Votre choix :

J'ai pris connaissance des conditions financières et je souhaite séjourner et être soigné :

SOIT au tarif de l'engagement. Je suis conscient qu'en fonction de ce choix, le libre choix du médecin peut être limité. Je choisis le tarif de :

la chambre commune sans supplément de chambre

la chambre à deux lits sans supplément de chambre

SOIT en fonction des différents statuts des médecins, et je choisis le tarif de :

la chambre communeAucun supplément d'honoraires ou de chambre ne peut être réclamé, sauf en hospitalisation de jour

Je sais que j'ai le droit de recevoir de l'information sur les possibles conséquences financières personnelles (quote-part patient, suppléments, …) liées à mon choix.

la chambre particulière avec supplément de chambre de XX € par jourJe suis informé qu'un supplément d'honoraires de XX % ou XX € peut m'être facturé

Attention ! Vérifiez toujours les données complétées ici ! Etes-vous vraiment d'accord de payer le pourcentage ou le montant proposé ? Lisez cet Infomut pour savoir quels sont les suppléments de prix des chambres ou d'honoraires et n'hésitez surtout pas à demander des informations à l'hôpital.

MODÈLE SIMPLIFIÉ DE LA DÉCLARATION D’ADMISSION

la chambre à deux litsAucun supplément d'honoraires ou de chambre ne peut être réclamé, sauf en hospitalisation de jour