardiovas-cular está presente incluso en individuos con colesterolLDL «normal».

2. La dislipidemia aterogénica es un fenotipo lipopro-teico muy frecuente. Se asocia con la obesidad y conla resistencia a la insulina, y es la alteración lipídicacaracterística del síndrome metabólico y de la diabetes

s los derechos reservados.

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Decálogo de recomendaciones clínicas en dislipidemia atero

tipo 2. Es especialmente prevalente en pacientes conenfermedad cardiovascular y representa la principalcausa de riesgo residual elevado tras la consecución deobjetivos de colesterol LDL con estatinas.

3. El colesterol HDL bajo se considera un predictor inde-pendiente de enfermedad cardiovascular. El papel delos triglicéridos como factor de riesgo es dependientede la concentración de colesterol HDL, de tal forma quela asociación de triglicéridos elevados y colesterol HDLbajo tiene una acción sinérgica en relación con el riesgocardiovascular.

4. Para diagnosticar la dislipidemia aterogénica sería sufi-ciente medir el colesterol HDL y los triglicéridos. Lacintura hipertrigliceridémica ayuda a identificar a lossujetos con dislipidemia aterogénica.

5. En presencia de dislipidemia aterogénica, los objetivosprimarios de control son el colesterol LDL, el coleste-rol no HDL y el control global del perfil lipídico. Enpacientes con alto riesgo, los objetivos terapéuticossecundarios son: triglicéridos < 150 mg/dl y colesterolHDL > 40 mg/dl (varón) y > 50 mg/dl (mujer). En lospacientes de alto riesgo cardiovascular con dislipidemiaaterogénica y colesterol LDL en cifras objetivo es máseficaz corregir la dislipidemia aterogénica que intentardescender todavía más el colesterol LDL. No se ha defi-nido una prioridad entre colesterol HDL y triglicéridosal tratar la dislipidemia aterogénica.

6. La periodicidad de control y seguimiento de los pacien-tes con dislipidemia aterogénica tratados para reducirsus componentes debe ser similar a cuando intentamoscontrolar el colesterol LDL. Se debe derivar a la unidadde lípidos de referencia a todo paciente con dislipide-mia aterogénica de difícil control.

7. Existe una amplia evidencia científica sobre el beneficiode tratar la dislipidemia aterogénica en la prevenciónde la enfermedad cardiovascular. Las modificaciones delestilo de vida, incluyendo la dieta y la actividad física,son una estrategia fundamental. Sin embargo, el controlglobal del perfil lipídico en el paciente con dislipide-mia aterogénica requiere con bastante frecuencia eltratamiento hipolipemiante combinado.

8. En un paciente con un colesterol LDL algo elevado,déficit de colesterol HDL y triglicéridos altos el trata-miento de primera elección es una estatina. En estetipo de pacientes en los que no se logra el control glo-bal del perfil lipídico con una estatina, la asociaciónde estatina-fibrato es una buena opción terapéutica.En ocasiones puede ser necesaria la triple terapiaanadiendo ácido nicotínico.

9. El fenofibrato es el fibrato de elección para su aso-ciación con estatinas. Las dosis de fenofibrato han deajustarse en los pacientes con insuficiencia renal ligerao moderada (estadios 2 y 3) y está contraindicado eninsuficiencia renal grave. El gemfibrozilo es el fibratocon mayor potencial de interacciones y su asociacióncon estatinas se considera contraindicada.

10. Los fibratos actúan sobre el colesterol HDL y lostriglicéridos, en general son bien tolerados y sus efec-

tos secundarios poco frecuentes. El ácido nicotínicoaumenta el colesterol HDL y disminuye los triglicéri-dos, pero sus frecuentes efectos secundarios limitansu uso. Los ácidos grasos omega-3 carecen de efecto

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significativo sobre el colesterol HDL y su eficacia hipo-lipemiante se limita a los triglicéridos.

Estas conclusiones reflejan, en definitiva, el alto grado deonsenso del panel de expertos sobre los diferentes aspectose la dislipidemia aterogénica. Sin embargo, para garanti-ar la aplicación práctica de los conocimientos y una menorariabilidad en el manejo clínico de los pacientes con dis-ipidemia aterogénica se consideró oportuno ir un paso másdelante. En primer lugar, se realizó un análisis y difu-ión de aquellos aspectos que forman parte de la evidenciaientífica pero en los que los expertos habían mostrado unlaro desacuerdo o, incluso, una situación ambivalente. Enegundo lugar, desde la Sociedad Espanola de Arteriosclero-is se ha impulsado un estudio de prevalencia de dislipidemiaterogénica en las unidades de lípidos y riesgo vascularel territorio nacional. Ello contribuirá a despejar dudasgeneralizar una opinión profesional sobre la relevancia

línica de la dislipidemia aterogénica en la práctica asis-encial.

En último lugar y siguiendo una estrategia eminente-ente práctica como consecuencia de los puntos previos,

e ha considerado pertinente transformar las conclusio-es en Recomendaciones que permitieran ofrecer a losspecialistas un marco de actuación acorde con las mejo-es evidencias científicas y la opinión expresada por losxpertos.

Estas recomendaciones clínicas se han formulado de laiguiente forma:

1. Para la correcta valoración de una dislipidemia es pre-ciso disponer de un perfil lipídico completo: colesteroltotal, colesterol LDL, colesterol HDL, colesterol no HDLy triglicéridos.

2. En situaciones de alto o muy alto riesgo (diabetesmellitus, síndrome metabólico, obesidad, prevenciónsecundaria) hay que destacar siempre la existencia deuna dislipidemia aterogénica.

3. Dado que el colesterol HDL bajo, sobre todo si seacompana de hipertrigliceridemia, comporta un incre-mento del riesgo cardiovascular, su control es unelemento clave para reducir el riesgo residual de origenlipídico.

4. La medición del perímetro de cintura abdominal en pre-sencia de hipertrigliceridemia facilita el cribado clínicode la dislipidemia aterogénica.

5. La existencia de una dislipidemia aterogénica implicaque el colesterol LDL, pero también el colesterol HDL ylos triglicéridos, deban ser considerados como objetivosterapéuticos.

6. El paciente con dislipidemia aterogénica requiere unseguimiento clínico y analítico similar al del pacientecon hipercolesterolemia aislada, así como su derivacióna una unidad especializada si fuera preciso.

7. Sobre la base de los reconocidos beneficios cardiovas-culares, se debe intentar siempre la corrección de ladislipidemia aterogénica mediante cambios en el estilo

de vida y, cuando sea preciso, tratamiento farmacoló-gico adicional.

8. Si bien la estatina es el fármaco hipolipemiante deelección para la prevención cardiovascular, ante la

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existencia de una dislipidemia aterogénica deberá con-siderarse la coadministración de un fibrato.

9. En el tratamiento farmacológico combinado por dis-lipidemia aterogénica, el fenofibrato es el fibrato deelección, estando contraindicado el gemfibrozilo.

0. En el paciente con dislipidemia aterogénica y coleste-rol LDL controlado, el hipolipemiante de elección es elfibrato. En caso de hipertrigliceridemia aislada o into-lerancia a fibratos, se pueden emplear ácidos grasosomega-3 a dosis no inferior a 3 g/día.

Es de mencionar que este decálogo está alineado cona actualización de las recomendaciones para el trata-iento de la dislipidemia de la Sociedad Internacional deterosclerosis (IAS)4. En este sentido, una de las princi-ales novedades es la identificación del colesterol no HDLomo la fracción más aterogénica del colesterol al queefine indistintamente como colesterol LDL y colesterol noDL.

onflicto de intereses

os autores del trabajo no senalan conflicto de intereses.bbott Espana ha dado soporte a la jornada científica 14.5,o participando en el contenido, discusión, ni en la redac-ión del presente artículo.

J. Pedro-Botet et al

gradecimientos

los panelistas que acudieron a la reunión 14.5, por suarticipación como expertos (véase anexo).

nexo. Material adicional

e puede consultar material adicional a este artículo enu versión electrónica disponible en http://dx.doi.org/10.016/j.arteri.2013.11.007.

ibliografía

. Foro Dislipidemia Aterogénica. Consenso multidisciplinarsobre dislipidemia aterogénica. Clin Investig Arterioscler.2013;25:83---91.

. Dalkey NC. The Delphi Method: An Experimental Study of GroupOpinion. Santa Monica, California: Rand Corporation; 1969. Publi-cation RM-59999 PR.

. Dalkey N, Brown B, Cochran S. The Delphi Method. III: Use of SelfRatings to Improve Group Estimates. Santa Monica, California:Rand Corporation; 1969. Publication RM-6115-PR.

. The International Atherosclerosis Society (IAS). An International

Atherosclerosis Society position paper: Global recommenda-tions for the management of dyslipidemia. [consultado 2Oct 13]. Disponible en: http://www.athero.org/download/IASPPGuidelines FullReport 2.pdf