Déclenchement artificiel et direction du travail

� 5-049-D-28

Déclenchement artificiel et directiondu travail

A. Ricbourg, C. Brugier, M. Mezzadri, P. Desfeux, Y. Delpech, S. Madzou, P. Gillard,F. Biquard, P. Descamps, E. Barranger, L. Sentilhes

Le déclenchement du travail correspond à toute intervention médicale visant à provoquer la naissance eninduisant de manière artificielle des contractions utérines, entraînant l’effacement et la dilatation du colutérin. La direction du travail regroupe l’ensemble des moyens mis en œuvre pour modifier le déroulementde l’accouchement permettant soit la normalisation d’un accouchement dystocique, soit l’améliorationdu confort maternel. Les moyens de déclenchement sont médicamenteux (les prostaglandines, l’ocytocineen premier lieu et le misoprostol) ou mécaniques (les plus étudiés étant le décollement des membranes etla sonde de Foley). Le Syntocinon® et l’amniotomie sont des méthodes consensuellement admises pourle déclenchement des utérus cicatriciels et des grossesses gémellaires. L’usage des prostaglandines dansces situations ne fait pas l’unanimité. Les indications médicales de déclenchement qui font consensussont : la grossesse prolongée, la rupture prématurée des membranes à terme, la prééclampsie, le diabètegestationnel déséquilibré, les grossesses gémellaires à terme et l’antécédent d’accouchement rapide (pourdes raisons organisationnelles si la patiente le désire). D’autres indications telles que la rupture prématuréedes membranes au-delà de 34 semaines d’aménorrhée, la suspicion de retard de croissance intra-utérinou de macrosomie, et l’hypertension artérielle font l’objet de débats. En dehors des indications médicales,le déclenchement est dit de convenance. La balance entre le bénéfice d’un accouchement (possiblediminution de la morbidité néonatale) et le risque d’un déclenchement (risque de morbidité maternellesecondaire à un surrisque de césarienne, d’hémorragie du post-partum, de rupture utérine en cas d’utéruscicatriciel) versus une option expectative doit être évaluée pour chaque patiente.© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Déclenchement ; Amniotomie ; Ocytocine ; Prostaglandines ; Indications de déclenchement

Plan

■ Déclenchement artificiel 1Introduction 1Moyens de déclenchement 2Pratiques en France 4Indications 5Cas particuliers 9Conclusion 10

■ Direction du travail 10Définition 10Moyens 10Indications 12Conclusion 14

� Déclenchement artificielIntroduction

Le mécanisme du déclenchement physiologique du travail dansl’espèce humaine est complexe et peu connu. Plusieurs phéno-mènes interagissent probablement : des modifications du col et ducorps utérins, la sécrétion d’ocytocine maternelle, l’augmentationde la concentration de certains phospholipides précurseurs de lasynthèse de prostaglandines, etc. [1].

Le déclenchement du travail correspond à toute interventionmédicale visant à provoquer la naissance en induisant de manièreartificielle des contractions utérines, permettant l’effacement et ladilatation du col utérin.

Le déclenchement est conditionné par le score de Bishop [2], quià lui seul est un facteur prédictif de réussite d’un déclenchementà terme [3].

D’autres modèles prédictifs comme la mesure échographique dela longueur cervicale à l’admission ou les antécédents obstétricaux(fausse couche du premier trimestre ou accouchement prématuré)seraient moins performants [3].

EMC - Obstétrique 1Volume 7 > n◦2 > avril 2012http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0335(12)52501-9

© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 22/02/2013 par UNIVERSITE LAVAL - (338842)

dx.doi.org/10.1016/S0246-0335(12)52501-9

5-049-D-28 � Déclenchement artificiel et direction du travail

Tableau 1.Score de Bishop [2].

0 1 2 3

Dilatation du col utérin 0 1-2 cm 3-4 cm ≥ 5 cm

Effacement du col utérin 0 %-30 % 40 %-50 % 60 %-70 % > 80 %

Consistance du col utérin Ferme Moyenne Molle

Position du col utérin Postérieure Intermédiaire Antérieure

Position du fœtus par rapport auxépines sciatiques

Mobile3 cm au-dessus

Amorcée2 cm au-dessus

Fixée< 1 cm au-dessus

Engagée1-2 cm au-dessous

Les éléments pris en compte pour le score de Bishop sont col-ligés dans le Tableau 1. À l’origine, ce score a été décrit pour lesmultipares et la probabilité d’une mise en route spontanée dutravail, et non pour évaluer les conditions locales à un déclenche-ment des nullipares [2].

Certains facteurs prédictifs de réussite d’un déclenchement ontété retrouvés, indépendamment du mode de déclenchement :index de masse corporelle (IMC) inférieur à 30, la multiparité,le poids de naissance inférieur à 4 000 grammes et l’âge maternelinférieur à 35 ans [4].

Cette revue de la littérature a pour but d’étudier dans un pre-mier temps les différents moyens disponibles pour déclencher letravail, les pratiques actuelles en France et les indications prin-cipales d’un déclenchement du travail ; dans un second temps,nous exposerons les outils disponibles pour la direction du travailet leur intérêt.

Moyens de déclenchementMédicamenteuxProstaglandines E2

Plusieurs galéniques sont actuellement disponibles. Celles leplus fréquemment utilisées sont le Propess®, les gels de Prostine®

ou de Prépidil®. Il s’agit dans tous les cas de dinoprostone. Leurindication principale est l’induction de la maturation cervicale etde la dilatation cervicale aux voisinages du terme quand les condi-tions locales sont défavorables pour une induction par ocytocineet amniotomie.

Propess®. Il s’agit d’un système de diffusion vaginale [5] à insé-rer dans le cul-de-sac postérieur du vagin. Il ne doit pas être inséréen intracervical extra-amniotique, au risque d’induire une hyper-tonie sévère [6].

Il est recommandé de réaliser un rythme cardiaque fœtal (RCF)après son insertion et de retirer le dispositif en cas d’hypertonieutérine ou d’anomalies majeures du RCF.

D’autre part, il est recommandé d’attendre 30 minutes après sonretrait pour débuter l’ocytocine.

Prostine®. Il s’agit d’un gel s’administrant dans le cul-de-sacvaginal postérieur à la dose de 1 ou 2 mg. Il peut être renouveléune deuxième fois après 4 à 6 heures si besoin.

Prépidil®. Il s’agit d’un gel contenu dans une seringueaccompagnée d’un cathéter permettant son administration enintracervical strict.

Un des avantages possibles théoriques de l’utilisation du dispo-sitif de diffusion vaginale (Propess®) en comparaison aux gels deprostaglandines (Prépidil®, Prostine®) est que, en cas d’hypertoniedurable, le dispositif de diffusion vaginale peut être facilement etrapidement retiré.

Les contre-indications de la dinoprostone sont théoriquement,dans le Vidal®, les suivantes :• antécédent d’hypersensibilité aux prostaglandines ;• utilisation en cours de travail ou associée à l’ocytocine ;• utérus cicatriciel ;• placenta prævia.

Il semblerait que l’incidence de l’hypercontractilité utérine soitde l’ordre de 1,4 % qu’elle soit ou non compliquée d’anomaliesdu RCF [6].

En revanche, aucun essai randomisé n’a permis de déterminerla surveillance la plus adaptée en cas d’utilisation de prostaglan-dines.

Miller et al. [7] a étudié l’activité utérine après administration deprostaglandines intravaginales dans une étude randomisée de 40patientes. Pour 20 d’entre elles, l’induction du travail était réali-sée par prostaglandines en gel et pour les 20 autres par Propess®.Une activité utérine était observée 1 heure après l’administrationdes prostaglandines, et ce pendant 12 heures. Le pic d’intensitédes contractions survenait lors de la quatrième heure. Les seulscas d’hyperstimulation rapportés concernaient les patientes ayanteu un dispositif intracervical, cette hyperstimulation était rapide-ment résolutive après le retrait du dispositif (10 % ; n = 2) [7].

Une étude randomisée, incluant 100 femmes à terme dontle Bishop était inférieur ou égal à 7, n’a retrouvé aucune diffé-rence significative pour le taux d’induction du travail entre lespatientes déclenchées par Prostine® et celles par Propess®, ni pourla durée du travail, le mode d’accouchement ou pour l’usaged’anesthésiques. Les seules différences observées entre les deuxgroupes étaient le score d’Apgar à 1 minute significativement plusélevé dans le groupe Propess® (8,7 versus 8,2 ; p < 0,005) et le coûtsignificativement plus faible dans le groupe Prostine® [8].

Une étude randomisée de faible effectif a comparé un dispositifintravaginal à un gel intracervical de prostaglandines [8]. Les deuxgroupes étaient comparables pour les taux de césariennes (21,4 %versus 21,6 %), de césariennes pour anomalies du RCF (12,5 % ver-sus 11,8 %) et de pH au cordon ombilical inférieur à 7,10 (4,9 %versus 2,5 %). Les taux d’hyperstimulation utérine et d’anomaliesdu RCF étaient supérieurs mais de manière non significative dansle groupe dispositif intravaginal en comparaison au groupe gelintracervical.

Compte tenu du risque d’hyperstimulation utérine etd’anomalies du RCF, il est recommandé d’initier les prostaglan-dines intravaginales en salle de prétravail ou en hospitalisationpour réaliser un enregistrement du RCF pendant au moins2 heures après le début du déclenchement.

Prostaglandines administrées par voie intraveineuse. LaCochrane a colligé 13 études randomisées comparant les pros-taglandines intraveineuses et l’ocytocine pour le déclenchementdu travail, soit 1 165 femmes toutes conditions locales cer-vicales initiales confondues. Les prostaglandines intraveineusessont associées à un taux supérieur d’hyperstimulation utérine avecanomalie du RCF (risque relatif [RR] : 6,76 ; intervalle de confianceà 95 % [IC 95 %] : 1,23-37,11) et sans anomalies du RCF (RR : 4,25 ;IC 95 % : 1,48-12,24) comparé à l’ocytocine. L’usage des prosta-glandines intraveineuses est associé de manière significative à plusd’effets secondaires maternels (fièvre, troubles gastro-intestinaux,thrombophlébite) que l’ocytocine (RR : 3,75 ; IC 95 % : 2,46-5,70).Le taux d’accouchements par les voies naturelles ne différait pasentre les deux groupes (RR : 0,85 ; IC 95 % : 0,61-1,18) [9].

Pour le déclenchement du travail, compte tenu de sa meilleuretolérance, le recours à l’ocytocine semble donc plus légitime quel’utilisation de prostaglandines intraveineuses.

La Haute Autorité de santé [HAS] recommande lors d’undéclenchement par les prostaglandines de privilégier la formeintravaginale de prostaglandine E2 car, à efficacité égale, cettevoie d’administration se montre moins agressive que la formeintracervicale ; en revanche, la HAS n’a émis aucun commentaireconcernant l’usage des prostaglandines intraveineuses [10].

MisoprostolLe misoprostol (Cytotec®) est un analogue synthétique de la

prostaglandine E2 utilisé pour le traitement de l’ulcère gastriqueou duodénal évolutif ; il n’a pas en France l’autorisation de mise

2 EMC - Obstétrique


Déclenchement artificiel et direction du travail � 5-049-D-28

sur le marché pour le déclenchement du travail. Sa demi-vie estde 1 heure 30. Un effet malformatif fœtal n’est pas exclu. Cepen-dant, ce risque semble théorique au troisième trimestre car lesseuls cas rapportés sont ceux où le misoprostol a été utilisé aupremier trimestre à des fins initialement abortives. Les risques mal-formatifs décrits sont des anomalies de membres, des anomaliesde la mobilité fœtale et des paires crâniennes. Le Vidal® précise que« des cas de souffrances fœtales aiguës, d’hypercinésies utérines,d’hypertonies utérines et de ruptures utérines ont été décrits lorsde l’utilisation du misoprostol dans l’induction du travail à termechez l’enfant viable ».

L’argument principal des équipes qui l’utilisent pour le déclen-chement du travail est son faible coût [11] et son mode deconservation à température ambiante contrairement aux gels quidoivent être conservés au réfrigérateur. Son usage est donc plusfacile dans les pays en voie de développement mais ce sont desarguments de faible portée en France. Les effets indésirables mater-nels rapportés sont des troubles du transit et de la fièvre observésà fortes doses.

Une revue de la littérature a étudié les essais randomiséscomparant le misoprostol à un placebo ou à l’expectative (n = 6) ouà l’ocytocine (n = 9) pour le déclenchement du travail de patientesà terme avec une rupture prématurée des membranes. Le miso-prostol comparé au placebo augmente le taux d’accouchementdans les 12 heures qui suivent son administration (RR : 2,71 ;IC 95 % : 1,87-3,92 ; p < 0,001) et est comparable à l’ocytocinepour un accouchement dans les 24 heures (RR : 1,07 ; IC 95 % :0,88-1,31 ; p = 0,5). Il n’était pas associé à une augmentationd’hypertonie utérine ou de morbidité néonatale par rapport àl’ocytocine [12].

Une étude randomisée prospective a été menée pour des rup-tures prématurées des membranes à terme, avec conditions localesdéfavorables (Bishop inférieur à 5) comparant le déclenchementpar misoprostol (n = 31) ou prostaglandines (n = 30) (à raison d’unquart de comprimé toutes les 4 heures per os de misoprostol, ougel de prostaglandines E2 0,5 mg renouvelé éventuellement après6 heures et relais avec de l’ocytocine après 12 heures en l’absencede travail spontané) [13]. La durée totale du travail était diminuéede manière significative dans le groupe misoprostol, cette dimi-nution se faisant surtout aux dépens de la première phase dutravail sans pour autant, semble-t-il, influer sur la morbidité néo-natale. Aucun cas de rupture utérine n’a été rapporté et le tauxd’accouchements par les voies naturelles était identique dans lesdeux groupes (n = 27 et n = 25). Selon les auteurs, le misopros-tol pourrait donc être utilisé autant que les prostaglandines pourun déclenchement du travail à terme sur rupture prématurée desmembranes [13].

En 2009, lors d’une analyse secondaire d’une étude multicen-trique randomisée en double aveugle concernant 1 273 patientes,le rôle de l’IMC a été étudié dans l’échec d’un déclenchementdu travail par misoprostol intravaginal [14]. Le taux de césariennesétait de 21,3 % dans le groupe IMC inférieur à 30 et de 29,8 %dans le groupe IMC compris entre 30 et 39,9 (odds ratio [OR] :1,57 ; IC 95 % : 1,18-2,1 ; p = 0,002) et de 36,5 % pour le groupeIMC supérieur à 40 (OR : 2,12 ; IC 95 % : 1,47-3,06 ; p < 0,001). Demême, le taux et la durée d’ocytocine ainsi que la durée totaledu travail étaient significativement inférieurs dans le groupe IMCinférieur à 30 que dans les deux autres groupes. La conclusiondes auteurs était que l’obésité était à prendre en compte dans ladécision d’un déclenchement car pourvoyeuse d’un plus grandnombre de césariennes.

Une étude prospective randomisée portant sur 111 femmesa comparé les anomalies du RCF en cours de travail déclen-ché par misoprostol, prostaglandines intracervicales ou dispositifintravaginal [15]. Le nombre moyen des anomalies du RCF étaitsupérieur dans le groupe misoprostol aux deux autres de manièresignificative (respectivement 5,0 [± 5,9] versus 1,6 [± 2,5] et2,2 [± 3,1] ; p < 0,05). De même, ces anomalies survenaientplus tôt dans le déclenchement pour le misoprostol (respecti-vement 5,0 heures versus 9,4 heures et 7,7 heures). En revanche,il n’y avait pas de différence significative pour le taux de césa-riennes quel que soit le mode de déclenchement entre les deuxgroupes. Du fait de cette probable augmentation d’anomalies duRCF avec le misoprostol, de nombreux auteurs préfèrent utiliser

les prostaglandines intravaginales (plutôt que le misoprostol)en cas de déclenchement du travail sur des conditions localesdéfavorables.

OcytocineL’ocytocine est le médicament le plus utilisé dans le monde

pour induire le travail. Elle peut être utilisée seule ou en asso-ciation avec l’amniotomie, ou après une maturation cervicalepar prostaglandines. L’ocytocine est efficace par un mécanismedouble : elle entraîne des contractions myométriales grâce auxrécepteurs à l’ocytocine présents dans le myomètre, et elle agitsur les récepteurs déciduaux, provoquant la sécrétion endogènede prostaglandines (qui accentuent la maturation cervicale) etdes contractions utérines. Son avantage principal est sa grandemaniabilité.

Alfirevic et al. ont réalisé pour la Cochrane une méta-analyse de61 études randomisées évaluant l’efficacité de l’ocytocine [16]. Autotal, 12 819 femmes ont été incluses dans cette méta-analyse.Le taux de césariennes dans les 24 heures était minoré quandl’ocytocine seule était comparée à une attitude expectative (8,4 %versus 53,1 % ; RR : 0,16 ; IC 95 % : 0,10-0,25).

L’ocytocine doit être couplée à l’amniotomie pour induire letravail de manière efficace [1]. Les doses utilisées sont très varia-bles dans les différents pays, ce qui rend l’interprétation desétudes difficiles. Le dosage de 5 UI dans 500 ml de soluté glucoséest la concentration la plus utilisée, 1 goutte/min équivalant à0,5 mU/min.

Aucune dose maximale d’ocytocine n’est donnée dans la litté-rature pour déclencher le travail ; la dose est à adapter au cas parcas afin d’obtenir une dynamique utérine suffisante en fréquenceet en intensité. Son utilisation est souvent associée à une aug-mentation des douleurs pouvant motiver la pose d’une analgésiepéridurale [16].

Le National Institute for Clinical Excellence (NICE) [17] préciseque les doses d’ocytocine doivent être augmentées très lente-ment et les doses maximales doivent être faibles, et couplées àl’amniotomie en cas de membranes intactes.

Les experts de la HAS [10] apportent quelques recommandationssupplémentaires, à savoir :• la dose maximale utilisée doit être de 20 mU/min sans jamais

dépasser 32 mU/min ;• la dose initiale en cas de déclenchement doit être de

2,5 mU/min ;• son administration doit être faite avec une seringue électrique

avec valve antireflux ;• la dose doit être augmentée toutes les 20 à 30 minutes ;• l’ocytocine ne doit pas être employée dans les 6 heures suivant

l’administration de prostaglandines par voie vaginale.

ConclusionLa HAS [10] recommande donc :

• « si le col est favorable, le déclenchement peut se faire paramniotomie et ocytocine ;

• si les prostaglandines vaginales ont été utilisées pour le déclen-chement et si le travail ne débute toujours pas après avoir utiliséla dose maximale des prostaglandines, il faut alors envisagerune amniotomie et débuter l’administration d’ocytocine ;

• si la femme présente un col immature avec membranes intacteset si le déclenchement a été initié par les prostaglandines E2,la réalisation d’une amniotomie risque de ne pas être possibleaprès ce traitement. Dans ce cas, il faut envisager de poursuivrel’administration de prostaglandines. Cependant, l’intervalle detemps à respecter entre ces différentes administrations n’est pasconnu. »À notre connaissance, il n’y a pas d’études comparant l’usage de

prostaglandines ou d’ocytocine en fonction du score de Bishop ;les sociétés savantes ne semblent d’ailleurs pas contre-indiquerl’utilisation de prostaglandines en cas de col favorable. En effet, leNICE [17] précise que l’utilisation des prostaglandines est préférableà l’utilisation de l’ocytocine pour le déclenchement du travail encas de membranes intactes, quels que soient la parité et l’état dematuration du col. De même, la HAS [10] précise : « l’utilisation deprostaglandines E2 est préférable à l’utilisation d’ocytocine pour

EMC - Obstétrique 3



le déclenchement du travail quand le col est immature. Les deuxméthodes peuvent être employées quand le col est mature ».

Pour notre part, en l’absence d’étude, nous préconisons :• en cas de score de Bishop supérieur ou égal à 6 : un déclenche-

ment par ocytocine et amniotomie ;• en cas de score de Bishop inférieur à 6 : une maturation préa-

lable par prostaglandines.

MécaniquesDécollement des membranes

Une revue de la Cochrane a été publiée en 2005 sur l’intérêtdu décollement des membranes à terme [18]. Vingt-deux étudesnon randomisées concernant 2 797 grossesses comparaient ledécollement des membranes à l’expectative et aux autres modesd’induction du travail.

Une politique de décollement systématique des membranes àterme (à partir de 38 semaines d’aménorrhée [SA]) était associée àune réduction de la durée de la grossesse après 41 SA (RR : 0,59 ; IC95 % : 0,46-0,74) ou 42 SA (RR : 0,28 ; IC 95 % : 0,15-0,5) sans dif-férence significative du taux d’infections maternelles par rapportà l’expectative.

D’autre part, il n’y avait pas de différence significative du tauxde césariennes entre la politique de décollement systématique etl’expectative (RR : 0,90 ; IC 95 % : 0,70-1,15).

L’utilisation en routine du décollement des membranes à partirde 38 SA ne semble pas apporter de bénéfices cliniques ; s’il estproposé à la patiente, celle-ci doit être informée du fait qu’il neprovoque pas à chaque fois le déclenchement de l’accouchement,et qu’il peut être douloureux et entraîner des saignements lors destouchers vaginaux [10].

Sonde de FoleyL’utilisation d’une sonde à ballonnet pour le déclenchement du

travail a été étudiée. Le ballonnement agirait par l’intermédiaired’une sécrétion endogène de prostaglandines induite par le décol-lement de membranes et la sollicitation cervicale accélérantthéoriquement la maturation cervicale [19]. La sonde de Foley sté-rile 18 est introduite dans l’orifice interne et gonflée de 30 à 60 mld’eau ; elle s’expulse spontanément dans les 24 heures qui suiventsa mise en place. Un placenta prævia en contre-indique, bien sûr,l’usage de manière formelle, mais aussi la cervicite, la rupture desmembranes ou les saignements inexpliqués.

Le faible coût de cette méthode est avancé par ceux quil’utilisent. Certains détracteurs avancent le fait que le traumatismecervical causé pourrait être à l’origine d’accouchement préma-turé lors de grossesses ultérieures. Sciscione et al. ont réalisé demanière rétrospective une étude cas-témoins de 126 patientesentre 1998 et 2001 : pour 63 patientes, le travail a été induitpar une sonde de Foley et pour 63 par prostaglandines. Aucunedifférence significative n’a pu être mise en évidence concernantle taux de césariennes pour la grossesse étudiée, ou de faussescouches tardives et d’accouchements prématurés pour la grossessesuivante [19].

Dalui et al. ont inclus 100 grossesses en comparant lasonde de Foley aux prostaglandines E2 intracervicales : le délaid’accouchement était significativement raccourci après utilisationde la sonde de Foley [20].

Inversement, Niromanesh et al. sur une série de 90 patientesn’ont pas mis en évidence de différence significative pour le tempsnécessaire au déclenchement du travail [21] entre l’utilisation de lasonde de Foley et le déclenchement par prostaglandines intrava-ginales.

Aucune de ces études n’a pu mettre en évidence de meilleursrésultats concernant le mode d’accouchement et le devenir péri-natal avec l’utilisation de la sonde de Foley.

Les résultats sont trop hétérogènes dans la littérature pour quela sonde de Foley puisse être recommandée en pratique courantedans le déclenchement artificiel du travail [10].

AutresStimulation des seins

La Cochrane a répertorié en 2010 six essais non randomisés(719 patientes) étudiant l’intérêt de la stimulation des seins pour

la maturation cervicale et l’induction du travail [22], la stimulationdes seins (massage ou mécanique) induisant des contractions uté-rines pouvant entraîner une augmentation du taux d’ocytocine.

La stimulation des seins versus expectative était associée à unediminution significative de la proportion de patientes non entravail à 72 heures (62,7 % versus 93,6 % ; RR : 0,67 ; IC 95 % :0,60-0,74). En revanche, ce résultat n’était pas significatif en casde col défavorable. Une réduction du taux d’hémorragies de ladélivrance a été rapportée (0,7 % versus 6 % ; RR : 0,16 ; IC 95 % :0,03-0,87) après stimulations des seins.

AcupunctureIl n’y a pas étude randomisée de puissance suffisante pour

permettre de conclure concernant l’usage de l’acupuncture pourdéclencher le travail [23].

MifépristoneCet antiprogestatif a l’autorisation de mise sur le marché pour

l’interruption volontaire de grossesse précoce et d’induction dutravail pour les interruptions médicales de grossesse ou de mortfœtale in utero. La mifépristone passe la barrière placentaire et aun effet antiglucocorticoïde sur le fœtus.

Berkane et al. ont mené une étude prospective randomisée mul-ticentrique en double aveugle comparant la mifépristone à 50,100, 200, 400, 600 mg (n = 59, 55, 60, 56, 59) au placebo (n = 57)entre 1992 et 1995 pour déclencher le travail à terme de grossesseunique en présentation céphalique. Il n’y avait pas de différencesignificative entre la mifépristone (quelle que soit la dose utilisée)et le placebo pour l’induction du travail [24].

Elle semble donc inefficace pour induire la maturation cervi-cale.

HoméopathieLa littérature est pauvre sur le sujet, rien n’a été encore démon-

tré. Deux essais impliquant 133 femmes ont été retenus par laCochrane [25]. Il s’agissait d’essais en double aveugle sans infor-mation sur le mode de randomisation comparant homéopathieversus placebo pour l’induction du travail. Aucune différencen’a été mise en évidence entre les deux groupes concernantla durée de mise en route du travail et le mode d’accouche-ment.

Pratiques en France

D’après le rapport Audipog de 2001 [26], le taux de déclen-chements était stable à 20 % et les indications étaient :l’accouchement programmé, 6,3 % ; la grossesse prolongée, 3,2 % ;une pathologie maternelle, 3,7 % ; une pathologie fœtale, 1,9 % ;la rupture prématurée des membranes 3,5 %.

À noter qu’il était observé, d’une part une augmentation dutaux des césariennes avant travail de 7 % à 9 % de 1994 à 2001 et,d’autre part, pour les patientes multipares, une augmentation dutaux de déclenchements de convenance.

Le lieu d’exercice semble influer sur les pratiques obstétricales ;ainsi, un taux de déclenchements global et de déclenchements deconvenance supérieur était retrouvé dans les structures privées encomparaison aux structures publiques.

Goffinet et al. ont mené une étude descriptive d’observationportant sur 38 centres (tirage au sort des maternités y partici-pant) avec inclusion de 1 192 femmes entre novembre 2000 etavril 2001 sur le mode de déclenchement, ainsi qu’une enquêtede satisfaction des patientes [27].

Le taux de déclenchements était de 55,3 % dans les structuresdites publiques et de 44,7 % dans les structures dites privées. Leterme moyen de déclenchement était de 39,5 SA ± 1,5 SA. Lesindications de déclenchement pour raison médicale étaient : leterme en voie de dépassement, 31,9 % ; la rupture prématurée desmembranes, 21,3 % ; l’hypertension artérielle, 9,2 % ; la suspicionde macrosomie, 6,3 % ; le diabète, 4,2 % ; l’hypotrophie suspectée,3,7 %. Le taux global de déclenchement de convenance était de24,8 %.

Les prostaglandines E semblent être autant utilisées quel’ocytocine (45,8 % et 47,7 % respectivement) avec en pre-mier les prostaglandines E2 en gel vaginal (27,1 %), puis les




Tableau 2.Nombre d’accouchements de 36 à 43 semaines d’aménorrhée et plus, mort-nés et mortalité néonatale (d’après [30]). Les chiffres sont donnés en n avecintervalle de confiance à 95 % entre parenthèses.

Terme en semainesd’aménorrhée

Nombred’accouchements

Mort-nés(pour 1 000 naissances)

Mortalité néonatale(pour 1 000 naissances)

36 4 435 16,5 (12,7-20,2) 7,6 (4,9-10,0)

37 8 990 6,2 (4,6-7,9) 2,5 (1,4-3,5)

38 22 021 3,8 (3,0-4,6) 2,0 (1,4-2,6)

39 33 332 2,2 (1,7-2,7) 1,2 (0,9-1,6)

40 54 512 1,5 (1,2-1,8) 1,2 (0,9-1,5)

41 28 988 1,7 (1,3-2,2) 0,7 (0,4-1,0)

42 8 445 1,9 (1,0-2,8) 1,8 (0,9-2,7)

≥ 43 1 883 2,1 (0,5-5,4) 1,6 (0,3-4,7)

prostaglandines vaginales à libération prolongée (10,2 %) et enfincervicales (8,2 %). La limite de cette étude est qu’il n’y avait pasde contrôle de remplissage des données par des enquêteurs indé-pendants, donc il est par exemple possible que les cas ne soientpas consécutifs : en revanche, elle permet d’évaluer la disparitédans les pratiques parfois même contraires aux recommandations(déclenchement prostaglandines E2 sur des cols très favorablesdans 17,5 % des cas ou déclenchement de convenance sur colstrès défavorables dans 27,5 %).

Il semblerait qu’il y ait, en France, une augmentation du taux dedéclenchements depuis une trentaine d’années qui était de l’ordrede 10 % au début des années 1980 et de 20,5 % en 1995, puis unestabilisation à partir de 2003.

IndicationsL’indication de tout déclenchement doit être motivée par des

raisons médicales (prenant en compte le bien-être fœtal ou toutepathologie maternelle) ; sinon il est dit « de convenance ». Labalance bénéfice/accouchement dans les 48 heures (bénéfice pos-sible d’une diminution de la morbidité néonatale) par rapport aurisque de morbidité maternelle (secondaire à un surrisque de césa-rienne, d’hémorragie du post-partum, de rupture utérine en casd’utérus cicatriciel) du déclenchement doit donc être évaluée pourchaque patiente.

Les facteurs de risques d’échec de déclenchement authentifiésdans la littérature sont :• Bishop inférieur à 3 avec une sensibilité de 73 % et une spécifi-

cité de 44 % [3], quel que soit le mode de déclenchement ;• dans le cadre d’un déclenchement par prostaglandines E2 :

◦ âge maternel supérieur à 30 ans (OR : 2,7 ; IC 95 % : 1,3-5,6),◦ nulliparité (OR : 4,1 ; IC 95 % : 1,7-10),◦ IMC supérieur à 25 kg/m2 (OR : 3,5 ; IC 95 % : 1,7-7,1),◦ âge gestationnel inférieur ou égal à 37 SA (OR : 2,9 ; IC 95 % :

1,3-6,6) [28].

Terme en voie de dépassementLe terme classique d’une grossesse est compris entre 37 SA

et 42 SA, ainsi parle-t-on de terme dépassé au-delà de 42 SA.Un pour-cent à 7 % des grossesses dépassent le terme (42 SA) etprès de 20 % des patientes accouchent entre 41 SA et 41 SA plus6 jours [29].

La durée de la grossesse subit des variations physiologiques (eth-nie, moins de 35 ans, nullipares ou fœtus masculin), mais aussiliées à d’autres facteurs individuels tels que l’antécédent de termedépassé ou un IMC supérieur à 25 kg/m2 [29]. La mortalité périna-tale est multipliée par deux entre 40 et 42 SA, probablement parune insuffisance utéroplacentaire progressive.

Il est très difficile de définir le terme idéal au-delà duquel lagrossesse ne doit pas être poursuivie.

Hilder et al. ont évalué le taux spécifique de mort-nés de chaquesemaine, au-delà de 37 SA. À 37 SA, il est de 0,35/1 000 gros-sesses et de 2,12/1 000 grossesses au-delà de 43 SA. En cumulantmort-nés et mortalité néonatale, ce taux est de 0,7/1 000 grossesses

à 37 SA et de 5,8/1 000 au-delà de 43 SA [30]. Le nombre de nais-sances par semaine d’aménorrhée et les taux de mort-nés et demortalités néonatales sont résumés dans le Tableau 2.

Il est important de noter que dans la littérature francophonele terme de 41 SA soit 41 SA + 0 jour est majoritairement usité,alors que la littérature anglo-saxonne utilise préférentiellementles termes de 41 SA révolues pour cette même date. Certainsarticles expriment le terme en jours, qui certes rend le calcul pluscomplexe mais prête à moins de confusion. Ainsi, 41 SA (+ 0 jour)correspond à 287 jours et 42 SA (+ 0 jour) à 294 jours.

La datation du début de grossesse doit être le plus fiable pos-sible ; la date des dernières règles ne suffit pas à elle seule : uneéchographie précoce est indispensable pour confirmer le début dela grossesse et diminuer le nombre de déclenchements pour termeen voie de dépassement. Une échographie précoce (inférieure à20 semaines) permettrait de diminuer le taux de déclenchementspour terme en voie de dépassement (OR : 0,69 ; IC9 5 % : 0,52-0,82) [31].

De la même manière, la proportion de déclenchement pourterme en voie de dépassement est supérieure en cas de datation audeuxième trimestre plutôt qu’au premier [6]. Il est donc indispen-sable de pratiquer une échographie fœtale précoce afin d’éviter deserreurs de terme, elles-mêmes pourvoyeuses de déclenchementpour terme en voie de dépassement.

Gülmezolglu et al. ont inclus 19 essais randomisés concernantau total 7 984 patientes à 41 SA ou au-delà [32]. Le déclenchementsystématique à 41 SA et au-delà était associé à une diminution dutaux de morts périnatales (1/2 986 versus 9/2 953 ; RR : 0,30 ; IC95 % : 0,09-0,99) dont la valeur absolue était très faible. Il n’y avaitpas de différence significative pour le risque de césarienne entreun déclenchement à 41 SA ou 42 SA (RR : 0,92 ; IC 95 % : 0,76-1,12 et RR : 0,97 ; IC 95 % : 0,72-1,31). En revanche, les patientesdéclenchées entre 37 et 40 SA risquaient davantage d’avoir unecésarienne dans le groupe expectative que dans le groupe déclen-chement systématique (RR : 0,58 ; IC 95 % : 0,12-0,68). On peutprobablement expliquer ce résultat par le fait que dans le groupeexpectative les conditions locales devaient être moins favorables,ce d’autant que l’état cervical initial n’était pas précisé. La conclu-sion de l’auteur était donc qu’une attitude de déclenchementsystématique après 41 SA était associée à un taux plus faible demortalité périnatale que l’attitude expectative d’une semaine ouplus au-delà de 41 SA, sans augmentation du nombre de césa-riennes, et que les patientes devaient en être informées.

Sanchez-Ramos et al. ont repris les essais randomisés de lalittérature en méta-analyse concernant la comparaison entreinduction et expectative pour les grossesses de singleton au-delàde 41 SA menées entre 1966 et 2002 [33]. Quatre-vingt-dix-neufpublications ont été identifiées initialement et 16 ont été fina-lement retenues. Le taux de césariennes était significativementinférieur dans le groupe induction que dans le groupe expectative(OR : 0,88 ; IC 95 % : 0,78-0,99). En revanche, aucune différencesignificative n’a pu être mise en évidence concernant le taux dedétresses néonatales entre les deux groupes. L’interprétation de cerésultat est difficile du fait de l’absence de description des condi-tions cervicales initiales (score de Bishop).




Ces méta-analyses d’études randomisées sont au minimum enfaveur d’un déclenchement à 41 SA + 0 jour si les conditionslocales sont favorables puisque cette politique serait associée à untaux identique voire moindre de césarienne et de morbidité néo-natale qu’une politique de déclenchement à partir de 42 SA [32, 33].

Une étude randomisée monocentrique a comparé une attitudeexpectative versus induction immédiate en cas de conditionscervicales favorables (Bishop supérieur ou égal à 6) à 41SA + 3 jours [34]. La surveillance dans le groupe expectative étaithebdomadaire ou bihebdomadaire au-delà de 43 SA et le travaildéclenché au maximum à 44 SA. Le déclenchement était réalisépar amniotomie et perfusion de Syntocinon®. Dans cette étude,249 patientes ont été randomisées en deux groupes de 124 et 125femmes. Le taux de césariennes n’était pas statistiquement dif-férent entre les deux groupes rendant selon les auteurs les deuxattitudes acceptables en pratique courante, ce d’autant que la mor-bidité néonatale était similaire. La puissance statistique de cetteétude est insuffisante probablement pour mettre en évidence unedifférence sur la morbidité néonatale.

Certaines équipes francaises affirment l’inutilité selon elles dedéclencher systématiquement avant 42 SA en dehors de condi-tions locales favorables ou de doute sur le bien-être fœtal souscouvert bien sûr d’une surveillance rapprochée à partir de 40SA [29].

La SOGC [35] précise : « les femmes devraient se voir offrir undéclenchement entre la 41 + 0 et la 42 + 0 semaines de gesta-tion, puisque les données actuelles indiquent que cette pratiqueentraîne une baisse du taux de mortalité périnatale sans haussedu risque de césarienne. »

La HAS [10] recommande : « la réalisation d’une échographie pré-coce du premier trimestre à 11-13 SA permet une déterminationprécise du terme à partir de la longueur craniocaudale du fœtus. Sapratique systématique contribue à réduire la fréquence des termesconsidérés à tort comme dépassés. Le risque de complicationsassociées au dépassement de terme impose une surveillance pré-cise à partir du jour du terme (...). Si la femme n’a pas accouchéà 41 SA + 1 jour, il est recommandé d’initier une surveillancefœtale toutes les 48 heures. En l’absence d’accouchement à 41SA + 6 jours, il est recommandé de réaliser un déclenchement,éventuellement précédé d’une maturation cervicale par prosta-glandines. Il est possible de réaliser un déclenchement à partir de41 SA + 0 jour à condition que le col soit favorable, et d’en avoirinformé la femme enceinte et obtenu son accord. »

Le Collège national des gynécologues obstétriciens francais(CNGOF) a émis des recommandations pour la pratique cliniqueen décembre 2011 sur la grossesse prolongée et le terme dépassé.En l’absence de pathologie, il recommande de proposer un déclen-chement du travail à la patiente entre 41 SA + 0 jour et 42 SA +6 jours et précise qu’au-delà de 42 SA, l’augmentation des risquesfœtaux doit être mise en balance avec les inconvénients potentielsd’un déclenchement.

Rupture prématurée des membranesDans le cadre de la rupture des membranes, deux situations sont

à distinguer : la rupture avant terme ou celle à terme.À terme, l’enjeu est de mettre en balance les risques secondaires

à un déclenchement sur conditions locales défavorables versusl’expectative avec un risque potentiel d’infection fœtale ; avantterme se surajoute pour le bras « déclenchement » le risque de laprématurité.

Rupture prématurée des membranes avant termeElle survient dans 3 % des grossesses et est responsable de 30 %

des accouchements prématurés [36]. La période de latence entre larupture des membranes et la mise en route du travail est d’autantplus longue que la rupture survient précocement au cours de lagrossesse. Les facteurs associés à la diminution du temps entrela rupture des membranes et la mise en travail spontané sontla répétition de touchers vaginaux, l’infection intra-utérine, letabagisme, l’hématome rétroplacentaire (par diminution de lapression intramniotique réduisant l’accolement du chorion à ladecidua) [37, 38].

La procidence du cordon est une complication imprévisible etredoutée, mais des anomalies du RCF sont aussi à craindre parcompression funiculaire.

La principale complication est la chorioamniotite dont la défi-nition est l’association d’une température supérieure à 37,8 ◦C etau moins deux des symptômes suivants : utérus contractile, pertesvaginales nauséabondes, tachycardie maternelle supérieure à 120battements par minute, tachycardie fœtale supérieure à 160 bat-tements par minute ou hyperleucocytose maternelle supérieure à15 000/ml [38].

L’incidence de la chorioamniotite est d’autant plus fréquenteque l’âge gestationnel est précoce. Elle est très significativementcorrélée à la morbidité néonatale [38]. Les deux germes retrouvés leplus fréquemment sont Escherichia coli et Streptococcus agalactiae.

Deux attitudes s’opposent : l’expectative avec une surveillanceobstétricale rapprochée jusqu’à la mise en travail spontané, oul’interventionnisme par déclenchement ou césarienne dès la curede corticoïdes complète ou à 34 SA révolues.

L’enquête EPIPAGE a démontré que le risque de décès néonataldiminuait de 4 % à 10 % par gain de 1 semaine d’âge gestationnelde naissance entre 24 et 32 SA [39] et que le taux d’infirmité céré-brale diminuait (18 % à 24-26 SA et 4 % à 32 SA) avec le terme [40].De même, le terme de 34 SA qui semblait être longtemps la datefatidique à atteindre n’est pas non plus dénué de toute compli-cation, la morbidité et la mortalité néonatales étant supérieuresentre 34 et 37 SA par rapport au terme [37].

Les essais randomisés sur la prise en charge en cas de ruptureprématurée des membranes sont peu nombreux et difficile-ment transposables à nos pratiques. En effet, il s’agit d’étudesanciennes, de faible puissance, pour lesquelles les conclusionsétaient en faveur d’un déclenchement systématique dès larupture ; or, la prise en charge obstétricale à cette époque dif-férait significativement de notre prise en charge qui inclueaujourd’hui l’utilisation d’antibioprophylaxie et de corticothéra-pie dont l’efficacité n’est plus à démontrer à l’heure actuelle [37].De même, les progrès de la néonatalogie limitent l’extrapolationdes résultats de ces études anciennes à notre prise en chargeactuelle.

La question du terme de déclenchement en cas de rupture pré-maturée des membranes est discutée ; il semblerait [37, 41, 42] :• qu’entre 32 et 34 SA le gain de 1 semaine d’âge gestationnel

diminue la morbidité et la mortalité néonatales et fait préférerl’expectative au déclenchement ;

• qu’entre 34 et 37 SA les risques rares de morbidité sévère liés à laprématurité sont à mettre en balance avec ceux d’une infectionaiguë ou d’un hématome rétroplacentaire.En 2007, Van der Ham et al. ont débuté une étude prospective

randomisée multicentrique comparant l’expectative au déclen-chement pour des ruptures prématurées des membranes de 34SA + 0 jour à 37 SA + 0 jour sans mise en travail spontané dansles 24 premières heures [43]. Ainsi, la rupture pouvait dater d’avant34 SA tant qu’elle n’était pas en travail spontané entre ces deuxdates. La grossesse multiple, le siège, la multiparité ou l’antécédentd’utérus cicatriciel n’étaient pas des critères d’exclusion. Dans legroupe intervention, la césarienne ou le déclenchement étaientenvisagés après la randomisation. Dans le groupe expectative, ledéclenchement ou la césarienne avaient lieu dès le terme de 37 SAatteint. Les résultats de cette étude ne sont pas encore publiés à cejour mais elle serait l’une des plus performantes statistiquement ;en effet, les études actuellement publiées ne concernent que defaibles effectifs, ne permettant pas de conclure à une pratiqueconsensuelle.

Rupture prématurée des membranes à termeElle survient dans 6 % à 19 % des grossesses. La majorité

des patientes entrent en travail spontané après la rupture desmembranes : 60 % dans les 24 premières heures et 95 % dansles 72 heures, et ce quelles que soient les conditions cervicalesinitiales [44].

La Cochrane a repris 12 études randomisées comparantl’expectative à un déclenchement en cas de rupture des mem-branes à terme. Il n’a été mis en évidence aucune augmentationdu taux de césariennes (RR : 0,94 ; IC 95 % : 0,82-1,08), nid’extractions instrumentales (RR : 0,98 ; IC 95 % : 0,84-1,16), ni




d’infections néonatales (RR : 0,83 ; IC 95 % : 0,61-1,12) entre legroupe expectative et le groupe déclenchement du travail immé-diat [45].

Sur les méthodes de déclenchement en cas de rupture desmembranes, les études ne sont pas unanimes. Les résultats d’uneétude suggèrent que l’usage de prostaglandines et d’ocytocinen’augmente pas les chances d’un accouchement par voie basseen comparaison à l’usage d’ocytocine seule en cas de conditionscervicales défavorables (Bishop inférieur ou égal à 6 à l’admissionen salle de naissance), mais cette étude ne comportait que 114patientes [46].

Le NICE en 2001 [17] conclut que la patiente devrait pouvoirchoisir entre un déclenchement immédiat ou une attitude expec-tative ; cette dernière ne devant pas excéder 96 heures.

En revanche, la HAS en 2008 [10] recommande : « en cas de rup-ture prématurée des membranes confirmée, la conduite à tenirdoit prendre en compte le risque infectieux qui augmente avec ladurée d’exposition. Si les conditions cervicales sont favorables,un déclenchement immédiat peut être envisagé, à conditiond’avoir réalisé une information de la femme enceinte et obtenuson accord. Le délai d’expectative, sauf exception, ne devraitpas excéder 48 heures. Si l’accouchement n’a pas lieu dans les12 heures, il est recommandé d’administrer à la parturiente uneantibioprophylaxie. En cas de portage de streptocoques B, il estrecommandé de débuter immédiatement une antibioprophylaxieadaptée. »

Diabète gestationnelLe diabète complique 2,6 % des grossesses. Il est important de

distinguer le diabète préexistant à la grossesse (prégestationnel)du diabète gestationnel car la morbidité néonatale diffère entreles deux groupes de patientes, et donc la conduite à tenir au troi-sième trimestre n’est pas la même. Il existe une augmentationde la mortalité néonatale, du nombre de complications mater-nelles et de complications traumatiques obstétricales (dystocie desépaules, plexus brachial, fracture de clavicule) en cas de diabèteprégestationnel [10].

Casson et al. ont mené une étude de cohorte multicentriquesur 5 ans, concernant 462 grossesses compliquées d’un diabèteprégestationnel : 76 % ont accouché d’un enfant vivant, 17 %ont eu une fausse couche spontanée, 2 % une mort fœtale et5 % des grossesses ont été interrompues le plus souvent du faitd’une malformation congénitale [47]. En comparaison à la popula-tion générale, les taux de malformations congénitales et de mortsfœtales sont respectivement dix et cinq fois plus fréquents en casde diabète préexistant à la grossesse [47].

Les enfants nés de mère diabétique connue ou non ont un risqueaccru de mortalité périnatale ; en cas de diabète déséquilibré, ilexiste un risque de mort fœtale in utero justifiant une surveillancerapprochée, voire un déclenchement. On observe aussi plus decésariennes potentiellement en rapport avec l’augmentation dunombre de déclenchements dans cette population [48].

Une seule étude randomisée [48] a comparé une politique dedéclenchement versus une politique expectative (retour au domi-cile, surveillance hebdomadaire clinique) en cas de diabèteinsuliné. Elle a été menée sur 4 ans pour 200 femmes ayant undiabète insulinorequérant. La maturité pulmonaire du fœtus étaitévaluée par les taux de lécithine et de sphingomyéline dans leliquide amniotique. Le déclenchement n’était envisagé que si cerapport était supérieur à 2. Il s’agissait de grossesses singleton,en présentation céphalique, de plus de 38 SA. Aucune différencesignificative n’a été retrouvée pour les deux groupes concernant letaux de césariennes (31 % versus 25 % ; p = 0,43), alors que le tauxde macrosomies était supérieur dans le groupe expectative (23 %versus 10 % ; p = 0,02) ; les dystocies des épaules étaient qualifiéesde modérées car résolutives et sans conséquences fœtales à type defracture ou de plexus brachial dans le groupe expectative (3 % ver-sus 0 %). Les auteurs ont calculé qu’il suffisait de déclencher dixpatientes pour éviter la survenue d’un macrosome. Cette étudemanque probablement de puissance statistique pour mettre enévidence une différence sur le mode d’accouchement, et la mor-bidité néonatale sévère et la mort fœtale in utero. Cependant, dufait du risque de dystocie des épaules en cas de macrosomie chez

une patiente diabétique, cette étude serait plutôt en faveur d’unepolitique de déclenchement à partir de 38 SA en cas de conditionslocales favorables.

La critique principale de cette étude repose sur le fait que lapratique de l’amniocentèse afin d’évaluer la maturité pulmonairefœtale semble agressive et qu’elle n’est pas du tout pratiquée enFrance. Ainsi a-t-on du mal à mettre en application courante cetteattitude.

La HAS déplore le faible nombre d’études randomisées sur lesujet rendant les recommandations assez succinctes, à savoir : « laconduite à tenir en cas de diabète insulinodépendant relève d’unedécision pluridisciplinaire au cas par cas. Si le diabète est mal équi-libré ou avec un retentissement fœtal, il est recommandé de nepas dépasser 38 SA + 6 jours. En revanche, en cas de diabète ges-tationnel bien équilibré et sans retentissement fœtal, il n’y pasd’argument qui justifie une conduite à tenir différente de celled’une grossesse normale (accord professionnel). » [10], sans que laHAS précise les critères définissant un « diabète mal équilibré » ouun « retentissement fœtal ». Cette recommandation a été reprisetelle quelle par le CNGOF en 2010 lors des recommandations pourla pratique clinique concernant le diabète gestationnel.

Suspicion de macrosomie fœtale sans diabètegestationnel

La macrosomie est définie par un poids de naissance supérieurà 4 000 g ou une estimation de poids fœtal supérieur au 90e per-centile [49].

Compte tenu du risque de dystocie lié à la macrosomie, certainsauteurs ont proposé un déclenchement du travail dans cette indi-cation, afin de réduire le taux de dystocies des épaules et de plexusbrachial, voire de césariennes ou d’extractions instrumentales enlimitant le poids de naissance par une naissance anticipée à terme.Cette attitude active semble justifiée par le fait que le poids dufœtus augmente de 280 g par semaine à partir de 37 SA [50].

Il est important de rappeler que l’échographie, quels que soientla méthode utilisée (Hadlock, circonférence abdominale, longueurfémorale, Shepard) combinée ou non à des caractéristiques mater-nelles (nomogramme de Mazouni, ou de Nhaum et Stanislaw), lemoment de réalisation (32 SA, 37 SA, 41 SA) et l’opérateur qui réa-lise cette échographie, est un examen médiocre pour prédire unemacrosomie fœtale, et que la morbidité néonatale devient signi-ficative essentiellement pour des poids de naissance supérieurs à4 500 g (et non pour des poids de naissance supérieurs à 4 000 g) etque les performances de l’échographie sont encore plus médiocrespour déterminer les macrosomes de poids de naissance supérieursà 4 500 g [51–53].

Ainsi, Thornton et al. ont affirmé que, du fait d’un manque devalidité de l’échographie pour prédire le poids fœtal (une échogra-phie normale ou anormale ayant une probabilité non négligeablede donner un résultat incorrect), une politique obstétricale baséesur cette seule échographie devrait être évitée [52].

La prédiction de l’échographie pour dépister un poids effecti-vement de plus de 4 000 g est en effet très variable d’une étude àl’autre et est estimée de 15 % à 79 % [51].

Irion et al. ont réalisé une méta-analyse pour la Cochraneayant inclus trois essais randomisés concernant 372 femmes [54].Le déclenchement du travail en cas de suspicion de macrosomien’était pas associé à une diminution du taux de césariennes parrapport à l’expectative (RR : 0,96 ; IC 95 % : 0,67-1,38) et aucunedifférence n’était retrouvée pour la morbidité périnatale entre lesdeux groupes (dystocie des épaules RR : 1,06 ; IC 95 % : 0,60-1,74).Cependant, cette méta-analyse est de trop faible puissance pourévaluer la morbidité néonatale sévère rare telle que l’atteinte duplexus brachial.

Sanchez-Ramos et al. [49] ont repris de manière systématique 11études concernant 3 571 femmes pour lesquelles existait une sus-picion de macrosomie fœtale à terme sans diabète gestationnel.Parmi elles, deux groupes ont été comparés : 1 071 pour lesquellesle travail a été déclenché et 27 000 pour lesquelles l’attitude aété l’expectative. Parmi ces 11 études, neuf étaient observation-nelles et deux randomisées. Les résultats étaient discordants entreles études observationnelles et les études randomisées. Dans lesétudes observationnelles, le déclenchement du travail était associé




à une augmentation du taux de césariennes sans améliorer lamorbidité néonatale ; ce résultat n’a pas été confirmé dans lesétudes randomisées (absence d’augmentation du taux de césa-riennes sans amélioration de la morbidité néonatale).

Les données actuelles ne permettent absolument pas d’affirmerque le déclenchement pour suspicion de macrosomie fœtale sansdiabète gestationnel puisse diminuer la morbidité maternelle etfœtale. On peut espérer que les résultats d’une étude randomiséefrancaise multicentrique (étude DAME), qui vont être prochai-nement publiés, permettront de répondre définitivement à laquestion.

En attendant les résultats de cette étude, l’ensemble des sociétéssavantes recommandent de ne pas déclencher en cas de suspicionde macrosomie fœtale en population générale [10, 17].

Suspicion de retard de croissance intra-utérinLe retard de croissance intra-utérin est suspecté mais diagnos-

tiqué à la naissance lors de la pesée de l’enfant. Cependant, sasuspicion pendant la grossesse impose une surveillance atten-tive et notamment lors du travail. La mortalité périnatale de cesenfants est supérieure à celle des enfants eutrophes du fait d’unefragilité supérieure ; en particulier, leurs réserves métaboliquessont inférieures à celles des enfants eutrophes, les surexposantau risque d’acidose métabolique [55]. On distingue deux catégoriesde fœtus hypotrophes : ceux qui ont subi une restriction de crois-sance pathologique et ceux qui sont constitutionnellement légers(et petits). L’utilisation de courbes customisées peut aider à sélec-tionner les fœtus constitutionnellement petits après avoir intégréles caractéristiques individuelles maternelles. L’utilisation d’autresmoyens complémentaires, cliniques, échographiques, permet, parun faisceau d’arguments, de privilégier une des deux hypothèsesdiagnostiques, hypotrophie constitutionnelle ou retard de crois-sance intra-utérin [56].

Malheureusement, nous ne disposons d’aucune étude de niveaude preuve élevé permettant de déterminer s’il est légitime de pro-poser un déclenchement en cas de suspicion d’hypotrophie.

S’il existe une suspicion de pathologie fœtale sous-jacente et queles inconvénients de la poursuite de la grossesse sont jugés supé-rieurs à ceux de la prématurité induite et au risque de césarienne,l’accouchement peut être discuté avant 37 SA [57]. Cependant, lerisque de césarienne est proche de 50 % des cas avant 37 SA dansles rares études publiées [56].

La HAS précise que [10] : « l’on ne dispose pas de suffisammentde données permettant de formuler une appréciation sur les avan-tages ou les risques du déclenchement artificiel du travail, en casde retard de croissance à terme. » La HAS fait le distinguo entrela suspicion d’hypotrophie et l’arrêt de croissance puisqu’elleprécise : « L’arrêt de croissance est une situation à haut risquepérinatal qui doit conduire à provoquer la naissance (déclenche-ment ou césarienne) après concertation avec les pédiatres de lastructure. »

Hypertension artérielle gravidiqueet prééclampsie

Koopmans et al. ont mené une étude multicentrique rando-misée comparant expectative versus déclenchement pour 756patientes entre 36 et 41 SA ayant une hypertension artériellegravidique ou une prééclampsie modérée [57]. L’hypertensiongravidique était définie par une pression artérielle diastoliquesupérieure ou égale à 95 mmHg à deux reprises à plus de6 heures d’intervalle et la prééclampsie par la présence d’unehypertension gravidique associée à une protéinurie supérieure à0,3 g/24 heures ou plus de deux bandelettes urinaires positives.Après randomisation, les patientes du groupe déclenchement(n = 377) bénéficiaient d’une amniotomie et ocytocine si le scorede Bishop était supérieur ou égal à 6 ; dans le cas contraire,une maturation cervicale était réalisée avec des prostaglan-dines intracervicales ou intravaginales, ou par une sonde deFoley.

Aucune différence significative ne fut observée pour la morbi-dité maternelle (hospitalisation en réanimation, hémorragie dupost-partum, éclampsie, hématome rétroplacentaire, coagulation

intravasculaire disséminée, complications thromboemboliques,œdème aigu pulmonaire, HELLP syndrome) ou néonatale (Apgarinférieur à 7 à 5 minutes, pH inférieur à 7,05, hospitalisation enréanimation, mort fœtale in utero) entre les deux groupes. Mais lesauteurs ont construit une variable composite maternelle compor-tant la progression de l’hypertension (supérieure à 16/11) ou dela protéinurie (supérieure à 5 g/24 heures). Il a été observé un tauxminoré de cette variable composite dans le groupe déclenchement(RR : 0,71 ; 95 % IC : 0,59-0,86 ; p < 0,001), ce qui fait conclureaux auteurs que le déclenchement du travail était associé à uneamélioration de la morbidité maternelle. La variable compositeconstruite artificiellement par les auteurs ne reflète pas une réellemorbidité. De plus, les auteurs ont montré que le sous-groupede patientes ayant un col défavorable (score de Bishop inférieurà 2, sachant qu’aucune information n’était disponible pour lespatientes ayant un score de Bishop compris entre 2 et 4), le tauxde césariennes avait tendance à être majoré (sans être significatif)dans le groupe déclenchement (17 % versus 29 % ; RR : 0,59 ; IC95 % : 0,34-1,03).

En pratique, la prise en charge dépend donc du score de Bishop :• si le score de Bishop est supérieur à 3, alors le déclenchement ou

l’expectative sont, depuis cette étude, deux options possibles ;• si le score de Bishop est inférieur à 3, la balance penche pour une

politique expectative pour diminuer le risque de césarienne,sachant que la morbidité néonatale et maternelle est similaireentre une politique expectative ou un déclenchement. Bienentendu, cette position est à réévaluer au cas par cas en fonc-tion de la sévérité de l’hypertension artérielle gravidique ou dela prééclampsie.La HAS [10] recommandait en 2007 (avant la publication de

l’étude de Koopmans et al. [57]) :• « L’hypertension artérielle isolée sans signes fonctionnels, de

même que l’hyperuricémie ou la protéinurie isolées, ne consti-tuent pas une indication de déclenchement du travail ; unesurveillance est cependant nécessaire.

• La prééclampsie doit conduire à provoquer la naissance del’enfant (déclenchement ou césarienne) ».

Antécédent d’accouchement rapideUn accouchement rapide est défini par un travail inférieur à

2 heures. Compte tenu de l’angoisse maternelle possible à l’idéed’accoucher en dehors de l’hôpital, un déclenchement du travailau-delà de 39 SA sous couvert de conditions locales favorablespeut être discuté avec la patiente [10]. Cette politique permet à cettemultipare d’organiser la naissance et l’hébergement de ses enfants,surtout s’ils sont en bas âge.

Indications non médicales : de convenanceIl est nommé « déclenchement artificiel du travail pour

causes non médicales » ou « déclenchement de convenance » ou« accouchement de principe », et correspond à un déclenchementdu travail à terme sans qu’aucune pathologie fœtale ou maternellene le justifie.

Les causes de déclenchement sans indication médicale leplus fréquemment évoquées sont : la demande de la patiente ;l’éloignement du domicile ; l’organisation de la maternité pourles multipares.

Du point de vu de l’obstétricien, les arguments pour un déclen-chement de convenance sont :• l’organisation journalière de l’activité ;• l’amélioration du confort de la patiente par une meilleure dis-

ponibilité du personnel, la probabilité plus grande d’avoir unepéridurale, la certitude d’accoucher dans la maternité choisie ;

• la rentabilisation du personnel ;• la limitation des risques médicolégaux en améliorant les condi-

tions de sécurité pendant l’accouchement.Il est très difficile de déterminer qui, dans le couple méde-

cin/parturiente, influe le plus la décision d’un déclenchement deconvenance.

Le biais principal des différentes études retrouvées dans la litté-rature est qu’aucune information n’est donnée quant à l’état ducol lors de la décision du déclenchement.




La HAS [10] recommande de n’envisager un déclenchement deconvenance que lorsque les conditions suivantes sont réunies :• utérus non cicatriciel ;• terme précis ;• à partir de 39 SA ;• col favorable : score de Bishop supérieur ou égal à 7 ;• demande ou accord de la patiente et information des modalités

et des risques potentiels.

Cas particuliersDécision obstétricale fréquente, le déclenchement est pratiqué

de manière très variable dans les maternités, y compris dans lessituations particulières que sont l’utérus cicatriciel, la grossessegémellaire et la présentation du siège.

Utérus unicicatricielL’antécédent de deux césariennes est une indication peu débat-

tue à une césarienne élective lors d’une prochaine grossesse dufait du risque majoré de rupture utérine [58].

La Cochrane souligne qu’aucun essai randomisé n’a jamais étéréalisé permettant de comparer l’intérêt d’une césarienne avanttout travail à un déclenchement du travail en cas d’utérus unici-catriciel [59].

Quels sont nos moyens de déclenchement ?Pour nous, il est clair que le misoprostol est à proscrire dans

cette indication. En effet, une étude menée en 1998 comparantaprès randomisation le déclenchement du travail par misoprostolà celui par ocytocique [60] a dû être stoppée du fait d’un trop grandnombre de ruptures utérines dans le groupe misoprostol (deuxruptures utérines sur 17 utérus cicatriciels).

Les prostaglandines E2 n’ont pas l’autorisation de mise surle marché en cas d’utérus cicatriciel et sont déconseillées danscette indication par l’American College of Obstetrics and Gyne-cology [61].

Lydon-Rochelle [62] a mené la plus grande étude de cohorteactuellement recensée sur le sujet. Cette étude rétrospectiveincluait toutes les patientes primipares césarisées pendant unepériode donnée accouchant durant cette même période par voiebasse de leur deuxième enfant. Le taux de ruptures utérines étaitde 0,16 % pour les césariennes avant tout travail, 0,52 % pourles patientes en travail spontané (RR : 3,3 ; IC 95 % : 1,8-6,0), de0,77 % pour un déclenchement sans prostaglandines (RR : 4,9 ;IC 95 % : 2,4-9,7) et de 2,45 % pour celles déclenchées avec desprostaglandines (RR : 15,6 ; IC 95 % 8,1-30,0).

Le risque relatif de rupture utérine d’un déclenchement parprostaglandine E2 semble donc trois fois plus important quecelui d’un déclenchement par Syntocinon® et amniotomie, quisemble lui-même trois fois plus important que celui d’une césa-rienne programmée. Bien que cette étude présente des faiblessesméthodologiques et bien que la question soit toujours l’objetde débats [63, 64], il nous semble raisonnable de ne pas réaliser dedéclenchement d’un utérus unicicatriciel par prostaglandines.

Quels sont les risques d’un déclenchement sur utéruscicatriciel ?

L’incidence de la rupture utérine varie de 0,2 % à 1,2 % dansla littérature. Cette complication potentiellement gravissime estimprévisible. Il s’agit d’une communication directe entre lacavité péritonéale et la cavité utérine. Les facteurs de risquesd’augmentation du taux de ruptures utérines sont : l’antécédentde deux césariennes ou plus ; l’épreuve du travail ; les extractionsinstrumentales ; un délai court (moins de 6 mois) entre la césa-rienne précédente et la fécondation suivante [65].

Tous les facteurs de risque étudiés ont une très mauvaise valeurprédictive positive, que ce soit le délai entre deux césariennes,l’âge maternel ou d’éventuelles complications postopératoires.

En 2004, Landon [66] a publié une étude multicentrique pros-pective observationnelle de plus de 17 000 (17 898) épreuves dutravail (déclenchement dont les modalités ne sont pas préciséesdans l’étude ou travail spontané défini par une modification cervi-cale à 4 cm de dilatation) versus 15 801 césariennes programmées

avant tout travail. Le taux de rupture utérine était de 0,7 % (124/17898) versus 0 % en cas de césarienne programmée (p < 0,001).

La fréquence de l’encéphalopathie hypoxique était supérieureaprès épreuve du travail que lors des césariennes programmées (12versus 0 ; p < 0,001). Le taux d’endométrite était significativementsupérieur (2,9 % versus 1,8 % ; p < 0,001) ainsi que le taux de trans-fusions (1,7 % versus 1 % ; p < 0,001) pour les patientes ayant euune épreuve du travail, mais il n’y avait pas de différence signifi-cative pour le taux d’hystérectomie (0,2 % versus 0,3 %) entre lesdeux groupes. Enfin, le taux de ruptures utérines était significati-vement majoré chez les patientes ayant eu un travail déclenchéou dirigé comparativement à celles ayant eu un travail spontané(p < 0,001).

Une des critiques que l’on peut formuler est que deux des casde rupture utérine survenaient sur une incision verticale segmen-taire et 15 sur une cicatrice inconnue. Or, à l’heure actuelle enFrance, il faut avant de donner un accord voie basse s’assurerdu compte rendu opératoire de la précédente césarienne et seulel’hystérotomie segmentaire transversale autorise une épreuve dutravail. La critique principale de ce travail est que 4,9 % desépreuves du travail concernaient des utérus bicicatriciels et 0,6 %des utérus au moins tricicatriciels.

Delaney et Young ont réalisé une étude rétrospective portant sur3 746 femmes antérieurement césarisées ayant eu soit un travailspontané soit un travail déclenché. Le déclenchement était sta-tistiquement associé à un risque accru d’hémorragie (7,3 % versus5,0 % ; OR : 1,66 ; IC 95 % : 1,18-2,32), de césarienne (37,5 % ver-sus 24,2 % ; OR : 1,84 ; IC 95 % : 1,51-2,25) et d’admission en unitéde soins intensifs de néonatalogie (13,3 % versus 9,4 % ; OR : 1,69 ;IC 95 % : 1,25-2,29) [67].

En conclusion, en cas d’indication indiscutable sur col favo-rable avec une équipe obstétricale sur place, il semble légitimede déclencher des utérus unicicatriciels [61, 63], d’autant plus si lapatiente a accouché par voie naturelle précédemment. La patientedoit être informée du risque accru de rupture utérine tout en luiprécisant qu’en valeur absolue, il reste faible.

Ainsi, comme le recommande la HAS [10], « en sélectionnant despatientes ayant une forte probabilité d’accouchement par voiebasse et en évitant les prostaglandines, on peut minimiser le risquede rupture utérine ».

Grossesse gémellaire3,5 % des naissances sont issues de grossesses gémellaires [68].

Terme du déclenchementLe nadir de la mortalité périnatale des grossesses gémellaires se

situe à 38 SA révolues et la mortalité néonatale est augmentée defacon claire après 40 SA pour les deux jumeaux. Il est donc recom-mandé de programmer l’accouchement des grossesses gémellairesbichoriales biamniotiques non compliquées à partir de 38 SA etavant 40 SA [69].

Ainsi, la HAS conclut [10] : « Dans les grossesses gémellaires, lamorbidité périnatale est augmentée après 39 SA (grade A). Bienque les données de la littérature ne permettent pas de concluresur l’intérêt d’un déclenchement systématique, en cas de grossessegémellaire non compliquée, il est recommandé de ne pas dépasser39 SA + 6 jours. »

Cependant, aucune étude randomisée n’a montré que cettepolitique permettait de diminuer la mortalité ou la morbiditénéonatale.

La seule étude randomisée sur le terme de déclenchement desgrossesses gémellaires est de faible puissance car elle concerne 36grossesses à partir de 37 SA [69]. Elle a comparé le déclenchementsystématique à 37 SA par administration orale de prostaglandinesversus l’expectative. Aucune différence statistiquement significa-tive n’a pu être mise en évidence entre les deux groupes pour letaux de césariennes, les poids moyens de naissance, la morbiditénéonatale évaluée par le score d’Apgar à 5 minutes.

Du fait de la rareté des études évaluant la prise en charge desgrossesses gémellaires non compliquées [70], des recommandationsde haut grade sont difficiles à établir.




Le NICE [17] ne formule pas de recommandations sur l’intérêtd’un déclenchement systématique du fait du manque de donnéesdans la littérature.

Comment déclencher les grossesses gémellaires ?La littérature est très pauvre sur le sujet. En théorie, du moins

dans le Vidal®, les prostaglandines ne sont pas autorisées. La lit-térature renseigne peu sur le type de déclenchement en fonctiondes présentations des jumeaux.

En cas de déclenchement, si le col est favorable (Bishop inférieurà 6), l’usage de l’ocytocine couplée à l’amniotomie est souhaitable.En revanche, en cas de col défavorable, la décision est plus déli-cate ; en effet, tous cols confondus (favorables et défavorables),la tentative de voie basse s’accompagne d’environ 50 % de voiesbasses effectives et le risque d’hémorragie du post-partum est de28 % [71].

Donc, dans la sous-population de col défavorable, le taux devoies basses effectives étant probablement inférieur à 50 %, labalance bénéfice/risque n’est pas en faveur d’un déclenchementdes jumeaux par prostaglandines sur col défavorable du fait desdonnées énoncées ci-dessus. Dans cette situation, il nous sembleque la césarienne doit être privilégiée.

Présentation du siègeEnfin, pour la présentation du siège, la littérature est encore plus

pauvre en ce qui concerne le déclenchement, le principal débatportant sur le mode d’accouchement.

Le Term Breech Trial de l’équipe d’Hannah a profondémentmodifié le mode d’accouchement des sièges dans le monde. Laconclusion des auteurs de cet essai est que la césarienne program-mée réduit la mortalité périnatale ainsi que la morbidité néonatalepar rapport à la tentative d’un accouchement par voie basse [72]. Lavalidité externe et interne de cette étude a largement été débattueet contestée. Il est important de préciser que dans cette mêmeétude, à 2 ans, aucune différence significative n’était retrouvéepour le développement psychomoteur (3,1 % versus 2,8 % ; RR :1,09 ; IC 95 % : 0,52-2,30) et la mortalité des enfants entre lesenfants du groupe césarienne programmée et ceux du groupe nésaprès une tentative de voie basse (3,1 % versus 2,8 % ; RR : 1,09 ;IC 95 % : 0,52-2,30 ; p = 0,85) [72].

Enfin, l’étude observationnelle francophone PREMODA ayantinclus 8 108 sièges à terme issus de 150 maternités différentes apermis de montrer que le taux de césariennes avant travail étaitde 59,1 % dont 44,3 % de principe et que le taux d’accouchementspar voie basse était de 70 % en cas de tentative de voie basse [73].Il n’y avait pas de différence significative pour la mortalité ou demorbidité sévère entre les groupes « césarienne programmée » et« tentative de voie basse » (OR : 1,10 ; IC 95 % : 0,75-1,61) [74].

Ainsi, la tentative de voie basse en cas de présentation du siègereste, en France, une option possible. Bien que nous ne disposionsd’aucune donnée pour déterminer s’il est légitime de déclencherun accouchement en cas de présentation du siège, la HAS [10] pré-cise : « La présentation du siège n’est pas une contre-indicationabsolue au déclenchement artificiel du travail en cas de bonnesconditions obstétricales ».

ConclusionDécision obstétricale fréquente, le déclenchement est pratiqué

de manière très variable selon les maternités, tant pour les indica-tions que pour la technique utilisée.

La surveillance du déclenchement porte sur le bien-êtrefœtal et maternel. Il est recommandé de réaliser un monito-rage fœtal électronique en continu en cas de déclenchementpar amniotomie/ocytocine et discontinu en cas de déclenche-ment par prostaglandines, du fait d’une augmentation du risqued’hypertonie utérine et par voie de conséquence d’anomalies duRCF.

Concernant les cas particuliers des patientes pour lesquellesla morbidité maternelle et/ou néonatale est potentiellementmajorée (gémellaires, sièges ou utérus unicicatriciel) avec une pro-babilité élevée de césarienne (patientes avec des conditions localesdéfavorables), les avantages et inconvénients d’un déclenchement

et d’une césarienne programmée doivent être exposés à lapatiente. De manière générale, nous pensons que, dans cessituations (gémellaires, sièges ou utérus unicicatriciels avec desconditions locales défavorables), une césarienne programmée doitêtre privilégiée.

� Direction du travailDéfinition

Il s’agit de l’ensemble des moyens mis en œuvre pour modifier ledéroulement de l’accouchement, permettant soit la normalisationd’un accouchement dystocique, soit l’amélioration du confortmaternel.

MoyensCes moyens ont pour but premier de réduire la dystocie en cours

de travail et donc de diminuer les risques de césarienne.Une revue de la Cochrane avait pour but de déterminer si une

prise en charge active en cours de travail pouvait permettre deréduire le nombre de césariennes chez des patientes définies à basrisque obstétrical. Il semblerait, mais de manière non significa-tive, qu’une attitude active diminuerait le risque de césarienne(RR : 4,25 ; IC 95 % : 0,77-1,01). Le problème réside dans la défini-tion d’une attitude active : il s’agirait d’une amniotomie précocesystématique et d’une augmentation rapide de l’ocytocine dèsque la dilatation semble lente. Selon ces auteurs, la dilatationcervicale est considérée comme acceptable si elle est au moinsde 1 cm/heure et que la totalité de la première phase du travailn’excède pas 10 heures [75].

Cette direction active du travail a été proposée à la fin desannées 1960 par les obstétriciens de Dublin pour 1 000 primi-pares suivies de manière prospective. La direction active du travailreposait sur trois points : un diagnostic de certitude du travail,une correction précoce d’une anomalie de dilatation, à savoirinférieure à 1 cm/heure, par rupture artificielle des membranes,la perfusion d’ocytocine si besoin, et le soutien de la parturientepar une sage-femme en salle de naissance [76]. Avec cette attitude,le taux d’extractions instrumentales était de 18,9 % pour les nul-lipares, alors que les deux années précédentes les auteurs ontrapporté des taux d’extractions instrumentales de 30,3 % et de23,8 %.

Rupture artificielle des membranesComme pour le déclenchement, il est reconnu que la rup-

ture des membranes a un double effet : un effet mécanique enaméliorant le contact entre le col et la présentation, et un effetpharmacologique par libération de prostaglandines.

Elle est réalisée lors d’un toucher vaginal avec la branche d’unepince Kocher ou avec une pince dédiée voire une aiguille intra-musculaire. Ses risques sont doubles : infectieux en favorisantl’entrée des germes pathogènes et mécaniques en augmentant lesrisques de procidence du cordon.

La rupture des membranes est indispensable pour mettre enplace certains éléments de surveillance que sont le monitorageinterne, un capteur de saturométrie, ou pour réaliser un prélève-ment de pH au scalp. Elle est donc parfois une étape nécessaire àla surveillance du travail.

D’autre part, il semblerait que l’amniotomie précoce soit asso-ciée à une augmentation des troubles du RCF. Goffinet et al. [77]

ont réalisé une étude multicentrique randomisée comparant uneamniotomie précoce (n = 375) versus une attitude expectative(n = 377). Le taux horaire d’anomalies sévères du RCF était aug-menté dans le groupe amniotomie sans pour autant que le tauxglobal de césariennes soit augmenté. En revanche, le taux de césa-riennes pour anomalies du RCF était augmenté (OR : 2,3 ; IC 95 % :1,1-4,5) sans modification sur le pronostic néonatal après amnio-tomie précoce [77].

De même, une étude randomisée cas témoins a été effectuéesur 459 femmes. Dans un groupe, l’amniotomie était effectuéesystématiquement à 5,5 cm de dilatation et dans l’autre non




(amniotomie en moyenne à 8,1 cm) [78]. L’amniotomie systéma-tique augmentait la compression funiculaire et donc les anomaliesmodérées du RCF mais sans augmenter les anomalies majeures duRCF nécessitant une intervention médicale. En revanche, danscette étude, le recours à l’amniotomie était associé à une diminu-tion de la phase active du travail de plus de 1 heure en moyenneet du recours à l’ocytocine [78].

Fraser et al. ont regroupé dans une méta-analyse dix essaisrandomisés comparant une attitude active (rupture artificielledes membranes systématique précoce associée à une perfusiond’ocytocine en cas de stagnation) à une attitude expecta-tive. La rupture systématique précoce associée à une perfusiond’ocytocine n’était pas associée à une réduction significative dutaux des césariennes, ni pour l’ensemble du groupe « attitudeactive« (OR : 0,9 ; IC 95 % : 0,7-1,1), ni pour le sous-groupe despatientes ayant un travail anormal (OR : 0,6 ; IC 95 % : 0,2-1,4) [79].

Dans une autre méta-analyse, comportant 1 500 patientes pargroupe, l’effet de la seule rupture artificielle des membranes réali-sée systématiquement dans l’heure suivant le diagnostic de travailversus une rupture des membranes plus tardive ne permettait pasd’observer de différence significative entre les deux groupes pourles taux de césariennes (OR : 1,2 ; IC 95 % : 0,9-1,6) et d’extractioninstrumentale (OR : 1,0 ; IC 95 % : 0,8-1,2) [80].

La rupture artificielle des membranes précoce réalisée demanière systématique ne diminue pas le nombre d’extractionsinstrumentales et de césariennes mais semble augmenter le risqued’anomalies du RCF.

Donc, selon nous, l’amniotomie n’est pas à réaliser de manièresystématique en cas de travail spontané eutocique, mais doit êtreenvisagée en cas de dystocie dynamique au prix, peut-être, d’uneaugmentation des anomalies du RCF.

OcytociquesSyntocinon®

Daniel-Spiegel et al. ont réalisé une étude randomisée prospec-tive concernant 104 patientes afin de définir l’intérêt ou non depoursuivre le Syntocinon® au-delà de 5 cm de dilatation. Dansun groupe, la perfusion de Syntocinon® était progressivementaugmentée jusqu’à 5 cm de dilatation puis maintenue au mêmeniveau jusqu’à l’accouchement ; dans le deuxième groupe, laperfusion de Syntocinon® était arrêtée au-delà de 5 cm de dila-tation [81]. Aucune différence significative ne fut retrouvée pour ladurée de la phase active du travail et le taux de césariennes entreles deux groupes.

Un seul essai randomisé concernant 350 nullipares dans chaquegroupe a montré qu’une correction très précoce de la stagnation(vitesse de dilatation inférieure à 1 cm/h) permettait de réduire letaux de césariennes (OR : 0,68 ; IC 95 % : 0,50-0,93) et d’extractioninstrumentale (OR : 0,73 ; IC 95 % : 0,56-0,96) par rapport à uneattitude expectative [82].

La correction précoce d’une stagnation de la dilatation cervi-cale par perfusion d’ocytocine pourrait donc réduire le nombrede césariennes et d’extractions instrumentales [82, 83].

L’administration d’ocytocine a pour effet d’entraîner une acti-vité utérine suffisante pour provoquer une progression de ladilatation cervicale et une descente du mobile fœtal sans provo-quer d’hyperstimulation utérine ni de troubles du RCF [84].

Une étude randomisée [85] en double aveugle a comparé un pro-tocole à fortes doses d’ocytocine (versus un protocole à faiblesdoses). Un total de 1 307 patientes ont été randomisées : ils’agissait d’une induction du travail pour 816 d’entre elles etd’une direction du travail pour 491 d’entre elles. Avec le proto-cole « fortes doses » (4,5 mU/min initialement avec augmentationsystématique de 4,5 mU/min toutes les 30 minutes) était observéeune diminution significative de la durée du travail en comparaisonau protocole « faibles doses » (1,5 mU/min initialement avec aug-mentation systématique de 1,5 mU/min toutes les 30 minutes). Letaux de césariennes dans le groupe « faibles doses » était de 15 %versus 11,3 % dans le groupe « fortes doses » (p = 0,17). Donc, leprotocole « fortes doses » était associé à une diminution signifi-cative de la durée du travail, mais sans diminution du nombrede césariennes réalisées. Toujours dans la même étude, concer-nant les patientes ayant eu une direction du travail (n = 491),

il n’a pas été observé de différence significative pour la morbi-dité maternelle entre les deux groupes (n = 242 pour le groupe« faibles doses » et n = 249 pour le groupe « fortes doses »), enparticulier pour les choriamniotites, les hémorragies du post-partum, les endométrites, les ruptures utérines. La dose maximalede l’ocytocine utilisée dans chaque groupe était de 7,8 ± 0,3mU/min et 15,6 ± 0,7mU/min (p < 0,001). L’ocytocine a dû êtrediminuée ou arrêtée pour hyperstimulation plus fréquemmentdans le groupe « fortes doses » que dans le groupe « faibles doses »(0,39 ± 0,06 versus 0,18 ± 0,004 ; p = 0,003) [85].

La HAS [10] a donné des exemples de concentrations en mU/minen fonction des différents débits de dilution (Tableau 3).

Enfin, l’ocytocine en cas de direction du travail permet de dimi-nuer modestement la durée du travail et le taux de césariennes(RR : 0,88 ; IC 95 % : 0,77-0,99) [86].

En pratique, il est recommandé de débuter l’ocytocine dèsque la dilatation stagne sur 1 heure et à la dose minimale, avecune augmentation progressive si la dilatation reste dystocique.Les doses maximales utilisées varient entre les équipes anglo-saxonnes et francaises. Selon la HAS, elles ne doivent pas excéder32 mU/min [10].

ProstaglandinesCertaines équipes les utilisent en cours de travail mais nous

n’avons que peu de données dans la littérature concernant l’usagedes prostaglandines en cours de travail, en particulier sur lesmodalités de leur administration [9].

AnalgésiquesLe Nubain® (nalbuphine) est un analgésique puissant parfois

utilisé pour permettre la distinction entre une dystocie de démar-rage et un faux travail. Il diminue la réactivité du fœtus lors dumonitoring fœtal par cardiotocographie, rendant parfois son uti-lisation controversée.

D’autres analgésiques ont été fréquemment utilisés en mater-nité tels que la péthidine (Dolosal®) ou le Fentanyl®. Cependant,la péthidine est responsable d’une dépression respiratoire néona-tale prolongée et doit donc être abandonnée [87].

Dérivés nitrésEn cas d’hypertonie iatrogène ou spontanée, la nitroglycérine

(Lénitral®) ou la trinitrine (Natispray®) peuvent être utilisées. Ellespermettent d’obtenir une relaxation utérine rapide. Cependant,elles risquent de provoquer une hypotension maternelle modé-rée résolutive le plus souvent mais nécessitant la présence d’unanesthésiste lors de son administration.

PartogrammeL’Organisation mondiale de la santé (OMS) a donné une défi-

nition du partogramme : enregistrement graphique des progrèsdu travail et des principales données sur l’état de la mère et dufœtus. Ce partogramme est très différent du partogramme uti-lisé en France ; il comporte deux lignes obliques parallèles : laligne d’alerte et la ligne d’action. Ces dernières sont séparées de4 heures. Lorsque la ligne d’alerte est franchie, l’équipe soignantedoit être appelée et lorsque la ligne d’action est franchie l’équipesoignante doit immédiatement prendre des mesures pour corrigerces anomalies.

Une étude de cohorte randomisée a porté sur 35 000 femmesdans huit maternités différentes. En comparaison avec unsuivi du travail sans partogramme, l’utilisation systématique dupartogramme s’accompagnait d’une diminution du taux de césa-riennes, d’extractions instrumentales par forceps, de travauxprolongés, d’hyperthermie pendant le travail, des infections dupost-partum, ainsi que des morts pendant le travail [88]. Cette dimi-nution de la morbidité maternelle et néonatale dans le groupe« partogramme » était observée à la fois chez les nullipares etles multipares. L’OMS recommande donc l’utilisation du parto-gramme pour toutes les patientes en travail.

La HAS et l’ANAES ont rappelé les éléments indispensablesdevant figurer sur le partogramme [89, 90] :




Tableau 3.Concentrations d’ocytocine en mU/min en fonction des différents débits et de dilutions (d’après [10]).

Perfusion 5 UI dans 500 ml desolution isotonique

Perfusion 10 UI dans 500 ml desolution isotonique

Seringue de 5 UI dans 49 ml desolution isotonique

Débit ConcentrationmU/min



15 ml/h5 gouttes/min

2,5 15 ml/h5 gouttes/min

5 15 ml/h 2,5


5 30 ml/h10 gouttes/min

10 3 ml/h 5



20 6 ml/h 10



40 12 ml/h 20

• le support papier doit être en bon état ;• les écrits doivent être tous lisibles ;• les écrits doivent être tous indélébiles ;• le partogramme doit être fixé dans le dossier ;• le partogramme doit permettre de retrouver le nom de tous les

intervenants ;• l’allure du graphe pouvant intervenir dans la prise de décision,

l’échelle du temps est importante ;• la présentation du fœtus doit être notée ;• la variété de la présentation doit être notée et commentée à

chaque examen ;• le niveau de la présentation doit être noté à chaque examen ;• le RCF doit être commenté à chaque examen ;• le comportement de la mère doit être noté au moins une fois ;• une évaluation de la douleur doit être notée à chaque examen ;• la surveillance du col doit être notée ;• l’état de la poche des eaux doit être noté à chaque examen

jusqu’à la rupture ;• l’estimation de la quantité de liquide amniotique doit être notée

lors de la rupture des membranes ;• l’analyse des contractions doit être notée à chaque examen ;• au début du partogramme, on doit retrouver la pression arté-

rielle, le pouls et la température ;• le nom des médicaments doit être noté en clair ;• la posologie doit être notée en clair ;• les actes et les évènements doivent être notés en clair ;• le mode d’accouchement doit être bien noté ;• l’état du périnée doit être noté ;• l’Apgar à 1 et à 5 minutes doit être mentionné ;• l’heure et le mode de délivrance doivent être notés ;• la surveillance de l’accouchée doit être notée.

Analgésie péridurale ou anesthésie généraleL’anesthésie péridurale est la seule technique permettant une

analgésie du travail obstétrical en maintenant la consciencematernelle. Ses effets sont multiples :• action sur les nerfs rachidiens ;• action cardiovasculaire avec vasodilatation périphérique ;• relâchement musculaire abdominal.

Son indication est médicale dans certaines situations à risqueobstétrical telles que la présentation du siège, l’utérus cicatriciel,la grossesse gémellaire. En effet, dans ces différentes situations, ilpeut être indispensable de réaliser des manœuvres obstétricales enurgence.

L’analgésie locorégionale, notamment la péridurale,n’augmente pas le taux de césariennes par rapport à d’autrestypes d’analgésie ou à l’absence d’analgésie (RR : 1,07 ; IC 95 % :0,93-1,23) [91], quelle que soit la dilatation cervicale à laquellel’analgésie a été débutée [92]. En effet, dans une étude randomiséeconcernant 344 nullipares en travail spontané, aucune différencesignificative ne fut observée pour les taux de césariennes (10 %versus 8 % ; RR : 1,22 ; IC 95 % : 0,62-2,40) entre les patientes chezqui l’analgésie péridurale était instaurée dès 3 cm de dilatation,et celles pour qui elle n’était instaurée qu’à partir de 5 cm (lespatientes étant soulagées dans l’intervalle par de la nalbuphine).

En revanche, l’analgésie locorégionale augmenterait lerisque d’extractions instrumentales de 40 % (RR : 1,38 ;IC 95 % : 1,24-1,53) [91]. Cependant, ce risque d’extractioninstrumentale est fonction des doses d’analgésie. L’analgésielocorégionale utilisant des concentrations d’anesthésique localsupérieures à 0,125 % augmente significativement le nombred’extractions instrumentales (OR : 1,39 ; IC 95 % : 1,01-1,89) [93].

Accompagnement pendant le travailUne méta-analyse de 15 essais randomisés regroupant 13 000

patientes a montré qu’un soutien continu des patientes par unmembre de l’équipe soignante ou un membre de la famille toutau long du travail permettait de réduire le nombre d’extractionsinstrumentales (OR : 0,89 ; IC 95 % 0,82-0,96) [94].

IndicationsEn France, on définit trois phases [71] :

• la phase de latence (latent phase), du début du travail à 5 cm : ladilatation est lente et progressive, inférieure à 1,2 cm/h ;

• la phase active (active labor), d’environ 5 cm à dilatationcomplète : la dilatation est plus rapide (supérieure à 1,2 cm/hpour les nullipares et 1,5 cm/h pour les multipares). Cette phaseinclut les efforts expulsifs ; les Anglo-saxons, divisent la phaseactive en deux périodes : the first stage of labor qui correspond àla première partie de la phase active jusqu’à dilatation complèteet the second stage of labor s’étendant de la dilatation complète àla naissance. Elle correspond donc au délai plus ou moins néces-saire à l’engagement de la présentation fœtale après dilatationcomplète, à la descente dans l’excavation pelvienne du mobilefœtal et à son expulsion ;

• la délivrance (the third stage of labor) [95].Cependant, une dilatation cervicale lente est-elle toujours

pathologique ou est-ce une variante de la normale ? À quelmoment l’équipe obstétricale doit-elle remettre en question lapossibilité d’un accouchement par les voies naturelles et pri-vilégier une césarienne ? Autrement dit, après quelle durée destagnation cervicale est-il préférable de réaliser une césarienne,et ce pour la phase de latence, the first stage of labor et the secondstage of labor (non-engagement à dilatation complète) ?

« Faux travail »/début de travailLe faux travail correspondrait à des contractions utérines dou-

loureuses et régulières pouvant s’amender après 2 à 3 heures, etreprendre ultérieurement. Ces séquences de faux travail peuventse répéter sur plusieurs jours. La définition du travail est la pré-sence de contractions utérines d’intensité, de fréquence et dedurée suffisantes pour entraîner un effacement et une dilata-tion cervicale [96]. Quand la phase de latence est longue, elle estnommée dystocie de démarrage et peut se prolonger au-delà de6 heures.

La distinction entre phase de latence ou faux travail est parfoisdifficile.

Les « classiques » signes du vrai et du faux travail sont résumésdans le Tableau 4 [97].




Tableau 4.Diagnostic différentiel entre le début de travail (phase de latence) et le faux travail [97].

Phase de latenceDébut de travail

Faux travail

Contractions utérines À intervalles réguliersTendant à se rapprocherTendant à devenir plus intensesAugmentées par la marcheDouleurs dans le dos et l’abdomenDouleur non calmée par des sédatifs

À intervalles irréguliersEspacéesIntensité irrégulière ou constantePas d’augmentation à la marcheDouleurs dans le bas du ventreDouleurs généralement calmées par les sédatifs

Modifications cervicales Non Non

Pour distinguer le « vrai » du « faux » travail, un test thé-rapeutique par analgésique est pratiqué. Il s’agit d’utiliser lanalephine (Nubain®) en une demi-ampoule soit 10 mg, qui peutêtre renouvelée une seule fois après 4 heures sans dépasser 20 mg.Si les contractions s’estompent, le diagnostic retenu est celui defaux travail. En cas d’échec ou en cas de récidive des contrac-tions utérines sans modifications cervicales malgré la nalephine,le diagnostic de dystocie de démarrage est retenu. Une attitudeinterventionniste paraît alors raisonnable par la mise en placed’une analgésie péridurale, d’une perfusion d’ocytociques et laréalisation d’une amniotomie a fortiori si les conditions localessont favorables.

En phase de latenceLa progression du travail a été étudiée en premier par Fried-

man des années 1950 aux années 1980. Toutes ces définitionsdatent de travaux très anciens à une période où il y avait peud’intervention médicale : déclenchement, césarienne, extractionsinstrumentales [96].

Pour Friedman, la dilatation est de 1 cm/heure chez la nulli-pare. L’absence de passage phase de latence/phase active peut êtredéfinie comme un échec de déclenchement.

En cas de dilatation anormalement lente, cette dernière doitêtre accélérée par une rupture précoce des membranes entraînantgénéralement une diminution de la durée de la phase de latence(différence moyenne d’1,11 heure) et une réduction modeste durisque de césarienne chez les patientes à bas risque obstétricalnullipare (RR : 0,88 ; IC 95 % : 0,77-0,99) [95].

L’échec de la direction du travail n’est pas clairement définidans la littérature. Il est d’usage de considérer qu’après 6 heuresde rupture des membranes et d’un traitement par ocytocique bienconduit, une césarienne doit être envisagée si la dilatation cervi-cale est inférieure à 4 cm.

En phase active du travailLa grande difficulté est de définir le début de cette phase.La phase active du travail selon l’American College of Obste-

tricians and Gynecologists comprend à la fois une augmentationde la vitesse de dilatation cervicale puis la descente du mobilefœtal [84]. D’après les travaux de Friedman, cette accélération de ladilatation cervicale débute généralement à partir de 3-4 cm.

Cheng a étudié de manière rétrospective le travail de 3 620primipares [98]. Les patientes ayant une durée de première phasede travail supérieure à 12 heures avaient un risque de césariennesupérieur à celles ayant une première phase de travail n’excédantpas 12 heures (OR : 7,44 ; IC 95 % : 3,43-16,1). De même, lespatientes ayant une première phase de travail supérieure ouégale à 24 heures avaient un risque plus élevé d’hémorragie dupost-partum (OR : 3,16 ; IC 95 % : 1,73-5,79), de chorioamniotite(OR : 2,83 ; IC 95 % : 1,19-6,69) et leurs enfants un risque accrud’admission en réanimation néonatale (OR : 2,03 ; IC 95 % : 1,10-3,74). Pour autant, l’auteur conclut qu’il n’y a pas de limite detemps pour une direction d’un déclenchement du travail, maisqu’il faut avoir à l’esprit les complications potentielles pour nepas s’acharner.

L’équipe de Fraser a repris une étude prospective multicentriquemenée entre 1959 et 1966, période durant laquelle l’attitude obs-tétricale était probablement moins interventionniste [96]. Le butde leur travail était d’étudier la progression d’un travail normal

Tableau 5.Durée du travail en heures par parité (95e percentile) (National Collabo-rative Perinatal Project 1959-1966) (d’après [96]).

Dilatation cervicale en cm Parité 0 Parité 1 Parité 2 et +

De 3 à 4 1,2 (6,6)

De 4 à 5 0,9 (4,5) 0,7 (3,3) 0,7 (3,5)

De 5 à 6 0,6 (2,6) 0,4 (1,6) 0,4 (1,6)

De 6 à 7 0,5 (1,8) 0,4 (1,2) 0,3 (1,2)

De 7 à 8 0,4 (1,4) 0,3 (0,8) 0,3 (0,7)

De 8 à 9 0,4 (1,3) 0,3 (0,7) 0,2 (0,6)

De 9 à 10 0,4 (1,2) 0,2 (0,5) 0,2 (0,5)

De 4 à 10 3,7 (16,7) 2,4 (13,8) 2,2 (14,2)

et notamment de définir le cap à franchir pour passer de la phasede latence à la phase active. L’analyse a porté sur des grossessesmenées à terme d’un singleton en présentation céphalique soit26 838 patientes. Le taux de césariennes de cette cohorte étaitexcessivement bas : 5,6 % avec un taux de 7,1 % en cas de déclen-chement et de 2,6 % en cas de travail spontané. Leur premièreconstatation était que la moyenne de la dilatation cervicale àl’admission en salle de naissance était significativement supé-rieure pour les multipares (3,5 cm) que pour les nullipares (3 cm).Sur les partogrammes, le passage phase de latence/phase activeétait plus évident chez les multipares que pour les nullipares. Leurconclusion était que les nullipares avaient une dilatation lentejusqu’à 5 cm et que leur phase active pouvait ne démarrer qu’à6 cm, contrairement aux multipares pour qui la phase active sem-blait commencer en moyenne à 5 cm [96]. Il faudrait donc tenircompte de la parité avant de poser le diagnostic de dystocie troprapidement. La durée du travail en fonction de la parité observéedans l’étude de Fraser est colligée dans le Tableau 5. Ces résultatsconfirment qu’une stagnation de la dilatation cervicale au-delà de2 heures est une situation anormale. La plupart des auteurs franco-phones et anglo-saxons recommandent de réaliser une césarienneaprès 2 heures de stagnation de la dilatation cervicale, membranesrompues, en phase active [99]. Cependant, un des enseignementsdes résultats exposés dans le Tableau 5 est qu’il est probablementintéressant de ne pas se précipiter sur la réalisation d’une césa-rienne dès 2 heures de stagnation en l’absence de toute anomaliedu RCF et d’avoir une attitude expectative de 1 heure de plus chezune patiente qui n’a pu bénéficier de toutes les mesures correc-trices possibles d’une anomalie du travail, comme par exemple del’ocytocine non ou tardivement débutée, ou la présence d’une pré-sentation postérieure sans aucune tentative de rotation manuelle.En effet, dans cette population où seulement 5,6 % des patientesont été césarisées, le 95e percentile de la durée sans modificationcervicale à une dilatation donnée chez les nullipares est comprisentre 1,2 cm (pour 9 cm de dilatation) à 4,5 heures (pour 4 cm dedilatation) (Tableau 5) [96].

En cas de stagnation de la dilatation cervicale, les contractionsutérines sont jugées insuffisantes si elles sont inférieures à trois par10 minutes et si leur intensité est inférieure à 25 mmHg au-dessusdu tonus de base [95].

La difficulté en fin de travail est de savoir combien de tempsattendre à dilatation complète avant de débuter les efforts expul-sifs. Deux études de grande envergure y répondent.




Tableau 6.Mesures pouvant être prises pendant le travail pour réduire lenombre d’extractions instrumentales : effets et niveaux de preuves (NP)(d’après [71]).

Mesures Effets sur le nombred’extractionsinstrumentales

Utilisation d’un partogramme Réduction (NP1)

Rupture artificielle des membranes précocesystématique

Sans (NP1)

Rupture artificielle des membranes précocesystématique et ocytocine intraveineusesystématique

Sans (NP1)

Correction précoce d’une stagnation parocytocine intraveineuse

Réduction (NP2)

Rotation manuelle d’une présentationpostérieure

Réduction (NP3)

Déambulation Sans (NP1)

Analgésie péridurale avec anesthésiquelocale concentré

Augmentation (NP1)

Soutien continu de la patiente Réduction (NP1)

Un essai randomisé multicentrique a été effectué au Canadarépartissant des femmes nullipares en deux groupes : dans lepremier groupe, la patiente était encouragée à pousser dèsla dilatation complète atteinte et dans le second groupe lapatiente devait dans la mesure du possible attendre 2 heuresà dilatation complète. Il n’a pas été mis en évidence de dif-férence significative entre les deux groupes pour le nombred’extractions instrumentales (OR : 0,91 ; 95 % IC : 0,81-1,02) maisle nombre d’extractions difficiles (extractions avec rotation oupratiquées à la partie haute) était significativement diminué dansle groupe expectative (OR : 0,79 ; 95 % IC : 0,66-0,95) [100]. Demême, une autre méta-analyse a conclu que les efforts expulsifsdifférés ne s’accompagnaient pas d’une réduction des extrac-tions instrumentales (OR : 0,92 ; IC 95 % : 0,84-1,01) mais d’unediminution significative des extractions difficiles (OR : 0,69 ;IC 95 % : 0,55-0,87) [101].

Les mesures pouvant être prises pendant le travail et influencantle risque d’extractions instrumentales sont résumées dans leTableau 6.

Naime-Alix et al. ont mené une étude de cohorte rétrospec-tive de 1 191 primipares à terme avec un singleton. La prise encharge ne comprenait pas de délai maximal d’attente à dilata-tion complète. La morbidité maternelle globale était de 5,7 %après 1 heure à dilatation complète versus 20,4 % après 3 heures(p < 0,001). Au-delà de 2 heures à dilatation complète, chaqueheure supplémentaire se traduisait par une augmentation durisque d’hémorragie du post-partum (OR : 1,72 ; IC 95 % : 1,21-2,23), de déchirure périnéale du troisième ou du quatrième degré(OR : 1,24 ; IC 95 % : 1,07-1,41), de césarienne (OR : 2,09 ; IC 95 % :1,84-2,34) et d’extractions instrumentales (OR : 1,82 ; IC 95 % :1,59-2,05) sans augmentation significative de la morbidité néo-natale (pH inférieur à 7,10 ; Apgar inférieur à 7 à 5 minutes devie, liquide amniotique méconial, transfert en unité de néonata-logie) [102].

Les recommandations du CNGOF concernant les indica-tions d’extractions instrumentales sont les anomalies du RCF,une fatigue maternelle, une pathologie contre-indiquant lesmanœuvres de Valsalva (insuffisances cardiaques sévères, mal-formations vasculaires cérébrales non traitées, myopathiesinvalidantes, antécédents de décollement de rétine et de pneu-mothorax) ou la non-progression du mobile fœtal à partir de30 minutes dans la mesure où l’intensité des efforts expulsifs aété jugée suffisante sans progression du mobile fœtal [103].

Cette dernière recommandation d’un faible niveau de preuve(avis d’expert) a fait l’objet d’un débat houleux [103–105], et ilest important de noter que, dans les études anglo-saxonnes,la médiane de la durée des efforts expulsifs varie de 52 à68 minutes [103]. Enfin, une étude observationnelle francaise por-

tant sur 3 330 primipares, parue après les recommandations duCNGOF [106] a montré qu’un accouchement spontané par les voiesnaturelles était possible chez 57 % des patientes ayant eu desefforts expulsifs de plus de 30 minutes sans augmentation de lamorbidité néonatale [106].

ConclusionLa direction du travail est une question de définitions et de

limites : définitions des différentes phases de travail, définition dela dystocie ; limites entre une tolérance de variantes de la normaleet de l’acharnement induisant des complications potentiellementgraves comme l’hémorragie de la délivrance ou une morbiditénéonatale.

Les moyens à notre disposition ayant fait preuve de leur effica-cité sont peu nombreux pour une prise en charge active du travail ;l’ACOG et le CNGOF [71] (Tableau 6) recommandent de réaliser [84] :• un soutien continu durant le travail car il est bénéfique pour

les femmes et leurs nouveau-nés ;• une prise en charge active de la direction du travail car elle peut

diminuer la durée du travail pour les nullipares ;• l’amniotomie pour améliorer la progression du travail.

Les délais à respecter avant de décider d’une césarienne ou d’uneextraction instrumentale sont à évaluer au cas par cas en fonctiondu contexte obstétrical ; on peut retenir schématiquement qu’unecésarienne doit être envisagée après 6 heures de rupture des mem-branes en phase de latence et à partir de 2 heures de stagnation enphase active du travail. À dilatation complète, la prolongation dela seconde de phase de travail étant associée à une augmentationde la morbidité maternelle, il semble raisonnable dans certains casde ne pas prolonger cette phase au-delà de 2 heures, et dans tousles cas au-delà de 3 heures.

En cas d’utérus unicicatriciel, la direction du travail peut êtreproposée mais avec prudence compte tenu du risque majoré derupture utérine, même si ce dernier reste faible en valeur abso-lue [62]. Il semble raisonnable, en cas d’utérus unicicatriciel, d’êtremoins « patient », notamment en phase active du travail, enn’excédant pas 2 heures de stagnation de la dilatation ; la duréedes efforts expulsifs autorisée est peu étudiée dans la littératuredans ce cas particulier.

� Références[1] Berléand M. Physiologie du déclenchement spontané. EMC

(Elsevier Masson SAS, Paris), Obstétrique, 5-049-D-22,1995.

[2] Bishop E. Pelvic scoring for elective induction. Obstet Gynecol1964;24:266–8.

[3] Park KH, Hong JS, Shin DM, Kang WS. Prediction of failed labourinduction in parous women at term: role of previous obstetric his-tory, digital examination and sonographic measurement of cervicallength. J Obstet Gynecol Res 2009;35:301–6.

[4] Verhoeven CJ, Oudenaarden A, Hermus MA, Porath MM, OeiSG, Mol BW. Validation of models that predict caesarean sec-tion after induction of labor. Ultrasound Obstet Gynecol 2009;34:316–21.

[5] El Shawarby SA, Connell RJ. Induction of labour at termwith vaginal prostaglandins preparations: a randomised control-led trial of Prostin and Propess. J Obstet Gynaecol 2006;26:627–30.

[6] Kelly AJ, Kavanagh J, Thomas J. Vaginal prostaglandin (PGE2 andPGF2a) for induction of labour at term. Cochrane Database SystRev 2009;(4):CD003101.

[7] Miller AM, Rayburn WF, Smith CV. Patterns of uterineactivity after intravaginal prostaglandin E2 during prein-duction cervical ripening. Am J Obstet Gynecol 1991;165:1006–9.

[8] Strobelt N, Meregalli V, Ratti M, Mariani S, Zani G, MoranaS. Randomized study on removable PGE2 vaginal insert versusPGE2 cervical gel for cervical priming and labor induction inlow-Bishop-score pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2006;85:302–5.



http://www.em-consulte.com/article/emc/ob/05-52501/multimedia/mmc1.htm


[9] Luckas M, Bricker L. Intravenous prostaglandins for induc-tion of labour (Review). Cochrane Database Syst Rev2000;(4):CD002864.

[10] Haute Autorité de Santé (HAS). Recommandations profession-nelles. Déclenchement artificiel du travail à partir de 37 semainesd’aménorrhée. Avril 2008.

[11] Gregson S, Watrestone M, Norman I, Murrells T. A randomi-sed controlled trial comparing low dose vaginal misoprostol anddinoprostone vaginal gel for inducing labour at term. BJOG2005;112:438–44.

[12] Lin M, Nuthalapaty F, Case A, Ramsey P. Misoprostol for labourinduction in women with term premature rupture of membranes.Obstet Gynecol 2005;106:593–601.

[13] Nagpal M, Raghunandan C, Saili A. Oral misoprostol versus intra-cervical prostaglandin E2 gel for active management or prematurerupture of membranes at term. Int J Gynecol Obstet 2009;106:23–6.

[14] Pevzner L, Powers B, Rayburn W, Rumney P, Wing D. Effectsof maternal obesity on duration and outcomes of prostaglan-din cervical ripening and labor induction. Obstet Gynecol2009;114:1315–21.

[15] Ramsey P, Meyer L, Walkes BA, Harris D, Ogburn PL, HeiseRH. Cardiotocographic abnormalities associated with dinopros-tone and misoprostol cervical ripening. Obstet Gynecol 2005;105:85–90.

[16] Alfirevic Z, Kelly AJ, Dowswell T. Intravenous ocytocin alone forcervical ripening and induction of labour. Cochrane Database SystRev 2009;(4):CD003246.

[17] National institute for clinical excellence. Induction of Labour. Lon-don: NICE; 2001.

[18] Boulvain M, Stan C, Irion O. Membrane sweeping forinduction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2005;(1):CD000451.

[19] Sciscione A, Larkin M, O’Shea A, Pollock M, Hoffman M, Col-morgen G. Preinduction cervical ripening with the Foley catheterand the risk of subsequent preterm birth. Am J Obstet Gynecol2004;190:751–4.

[20] Dalui R, Suri V, Ray P, Gupta I. Comparison of extramnioticFoley catheter and intracervical prostaglandin E gel for prein-duction cervical ripening. Acta Obstet Gynecol Scand 2005;84:362–7.

[21] Niromanesh S, Mosavi-Jarrahi A, Samkhaniani F. Intracer-vical Foley catheter balloon versus prostaglandin in prein-duction cervical ripening. Int J Gynaecol Obstet 2003;81:23–7.

[22] Kavanagh J, Kelly A, Thomas J. Breast stimulation for cervicalripening and induction of labour. Cochrane Database Syst Rev2005;(3):CD003392.

[23] Smith CA, Crowther CA. Acupuncture for induction of labour.Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD002962.

[24] Berkane N, Verstraete L, Uzan S, Boog G, Maria B. Use of mife-pristone to ripen the cervix and induce labor in term pregnancies.Am J Obstet Gynecol 2005;192:114–20.

[25] Smith CA. Homeopathy for induction of labour. Cochrane Data-base Syst Rev 2003;(4):CD003399.

[26] Mamelle N, Davis S, Vendittelli F, Pinquier D, Claris O, Maria B,et al. La santé périnatale en 2001 et son évolution depuis 1994.Résultats du réseau sentinelle Audipog. Gynecol Obstet Fertil2002;30:6–39.

[27] Goffinet F, Dreyfus M, Carbonne B, Magnin G, Cabrol D.Enquête des pratiques de maturation du col et de déclenchementdu travail en France. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003;32:638–46.

[28] Melamed N, Ben-Aroush A, Kremer S, Hod M, Yogev Y. Failureof cervical ripening with prosatglandins-E2 can it be predicted? JMatern Fetal Neonatal Med 2010;23:536–40.

[29] Beucher G, Dreyfus M. Prise en charge du dépassement de terme.J Gynecol Obstet Reprod 2008;37:107–17.

[30] Hilder L, Costeloe K, Thilganathan B. Prolonged pregnancy: eva-luating gestation-specific risks of foetal and infant mortality. Br JObstet Gynaecol 1998;105:169–73.

[31] Neilson JP. Ultrasound for foetal assessment in early pre-gnancy (review). Cochrane Database Syst Rev 2010;(4):CD000182.

[32] Gülmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P. Induction oflabour for improving birth outcomes for women at orbeyond term (Review). Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD004945.

[33] Sanchez-Ramos L, Olivier F, Delke I, Kaunitz A. Labor induc-tion versus expectant management for postterm pregnancies: asystematic review with meta analysis. Obstet Gynecol 2003;101:1312–8.

[34] Chanrachakul B, Herabuttya Y. Postterm with favourable cer-vix: is induction necessary? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol2003;106:154–7.

[35] Delaney M, Roggensack A. Directive clinique sur la prise en chargede la grossesse entre la 41 + 0 et les 42 + 0 semaines de gestation.SOGC 2008;(n◦214):811-22.

[36] Mercer BM. Preterm premature rupture of the membranes. ObstetGynecol 2003;101:178–93.

[37] Kayem G, Maillard F. Rupture prématurée des membranes avantterme : attitude interventionniste ou expectative ? Gynecol ObstetFertil 2009;37:334–41.

[38] Ramsey PS, Lieman JM, Brumfield CG, Carlo W. Chorioamnio-nitis increases neonatal morbidity in pregnancies complicated bypreterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol2005;192:1162–6.

[39] Larroque B, Breat G, Kaminski M, Dehan M, Andre M, BurguteA, et al. Survival of very preterm infants: Epipage, a populationbased cohort study. Arch Dis Child 2004;89:F139–44.

[40] Larroque B, Ancel PY, Marrret S, Marchand l, Andre M, ArnaudC, et al. Neurodevelopmental disabilities and special care of 5-year old children born before 33 week of gestation (the EPIPAGEstudy): a longitudinal cohort study. Lancet 2008;371:813–20.

[41] Ananth C, Oyeles Y, Srinivas N, Yeo L, Vintzielos A. Pretermpremature rupture of membranes, intrauterine infection and oligo-hydramnios: risk factors for placental abruption. Obstet Gynecol2004;104:71–7.

[42] Carbonne B. Indications et modalités de déclenchement en cas derupture prématurée des membranes. J Gynecol Obstet Biol Reprod1999;28:683–6.

[43] Van der Ham DP, Nijhuis JG, Mol BW, van Beek JJ, Opmeer BC,Bijlenga D, et al. Induction of labour versus expectant managementin women with preterm prelabour rupture of membranes between34 and 37 weeks (the PPROMEXIL-trial). BMC pregnancy Child-birth 2007;7:11.

[44] Hannah ME, Ohlsson A, Farine D, Hewson SA, Hodnett ED, MyhrTL, et al. Induction of labor compared with expectant manage-ment for prelabor rupture of the membranes at term. N Engl J Med1996;334:1005–10.

[45] Dare MR, Middleton P, Crowthre CA, Flenaldy VJ, Vrara-tharaju B. Planned early birth versus expectant management(waiting) for prelabour rupture of membranes at terme (37weeks or more) (review). Cochrane Database Syst Rev 2006;(1):CD005302.

[46] Tan PC, Daud SA, Omar SZ. Concurrent dinoprostone and ocytocinfor labor induction in term premature rupture of membranes. ObstetGynecol 2009;113:1059–65.

[47] Casson IF, Clarke CA, Howard CV, McKendrick O, Pennycook S,Pharoah PO, et al. Outcomes of pregnancy in insulin dependentdiabetic women: results of a five year population cohort study. BrMed J 1997;315:275–8.

[48] Kjos S, Henry O, Montoro M, Buchanan T, Mestman J. Insulin-requiring diabetes in pregnancy: a randomized trial of activeinduction of labor and expectant management. Obstet Gynecol1993;169:611–5.

[49] Sanchez-Ramos L, Bernstein S, Kaunitz AM. Expectant mana-gement versus labor induction for suspected fetal macrosomia: asystematic review. Obstet Gynecol 2002;100:997–1002.

[50] Ott WJ. The diagnosis of altered fetal growth. Obstet Gynecol ClinNorth Am 1988;15:237–63.

[51] Chauhan SP, Grobman WA, Gherman RA. Suspicion and treat-ment of macrosomic fetus: a review. Am J Obstet Gynecol2005;193:332–46.

[52] Coomarasamy A, Connock M, Thornton J, Khan KS. Accuracyof ultrasound biometry in the prediction of macrosomia: a sys-tematic quantitative review. Systematic review. BJOG 2005;112:1461–6.




[53] BalsyteD, Schaffer L, Burkhardt T, Wisser J, Kuramnavicius J.Sonographic prediction of macrosomia cannot be improved bycombination with pregnancy-specific characteristics. UltrasoundObstet Gynecol 2009;33:453–8.

[54] Irion O, Boulvain M. Induction of labour for suspectedfoetal macrosomia (Review). Cochrane Database Syst Rev2000;(2):CD000938.

[55] Dobson PC, Abell DA, Beischer NA. Mortality and morbidity offetal growth retardation. Aust N Z J Obstet Gynecol 1981;21:69–72.

[56] Kayem G, Haddad B. Is it necessary to induce labor before 37weeks of gestation in case of small for gestational age fetus?Gynecol Obstet Fertil 2010;38:496–9.

[57] Koopmans C, Bijlenga D, Groen H. Induction of labourversus expectant monitoring for gestational hypertension ormild pre-eclampsia after 36 weeks’ (HYPITAT): a multi-centre, open label randomised controlled trial. Lancet 2009;374:979–88.

[58] Caughey AB, Shipp TD, Repke JT. Rate of uterine rupture duringtrial of labor in women with one or two prior caesarean deliveries.Am J Obstet Gynecol 1999;181:872–6.

[59] Dodd JM, Crowther CA. Elective repeat caesarean section versusinduction of labour for women with a previous caesarean birth(review). Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD004906.

[60] Wing D, Lovett K, Paul R. Disruption of prior uterine incisionfollowing misoprostol for labor induction in women with previouscaesarean delivery. Obstet Gynecol 1998;91:828–30.

[61] American College of Obstetricians and Gynaecologists. Inductionof labor for vaginal birth after cesarean delivery. Obstet Gynecol2006;108:465–7.

[62] Lydon-Rochelle M. Risk of uterine rupture during labor amongwomen with a prior caesarean delivery. N Engl J Med2001;345:3–8.

[63] Ricbourg-Schneider A, Marpeau L. Contre le déclenchement desutérus cicatriciels. Gynecol Obstet Fertil 2009;37:457–8.

[64] Sentilhes L. Déclenchement sur utérus cicatriciel : une option rai-sonnable ? Gynecol Obstet Fertil 2009;37:452–3.

[65] Ofir K, Sheiner E, Katz M, Mazor M. Uterine rupture : factors andpregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 2003;189:1042–6.

[66] Landon M, Hauth J, Leveno K, Spong C, Leindecher S, VarnerM, et al. Maternal and perinatal outcomes associated with a trialof labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med 2004;351:2581–9.

[67] Delaneye T, Young DC. Spontaneous versus induced labor after aprevious cesarean delivery. Obstet Gynecol 2003;102:39–44.

[68] Deruelle P, Coulon C, Vaast P. Grossesses gémellaires : où lessuivre ? Où les faire accoucher ? J Gynecol Obstet Biol Reprod2009;38:S55–9.

[69] Minakami H, Sato I. Reestimating date of delivery in multifoetalpregnancies. JAMA 1996;275:1432–4.

[70] Suzuki S, Otsubo Y, Sawa R, Yoneyama Y, Araki T. Clinical trial ofinduction of labor versus expectant management in twin pregnancy.Gynceol Obstet Invest 2000;49:24–7.

[71] Schmitz T, Bernabé C, Azria E. Intrapartum management of twinsgestation. Obstet Gynecol 2007;110:712.

[72] Whyte H, Hannah M, Saigal S. Outcomes of children at 2 years afterplanned caesarean birth versus planned vaginal birth for breechpresentation at term: The International Randomized Term BreechTrial. Am J Obstet Gynecol 2004;191:864–71.

[73] Carayol M, Alexander S, Goffinet F. Mode d’accouchement desfemmes avec une présentation du siège à terme dans l’étude PRE-MODA (Présentation et Mode d’accouchement). J Gynecol ObstetBiol Reprod 2004;33:1S37-1S44.

[74] Goffinet F, Carayol M, Foidart JM, Alexander S, Uzan S, Subtil D,et al. Is planned vaginal delivery for breech presentation at termstill an option? Results of an observational prospective survey inFrance and Belgium. Am J Obstet Gynecol 2006;194:1002–11.

[75] Brown HC, Praranjothy S, Dowswell T, Thomas J. Package of carefor active management in labour for reducing caesarean sectionrates in low-risk women (Review). Cochrane Database Syst Rev2008;(4):CD004907.

[76] O’Driscoll K, Jackson RJ, Gallagher JT. Prevention of prolongedlabour. Br Med J 1969;2:477–80.

[77] Goffinet F, Fraser W, Marcoux S. Early amniotomy increase the fre-quency of foetal heart rate abnormalities. BJOG 1997;104:548–53.

[78] Garite TJ, Porto M, Carlson NJ, Rumney PJ, Reimbold PA. Theinfluence of elective amniotomy on fetal heart patterns and thecourse of labor in term patients: a randomized study. Am J ObstetGynecol 1993;168:1827–31.

[79] Fraser W, Vendittelli F, Krauss I. Effects of early augmen-tation of labour with amniotomy and ocytocin in nulliparouswomen: a meta-analysis. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:189–94.

[80] Brisson-Caroll G, Fraser W, Breart G, Krauss I, Thornton J. Theeffect or routine early amniotomy on spontaneous labor: a meta-analysis. Obstet Gynecol 1996;87:891–6.

[81] Daniel-Spiegel E, Weiner Z, Ben-Shlomo I, Shalev E. For how longshould ocytocin be continued during induction of labour? BJOG2007;111:331–4.

[82] Pattinson RC, Howarth GR, Mduli W, MacDonald AP,Makin JD, Funk M. Aggressive or expectant managementof labour: a randomised clinical trial. BJOG 2003;110:457–61.

[83] Schmitz T, Meunier E. Mesures à prendre pendant le travail pourréduire le nombre d’extractions instrumentales. J Gynecol ObstetBiol Reprod 2008;37:S179–87.

[84] ACOG Pratice Bulletin No.49. Dystocia and augmentation oflabor. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obs-tet Gynecol 2003;102:1445–54.

[85] Merill DC, Zlatnik FJ. Randomized, double masked comparisonof ocytocin dosage in induction and augmentation of labor. ObstetGynecol 1999;94:455–63.

[86] Wei SQ, Luo ZC, XU H, Fraser WD. The effect of early ocy-tocin augmentation in labor: a meta analysis. Obstet Gynecol2009;114:641–9.

[87] Bruyère M, Mercier FJ. Alternatives à l’analgésie péridu-rale au cours du travail. Ann Fr Anesth Reanim 2005;24:1375–82.

[88] World Health Organisation Maternal Health and Safe MotherhoodProgramme. World Health Organisation Partograph in the mana-gement of labour. Lancet 1994;343:1399–404.

[89] Haute Autorité de santé. Evaluation des pratiques professionnelles.Audit clinique ciblé appliqué à l’évaluation de la surveillance dutravail et de l’accouchement par la tenue du partogramme. Octobre2006.

[90] ANAES. Evaluation des pratiques professionnelles dans les éta-blissements de santé : évaluation de la qualité de la tenue dupartogramme. Janvier 2000.

[91] Anim-Somuah M, Smyth R, Howell C. Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev2005;(4):CD000331.

[92] Chestnut DH, McGrath, Vincent RD, Penning DH, ChoiWW, Bates JN, et al. Does early administration of epidu-ral analgesia affect obstetric outcome in nulliparous womenwho are in spontaneous labor? Anesthesiology 1994;80:1201–8.

[93] Comparative obstetric mobile epidural trial (COMET◦ study GroupUK. Effect of low-dose mobile versus traditional epidural tech-niques on mode of delivery: a randomised controlled trial. Lancet2010;358:19–23.

[94] Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ. Continuous supportfor women during childbirth. Cochrane Database Syst Rev2007;(3):CD003766.

[95] Wei S, Wo BL, Xu H, Luo ZC, Roy C, Fraser WD. Early amniotomyand early ocytocin for prevention of, or therapy for, delay in firststage spontaneous labour compared with routine care. CochraneDatabase Syst Rev 2009;(2):CD006794.

[96] Zhang J, Troendle J, Mikolajczyk R, Sundaram R, Beaver J, FraserW. The natural history of the normal first stage of labor. ObstetGynecol 2010;115:705–10.

[97] Lansac J, Marret H, Oury JF. Pratique de l’accouchement. Paris:Masson; 2006.

[98] Chen YW, Delaney SS, Hopkins LM, Caughey AB. The associationbetween the length of first stage of labor, mode of delivery, andperinatal outcomes in women undergoing induction of labor. Am JObstet Gynecol 2009;201:477.e1-7.

[99] Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC,Wenstrom KD. Williams Obstetrics. New York: McGraw Hill;2001.




[100]Fraser WD, Marcoux S, Krauss I, The PEOPLE (Pushing Early orPushing Late with epidural) study group. Multicenter, randomized,controlled trial of delayed pushing for nulliparous women in thesecond stage of labor with continuous epidural analgesia. Am JObstet Gynecol 2000;182:1165–72.

[101]Roberts CL, Torvaldsen S, Cameron CA. Delayed versus earlypushing in women with epidural analgesia: a systematic reviewand meta-analysis. BJOG 2004;111:1333–40.

[102]Naime-Alix A-F, Fourquet F, Sigue D. Combien de temps peut-on attendre à dilatation complète ? Analyse de la morbiditématernelle et fœtale selon la durée de la seconde phase du tra-vail chez la primipare. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2008;37:268–75.

[103]Sentilhes L, Gillard P, Descamps P, Fournié A. Indications etprérequis à la réalisation d’une extraction instrumentale : quand,comment et où ? J Gynecol Obstet Biol Reprod 2008;37:S188–201.

[104]Le Ray C, Audibert F. Durée des efforts expulsifs : données de lalittérature. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2008;37:325–8.

[105]Schaal JP, Dreyfus M, Bretelle F, Carbonne B, Dupuis O, FoulhyC, et al. Length of pushing efforts: pushing is not playing. Replyto the article of C. Le Ray and F. Audibert. J Gynecol Obstet BiolReprod 2008;37:715–23.

[106]Le Ray C, Winer N, Dreyfus M, Audibert F, Goffinet F. Neona-tal issues and duration of expulsive efforts: Observational datain 138 French maternity units. J Gynecol Obstet Biol Reprod2010;39:297–304.

A. Ricbourg ([email protected]).C. Brugier.Service de gynécologie obstétrique, Hôpital Lariboisière, 2, rue Ambroise-Paré, 75010 Paris, France.

M. Mezzadri.Service de gynécologie obstétrique, Centre hospitalier universitaire d’Angers, 4, rue Larrey, 49033 Angers cedex 9, France.

P. Desfeux.Y. Delpech.Service de gynécologie obstétrique, Hôpital Lariboisière, 2, rue Ambroise-Paré, 75010 Paris, France.

S. Madzou.P. Gillard.F. Biquard.P. Descamps.Service de gynécologie obstétrique, Centre hospitalier universitaire d’Angers, 4, rue Larrey, 49033 Angers cedex 9, France.

E. Barranger.Service de gynécologie obstétrique, Hôpital Lariboisière, 2, rue Ambroise-Paré, 75010 Paris, France.

L. Sentilhes.Service de gynécologie obstétrique, Centre hospitalier universitaire d’Angers, 4, rue Larrey, 49033 Angers cedex 9, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Ricbourg A, Brugier C, Mezzadri M, Desfeux P, Delpech Y, Madzou S, et al. Déclenchement artificiel etdirection du travail. EMC Obstétrique 2012;7(2):1-17 [Article 5-049-D-28].

Disponibles sur www.em-consulte.com

Arbresdécisionnels

Iconographiessupplémentaires

Vidéos/Animations

Documentslégaux

Informationau patient

Informationssupplémentaires

Auto-évaluations

Casclinique



http://www.em-consulte.com/article/emc/ob/05-52501/multimedia/emc-autoevaluation.htm

Cet article comporte également le contenu multimédia suivant, accessible en ligne sur em-consulte.com et

em-premium.com :

1 autoévaluation

Cliquez ici


http://www.em-consulte.com/article/emc/ob/05-52501/multimedia/upi0005.htm