Déclenchement artificiel du travail à terme

Pr Franck PerrotinCentre « Olympe de Gouges » CHU Bretonneau

UMR Inserm U930 – CNRS ERL 3106TOURS

Quelles nouveautés dans les recommandations de la HAS 2008 ?

Objectif des recommandations

Evolution des pratiques depuis les dernières recommandations du CNGOF en 1995

Elaborées par la HAS à la demande du CYANE

• Homogénéiser les pratiques

• Eviter les risques liées à ces pratiques

• Définir le contenu de l'information destinée aux patientes

Fréquence des déclenchements

Fréquence stable après une forte augmentation dans les années 90

1981 10,4% 1995 20,5% 2003 19,7%

Grandes variations en fonction de la région d’exercice et du statut de la maternité

Augmentation de la fréquence des déclenchements avant 37 SA et après 41 SA

Les pratiques en France

Un déclenchement sur 4 n’a pas d’indication médicale

Des indications médicales parfois discutables

Les « très bonnes indications »

Dépassement de terme Datation échographique

Après 41 SA déclenchement ou surveillance /48h

Col favorable

RPMb Le risque augmente avec la durée d’ouverture de l’œuf

Si col favorable: déclenchement immédiat si patiente informée et ayant donné son accord

Ne pas dépasser 48h, ATBQ au bout de 12h sauf si SGB +

Les « bonnes indications »

Diabète insulinodépendant Décision au cas par cas

Si diabète déséquilibré, recommandation à ne pas dépasser 38 SA + 6 j

Grossesse gémellaire Si grossesse non compliquée, recommandation à ne pas

dépasser 39 SA + 6 j

Hypertension artérielle Seule la pré-éclampsie est une indication indiscutable

HTA ou protéïnurie isolée ne sont pas des indications reconnues

Les indications plus discutables

ATCD d’accouchement rapide Un antécédent d’accouchement en moins de 2h peut être

une indication de déclenchement si col favorable et si correspond au souhait de la patiente

A discuter en fonction des possibilités d’organisation matérielle

Suspicion de macrosomie fœtale Pas de preuve que le déclenchement sur suspicion de

macrosomie (hors diabète) soit bénéfique

RCIU à terme Arrêt de croissance = situation à haut risque

Données insuffisante pour recommandation

Déclenchement de convenance

Méthodes de déclenchement

Décollement des Mb Peut être envisagé lorsqu’un déclenchement

sans raison médicale urgente est indiqué (Grade A)

Nécessite une information de la patiente sur Pas d’augmentation des infections

maternelles ou néonatale Efficacité variable Douloureux Plus de saignements ultérieurs

GRADE A

Méthodes de déclenchement

Perfusion d’ocytocine Amniotomie dès que possible Recommandation du protocole suivant

Commencer par 2,5 mUI par minute Augmenter progressivement la dose toutes les 20 à 30

minutes Il faut employer la dose d’ocytocine la plus faible

possible en visant à obtenir au maximum trois à quatre contractions par dix minutes

Possibilité de réduire voire stopper la perfusion

Perfusion d’ocytocine

Méthodes de déclenchement

Perfusion d’ocytocine Recommandation d’utilisation

Pompe à perfusion avec valve anti-reflux Seringue électrique avec valve anti-reflux

Une bonne dynamique utérine peut être obtenue avec une perfusion de 12mUI/mn

La dose maximum recommandée d’ocytocine est de 20mUI/mn

Si des doses plus importantes sont nécessaires, elles ne doivent en aucun cas excéder 32mUI/mn

Méthodes de déclenchement

Prostaglandines E2 Préférer l’utilisation des formes intra-

vaginales Efficacité égale Moins agressives

Comparaison ocytocine/Prostaglandines E2 Col immature : PGE2 > ocytocine Les deux méthodes peuvent être employées

quand le col est mature L’état des membranes n’a pas d’incidence

sur le choix de la méthode de déclenchement.

Méthodes de déclenchement

Misoprostol Pas d’AMM mais

Efficacité et tolérance des faibles doses idem PGE2 Son utilisation dans cette indication doit être réservée

à des essais randomisés de puissance suffisante pour en évaluer le ratio bénéfices/risques

Autres méthodes Sonde de Foley : non recommandée Mifépristone : non efficace dans la maturation

du col ou le déclenchement (Grade A) Acupuncture et homéopathie : pas de

données scientifiques suffisantes

Surveillance du déclenchement

Lieu de réalisation

A proximité d’une salle de césarienne

Salle de travail ou de pré-travail

En hospitalisation si proche d’une salle de césarienne

S’assurer avant le déclenchement de la disponibilité des moyens de surveillance maternels et fœtaux

Surveillance du déclenchement

Surveillance cardio-tocographique Immédiatement avant le déclenchement Continu dès le début de la perfusion d’ocytocine Pendant deux heures après la pose de prostaglandines

et intermittent avant début du travail En cas d’anomalies de la contractilité utérine

Hypertonie sous ocytocine avec ARCF : interrompre la perfusion

Si hypertonie sans relation avec l’ocytocine : possibilité d’utiliser une tocolyse

Les cas particuliers

Présentation du siège N’est pas une contre-indication au déclenchement en

présence de bonnes conditions obstétricales

Grande multipare Risque accru de rupture en cas de parité > 5 Pas de contre-indication absolue sous réserve

d’une indication médicale d’une information appropriée de la femme enceinte d’une utilisation prudente de l’ocytocine

Les cas particuliers

Utérus cicatriciel Parfois nécessaire en cas d’indication médicale Nécessite une information de la patiente sur le risque

accru de rupture utérine RR Ramification des villosités

Minimiser le risque en sélectionnant les patientes ayant une forte probabilité d’accouchement et en évitant les PG

Information aux patientes

Nécessité d’une information claire et loyale si possible accompagnée d’une note d’information

Date de la remise de la note précisée dans le dossier médical

Les éléments de l’information : Définition: qu’est-ce que le déclenchement artificiel du

travail ?

Motifs: quelles sont les indications du déclenchement artificiel du travail ?

Information aux patientes

Grossesse prolongée Présenter les risques du dépassement de terme En l’absence d’anomalie pas de déclenchement

impératif tant que le terme n’est pas dépassé de plus de 6 J

RPMb Présenter les risques de cette situation Préciser qu’après ATBQ il est déconseillé d’attendre

plus de 2 J

Information aux patientes

Déclenchement sans indication médicale Préciser les conditions

Après 39 SA Col favorable

Marge de manœuvre de la patiente : changement d’avis possible

Possibilité de refus de l’équipe médicale si les conditions de sécurité ne sont pas réunie

La liberté qu’à la patiente de refuser sans que cela retentisse sur la qualité des soins

Information aux patientes

Informer sur le déroulement Expliquer les méthodes, leurs avantages et leurs

inconvénients

Informer sur les inconvénients Monitorage continu Possibilité de contractions de forte intensité plus

douloureuses qu’un début de travail spontané Moyens antalgiques pouvant être utilisés avant l’ALR

Informer sur les risques Les risques identiques à ceux d’un accouchement

spontané (contractions excessives, arrêt de dilatation)

Des recommandations destinées à lutter contre une trop forte « banalisation » du déclenchement. Indications admises Méthodes possibles

Avantages et inconvénients Utilisation large des prostaglandines

Information aux patientes privilégiées

Conclusion (1)

Conclusion (2)

Des questions persistent en 2009 Déclenchement en « externe » (outpatient

labor induction) Possibilité de maturation avant

déclenchement Place du misoprostol (recommandations

frileuses dans ce domaine) Problème des mauvaises répondeuses aux

prostaglandines