Demande de prise en charge d’une crise hémorroïdaire

Requête primaire – Demande de prise en charge d’une crise hémorroïdaire

23, rue de Paris – 92 110 Clichy

e

en collaboration avec le

avec le soutien du laboratoire

RECOMMANDATION POUR LA PRATIQUE OFFICINALE

REQUETE PRIMAIRE

Demande de prise en charge d’une crise hémorroïdaire

ARGUMENTAIRE

Juin 2011


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Correspondance : Comité pour la Valorisation de l’Acte Officinal JenWin 23, rue de Paris 92 110 Clichy

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Sommaire Rationnel de la recommandation…………………………………………………..……….……4

Conclusions du Groupe de travail

Contexte physiopathologique de la requête …………………….……………………………….5 La physiopathologie hémorroïdaire Les traitements symptomatiques Règles hygiénodiététiques

Eléments d’orientation concernant la requête……...….…………………..………………..….11 Enjeux sanitaires de la requête La place du pharmacien dans la prise en charge d’une crise hémorroïdaire Conclusions du Groupe de travail

Principes de la recommandation……………………………………..…………….…..………..13 Objectifs sanitaires Critères de qualité de la dispensation et moyens de les remplir Indicateurs de pratique Chronologie des actions Critères d’autoévaluation

Recommandation « Demande de prise en charge d’une crise hémorroïdaire»……………….19 Préambule Avant la délivrance La délivrance Après la délivrance En bref

Bibliographie……………………………………………………………………………………..26

Groupe de travail…………………………..…………………………...…………………………27


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Rationnel de la recommandation La prise en charge d’une crise hémorroïdaire est une demande fréquente à l’officine. Cette plainte ne relève généralement pas d’une pathologie grave. En revanche, il arrive qu’elle révèle une pathologie sous-jacente potentiellement grave. L’arsenal thérapeutique du conseil officinal bénéficie de veinotoniques, de crèmes protectrices et cicatrisantes, mais aussi de traitements de la constipation. Dans la crise hémorroïdaire, le soulagement de la douleur constitue l’essentiel de la demande de patients connaissant souvent leur pathologie, mais aussi de patients naïfs subissant leur première crise. Que ce soit en France ou aux États-Unis, 80 % des personnes ayant un symptôme anorectal bénin ne consultent pas de médecin. Les principales raisons amenant à consulter sont l’importance des symptômes (62 %), l’inquiétude (33 %), l’échec d’une automédication (20 %)1. Certaines situations d’urgences sont possibles, mais leur caractère extrêmement douloureux pousse souvent spontanément les patients à la consultation médicale. Cependant, des pathologies sous-jacentes potentiellement graves peuvent être détectées à l’occasion du déclenchement de ce qui est vécu par le patient comme une simple crise hémorroïdaire.


Le groupe de travail considère que cette recommandation doit s’intéresser à toutes les demandes

de prise en charge d’une crise hémorroïdaire, qu’elles soient autodiagnostiquées par le client ou

qu’elles fassent l’objet d’une description des symptômes.

La plainte d’une femme enceinte ne sera pas exclue de cette recommandation.


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Contexte physiopathologique de la requête La physiopathologie hémorroïdaire Les hémorroïdes sont présentes chez tout individu, dès sa naissance. Elles ne sont anormales que si elles donnent lieu à des symptômes. On confond, par abus de langage, l’organe physiologique et la maladie hémorroïdaire, tous deux nommés hémorroïdes.

Les hémorroïdes sont en fait des réservoirs de sang constituant des anastomoses artérioveineuses à débit variable. Elles ont un rôle dans la sensibilité et la continence anale. On distingue les hémorroïdes externes et les hémorroïdes internes, qui se situent de part et d’autre de la ligne pectinée. Elles forment des reliefs appelés « paquets hémorroïdaires », répartis sur des quadrants identiques au niveau interne et externe2.

Hémorroïdes externes et internes peuvent être le siège d’une thrombose, mais seules les internes peuvent donner lieu à un prolapsus et s’extérioriser à la marge anale, sous l’influence de facteurs mécaniques anormaux (efforts défécatoires forcés répétés) et/ou d’une fragilité constitutionnelle. Dans les deux cas, ceci aboutit à une laxité anormale des ligaments qui les maintiennent et du tissu muqueux qui les recouvre, et à des saignements du fait de la fragilité de cette muqueuse (en cas de contrainte mécanique anormale: prolapsus, efforts de défécation forcée).


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Symptômes aigus

La thrombose (hémorroïdes internes et externes) La thrombose se manifeste par une tuméfaction douloureuse d’apparition brutale, secondaire à la formation de caillots dans les saccules hémorroïdaires et à un œdème local. La douleur est permanente, non rythmée par la selle ; elle n’est pas pulsatile et ne s’accompagne pas de signes infectieux, mais potentiellement d’un prurit. Prolapsus (hémorroïdes internes) Il ne se produit, au début, qu’à la poussée et se réintègre spontanément ; puis une réduction manuelle peut être nécessaire ; enfin, dans les stades avancés, les hémorroïdes sont extériorisées en permanence et irréductibles. Le prolapsus peut concerner un seul relief (ou paquet) hémorroïdaire ou bien l’ensemble des hémorroïdes internes. Il peut être associé à des suintements glaireux secondaires à une sécrétion anormale de la muqueuse irritée, à une sensation de faux besoins ou d’évacuation rectale incomplète, et à des saignements. Saignement Il peut être discret (simples tâches sur le papier) ou plus important (éclaboussant la cuvette), voire en jet ou gouttant tant que le malade reste assis sur les toilettes. Le sang est rouge, sans caillots, survenant en fin de défécation, non mélangé aux selles. Il est souvent associé à un prolapsus et, lorsque celui-ci est permanent, le saignement se produit dans la journée et tache les sous-vêtements. Le saignement est le signe qui pose le plus de difficultés diagnostiques. Quelles que soient ses caractéristiques, il impose la pratique d’une coloscopie à tout malade ayant un antécédent personnel ou familial au premier degré de cancer ou de polyadénome colique, cela en l’absence d’examen datant de moins de 5 ans. Chez le malade de plus de 45 à 50 ans, l’indication de la coloscopie est très large. Chez les malades vus en consultation de médecine générale ou spécialisée en France, les crises hémorroïdaires associent plusieurs symptômes : douleur (50 à 60 %), saignement (40 à 55 %), tuméfaction (25 à 40 %), prurit (20 à 25 %), suintement (15 %)3

. Les malades consultant en crise ont en moyenne 56 ans. Pathologies hémorroïdaires chroniques

La maladie hémorroïdaire est une maladie chronique qui évolue par poussées, faites de la succession de périodes symptomatiques ou crises hémorroïdaires. Peuvent alterner des thromboses, un prolapsus, un saignement, un prurit. Ses manifestations sont douloureuses ou inconfortables, mais jamais graves (pas de cancérisation, ni de risque phlébitique ou embolique). Il est nécessaire pourtant de ne pas négliger la survenue à bas bruit d’une anémie ferriprive. Facteurs de risque

Le rôle de la constipation est discuté ; parmi ses multiples manifestations (selles dures et/ou peu fréquentes, difficultés d’évacuation), il semblerait que les efforts de poussée répétés puissent fragiliser le tissu hémorroïdaire et provoquer l’apparition de symptômes. Au décours d’un accouchement, 20 % des femmes ont une thrombose hémorroïdaire, surtout si elles sont constipées3. Un tiers de femmes rattachent le début de leur histoire proctologique à une grossesse ou un accouchement3. Certains facteurs alimentaires peuvent déclencher un accès symptomatique chez un sujet sensible, mais ils ne provoquent pas l’apparition de la maladie hémorroïdaire.


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Les traitements symptomatiques En cas de consultation médicale, la consommation médicamenteuse induite est importante. Les consultations se concluent par une prescription thérapeutique dans 90 % des cas, constituée d’une association 3 fois sur 4. De plus, 60 % des sujets consultant en médecine générale pour un symptôme anorectal ont auparavant consommé un ou des traitements sans prescription médicale4. Le traitement médical doit toujours être proposé en première intention dans la maladie hémorroïdaire pour deux raisons : – il est souvent efficace ; – il ne fait courir aucun risque de complication à ce malade qui consulte pour une pathologie qui est toujours bénigne ; La régularisation du transit doit être le premier objectif en toutes circonstances. Il doit être poursuivi à long terme. Cette seule mesure est aussi efficace que le traitement par sclérose dans les stades précoces de la maladie hémorroïdaire.

• Les modificateurs du transit

La prescription d'un mucilage et/ou l'augmentation de la ration quotidienne en fibres alimentaires sont conseillées pour le traitement à moyen terme des symptômes de la maladie hémorroïdaire interne (essentiellement la douleur et les saignements) (grade A) et pour leur prévention (grade C). Aucune donnée ne permet de préciser la durée et l'intérêt d'une association de différents laxatifs. La dose moyenne est variable et adaptée à chaque patient. Le respect des contre-indications et la survenue des effets secondaires de ces traitements ne sont pas modifiés par la présence d'une maladie hémorroïdaire. Pour les hémorroïdes internes et externes, il est recommandé de prendre en charge les troubles du transit s'exprimant par une diarrhée ou une constipation (accord professionnel).

• Les veinotoniques La diosmine micronisée à forte dose (2 à 3 g) peut être utilisée en cure courte dans le traitement des manifestations de la maladie hémorroïdaire interne (douleurs, prolapsus, saignement). Son utilisation n'est pas justifiée au long cours (grade B). L'utilisation d'autres veinotoniques (dérivés du Ginkgo biloba, troxérutine) est possible avec des résultats similaires (grade B). Ils n'ont pas d'effet secondaire remarquable, y compris pour la diosmine chez la femme enceinte, en dehors de cas isolés de colites lymphocytaires (grade C). Il n'y a pas d'intérêt à associer entre eux des veinotoniques (accord professionnel). Les veinotoniques peuvent être utilisés en association avec un laxatif (accord professionnel). Il n'y a pas d'étude validant l'emploi des veinotoniques dans le traitement de la thrombose hémorroïdaire externe (accord professionnel). • Les anti-inflammatoires Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont efficaces sur les douleurs de la thrombose hémorroïdaire interne ou externe. Ils peuvent être prescrits en association à des laxatifs (mucilages, osmotiques, lubrifiants). La prise d'aspirine est déconseillée en cas de manifestations hémorroïdaires (douleurs, prolapsus, saignement) (accord professionnel). On ne dispose pas de données sur l'utilisation des corticoïdes par voie générale. Ils sont efficaces sur les douleurs de la thrombose hémorroïdaire interne ou externe. Ils peuvent être prescrits en association à des laxatifs (mucilages, osmotiques, lubrifiants) (accord professionnel).


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• Les antalgiques périphériques

Les antalgiques périphériques (paracétamol, dextropropoxyphène) sont efficaces sur les douleurs de la thrombose hémorroïdaire externe et interne (accord professionnel). • Aucune recommandation ne peut être faite quant aux bénéfices d'une association entre un

traitement local et un traitement par voie générale.

Cette association thérapeutique est largement utilisée en pratique, le plus souvent entre un topique local et un traitement par voie générale. Cependant, ce type d'association n'a pas de bénéfice démontré (accord professionnel)5.


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Traitement hémorroïdaire en médication officinale Traitements antihémorroïdaires locaux avec anesthésique

Traitements antihémorroïdaires locaux sans anesthésique

Traitements antihémorroïdaires par voie orale

Traitements locaux vasculoprotecteurs

AVENOC pommade HIRUCRÈME ADÉNYL HIRUCRÈME PHLÉBOCRÈME PROCTOLOG AESCULUS COMPLEXE No 103 PHLEBOSUP RATANHIA BOIRON AESCULUS COMPOSÉ BOIRON RECTOQUOTANE TITANORÉÏNE AMPECYCLAL SÉDORRHOÏDE CRISE HÉMORROÏDAIRE ANTHYLLINE TITANORÉÏNE lidocaïne APHLOÏNE P

TRONOTHANE

ARKOGÉLULES FRAGON, HAMAMÉLIS, MARRONNIER D'INDE

BICIRKAN CÉMAFLAVONE CYCLO 3 FORT DAFLON DIO Générique DIOSMINE Génériques DIOVENOR

ÉLUSANES FRAGON, MARRONNIER D'INDE,VIGNE ROUGE

ENDIUM Générique ESBERIVEN FLAVAN GINKOR FORT HISTO-FLUINE P INTERCYTON INTRAIT DE MARRON D'INDE L 28 MÉDIFLOR No 12 jambes lourdes MÉDIVEINE Générique OPO-VEINOGÈNE PHLÉBOSÉDOL PHYTOMÉLIS POCONÉOL No 71 RHÉOFLUX SANTANE V 3 SÉDORRHOÏDE VEINOTONIQUE Générique TISANE PROVENÇALE No 3 TITANORAL Générique TROXÉRUTINE Générique VASCODRAN VEINAMITOL VEINOBIASE VEINOSTASE VÉLITEN VÉNIRÈNE Générique


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Les mesures hygiénodiététiques Les sensibilités à certains aliments ou boissons sont personnelles et non généralisables : certains peuvent être sensibles au vin blanc et d’autres plutôt aux épices... À part ces cas particuliers, il n’y a pas d’indication à un quelconque régime. Les conseils concernant l'hygiène défécatoire et la régularisation du transit sont particulièrement utiles et trop souvent négligés. La régularisation de la fonction intestinale et de l’effort de défécation peut se résumer à :

• Modérer les efforts de défécation, en évitant tout bouchon fécal dû à des selles dures (à cause d'une insuffisance d'hydratation et/ou de fibres alimentaires ou à cause d'une rétention prolongée) et en prenant le temps nécessaire au relâchement périnéal, si nécessaire en aidant l'exonération avec un suppositoire de glycérine.

• Choisir une alimentation riche en fibres alimentaires. Un apport plus important de fibres et de liquides (fruits et légumes, aliments intégraux, boire une quantité suffisante d’eau pendant la journée), permet de réduire la constipation, assouplir les selles et diminuer l’effort de défécation6. Ce dernier peut si nécessaire être favorisé par un traitement avec un laxatif doux (par exemple mucilage).

• Le patient doit répondre à la sensation de besoin et ne pas la laisser passer, conserver un rythme régulier des défécations, respecter une durée suffisante7.

• Établir un processus défécatoire efficace : - Position sur les toilettes sans hyperlordose (creusement des reins) - Calme et heures fixes - Après stimuli du réflexe gastro-colique (petit déjeuner, eau fraîche etc.) - Relaxation de la zone périnéale. Poussée dans un axe inféro-postérieur, brève, sans

surpression8.


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Eléments d’orientation concernant la requête

Enjeux sanitaires de la requête La pathologie hémorroïdaire est sans risque à long terme, mais ses symptômes sont non spécifiques. L’attribution à une maladie hémorroïdaire des manifestations d’une autre pathologie, comme un cancer de l’anus, mais aussi du rectum, un abcès, des condylomes..., est le risque majeur de la prise en charge de la maladie.

La place du pharmacien dans la prise en charge d’une crise hémorroïdaire Les gestes d’urgence Il n’y a pas de geste d’urgence à prodiguer par un pharmacien. En cas de douleur importante, le pharmacien et son équipe adresseront le patient dans les meilleurs délais à un médecin spécialiste ou aux urgences, en recommandant la prise d’un antalgique si nécessaire. L’orientation dans le parcours de soin En France, une enquête, menée sur un échantillon représentatif de la population française âgée de plus de 15 ans, a montré que, sur une année, 40 % des personnes interrogées avaient eu des symptômes d’origine anale compatibles pour la plupart avec une maladie hémorroïdaire9. Cependant, les symptômes sont non spécifiques, et le diagnostic ne peut être affirmé que lors d’une consultation médicale. Comme seule la moitié des personnes atteintes consulte, l’épidémiologie exacte de cette maladie est inconnue, du fait d'une automédication probablement importante retardant la date de la première consultation. Cette automédication (qui ne concerne que le traitement médical) n'a jamais été évaluée dans cette indication ; elle pose le problème de l'éducation de la population et du risque de retard diagnostique des affections malignes de l'intestin et de l'anus6. Le rôle du pharmacien sera donc de favoriser la consultation médicale lorsqu’aucun diagnostic n’a été porté ou n’est validé. L’éducation à la santé L’éducation à l’hygiène défécatoire est réellement oubliée, et les conseils de base ne sont souvent pas connus des acteurs de santé eux-mêmes, a fortiori des patients. Une bibliographie argumentée permettant d’établir une liste de conseils validée n’existe pas réellement. Il est à souligner, d’autre part, l’absence de travaux sur le sujet. Cette constatation est préoccupante, suggérant un inintérêt pour la mise en place de mesures hygiénodiététiques validées, potentiellement nécessaires à la gestion de pathologies, certes bénignes, mais aussi souvent péjoratives à la qualité de vie des patients. Le rôle du pharmacien sera de plus en plus d’être un pédagogue et un accompagnant de la mise en place de mesures hygiénodiététiques appropriées, et cela, dans le cadre d’un suivi officinal protocolisé.


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Le groupe de travail constate (sauf en cas de grossesse, la relation de cause à effet étant très

largement avérée) que le plus grand risque couru par le patient est un retard de diagnostic de

pathologies graves, dont les signes sont communs à une crise hémorroïdaire.

Il est donc affirmé qu’une consultation doit être recommandée impérativement par le pharmacien

et son équipe, lorsque le patient se plaignant d’une crise hémorroïdaire n’a jamais subi d’examen

médical, ou qu’il ne se souvient plus des résultats de cet examen.

La délivrance d’une médication à visée symptomatique est possible quand l'autodiagnostic est

fiable. Elle doit être associée aux mesures jugées nécessaires pour prévenir une éventuelle

constipation.

Le rôle du pharmacien et de son équipe est de rappeler les conditions d’une bonne hygiène

défécatoire et de la régularité du transit, et cela, dans les meilleures conditions de confidentialité.

Cette nécessité sanitaire se confronte à l’absence relative de recommandations validées en la

matière.

Remarque

Les membres du CVAO encouragent les officinaux à jouer un rôle d’accompagnants actifs dans

la mise en œuvre de mesures hygiénodiététiques et de traitements non médicamenteux. Ils

remarquent qu’un tel engagement professionnel nécessite de changer le mode de rétribution du

pharmacien.


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Principes de la recommandation La réflexion du Groupe de travail s’est articulée en quatre phases :

1. définir les objectifs sanitaires face à une demande de prise en charge d’une crise hémorroïdaire ;

2. identifier les critères de qualité auxquels doit satisfaire la procédure de dispensation pour atteindre les objectifs et éviter les erreurs ;

3. formuler une liste d’indicateurs de pratique, qui témoignent concrètement de la réalisation de la procédure ci-dessus, et fixer la chronologie des actions ;

4. déterminer des critères d’autoévaluation permettant à l’officinal de fiabiliser sa procédure.

Les objectifs sanitaires Ils concernent le rôle spécifique de l’équipe officinale et la finalité de son action dans la prise en charge des patients concernés.

Objectif de sécurisation de la délivrance

• Favoriser la prise en charge médicale de pathologies potentiellement graves

Objectif d’encadrement de l’automédication

• Prendre en charge la demande de soulagement

• Éviter la rétention fécale

•

Objectif d’amélioration de l’autonomie du patient

• Informer le client des mesures hygiénodiététiques, voire de la bonne hygiène défécatoire


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Les critères de qualité de la dispensation et les moyens de les remplir

Critères de qualité Moyens

Sécuriser la délivrance

Vérifier qu’un diagnostic a été posé par un médecin

o Interroger sur l’existence d’une crise précédente

o Interroger sur l’existence d’un précédent diagnostic

Encadrer l’automédication

Valider que le client est bien le patient

o Poser la question au client

Valider l’autodiagnostic de crise hémorroïdaire

o En cas de demande d’une spécialité : demander s’il s’agit bien de l’indication

o En cas de plainte de crise hémorroïdaire : demander si les symptômes sont identiques à ceux qui ont été précédemment diagnostiqués par un médecin comme ceux d’une crise hémorroïdaire

Traiter ou prévenir un trouble du transit

o S’informer d’un trouble existant

o Proposer un traitement à titre curatif ou préventif par un laxatif doux (mucilage ou de lest)

Une fois validé le bien-fondé de la demande, délivrer les spécialités demandées et/ou proposer un traitement de la crise destiné à soulager

o Proposer un antalgique

o Proposer ou valider un traitement de la crise par un veinotonique (cure courte) et/ou une crème protectrice sans anesthésique

Améliorer l’autonomie du patient

Valider avec le client les conditions de succès du traitement de première intention

o Expliquer les moyens de s’assurer de la disparition des symptômes

Mesures hygiénodiététiques

S’assurer la connaissance des mesures hygiénodiététiques n’ayant pas de caractère intime

o Expliquer les mesures alimentaires appropriées et le rôle de l’activité physique

o Informer des moment, durée et conditions non intimes de la défécation

S’assurer de la connaissance d’une bonne hygiène défécatoire

o Proposer un entretien officinal permettant la confidentialité


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Les indicateurs de pratique

Il s’agit d’une liste de repères concrets, par objectif sanitaire et dans l’ordre chronologique - principales questions à poser et/ou à se poser - principales choses à dire et/ou à faire

qui témoignent des étapes clés de la procédure recommandée - avant de délivrer le médicament - au moment de la délivrance - après la délivrance.

Pour sécuriser la délivrance Chronologie Grade

Éléments à caractériser et/ou à rechercher

Existence d’un diagnostic validé

Niveau de connaissances

Questions à se poser Le patient a-t-il consulté pour des symptômes comparables ?

Avant de délivrer le médicament

N

Questions à poser « Est-ce la première fois que cela vous arrive ? »

« Avez-vous déjà vu un médecin pour un épisode identique? »

« Qu’est-ce qui vous fait dire qu’il s’agit d’hémorroïdes ? »


N

À faire

Orienter vers la consultation


N

Si la première fois

Si oublie de ce qui a été dit lors de la précédente consultation

Si symptômes différents ou troubles inhabituels, ou en cas de douleur empêchant le sommeil

Pour encadrer l’automédication Chronologie Grade


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Conformité de la demande

Capacité à soulager

Capacité à prévenir

Questions à se poser Le patient souffre-t-il de trouble du transit intestinal?

Le patient est-il sensible à l’importance de régulariser son transit digestif ?

Avant la délivrance

N

Questions à poser « Etes-vous sujet à la constipation ? » Avant la délivrance

N « Prenez-vous des laxatifs lorsque cela vous arrive ? »

En cas de demande d’une spécialité : « Ce traitement est-il destiné à traiter une crise hémorroïdaire ? »

A faire Au moment de la délivrance

N

En cas d’orientation vers la consultation

Proposer un antalgique (paracétamol)

Si validation du diagnostic par un médecin

Proposition d’une cure de 5 à 7 jours de veinotonique et d’un traitement local sans anesthésique, voire d’un antalgique (paracétamol) si nécessaire

Proposer systématiquement un traitement de régularisation du transit

Dans tous les cas Expliquer : « Pour éviter de rentrer dans le cercle vicieux hémorroïdes-constipation-hémorroïde ; je vous propose un suppositoire de glycérine (ou un microlavement) pour faciliter l’exonération et/ou un laxatif doux (pour améliorer le transit) » Si emploi d’un laxatif inadéquat : Confirmer l’idée de l’utilisation d’un laxatif, mais proposer un laxatif doux ou un suppositoire de glycérine, voire un microlavement. Ne pas hésiter à féliciter en cas de comportement adéquat.

Pour améliorer l’autonomie du patient Chronologie Grade


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Connaissance des éléments d’une bonne hygiène défécatoire

Questions à se poser La personne est-elle prête à entendre des messages ayant un caractère intime (position de défécation, …) ?

Après la délivrance

N

Question à poser « Il existe des mesures simples pour les écourter les crises et éviter qu’elles se répètent. Souhaitez-vous que nous puissions en parler ? »


N

À dire Aborder systématiquement les points suivants :

• Régularité du moment de défécation (proposer un quart d’heure après le petit déjeuner)

• Mesures diététiques (hydratation, alimentation plus riche en fibre, …)

• Respecter l’envie de défécation • L’activité physique régulière

Pendant la délivrance

N

Si le client accepte les conditions d’un entretien officinal et ouvert à un message plus « intime »

Aborder les sujets suivants : • La durée de la défécation • Le mode de poussée • Les recours physiques pour faciliter

la défécation ou éviter les complications hémorroïdaires


À faire

Proposer une information écrite Pendant la délivrance

N

Remettre une fiche sur les aliments riches en fibres


La chronologie des actions Ce protocole doit respecter une chronologie déterminée.

1. Assurer une orientation rapide vers la consultation si nécessaire

2. Vérifier et valider l’autodiagnostic 3. Proposer des médications adéquates et faciliter leur utilisation

4. Rappeler les mesures d’hygiène


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Les critères d’autoévaluation Ces critères permettent à l’officinal de faire le point a posteriori sur la pertinence et l’efficacité de son action quant à la réalisation des objectifs sanitaires. Ils s’entendent comme un moyen d’améliorer sa pratique.

Sécurisation de la délivrance

• Vous êtes-vous assuré que les signes sont conformes à ceux qui ont été vus par un médecin ?

Pour encadrer l’automédication

• Le patient a-t-il les moyens de se soulager et de faciliter l’exonération ?

• Le patient a-t-il compris l’importance de limiter le risque de survenue d’une constipation ?

Amélioration de l’autonomie du patient

• Le patient connaît-il les mesures hygiénodiététiques et d’hygiène défécatoire ?


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Requête primaire

Demande de prise en charge d’une crise hémorroïdaire

Protocole Décembre 2010


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PREAMBULE

Champ d’application de la recommandation Cette recommandation s’applique à toute demande de prise en charge d’une crise hémorroïdaire - soit par l’expression d’un autodiagnostic ou de signes évocateurs, - soit par la demande d’une spécialité.

Contexte La demande de prise en charge d’une crise hémorroïdaire est fréquente en officine. Les clients sont souvent au fait de leur pathologie et, hormis la survenue d’une thrombose aiguë, un recours médical est rarement urgent. Néanmoins ces symptômes considérés comme bénins peuvent révéler des pathologies potentiellement graves, ce qui justifie une consultation en particulier s’il s’agit d’un premier épisode ou s’il se manifeste un signe inhabituel. La crise hémorroïdaire est généralement en relation avec des difficultés d’exonération fécale. Les mesures d’hygiène préventive sont mal connues des patients, et parfois des soignants.

Principaux enjeux sanitaires de la procédure officinale • Ne pas laisser évoluer une pathologie potentiellement grave sans prise en charge médicale • Informer des mesures préventives d’hygiène alimentaire et défécatoire


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Avant la délivrance

Connaître

- Les signes évocateurs d’une complication hémorroïdaire : thrombose aiguë ou prolapsus - Les moyens de soulagement d’une douleur anale - Les moyens de prise en charge d’une constipation aiguë ou chronique - Les conseils d’amélioration de l’hygiène défécatoire Ces savoirs doivent être acquis sous la responsabilité du pharmacien responsable de l’assurance qualité, via des formations adaptées et de la documentation interne.

Avoir à disposition

Une fiche conseil expliquant la pathologie hémorroïdaire, rappelant les mesures hygiénodiététiques et l’importance de lutter contre la constipation

Caractériser la requête

- Si le client demande une spécialité o Vérifier qu’il en est l’utilisateur

« Ce traitement est-il pour vous ? »

• Si oui : la recommandation s’applique • Sinon : la recommandation ne s’applique pas : remettre des documents

d’information et préconiser de faire bénéficier d’un conseil

« Ce traitement est il destiné à traiter une crise hémorroïdaire ? » • Si oui : la recommandation s’applique • Sinon : la recommandation ne s’applique pas

- Si le client allègue un problème d’hémorroïdes o S’assurer de son niveau d’expérience

« Avez-vous déjà eu un problème de ce type ? »

• Si oui : accepter l’automédication • Sinon : préconiser une consultation médicale sans délai


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La délivrance Lorsque le médicament est sur le comptoir

Valider l’autodiagnostic du client - S’assurer de son niveau d’expérience

« Est-ce la première fois ? »

En cas de réponse positive : Préconiser une consultation médicale sans délai

- Rechercher un épisode précédemment diagnostiqué

« Avez-vous déjà vu un médecin pour un épisode identique ? »

En l’absence de souvenir d’une consultation antérieure : Préconiser une consultation médicale sans délai

- Vérifier la banalité des symptômes

« Qu’est-ce qui vous fait dire qu’il s’agit d’hémorroïdes ? »

En cas de symptômes inhabituels : hémorragie abondante, absence de circonstances déclenchantes, démangeaisons intenses, faux besoins… Préconiser une consultation médicale sans délai

Répondre à la demande de soulagement

- Les antalgiques périphériques (paracétamol) sont efficaces sur les douleurs de la thrombose hémorroïdaire externe ou interne (Accord Professionnel)a.

- Les AINS sont efficaces sur la douleur de la poussée hémorroïdaire externe (Accord professionnel)a.

- Les topiques (avec ou sans anti-inflammatoire et/ou anesthésique et/ou vasculotrope) ne font pas l'objet de recommandationsa.

- Les veinotoniques per os à posologie élevée ont probablement une efficacité en cure courte sur la pathologie hémorroïdaire interne symptomatique (grade B)a.

a. Article Vidal Recos Hémorroïdes (consulté le 5/12/2010) http://www.vidalrecos.fr/pages/reco.php?idfiche=2739&titre=Hemorroides&prov=acc

Sensibiliser aux risques de « constipation »

- Il peut s’agir ici :

http://www.vidalrecos.fr/pages/reco.php?idfiche=2739&titre=Hemorroides&prov=acc�


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o soit de constipation véritable, c'est-à-dire d’un ralentissement du transit lié à un trouble fonctionnel préexistant,

o soit d’une fausse constipation liée à une rétention fécale.

Dans les deux cas, l’absence de défécation régulière entraîne une accumulation de selles dures et une difficulté d’exonération accrue.

« Etes-vous sujet à la constipation ? »

- En cas de réponse positive, expliquer : « Je vous propose un laxatif doux pour favoriser votre transit intestinal, ce qui est particulièrement important en ce moment »

- Dans tous les cas, expliquer :

« Pour éviter le cercle vicieux hémorroïdes-constipation je vous propose des suppositoires de glycérine (ou des microlavements) pour faciliter l’exonération »

Proposer une information sur les mesures d’hygiène alimentaire et défécatoire

« Il existe des mesures simples pour écourter les crises et éviter qu’elles se répètent. Souhaitez-vous que nous puissions en parler ? »

En cas de réponse négative : Proposer une information écrite

En cas de réponse positive : Aborder les points suivants :

• S’habituer à un moment de défécation quotidien et régulier (proposer un quart d’heure après le petit déjeuner)

• Adopter une alimentation plus riche en fibres (fruits, légumes crus et cuits, produits céréaliers complets)

• Boire de l’eau dans la journée

• Marcher au moins 30 minutes chaque jour

Si le client le souhaite et dans des conditions de confidentialité : Aborder les recommandations concernant la conduite de la défécation (posture, durée, poussée, recours mécanique)

La fin de la délivrance est sanctionnée par la mise des boîtes dans le sachet.


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Rappeler les conseils de base

- En mettant le traitement et la fiche d’information dans le sachet : o Résumer avec le client les points essentiels le concernant

o Rappeler l’importance d’éviter la rétention fécale/ »constipation »

La remise du sachet clôt la dispensation. Elle s’effectue après s’être assuré que tous les documents et informations ont été donnés, entendus et compris.


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En bref

Pour évaluer la qualité de votre pratique au comptoir

• Vous êtes-vous assuré que les symptômes ont été antérieurement analysés par un médecin ?

• Le patient a-t-il les moyens de se soulager et de faciliter son exonération ?

• Le patient connaît-il les mesures hygiénodiététiques ?


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Bibliographie 1. Abramowitz L, Sobhani I, Benifla JL, et al. Anal fissure and thrombosed external hemorrhoids

before and after delivery. Dis Colon Rectum 2002;45:650-5. 2. Pigot F. Pathologie hémorroïdaire. Revue du praticien 2008. Monographie. 58(16) : 1763-68. 3. Pigot F, Siproudhis L, Allaert FA. Risk factors associated with hemorrhoidal symptoms in

specialized consultation. Gastroenterol Clin Biol 2005; 29: 1270-4. 4. Pigot F, Siproudhis L, Bigard MA, Staumont G. Ano-rectal complaints in general practitioner

visits: consumer point of view. Gastroenterol Clin Biol 2006; 30: 1371-4. 5. Abramowitz L, Société Nationale Française de Colo-Proctologie (SNFCP). Recommandations

pour la Pratique Clinique sur le traitement des hémorroïdes. mis en ligne le 5 avril 2001. http://www.med.univ-rennes1.fr/uv/snfcp/pratique/recommandations/recommandations-hemorroides.htm

6. THD Lab. Les hémorroïdes. http://www.thdlab.eu/fr/traitements-hemorroides.jsp 7. Coffin B. Constipation « ordinaire » : banale mais complexe. Stratégies. Mise au point.

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http://www.geyreelectronique.com/perineologie/publications/publication_id7.pdf 9. Siproudhis L, Pigot F, Godeberge P, Damon H, Soudan D, Bigard MA. Defecation disorders: a

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http://www.thdlab.eu/fr/traitements-hemorroides.jsp�


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Groupe de travail Experts du Comité pour la Valorisation de l’Acte Officinal (CVAO), membres de la commission requête primaire :

- Marianne Bourmeau (préparatrice) - Damien Du Perron (médecin généraliste) - Gilles Girardeau (pharmacien) - Véronique Lethuillier (préparatrice) - Eddy Raveneau (pharmacien)

Expert qualitique :

- Pierre Rimbaud (médecin méthodologiste, JenWin SAS)

Animateur du groupe d’experts :

- Jean Michel Mrozovski (pharmacien)

Rédacteurs :

- Judith Gariépy (PhD, JenWin SAS) - Jean-Michel Mrozovski (pharmacien,) - Pierre Rimbaud (médecin, méthodologiste, JenWin SAS)

Documents

Demande de prise en charge d’une crise hémorroïdaire