DEMANDE DE LOGEMENT À LOYER MODIQUE - OMHM

(ÉCRIRE EN LETTRES MOULÉES)

DEMANDEURNom : ________________________________________________ Prénom : __________________________________________

Date de naissance : ___ / ___ / ___ Sexe : r F r M Langue : r Français r AnglaisAA MM JJ

2 ADRESSES PRÉCÉDENTES (si adresse actuelle depuis moins de 2 ans, compléter cette section)

_______________________________ __________________ __________________ De ___ / ___ / ___ à ___ / ___ / ___

_______________________________ __________________ __________________ De ___ / ___ / ___ à ___ / ___ / ___Adresse Ville Code postal

AA MM JJ

AA MM JJ AA MM JJ

3 PERSONNES RESSOURCES

___________________________________ ____________________ ____________________

___________________________________ ____________________ ____________________Nom No de téléphone Lien avec vous

Indiquer les noms et prénoms de deux personnes, parlant français ou anglais, que l’on peut joindre en cas d’absence

Nom No de téléphone Lien avec vous

_________________________________

1 ADRESSE ACTUELLE

No civique : _______________________ Rue : ____________________________________________________________________

Numéro d’appartement : ____________ Ville : _______________________________________ Code postal : _________________

Tél. domicile : _____ ______ - _______ Cellulaire : _____ ______ - _______ Tél. travail : _____ ______ - _______ poste ______

Courriel : __________________________________________ Numéro d’assurance sociale : _______ _______ _______

Depuis quelle date demeurez-vous à cette adresse? ___ / ___ / ___ (si adresse actuelle depuis moins de 2 ans, compléter la section #2)

Si vous manquez d’espace pour les adresses précédentes, joindre une autre feuille.

1

Adresse Ville Code postal AA MM JJ AA MM JJ

DEMANDE DE LOGEMENT À LOYER MODIQUE

POUR QUE VOTRE DEMANDE SOIT TRAITÉE, VOUS DEVEZ :1. 3 RÉPONDRE À TOUTES LES QUESTIONS ;2. 3 SIGNER LE FORMULAIRE3. 3 FOURNIR LES DOCUMENTS SUIVANTS :

- Avis de cotisation détaillée de l’année précédente ou photocopie signée de la déclaration de revenus PROVINCIALE de l’année précédente et les RELEVÉS D’IMPÔT s’y rattachant

- Photocopie d’une preuve de fréquentation scolaire (pour les personnes actuellement aux études et ayant 18 ans ou plus)

- Photocopie du BAIL

- Autres documents pertinents

IL EST IMPORTANT DE FOURNIR LES COPIES DE TOUS LES DOCUMENTS DEMANDÉS ET DE SIGNER LE FORMULAIRE, SINON NOUS SERONS DANS L’OBLIGATION DE VOUS RETOURNER LE TOUT.

4 COMPOSITION DU MÉNAGE Personnes à inscrire sur la demande :

2* En cas de garde partagée, indiquez le % de temps que l’enfant est sous votre responsabilté. Suite à la page 3

A. DEMANDEUR NOM DE FAMILLE (à la naissance) PRÉNOM DATE DE NAISSANCE

SEXE ÂGE ÉTAT CIVIL LIEN DE PARENTÉ AVEC LE DEMANDEUR r Fr M

ÉTUDIANT À TEMPS PLEIN CITOYEN CANADIEN RÉSIDENT PERMANENT DATE D’ARRIVÉE AU PAYS PAYS D’ORIGINEOUI r NON r OUI r NON r OUI r NON r ______________________________

DEMANDEUR

2

r Célibataire r Marié(e) r Conjoint(e) de fait r Séparé(e) r Divorcé(e) r Veuf(ve)

AA MM JJ

AA MM JJ

C. AUTRE MEMBRE NOM DE FAMILLE (à la naissance) PRÉNOM DATE DE NAISSANCE

SEXE ÂGE GARDE PARTAGÉE* ÉTAT CIVIL LIEN DE PARENTÉ AVEC LE DEMANDEUR r Fr M %



AA MM JJ

AA MM JJ

D. AUTRE MEMBRE NOM DE FAMILLE (à la naissance) PRÉNOM DATE DE NAISSANCE




AA MM JJ

AA MM JJ

E. AUTRE MEMBRE NOM DE FAMILLE (à la naissance) PRÉNOM DATE DE NAISSANCE




AA MM JJ

AA MM JJ

F. AUTRE MEMBRE NOM DE FAMILLE (à la naissance) PRÉNOM DATE DE NAISSANCE




AA MM JJ

AA MM JJ

B. CONJOINT NOM DE FAMILLE (à la naissance) PRÉNOM DATE DE NAISSANCE

SEXE ÂGE ÉTAT CIVIL LIEN DE PARENTÉ AVEC LE DEMANDEUR r Fr M


CONJOINTr Célibataire r Marié(e) r Conjoint(e) de fait r Séparé(e) r Divorcé(e) r Veuf(ve)

AA MM JJ

AA MM JJ

3

LOCATAIRE r- Nombre de pièces? ______________

- Loyer (avec chauffage et électricité)? __________$

- Avez-vous un colocataire? OUI r NON r(autre que les personnes inscrites sur cette demande)

- Portion du loyer versée par le colocataire ? _________________$

6 TYPE D’HABITATION À quel étage habitez-vous? ______________ Y a-t-il un ascenseur dans l’immeuble? OUI r NON r

Veuillez remplir la section qui s’applique à vous:

CHAMBREUR r- Chez la famille ou des amis r

- Dans une maison de chambres r

- Dans une résidence avec services r

- Autres (spécifiez)__________________________ r

- Coût mensuel de la chambre ____________________________ $

PROPRIÉTAIRE r

- Combien y a-t-il de pièces? ________

- Évaluation foncière**______________ $

- Solde hypothécaire**______________ $

- Versement hypothécaire avec les taxes**__________________ $

- Si vous louez une ou des chambres, combien recevez-vous par mois?

______________________________ $

5 Y A-T-IL D’AUTRES PERSONNES QUI HABITENT PRÉSENTEMENT AVEC VOUS ET QUI NE FIGURENT PAS SUR LA DEMANDE? OUI r NON r

Si oui, préciser : ______________________________________________________________________________________________

**Joindre les copies des pièces justificatives.

___ / ___ / ___AA MM JJ

7 EST-CE QUE VOUS, OU UN MEMBRE DE VOTRE MÉNAGE, AVEZ DÉJÀ HABITÉ DANS UN LOGEMENT À LOYER MODIQUE (HLM) ? OUI r NON r

Si oui, le nom de la personne : ___________________________________________________________________________________

Adresse du logement : _________________________________________________________________________________________

Date du départ : Raison du départ : ________________________________________________________________

Déjà été expulsé d’un logement subventionné? OUI r NON r

EST-CE QUE VOUS OU UN MEMBRE DE VOTRE MÉNAGE, AVEZ:Déjà déguerpi d’un logement subventionné sans aviser le locateur?OUI r NON r

Une dette envers le locateur de logement subventionné? OUI r NON r

G. AUTRE MEMBRE NOM DE FAMILLE (à la naissance) PRÉNOM DATE DE NAISSANCE




AA MM JJ

AA MM JJ

H. AUTRE MEMBRE NOM DE FAMILLE (à la naissance) PRÉNOM DATE DE NAISSANCE




AA MM JJ

AA MM JJ

4

9 EST-CE QUE VOUS, OU UN MEMBRE DE VOTRE MÉNAGE, POSSÉDEZ DES BIENS?QUELLE EN EST LA VALEUR?

Comptes bancaires

REER/FERR

Obligations d’épargne

Dépôts à terme

Actions

Autres placements

Auto modèle

année

Maison, chalet

Autres biens(excluant l’ameublement)

DEMANDEUR

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CONJOINT

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AUTRE MEMBRE DU MÉNAGE

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________________

________________

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NOM NOM

Revenu de travail

Aide sociale

Pension de vieillesse

Rentes du Québec

Autres pensions

Assurance-emploi

CSST

SAAQ

Pension alimentaire reçue

Bourse d’étude

Intérêts de placements

Autres revenus (précisez)

Joindre les copies des pièces justificatives de tous ces revenus.

8 POUR CHACUN DES MEMBRES DE VOTRE MÉNAGE, INDIQUER TOUS LES REVENUS DE L’ANNÉE PRÉCÉDENTE

DEMANDEUR

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CONJOINT

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NOM NOM

Joindre les copies des pièces justificatives de tous ces biens.

Senneville

Beaconsfield

Kirkland

Dorval T50

Pointe-Claire T45

Sainte-Anne-de-Bellevue T10

L’Île-Bizard —

Sainte-Geneviève T25

PA *

PA *

PA *

PA *

Île Dorval

Baie-d’Urfé

Pierrefonds — Roxboro T20

PA *

Côte-Saint-Luc

Mont-Royal

Saint-Laurent T60

Westmount T115

Outremont T120Sa

int-Léonard T150

Sud-Ouest T105

Montréal-Nord T145

Rivière-des-Prairies —

Pointe-aux-Trembles T165

Mercier —

Hochelaga-M

aisonneuve T155

Villeray — Saint-M

ichel —

Parc-Extension T125

Rosemont —

La Petite-Patrie T140

Plateau

Mont-Royal T130

Ahuntsic —

Cartierville T65

Verdun T110

LaSalle T100

Montréal-Est T170

Territoire avec UNIQUEM

ENTdes logements

pour personnes âgées de 60 ans et plus

Limite de territoire

Ligne de métro

PA *

PA *

BOUL. LANGELIER

BOUL. LOUIS-HYPPOLITE-LAFONTAINE

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BOUL. RAY-LAWSON

BOUL. ROI-RENÉ

BOUL. PARKWAY

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BOUL. LANGELIER

BOUL. LOUIS-HYPPOLITE-LAFONTAINE

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Habitations Manoir Anjou (M-ANJ)

(Des frais s'ajoutent pour les services obligatoires additionnels)

Montréal-Ouest

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Lachine T70

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RUE DU COUVENT

RUE AGNÈS

AV. LAPORTE

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RUE BEL-AIR

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RUE ROSE- DE - LIMARUE BÉRARD

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RUE SAINT-MARTIN ELGI

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RUE CHOMEDEY

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RUE SAINT-MARC

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Manoir Charles-Dutaud (C-DUT)

(Des frais s'ajoutent pour les services obligatoires additionnels)

Côte-des-Neiges —

Notre-Dam

e-de-Grâce T90

Ville-M

arie T135

5

Cette carte vous présente les territoires où il y a des HLM

et autres logements subventionnés par l’OMHM. Indiquer par un crochet

le territoire de votre choix (maximum

de 2 territoires incluant, si vous le choisissez, celui où vous habitez).

INDI

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Le refus d’un logement situé dans un

territoire correspondant aux choix

effectués entraînera la radiation de la

demande pour une période d’un an.

Après cette période, le demandeur doit

se réinscrire. La radiation entraîne la

perte d’ancienneté de la demande.

Pour plus de renseignements sur la localisation des HLM

, vous pouvez consulter le site Web

de l’Office municipal d’habitation de Montréal : w

ww

.om

hm.q

c.ca

Si vous êtes une personne seule, accepteriez-vous

d’habiter un logement de type studio (1 pièce 1/2)

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PA *

6

12 INDIQUER LA (LES) RAISON(S) POUR LAQUELLE (LESQUELLES) VOUS FAITES UNE DEMANDE DE LOGEMENT :

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

13 DÉCLARATION DU CHEF DE MÉNAGE :

Je certifie que les renseignements donnés plus haut sont véridiques et complets. J’autorise l’Office à faire toutes lesvérifications qu’il juge opportunes. Il est entendu que ces renseignements sont confidentiels et ne seront utilisés que pour lesfins de l’Office et de la Société d’habitation du Québec. Je reconnais que toute déclaration fausse ou incomplète concernantle présent formulaire ou relative à tout document ci-joint pourra occasionner une ou plusieurs des conséquences suivantes :le rejet ou l’annulation de ma demande, le déclassement ou le retrait de ma demande de la liste d’admissibilité, la perted’ancienneté ou encore le retrait d’une offre de logement.

Signature : __________________________________________________________________ Date : _____ / _____ / _____AA MM JJ

4-20

2-1

(10-

2015

)

10 INFORMATION SUR L'AUTONOMIE

Y a-t-il un membre de votre ménage qui a de la difficulté à assurer seul ses besoins essentiels? OUI r NON r

Y a-t-il une personne qui lui fournit des soins et du soutien régulier? OUI r NON r

Combien d’heures-soins à domicile reçoit cette personne par jour? ___________________________________________

Si vous obtenez un HLM, cette personne habitera-t-elle avec vous? OUI r NON r

Si oui, assurez-vous de l’inscrire dans la section 4 qui porte sur la composition du ménage.

11 SECTION RÉSERVÉE AUX PERSONNES AYANT UN HANDICAPY a-t-il une personne ayant un handicap physique locomoteur significatif et persistant au sein de votre ménage? OUI r NON rFournir : prescription médicale et rapport détaillé d’ergothérapeute.

Si oui, quel est le nom de cette personne? __________________________________________

Cette personne utilise-t-elle un fauteuil roulantde façon permanente ? OUI r NON r

Si non, utilise-t-elle une canne, une marchette, un triporteur, ou autre? Précisez, _________________________________

Cocher si la personne handicapée :

1. a besoin d’aide pour entrer et sortir de l’immeuble (parce qu’il n’y a pas de rampe d’accès ou parce que l’aménagement extérieur de l’immeuble ne lui permet pas d’y entrer et d’en sortir facilement) OUI r NON r

2. a besoin d’aide pour entrer et sortir du logement OUI r NON r

3. a de la difficulté à circuler dans le logement OUI r NON r

4. Combien de marches doit-elle monter pour accéder à votre logement ? ______________________________________

Documents

DEMANDE DE LOGEMENT À LOYER MODIQUE - OMHM