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DEMANDE DE PERMIS PESTICIDES POUR OBTENIR DES RENSEIGNEMENTS La personne requérante doit répondre à toutes les questions Dans les cas où la question ne s’applique pas, indiquer « s/o » pour sans objet [email protected]
Renseignement sur l’entreprise
Nom du propriétaire : Prénom :
Nom de l’entreprise :
Adresse de l’entreprise :
Code Postal : Téléphone : -
Courriel : Télécopieur : -
Informations devant être fournies
Documents obligatoires à joindre à la demande :
1) Copie lisible du permis du MDDEP
2) Copie lisible des certificats de compétence émis par le MDDEP pour les utilisateurs de pesticides à
votre emploi
3) Photographie de tous les véhicules et indication du numéro d’immatriculation (voir Annexe
identification des véhicules)
4) Document attestant la souscription d’assurance responsabilité d’au moins 2 000 000.00 $ couvrant la
période de durée du permis
5) Preuve de réussite d’un cours de lutte intégrée des espaces verts pour un employé de l’entreprise
(ex. : DEP ou DEC en horticulture ornementale, cours de gestion environnementale des espaces verts)
Nom de l’employé Commentaire Nom de l’employé Commentaire
Renseignements spécifiques
1- Faites vous partie d’une association professionnelle ? Oui Non
Spécifiez :
2- Quelles méthodes alternatives à faible impact proposez-vous à vos clients afin de préserver ou améliorer la
compétitivité de la pelouse?
Méthodes culturales Oui Non Méthodes culturales Oui Non
Dépistage Coupe verticale
Aération du sol Épandage de terreau et de compost
Ajustement du PH (chaulage) Épandage d’engrais 100 % naturel
Tonte du gazon à 8 cm (3 pouces) Herbicyclage (gazon coupé et laissé sur place
Semis des espèces variées et adaptées à
l’environnement Endophytes
Gluten de maïs Autres (spécifiez) :
Pesticides à faible impact :
Savons insecticides
Nématodes B.T.K.
Borax Huile de dormance 99 %
Pyrethrine Autres (spécifiez)
Demande Annulation
J’atteste que tous les renseignements mentionnés ci-dessus sont exacts Cessation de l’activité de pesticides
Date : ________/________/________ (année/mois/jour) Date de cessation : _______/_______/_______ (année/mois/jour)
Nom du représentant de l’organisme
(nom en caractères d’imprimerie) Signatures
Réservé à l’administration
Paiement $ Chèque no. Argent Débit Demande reçue le :
Permis autorisé Oui Non Numéro du permis :
VEUILLEZ RETOURNER LA DEMANDE ET LES DOCUMENTS REQUIS AINSI QUE LE PAIEMENT DU COÛT DU PERMIS (250 $),
PAR CHÈQUE OU PAR MANDAT-POSTE À L’ORDRE DE LA VILLE DE SHERBROOKE, ET RETOURNER LE TOUT À :
VILLE DE SHERBROOKE, DIVISION DE L’URBANISME, PERMIS ET INSPECTION.
555 RUE DES GRANDES-FOURCHES SUD, BLOC B, C.P. 610, SHERBROOKE QC J1H 5H9
