THÉMATIQUE À TAPER

REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MAI 2013 - N°452 // 105

Découverte fortuite d’une cryoglobulinémie au cours d’un lymphome de la zone marginaleCéline Béhiera, Michèle Maleta,*, Edouard Corneta, Xavier Troussarda

article reçu le 9 janvier, accepté le 29 janvier 2013.© 2013 – Elsevier Masson SAS – Tous droits réservés.

1. Observation

M. P, patient de 64 ans, est adressé aux urgences pour asthénie, dyspnée et anémie. Dans ses antécédents, on note un diabète de type 2, une hypertension artérielle et une exposition à l’amiante. Les résultats de l’hémo-gramme à l’admission sont les suivants : hématies : 2,21 T/L, hémoglobine : 6,4 g/dL, hématocrite : 21,6 %, TCMH : 29 pg, CCMH : 29,6 %, VGM : 97,7 fL, réticulocytes : 58 G/L, plaquettes : 427 G/L, leucocytes : 5,69 G/L (polynucléaires neutrophiles : 2,73 G/L, polynucléaires éosinophiles : 0,06 G/L, polynucléaires basophiles : 0,06 G/L, lymphocytes : 1,93 G/L, monocytes : 0,68 G/L, myélémie : 0,23 G/L). Sur le frottis sanguin coloré au MGG (May-Grünwald-Giemsa), l’absence de schizocytes est vérifiée mais une agglutina-tion des hématies est présente avec un aspect « mité » des hématies. Le bilan biochimique montre une discrète hyperkaliémie à 5,5 mmol/L, une hypoalbuminémie (36 g/L). Le bilan hépatique est normal. Un discret syndrome inflam-matoire est retrouvé (CRP : 17 mg/L, VS : 21 mm). Le bilan de carence martiale est normal (fer : 17 μmol/L, ferritine : 142 μg/L, transferrine : 2,49 g/L). Il n’y a pas de carence en vitamine B12 (180 pmol/L) et folates sériques (16,3 nmol/L). Le bilan d’hémolyse est négatif, l’haptoglobine est discrè-tement augmentée (3,1 g/L) et la bilirubine est normale (9 μmol/L). La calcémie est normale (2,36 mmol/L). La créa-tinémie est à 107 μmol/L et le débit de filtration glomérulaire est estimé à 59 ml/min/1,73 m2. L’examen clinique ne montre aucune anomalie, notamment aucun signe d’hémorragie. Il n’y a ni adénopathies palpables, ni splénomégalie. La TSH est normale (1,78 mUI/L) et l’électrophorèse des protéines plasmatiques montre un profil compatible avec un syndrome inflammatoire et une discrète hypogammaglobulinémie. Le dosage pondéral des immunoglobulines montre une diminution des IgG (5,4 g/L) et IgA (< 0,2 g/L) et un taux d’IgM normal (1,1 g/L).Le myélogramme montre un envahissement par 80 % de lymphocytes de petite taille avec un haut rapport nucléo-cytoplasmique. L’aspect des lymphocytes est monomorphe

a Laboratoire d’hématologieCentre hospitalier universitaire de CaenAvenue Côte-de-Nacre14033 Caen cedex

* Correspondancemalet-m@chu-caen.fr

CLINIQUE

Figure 1 – Frottis médullaire (MGG, x 1 000).

Figure 2 – Biopsie ostéo-médullaire (HES, x 1 000)

et évoque la localisation médullaire d’un lymphome à petites cellules (figure 1). L’examen anatomopathologique de la biopsie ostéo-médullaire identifie un envahissement par des petits lymphocytes avec une quasi-disparition des éléments hématopoïétiques (figure 2). Une discrète accentuation du réseau réticulinique est observée, com-patible avec une myélofibrose débutante. Les analyses immunohistochimiques confirment l’infiltration massive, par des cellules de petite taille CD5-, CD10-, BCL6-, BCL2+. L’immunophénotypage par cytométrie en flux réalisée sur la moelle retrouve une population lymphoïde B anormale. Les marqueurs pan-B sont positifs, CD5 et CD10 sont négatifs et les chaînes légères des immunoglobulines

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sont indétectables. Par ailleurs, la β2-microglobuline est augmentée (7,3 mg/L). Le diagnostic de lymphome de la zone marginale est porté.Un bilan étiologique pour expliquer l’agglutination des hématies sur le frottis est réalisé. Les sérologies virales sont négatives, dont le virus de l’hépatite C (HCV). La recherche d’agglutinines froides ainsi que le test de Coombs direct sont négatifs. L’immunofixation des protéines plasma-tiques est négative à plusieurs reprises. En revanche, la recherche de cryoglobulinémie conduit à l’identification d’une cryoglobuline de type I (IgM monoclonale à chaîne légère kappa) dont la concentration est évaluée à 34 %.Le patient reçoit six cures de rituximab mais sans effica-cité. L’anémie est toujours présente et nécessite la trans-fusion mensuelle de deux concentrés érythrocytaires pour maintenir l’hémoglobine à 9 g/dL. Le patient reçoit comme traitement de seconde ligne une association : rituximab, cyclophosphamide, déxaméthasone.

2. Discussion

2.1. Les lymphomes de la zone marginaleLes lymphomes de la zone marginale représentent 5 à 17 % des lymphomes malins non hodgkiniens (LNH) selon les études et comprennent trois sous-types : les lymphomes extra-ganglionnaires des tissus lymphoïdes associés aux muqueuses (lymphomes du MALT) les plus fréquents, les lymphomes spléniques de la zone marginale (SMZL) et les lymphomes ganglionnaires de la zone marginale (NMZL) [1]. Ils sont caractérisés par une origine commune, les cellules B mémoire de la zone marginale, mais se différencient par des présentations cliniques, des caractéristiques cytogénétiques et des sites d’envahissement différents. L’évolution est en règle générale indolente. Des manifestations dysimmunitaires sont décrites dans 10 % à 15 % des cas, notamment des cryoglobulinémies [2].La stimulation antigénique chronique, par des auto-anti-gènes ou des pathogènes microbiens, joue un rôle important dans le processus tumoral. Les associations largement décrites entre infection par HCV et SMZL ou entre infec-tion à Helicobacter pylori et lymphome gastrique du MALT le confirment, tout comme l’étude du réarrangement des gènes des chaînes lourdes des immunoglobulines au sein de la population clonale [3, 4].Au diagnostic, un envahissement médullaire est retrou-vé dans 90 % des cas de SMZL, 22 % des lymphomes du MALT et 54 % des NMZL [5]. L’histologie médullaire, l’immunohistochimie et l’immunophénotypage permettent d’orienter le diagnostic. Pour notre patient, les critères his-tologiques, cytologiques ainsi que immunophénotypiques de l’envahissement médullaire sont compatibles avec un lymphome de la zone marginale.

2.2. CryoglobulinesLes cryoglobulines sont des immunoglobulines ou des complexes d’immunoglobulines qui précipitent à des températures inférieures à 37 °C. Trois types de cryoglo-bulines sont décrits [6]. Les cryoglobulines de type I cor-respondent à une immunoglobuline monoclonale, le plus souvent de nature IgM. Les cryoglobulines de type II, mixtes,

sont constituées de l’association d’une immunoglobuline monoclonale avec des immunoglobulines polyclonales formant des complexes immuns. Les cryoglobulines de type III sont également mixtes et associent des immuno-globulines polyclonales souvent de type IgM et IgG.

2.2.1. Etiologies, manifestations cliniquesLes cryoglobulinémies de type I sont fréquemment asso-ciées à des hémopathies lymphoïdes. En revanche, les cryo-globulines mixtes sont le plus souvent liées à des affections auto-immunes et à certaines infections bactériennes, virales ou parasitaires. L’infection par HCV est l’étiologie la plus fréquemment rencontrée [7]. Parfois, aucune étiologie n’est retrouvée, la cryoglobulinémie est dite essentielle (10 % des cas). Au niveau clinique, on retrouve classiquement la triade purpura-arthralgies-asthénie. L’ensemble des signes cliniques est lié à deux phénomènes : le syndrome d’hyperviscosité, prépondérant dans les cryoglobulinémies de type I, et la précipitation de complexes immuns dans les petits et moyens vaisseaux à l’origine d’une vascula-rite. Le purpura peut être accompagné de phénomène de Raynaud, d’ulcères. On rapporte aussi des atteintes rénales (glomérulonéphrite membranoproliférative), neurologiques, oculaires, ORL… [7]. Plus rarement, la cryoglobulinémie est asymptomatique, comme c’est le cas pour notre patient.

2.2.2. Méthodes d’analyseLa recherche d’une cryoglobuline s’effectue sur sérum. Dès la ponction veineuse, le prélèvement doit être maintenu à 37 °C pour éviter la précipitation de la cryoglobuline. La coagulation et la centrifugation s’effectuent aussi à 37 °C. Le sérum est ensuite conservé à 4 °C pendant 7 jours. La détection se fait par observation quotidienne et visuelle du sérum. L’apparition d’un cryoprécipité qui se redissout au chaud traduit la présence d’une cryoglobuline. Celle-ci est ensuite quantifiée (appréciation du cryocrite, néphé-lémétrie) et identifiée par électrophorèse-immunofixation ou immnuoélectrophorèse [8].L’absence de respect des conditions pré-analytiques de température lors du transport et du traitement de l’échantillon entraîne la précipitation de la cryoglobuline. Celle-ci est alors éliminée avec le culot de globules rouges lorsque la coagu-lation et la décantation du sang ne se déroulent pas à 37 °C.

2.2.3. Aspect du frottis sanguinL’apparence particulière du frottis sanguin avec des héma-ties d’aspect « abîmé » aux contours irréguliers, qui ne correspondent pas aux critères d’identification des schi-zocytes [9], peut s’expliquer par la présence de la cryoglo-buline (figure 3A, flèches). En effet, cet aspect est dû aux empreintes négatives des précipités de cryoglobulines qui ne sont pas colorés par le MGG et qui se superposent aux hématies. Pour notre patient, ce phénomène est plus visible sur les frottis médullaires où les dépôts protéiques appa-raissent légèrement rosés (figure 3B). La cryoglobulinémie peut être associée à la présence d’hématies en rouleaux. Il a été également décrit des inclusions basophiles au sein du cytoplasme des polynucléaires neutrophiles. L’observation d’une goutte de sang au microscope à contraste de phase peut aussi révéler la présence de cristaux fusiformes et de précipités réfringents de taille variable [10, 11].

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Figure 3A – Frottis sanguin (MGG, x 1 000).

Figure 4 – Représentations graphiques du comptage des plaquettes par impédance (A) et par technique optique (B) – (Sysmex XE 2100).

Figure 3B – Frottis médullaire (MGG, x 1 000).

La perturbation des résultats de l’électrophorèse des pro-téines plasmatiques et du dosage des immunoglobulines se traduit par des fausses hypogammaglobulinémies et hypo-protidémies et peut masquer ou minorer un pic monoclonal lorsque aucune condition particulière de prélèvement n’est prise [8]. Une perturbation des résultats de l’exploration du complément et une sous-estimation de la vitesse de sédimentation sont également possibles.

3. Conclusion

Pour le biologiste, il est important de connaître les inter-férences dues à la présence d’une cryoglobuline, tant au niveau analytique qu’au niveau de l’aspect du frottis san-guin. En effet, une bonne connaissance de ces perturba-tions permet la détection rapide d’un résultat possiblement erroné et permet d’orienter le clinicien vers une recherche de cryoglobulinémie, si celle-ci n’a pas été effectuée. Dans cette situation, le dialogue clinico-biologique a toute son importance et peut conduire à l’identification d’une cryo-globuline jusqu’alors non suspectée et au diagnostic de la pathologie associée.

Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

2.2.4. Interférences analytiquesLa présence d’une cryoglobuline modifie les résultats de l’hémogramme. En fonction de la taille des précipités, les interférences peuvent affecter la numération des plaquettes par impédance, celle des leucocytes, plus rarement celle des érythrocytes, voire la mesure de l’hémoglobine. Ces phéno-mènes sont variables selon les analyseurs et les méthodes de mesure utilisées et sont minimisés lorsque les réactifs sont utilisés à 37 °C. On décrit également des défauts d’aspiration de l’échantillon dus à une gélification du prélèvement [10, 12].Dans notre cas, l’interférence sur la numération des pla-quettes par impédance est importante, avec un taux de plaquettes par impédance artificiellement augmenté (supé-rieur à 900 G/L) alors que le comptage des plaquettes en optique (206 G/L pour le même échantillon) n’est pas affecté par la présence de la cryoglobuline (analyseur Sysmex XE-2100) (figure 4). Sur l’histogramme, la pente importante du côté gauche du pic est expliquée par la présence de nombreuses particules de petite taille. Le comptage par le canal optique est correct, les précipités de cryoglobulines ne fluorescent pas. Il faut être très vigilant lors de la validation des résultats car l’analyseur ne génère pas nécessairement d’alarme. Lors de telles situations, les interférences peuvent disparaître après incubation de l’échantillon à 37 °C pendant 30 minutes à 2 heures.

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