Bulletin bimestriel édité par l’Association du Corps Médical Privé de la wilaya de Chlef N°16 juillet - août 2001

Dossier : Dossier :

Hygiène du milieu & progrès social Page 2

Proctologie chirurgicale Page 3

Les ictères post-hépatiques Page 4

Le pied diabétique Page 5

Bulletin bimestriel édité par l’Association du Corps Médical Privé de la wilaya de Chlef

DIRECTEUR DE LA PUBLICATION Dr Ahmed BENKHALED COMITE DE REDACTION

Dr A. ARAÏBI Dr T. DEHABA Dr A. BENKHALED Dr M. ESSALHI Dr B. BOUGHARI Dr M. KOUADRI Dr A. BOUZANA Dr N. ZIDANE

Adresse : CHLEF MEDICAL CLUB Haï Zeboudj - Route de Radar 02.000 - CHLEF Tel : (027) 77.70.44 Fax : (027) 77.18.63

Pardonne et oublie Mon âme blessée, mon cœur meurtri Et je vis, Mes pensées trahies, mes idéaux anéantis Et je vis Mon amour violé, mes sentiments piétinés Et je vis Mes rêves enchaînés, ma souffrance libéré Et je vis Je vis, dans l'espoir d'un jour nouveau, Pour que meure la haine ! Je vis, pour voir la nuit enfanter le jour Pour que meure l'indifférence ! Mon âme blessée, j'ai pansé Mon cœur, meurtri j'ai caressé Une flamme en moi a jailli En sont nées d'autres pensées Mes sentiments libérés Mon idéal triomphe du passé Je vis pour oublier ma fierté Je vis pour enterrer le mal Je vis pour effacer la haine Le temps couve la raison La patience porte le fruit Si ton amour trahi se dresse Au fond de tes nuits Chuchotant la vengeance Alors dis-lui, combien ton triomphe est grand Aussi grand que le monde est absurde Et vis ! Dr Tewfik DEHABA

Il n’y a pas si longtemps encore, les services de santé ne com-mençaient leur mobilisation effective contre les MTH qu’à l’an-nonce de l’été - à quelques exceptions près, la seule saison qui voyait surgir des épidémies de choléra et de typhoïde, à la faveur de conditions principalement climatiques (sécheresse) propices à la recrudescence de ce type de maladies.

Ce qui n’est pas le cas ces derniers temps où le spectre des MTH est vécu en permanence, quasiment durant toute l’an-née, partout dans le pays (bien que la région de Tiaret se soit sinistrement distinguée en la matière cette année).

Les raisons de cette situation alarmante sont connues :défection de l’hygiène du milieu, réseaux d’AEP et d’é-va-cuation des eaux usées délabrés et obsolètes... et enfin, l’ir-responsabilité de certains responsables !

Et comment ! Si vous faites une randonnée sur le rivage du côté de Ténès, vous allez voir des égouts déverser leurs flots d’immondices dans des criques fréquentées par de nombreux estivants, surtout des enfants inconscients du danger de se bai-gner dans de pareils endroits.

Faites un tour à Diar El Kadhi pour vous en rendre compte. Allez-y voir du côté de Maïnis. Cette plage jadis magnifique est

aujourd’hui couverte d’un tapis d’algues desséchées et putré-fiées. Ce fléau résulte d’un dérangement de l’éco-système local, vraisemblablement en rapport avec le déver-sement d’eaux usées provenant d’un hameau qui grandit d’année en année à proximité de cette plage.

Cette situation n’est pas propre à Ténès. A Chlef, l’Oued Tsig-haout a accumulé toutes les difformités pour rivaliser avec celui d’El Harrach, un grand égout à ciel ouvert : la lave qui coule dans son lit ressemble plus à de l’huile de vidange qu’à autre chose, émanations nauséabondes, prolifération exponentielle de moustiques dont toute la population de La Cité en subit la nui-sance.

Et ce n’est pas en aspergeant d’insecticides les arbres lon-geant les rues de la ville que le problème de la pullulation para-sitaire - un indicateur qui reflète en fait l’état de salubrité et d’hygiène des lieux - sera résolu. Il faut agir à l’origine du mal : amélioration des conditions sanitaires de la population (alimentation des foyers en eau potable, réseaux d’assainisse-ment adéquats, enlèvement quotidien des ordures ménagères, enlèvement des remorques servant de décharges publiques stationnées en permanence au centre des cités…), mettre en pla-ce des stations de traitement des eaux usées et interdire effecti-vement le déversement direct des égouts dans les cours d’eau…

C’est une tâche certes, ardue et exigeante mais qu’il faut assu-mer nécessairement. Elle exige surtout de la conviction dans l’action écologique (préserver la nature et œuvrer pour un envi-ronnement sain par une vigilance permanente) et du profes-sionnalisme : la gestion du dossier de l’hygiène publique est d’une complexité et d’une sensibilité telle qu’elle n’admet plus le bricolage, les gestes superficiels et les leurres.

Dr Ahmed BENKHALED

Hygiène du milieu & progrès

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Éditorial

Suite de l’article en page 19

P artie terminale du colon, la région ano-rectale assure par

ses fonctions de réservoir et sphincté-rienne la continence anale et l'exoné-ration fécale. D'autre part, les particula-rités anatomiques du canal anal, sa richesse vasculaire et la présence à son niveau d'espaces celluleux expli-quent la diversité des affections patho-logiques rencontrées à ce niveau.

Nous traitons dans ce sujet trois pathologies fréquemment retrouvées chez le généraliste d'abord avant qu'el-les ne soient orientées par c dernier vers le spécialiste.

Ces pathologies sont : * les troubles de la circulation anale :

maladies hémorroïdaires * les suppurations de l'anus : abcès

et fistules anales * la fissure anale. Nous éliminons d'autres pathologies

beaucoup plus complexes : * les troubles de la statique rectale :

prolapsus rectal vrai ; procidence interne du rectum; syndrome du péri-née descendant ; rectocèle.

* l'incontinence anale * la chirurgie de la constipation.

I- Troubles de la

circulation anale : La maladie hémorroïdaire

Anatomie :

Les veines du canal anal sont répar-ties en deux plexus anastomosés entre eux : le plexus externe sous-cutané se drainant dans les veines iliaques et le plexus hémorroïdaire interne sous-muqueux, plus volumineux, qui rega-gne la circulation porte.

Il existe donc à ce niveau, une zone d'anastomose porto-cave accessoire.

Mais la véritable particularité du plexus hémorroïdaire interne tient à sa constitution :

constitué de dilatations saculaires, il forme un vaste réservoir sanguin.

Ce plexus interne se dispose en trois paquets dont la suspension est assu-rée par des f ibres musculo-conjonctives.

Etiopathogénie : Elle n'est pas encore bien précisée.

En dehors du facteur congénital on a insisté sur le rôle déclenchant de la constipation, la sédentarité et l'alimen-tation ainsi que tous les facteurs géné-rateurs de perturbations vasomotrices (alcool, épices, HTA etc..).

En fait, deux éléments étiologiques sont prépondérants:

1. les troubles vasomoteurs, fac-teur de poussées congestives des plexus hémorroïdaires internes.

2. La faiblesse des éléments conjonctivo-musculaires de soutien dont l'aboutissement est la prociden-ce hémorroïdaire.

Clinique : En dehors des accidents thromboti-

ques survenant au niveau des plexus hémorroïdaires externes, toute la pa-thologie hémorroïdaire est une patho-logie du plexus hémorroïdaire interne. Le tableau est généralement évoca-teur : poussées douloureuses à type de brûlure déclenchées par les selles ; véritable douleur plus ou moins impor-tante ou simple sensation de pesan-teur anale désagréable ; des hémorra-gies de sang rouge en fin de selle sont fréquentes. Ces signes évoluent par crises plus ou moins rapprochées. Par-fois, c'est une procidence hémorroïdai-re qui domine le tableau.

On peut assister à des thromboses des plexus externes ou internes, par-fois mixtes, réalisant le tableau classi-que « de prolapsus hémorroïdaire étranglé ».

Toutefois, avant de conclure à une pathologie hémorroïdaire certaine, il est impératif de pratiquer un examen proctologique complet, comportant : un toucher rectal, une rectoscopie, et après 45 ans une coloscopie totale.

L'examen après inspection et anus-copie les classent en trois stades :

Stade I : simple congestion anale avec dilatation à l'effort des veines hé-morroïdaires.

Stade II : hémorroïdes déjà volumi-neuses, se prolabant à l'effort sans s'extérioriser.

Stade III : procidence extériorisée réductible ou non.

Traitement :

Le traitement des hémorroïdes est bien codifié.

Le traitement par les produits vascu-lotropes est à réserver aux poussées hémorroïdaires aiguës. Les traitements locaux par suppositoires et pommades sont à éviter au maximum.

Dès qu'il existe une procidence, la chirurgie s'impose avec exérèse réglée et ligature haute du pédicule selon la technique de Morgan et Milligan.

II- Suppurations de l’anus

et fistules : Abcès et fistules anales sont des af-

fections fréquentes, souvent mal connues et par conséquent mal trai-tées, donc récidivantes. Or, la connais-sance des lésions doit permettre un traitement radical et définitif. les suppu-rations anales ont toujours pour point de départ une infection des glandes muqueuses prenant naissance au fond des cryptes anales et se terminant en-tre les deux couches sphinctériennes internes et externes. De là, l'infection va diffuser aux espaces celluleux de l'anus. Elle évolue en deux stades suc-cessifs:

* un stade aigu : l'abcès * un stade chronique : la fistule anale. Le stade aigu d'abcès est de dia-

gnostic aisé. Il se manifeste par une douleur anale profonde, rapidement croissante, empêchant tout sommeil. Ce n'est que plus tard qu'apparaîtront une tuméfaction rouge, chaude, dou-loureuse et parfois, un état fébrile. C'est à ce stade de début qu'il faut fai-re le diagnostic basé essentiellement sur le caractère insomniant de la dou-leur.

Stade chronique de fistule : Le ma-lade consulte pour un écoulement per-manent, parfois pour un prurit anal ; l'inspection met en évidence un orifice fistuleux qui peut être situé loin de l'anus. l'examen doit rechercher le tra-jet fistuleux par palpation soigneuse qui retrouve parfois un trajet induré en mine de crayon rejoignant l’anus, par injection dans l'orifice externe de la fistule d'air ressenti sous forme de bul-les par un doigt intra-anal, par fistulo-graphie si besoin. La constatation de cet orifice interne permet d'éliminer les suppurations péri-anales d'origine non cryptique :

- le sinus pilonidal à évolution des-cendante,

Proctologie chirurgicale Dr Hassen BETTAHAR - Chirurgien à Chlef

Poussée Traitement médical

Hémorroïde stade I

Sclérose Hémorroïdaire

Hémorroïde Ligature élastique

Hémorroïde Chirurgie

Thrombose externe

Excision à la 48ème heure

Thrombose interne

Traitement médical suivi de

Tableau thérapeutique 3

L es ictères post-hépatiques ou ictères par obstruction biliaire

extra-hépatique correspondent aux ictères chirurgicaux. Ils réalisent ce que l’on est convenu d’appeler «la cholestase extra-hépatique ». - Ils relèvent, le plus souvent, de la

lithiase ou du cancer. - Quelle que soit l’étiologie, tous les

patients de ce groupe ont en commun une sémiologie de base suggestive qui est celle de l’ictère par obstruction post-hépatique.

I- Les symptômes cliniques

A)- Les caractères mêmes de l’ictère sont très particuliers : - L’intensité de la jaunisse est rapide-ment frappante. - Fait capital, le patient se plaint d’un prurit marqué, soit contemporain de l’ictère, soit l’ayant précédé de quelques jours à quelques semaines. - Les urines sont très foncées, sou-vent mousseuses, du fait de l’élimina-tion urinaire de la bilirubine conjuguée. - L’aspect des selles apporte la preu-ve de l’obstruction complète : les ma-tières sont complètement décolorées, blanchâtres et prennent l’aspect du mastic. En résumé: Ictère franc cutanéo-muqueux avec prurit, urines foncées et mousseuses, selles décolorées, blanc-mastic, évoque un ictère obstructif. B)- Le gros foie de cholesta-se : Il s’agit d’un signe véritablement cardinal, présent dès les premiers jours de l’obstruction. Son absence au cours d’un ictère qui dure plus de 15 jours est un argument contre le dia-gnostic d’obstruction extra-hépatique. C)- L’état de la vésicule (distendue et facilement palpable ou au contraire, non perçue) dépend d’u-ne part du siège de l’obstacle mécani-que par rapport au confluent cystico-cholédocien, et d’autre part de l’état

anatomique de la paroi du cholécyste.

II-Les symptômes biologiques

- Le dénominateur commun à toutes les obstructions cholédociennes est représenté par le syndrome biologique de cholestase extra-hépatique : la bili-rubine conjuguée et les acides biliaires refluent dans le sang d’où : - Augmentation de la concentration sérique de la bilirubine conjuguée(directe, hydrosoluble). Il existe certai-nement une augmentation de la BNC(indirecte) mais elle ne représente ja-mais plus de 20 pour 100 de la bilirubi-ne totale. - Augmentation sérique des acides biliaires mais inutiles en pratique. - Augmentation de la bilirubine urinaire. - Pars ailleurs, le taux des phosphata-ses alcalines augmente mais il n’est pas spécifique du foie comme nous l’avons déjà vu. - Les 5’nucléotidases sont spécifiques du foie, plus sensibles que les gamma GT mais moins sensibles que les phosphatases alcalines. - L’augmentation des GAMMA GT n’est pas spécifique de la cholestase. - autres éléments biologiques : - Hypercholestérolémie par déficit d’ex-crétion biliaire. - La stéatorrhée -L’abaissement du taux de prothrombi-ne, avec facteur V normal, corrigé par vitamine K par voie parentérale(test de Kôller positif). Après l’étape clinico-biologique, l’é-chographie sera l’examen clef ; elle pourrait être complétée, si le diagnostic est incertain, par une C.P.R.E. ou une échoendoscopie ou encore par une PBF.

III-L’échographie:

Comme nous l’avons déjà vu, est une méthode simple, économique. Elle est l’examen de choix et de première in-tention. Le dénominateur commun des ictères post-hépatiques est la dilata-tion des VBIH et de la VBP. Cette dilatation des VBIH et de la VBP per-met de conclure à elle seule au dia-gnostic d’un ictère obstructif donc d’un ictère chirurgical. Elle permet également de situer le siè-ge de l’obstruction et d’en préciser la nature.

IV-Le diagnostic étiologique:

- Rappelons d’abord les principales causes des ictères post-hépatiques :

1. Les ictères obstructifs lithiasiques. 2. Les ictères obstructifs néoplasi-ques. 3. Les ictères obstructifs par lésion traumatique de la VBP. 4. Les ictères obstructifs d’origine pa-rasitaire. 5. Les ictères obstructifs par compres-sion extrinsèque de la VBP. 6. Les sténoses inflammatoires chro-niques de la VBP.

Les ictères obstructifs lithiasiques:

- La lithiase de la VBP, soit isolée, soit associée à une lithiase vésiculaire, est une affection fréquente, notamment chez la femme. Son diagnostic impli-que une solution chirurgicale ou en-doscopique. Sa méconnaissance peut entraîner des conséquences graves. - Ainsi, tout médecin praticien doit connaître les variantes sémiologiques de l’affection, connaître les moyens diagnostiques et retenir les principaux diagnostics différentiels.

1. Les quatre variantes cliniques :

A.La forme classique : Douleur, Fièvre, Ictère survenant dans cet ordre chronologique et à court ter-me, est caractéristique du syndrome cholédocien et forme la triade de Vil-lard. - A l’examen : gros foie de cholestase + vésicule non palpable, car très sou-vent scléro-atrophique + douleur pro-voquée à la palpation de la région vési-culaire avec inhibition(voir blocage) de l’inspiration profonde(signe de Murphy) - L’évolution met en valeur un autre symptôme capital : la variabilité de l’ictère et son évolution par pous-sée. Méconnue, l’évolution aboutirait à l’infection des voies biliaires et à la cirr-hose biliaire. - La confirmation diagnostique est faite par échographie : VBIH dilatée + VBP dilatée avec présence d’une structure hyperéchogène arciforme suivie d’une ombre acoustique constante. - Il n’en faut pas plus pour confier la patiente au chirurgien. - Dans les cas douteux, l’on peut faire appel aux investigations suivantes : 1-L’échoendoscopie est actuellement l’examen le plus performant pour por-ter le diagnostic de lithiase même peti-te(02mm) de la VBP. 2-La cholangio-IRM permet d’obtenir d’excellentes cartographies biliaires et

Les ictères post-hépatiques Dr Abdelkader BOUZANA

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Le pied diabétique Dr Benyoucef BOUGHARI

L’utilisation de produits naturels pour combattre les maladies est un procédé connu depuis des temps très reculés. Pendant des siècles, des extraits de plantes et des moisissures de fromages ont été utilisés pour leurs vertus médici-nales dans le traitement des abcès et autres suppurations.

Avant l’avènement du microscope, on ne savait rien de l’existence de micro-organismes.

En 1674, Leeuwenhoek ouvre les yeux pour la première fois dans l’histoire de l’humanité sur une forme de vie invisible à l’œil nu. La bactériologie est née.

Au cours du XIXe siècle, la «théorie de la génération spontanée» est définitive-ment abandonnée à la faveur de la «théorie des germes» ardemment défen-due par Louis Pasteur.

Le développement de la recherche mé-dicale en infectiologie va connaître par la suite un essor exceptionnel, qui a changé sans doute le cours de l’histoire de l’hom-me : épidémiologie, progrès thérapeuti-ques (sérums, vaccins…).

En 1928, le regard d’Alexander Fleming tombe un peu par hasard sur un curieux phénomène naturel : une boîte contenant des colonies de staphylocoques, laissée à l'air libre pendant quelques jours. Une moisissure s'est développée, au voisina-ge de laquelle il n'y a pas eu de formation de colonies bactériennes. Phénomène auquel le chercheur britannique va consacrer toute une année de recherche pour en élucider le mystère. Il arrive en bout de peine, en 1929, à déterminer le type de moisissure, Pénicillium notatum et à en extraire la substance antibacté-rienne, la fameuse pénicilline.

Cependant, cette découverte promet-teuse ne peut être exploitée immédiate-ment. Il reste encore à traiter la matière brute pour en tirer une molécule pure, prête à l’emploi.

La recherche dans cette perspective aboutit en 1940 grâce aux travaux de H.Florey et E.Chain de l’université d’Ox-ford. Des patients sont traités avec de la pénicilline pour la première fois et avec succès.

Cette innovation thérapeutique extraor-dinaire valut aux trois hommes dont la mémoire est intimement rattachée à l’his-toire du premier antibiotique utilisé par la médecine moderne la reconnaissance universelle de leur mérite à travers le prix Nobel qui leur est décerné en 1945.

Rapidement, d’autres antibiotiques ma-jeurs comme la streptomycine, la tétracy-cline, le chloramphénicol sont découverts et appliqués avec succès en l’espace de quelques années :

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Les pieds diabétiques sont exposés à développer des troubles trophiques, potentiellement graves et pouvant aboutir à des amputations, résultat de l’association de lésions diverses où domine l’ischémie. Les lésions sont souvent secondaires

à des micro-traumatismes. Les compli-cations du pied ont par ailleurs une incidence économique très importante. La prise en charge préventive et théra-peutique des troubles trophiques du pied chez le diabétique est complexe et multidisciplinaire.

PHYSIOPATHOLOGIE : Trois mécanismes diversement asso-

ciés peuvent être à l’origine : une angiopathie, une neuropathie, des lésions squelettiques, des troubles trophiques qui aboutit à une infection, parfois à une gangrène gazeuse mortelle. a. L’angiopathie : Elle est précoce, fréquente et sévère.

La macro-angiopathie aboutit à une arthérite oblitérante responsable d’une nécrose ischémique distale avec dou-leur au niveau des orteils. Elle a une évolution grave, indolore,

sans claudication intermittente. Les facteurs de risque vasculaire (tabac, H.T.A, dyslipo-protéinémie) ont ici une place essentielle. La micro-angiopathie joue un rôle

moins important qu’il n’était admis. b. La neuropathie : Peut associer trois types d’atteintes : • Les troubles de la sensibilité (tactile, thermique, algesique et profonde). • Le déficit moteur responsable d’un déséquilibre entre les muscles exten-seurs et les fléchisseurs du pied. • L’atteinte végétative autonome, source de sécheresse entamée, d’œdèmes et de troubles vasomo-teurs. La neuropathie diabétique, réalise à

l’extrême de son évolution, l’ostéo-arthropathie nerveuse diabétique avec constitution d’un pied de Charcot. c. Les lésions squelettiques : Le pied diabétique est un pied neuro-

pathique résultant au bout de quelques années de troubles trophiques, muscu-lo-tendineux, cutanés, vasculaires et squelettiques induits par l’atteinte ner-veuse périphérique et autonome. On retrouve en premier lieu, une mo-

dification des points d’appui plantaire avec des zones d’hyperpression au niveau des têtes des métatarsiens et du talon, un affaissement de la voûte plantaire et une bascule de l’astragale, puis en deuxième lieu, ces zones d’hyperpression seront marquées par une hyperkératose, qui par la séche-

resse de la peau, va s’ulcérer et devenir un mal perforant plantaire. L’ostéoarthropathie est peu fréquente

et survient après 15 à 20 ans d’évolu-tion. L’ostéoarthrite infectieuse : l’atteinte

osseuse est secondaire à une suppura-tion des parties molles environnantes. La porte d’entrée peut être un mal per-forant plantaire, un ulcère artériel, une gangrène sèche ou une plaie traumati-que. d. l’Infection : Peut être superficielle mais son risque

est lié à l’atteinte profonde qui menace les tissus, les gaines et tendons et sur-tout les structures osseuses. L’infection est très souvent poly-

microbienne chez le diabétique et de diffusion rapide. Elle est favorisée par le déséquilibre glycémique qu’elle ag-grave. Il en est de même pour les my-coses.

Facteurs déclenchant des lésions du pied :

Les facteurs les plus fréquemment en cause sont les chaussures inadaptées, une hygiène insuffisante, des soins de pédicurie mal faits, des sources de cha-leurs non perçues.

Bilan : Le bilan initial doit rapidement répon-

dre à deux questions : existe-t-il une infection ou une ischémie qui pourrait justifier un traitement urgent. L’examen clinique repose en grande

partie sur l’examen des pieds, il recher-che des troubles de la sensibilité super-ficielle, profonde et du système neuro-végétatif, les réflexes ostéo-tendineux, des altérations de la statique du pied, des points d’hyper-pression anormaux avec hyper-kératose, des signes cuta-nés d’insuffisance vasculaire et les pouls périphériques, les risques classi-ques d’infection, mycose, angles incar-nés. Les examens complémentaires à

visée diagnostique sont : EMC, dop-pler artériel, l’oxymétrie transcutanée (TC Po2), l’examen radiologique du pied. L’artériographie – la T.D.M et l’I.R.M

sont l’objet d’indications précises et ne sont pas de pratiques courantes. Le bilan infectieux : un bilan biologique

à minima est toujours nécessaire, no-tamment l’hémogramme et la CRP. L’identification des germes en cause

est conditionnée par la qualité des pré-lèvements bactériologiques, l’idéal est d’obtenir un prélèvement en profon-deur par curetage, biopsie ou aspiration à la seringue.

Prise en charge :

Suite de l’article en page 18 5

L’histoire des antibiotiques Dr Ahmed BENKHALED

Le sport en vacances : comment éviter les accidents

Art.306 : Les médecins, sages-femmes, chirurgiens dentistes, pharmaciens, ainsi que les étudiants en médecine ou art dentaire, les étudiants ou employés en pharmacie, les herboristes, bandagistes, marchands d'instruments de chirurgie, infirmiers, infirmières, masseurs, masseuses, qui ont indiqué, favorisé ou pratiqué les moyens de procurer l'avortement sont, suivant les cas, punis des peines prévues aux articles 304 et 305. L'interdiction d'exercer la profession prévue à l'article 23, peut être prononcée contre les coupables qui peuvent, en outre, être interdits de séjour. Art.308 : L'avortement n'est pas puni lorsqu'il constitue une mesure indispensable pour sauver la vie de la mère en danger et qu'il est ouvertement pratiqué par un médecin ou chirurgien, après avis donné par lui à l'autorité administrative.

Le médecin

et la loi

À propos d’avortement

(suite) Rubrique présentée par Dr. DEHABA Tewfik

M édecin français né à Saint-George-sur-Cher. Il suivit des études de médecine à Paris où il fut

refusé à un examen et sur un coup de tête, il quitta ce que l'on appelait l'école de santé pour s'installer dans son village natal comme simple officier de la santé.

Après avoir terminé ses études, il devint médecin de cam-pagne. Il fut nommé par la suite médecin chef à l'hôpital de la charité à Tours grâce à la Châtelaine de Chenonceceaux - à qui il plaisait - et c'est en Touraine donc que Bretonneau s'illustra à démontrer et à déterminer les causes des mala-dies. Il eut le mérite d'affirmer que chaque maladie infectieu-se relevait d'une origine spécifique et particulière ce qui n'était pas encore admis en son temps, notamment par François Broussais qui les rapportait toutes sans distinction à une irritation gastro-intestinale. Quelques années plus tard Pasteur et Koch confirmèrent la thèse de Bretonneau.

Bretonneau était un très bon clinicien ; il le prouva lors

d'une épidémie de diphtérie répandue par des militaires (à leur insu) de passage en Touraine. Il étudia la maladie en 1818 et fut le premier à pratiquer la trachéotomie pour sau-ver ses malades. Il décrivit la clinique de la diphtérie d'une façon telle qu'elle fut très bien connue des autres confrè-res. Il baptisa la maladie « diphtérie » ( du grec diphteria = membrane) en raison des membranes qui obturent la tra-chée. Puis entre 1874 et 1883, le médecin allemand Edwin Klebs découvrit le petit bacille de Klebs qui en est respon-sable. Loeffler, assistant de Koch, fit en 1884 la preuve dé-finitive que le bacille de Klebs était bien l'agent de la diph-térie, nommé plus tard (Corynebacterium diphteriae).

Bretonneau mourut à Paris en 1862.

Bibliographie : Dictionnaire des découvertes - Roger Caratini Encyclopédie universalis Dictionnaire encyclopedique Larousse 2000

Médecins illustres :

Pierre Fidèle Bretonneau (1778-1862 )

Par Dr Tewfik DEHABA

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Cette année, tout comme l'an der-nier, vous allez profiter de vos vacan-ces pour vous remettre à votre sport favori. Mais attention, en vacances neuf accidents sur dix sont dus à l'imprudence, l'impréparation ou un pari stupide. Noyades, infarctus, frac-tures, ampoules: soyez attentif.

Tout d'abord, pendant ces vacances, préparez vos muscles avant chaque effort important, en démarrant par des joggings. Mais n'oubliez pas qu'on ne se remet pas au sport du jour au len-demain après une année de sédenta-rité, surtout passé 35 ans (neuf fois sur dix, les accidents pendant le sport touchent les plus de 40 ans).

Attention aux dangers de la natation et de la randonnée pratiquées en soli-taire. Ne présumez pas de vos forces. Pas de pari stupide. Arrêtez l'effort dès les premiers signes de fatigue. Si

vous faites des randonnées, n'hésitez pas à les abréger et à prendre un rac-courci pour rentrer si vous êtes fati-gué. Portez un chapeau et des chaus-sures larges. Buvez beaucoup et re-constituez votre réserve de sel si vous avez beaucoup transpiré.

Protégez vos pieds (chaussures, chaussettes). Lavez-les après chaque effort pour éviter les mycoses. Ne marchez pas pieds nus dans les vestiaires de piscine. Après le bain, séchez soigneusement vos pieds, no-tamment entre les orteils. Inspectez vos cors et durillons, avant une randonnée. Aérez vos chaussures. Apprenez aux enfants à nager (à la piscine) sans attendre qu'ils soient trop âgés.

Prenez un bon petit-déjeuner, buvez de l'eau avant l'effort et évitez alcool, tabac et café. Après l'effort, changez-

vous, ne prenez pas de douche trop chaude, réhydratez-vous, consommez des sucres lents (pâtes, féculents, etc.) plutôt que des sucres rapides (gâteaux, bonbons).

Devant un problème, ayez les bons réflexes. Réchauffez les muscles douloureux. Refroidissez l'articulation en cas d'entorse. En cas de malaise, arrêtez immédiatement tout effort et étendez-vous. Si le malaise est prolongé ou violent, il faut avertir les services d'urgence, en décrivant les symptômes.

En cas d'ampoule, ne pas la crever. Montrez-la au pharmacien, qui vous conseillera le traitement approprié. En cas d'ongle noir, percez l'ongle de deux petits trous, dans de bonnes conditions d'aseptie.

Associated Press - juillet 2001

Dès que les beaux jours s’installent, chacun de nous ressent l’envie de profiter du soleil ; la chaleur aidant, on a aussi tendance à se découvrir. Pour passer un été agréable, nous devons apprendre à vivre

avec le soleil, profiter de ses bienfaits, en éviter ses méfaits. Les rayons solaires (surtout les UV) sont nocifs pour la peau

et les yeux. Alors, il faut savoir s’en protéger, tout en profitant des vacances, de la campagne, de la mer, du sable et de la neige.

Dossier préparé par Docteur B. BOUGHARI

DOSSIER

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L es radiations lumineuses contiennent différents rayonnements, qui lorsqu’ils sont absorbés à son niveau, peuvent agir sur l’œil, en particulier

les infrarouges par leur effet calorique, et les ultraviolets.

C es affections, en p a r t i c u l i e r

l’ophtalmie des neiges, la kératite après des séances de bronzage et la rétinite solaire peuvent être prévenues par le port de verres teintés filtrants de

bonne qualité, adaptés à la vue selon les cas et montés sur des lunettes suffisamment larges pour protéger des rayons directs mais aussi réfléchis à partir de surfaces telles que la neige, la

DOSSIER

Pathologie du soleil

L'ophtalmie des

neiges est une

kératite

Elle est bien connue des alpinistes et des montagnards.

Elle est due au rayonnement ultraviolet insuffisamment filtré et peut survenir même en dehors d’un ensoleillement.

Elle se caractérise par son mode d’apparition retardé par rapport à l’exposition (de quelques heures à 24 heures) et par l’intensité de ses signes fonctionnels :

- douleurs intenses, - brûlures - photophobie extrême, - blépharospasme - larmoiement clair abondant. A l’examen : - les paupières sont gonflées, - les conjonctives sont rouges, - il existe une kératite ponctuée superficielle

dans l’aire d’exposition, bien mise en évidence après l’instillation d’une goutte de collyre à la fluorescéine.

L’évolution favorable en quelques jours, peut être écourtée grâce à des antalgiques et des antiseptiques locaux. L’usage de collyre antalgique doit être proscrit.

La prévention est possible grâce au port de lunettes suffisamment hautes et larges pour protéger des rayonnements directs et réfléchis, munies de verres optiques teintés (B et C, c’est-à-dire absorbant 65 à 85% du rayonnement), plutôt bruns ou gris pour les ultraviolets.

Ce tableau est également rencontré après des séances prolongées de bronzage par lampe U.V sans protection oculaire.

Le

ptérygion

L’affection de l’âge adulte est surtout bien connue des populations des zones du globe terrestre situées entre 0° et 30° de latitude.

Il s’agit d’un repli de la conjonctive dans son ensemble sur la cornée, en périphérie nasale ; la taille, l’évolutivité et le retentissement fonctionnel sont variables.

L’exposition chronique aux rayons directs et

réfléchis mais aussi la chaleur, la poussière, le sable sont autant de facteurs favorisant cette lésion dont l’évolution peut conduire à des traitements antiseptiques et anti-inflammatoires locaux mais aussi parfois à la chirurgie avec des risques non-négligeables de récidives.

Autres lésions

rétiniennes d’origine solaire

Elles sont rencontrées après une fixation prolongée du soleil, c’est-à-dire souvent après l’observation d’une éclipse en l’absence de protection, et seraient imputables aux infrarouges par leur effet calorifique.

Elles se manifestent par un scotome positif plus ou moins arrondi, central, responsable d’une baisse d’acuité visuelle aux alentours de 1/10e.

Les troubles peuvent persister plusieurs

mois. Au fond d’œil, on peut observer, localisé au

niveau de la macula, un petit « érythème » ou un « œdème chorio-rétinien » entouré d’un anneau foncé.

Les lésions laisseront place en quelques semaines à de petites cicatrices pigmentées ou parfois à des trous maculaires qui conditionneront l’acuité visuelle finale.

mer, le sable. Les conseils d’un opticien sont souhaitables avant l’achat de tels verres.

8

L e soleil est source de vie. Ses bienfaits sont innombrables. Sa nocivité est en

fait liée aux expositions prolongées et répétées. Il n’y a pas de vie sans soleil, ses effets bénéfiques priment sur ses efforts nocifs.

A la surface de la terre, le spectre solaire se compose de 50% d’infrarouge (I.R), 40% de lumière visible et 10% d’ultraviolets (UV).

Les UV sont biologiquement les plus actifs.

Deux types d’U.V seulement arrivent à la surfa-ce de la Terre : les UV «A» et les UV «B» ; le reste est filtré par la couche d’ozone.

Les UV B sont les plus énergétiques et les plus dangereux car susceptibles d’induire des mutations.

La quantité maximale des UV B est transmise en été, surtout entre 10h et 15h. Les bains de soleil durant cet intervalle seraient déconseillés surtout chez les enfants et les sujets de

Effets bénéfiques du

soleil sur la peau

Le soleil est une source iné-puisable d’énergie ; son rayon-nement possède plusieurs actions (calorique, anti-rachitique, désinfectante, anti-dépressive…). Il est utilisé dans le traitement de plusieurs affections dermatologiques

Certaines maladies de peau s’amélio-rent réellement sous le soleil, mais d’au-tres pas.

Psoriasis : S’exposer est bénéfique, mais les

coups de soleil peuvent favoriser l’apparition de nouvelles plaques.

Les séjours au bord de la mer sont recommandés pour profiter de l’action bénéfique des UV, tout en se protégeant des coups de soleil.

Evier de se gratter, bien hydrater la peau avec un savon doux et la protéger avec une crème hydratante même s’il fait chaud.

Acné : Un peu de soleil, mais pas trop. Les UV B provoquent un épaississe-

ment de l’épiderme (hyperkératinisation) qui constitue un moyen de défense

contre l’agression solaire. La toilette doit être effectuée avec des

savons sur gras ou des pains dermatolo-giques spéciaux.

La peau soigneusement rincée et séchée ; lors d’une exposition solaire, il faut se protéger en appliquant un écran solaire (indice 15-20) non comédogène, se couvrir d’un T-shirt léger et éviter le bronzage massif.

Eczéma : Le soleil calme les démangeaisons et

les rougeurs s’atténuent au grand air. Le soleil a des effets bénéfiques sur la

grande majorité des eczémas, cepen-dant avant de partir en vacances, il convient de soigner les lésions : une peau atteinte d’inflammation ne bronze pas.

Le rôle positif du soleil ne dispense pas de la protection de sa peau.

Profitez de l’été pour soigner votre peau

N otre épiderme possède des défenses naturelles qu’il faille

préserver. La peau protège l’organisme des méfaits du soleil ; la première défense est la cornée, composée de cellules mortes agglutinées.

Elle absorbe les UV B car elle est riche en protéines. On peut d’ailleurs constater que la paume de la main dans la quelle elle est épaisse ne souffre jamais de coups de soleil.

Cette couche cornée est d’autant plus effi-cace qu’elle s’épaissit progressivement au soleil ; malheureusement, l’épaississement diminue au cours de la vie, au fur et à me-sure des expositions au soleil.

La stratégie de défense la plus efficace est le bronzage, réalisé par les cellules de l’épiderme (mélanocytes) contenant de petits sacs nommés mélanosomes qui se

remplissent progressivement d’un pigment coloré, la mélanine. Ce pigment est soit noir, soit rouge, et c’est son mélange qui donne toutes les couleurs de la peau que l’on connaît. Après exposition au soleil, nous observons une simple réaction chimique due uniquement aux UV B ; apparaît ensuite le bronzage, plus lent à se mettre en route, mais durable et d’une grande efficacité protectrice. Ce processus de protection n’est efficace qu’après quelques jours au soleil ; c’est pourquoi un minimum de protection (pour les premières expositions au soleil) est nécessaire pour éviter le coup de soleil, qui est une véritable brûlure de l’épiderme. On peut observer une inflammation, créant rougeur, douleurs, parfois fièvre. Les cellules mortes se détachent, la peau pèle.

Les défenses de la peau Couche cornée

protectrice

Structure de la peau 9

Le soleil, facteur de

risque La fréquence des carcinomes

cutanés a augmenté; cela en rapport avec : • l’augmentation de l’espéran-

ce de vie. • une surexposition au soleil

avec mauvaise photo-protection • exposition à divers produits

ou agents cancérigènes.

Rôle de l’altération de la couche d’o-

zone dans l'accroissement de ces cancers La perturbation de la couche

d’ozone reste minime et locali-sée. Il est évident que si l’alté-ration de la couche d’ozone s’étend, la proportion d’UV B qui arrive à la surface de la ter-re croît , la fréquence des can-cers cutanés augmenterait.

Les rayons solai-res arrivent jusqu’ a u x c o u c h e s

cellulaires actives de l’épiderme et peu-vent altérer aussi bien les organites cytoplasmiques que le matériel nucléaire (A.D.N) modifiant ainsi le génome.

C’est pour cette raison qu’on peut voir des effets à court terme et des effets à long terme.

A court terme : - la brûlure par coup de soleil - l’allergie par photo-sensibilisation - les troubles de la pigmentation

A long terme : Les affections fonctionnelles des

cellules épidermiques, à l’origine de la sénescence cutanée actinique.

Ces altérations sont surtout UV A

dépendantes. Les mutations cellulaires peuvent aboutir à des carcinomes cutanés (baso et spinocellulaire) et à des mélanomes.

Ces lésions sont UV B-dépendantes et proportionnelles aussi bien à l’intensité des rayons au moment de l’exposition qu’au cumul des doses durant plusieurs années.

L’augmentation des cas de photo-dermatose est en rapport avec le mode de vie :

- diminution du nombre d’heures de travail.

- voyages fréquents et vacances dans les régions très ensoleillées pour des sujets de phototype clair.

- utilisation de produits photo-toxiques (cosmétiques, médicaments, aliments...)

Effets cutanés nocifs du soleil

Surveillez bien vos grains de beauté !

Malgré les compagnes d’information et de pré-vention, nombreux sont ceux qui abusent du soleil. Folie de bronzage ou inconscience, ils s’exposent fréquemment et de façon trop prolongée. Ils enta-ment ainsi leur «capital soleil» ; c’est-à-dire le nombre d’heures que l’on peut passer au soleil sans risquer de développer des tumeurs, et notam-ment des mélanomes. Le «capital soleil» varie d’un individu à l’autre selon le photo-type.

La présence de nombreux grains de beauté sur le corps, ajoutés aux séances de bronzage répétées et les coups de soleil, exposent au développement d’un mélanome.

Contre l’hérédité, on ne peut pas grand chose, mais contre le soleil, il est très simple de se protéger.

Cancers de la peau et soleil

Allergie au soleil Un impératif : toujours s’expo-

ser progressivement. Au début des vacances, cer-

tains présentent des réactions cutanées dès qu’ils s’exposent au soleil, sans que l’on sache vraiment pourquoi. 12 à 24 h après la première exposition, apparaissent de petites papules rouges sur les bras, les jambes, les épaules, et le décolleté, tandis que le visage et les mains sont épargnées.

Ces lésions s’accompagnent de démangeaisons parfois importan-tes. Dans ce cas, utilisez une lotion apaisante, ne vous exposez pas et appliquer des laits solaires «haute protection».

Si cela ne suffit pas, consulter un médecin. L’éruption disparaît spontanément au bout de 15 jours, mais récidive chaque année.

A titre préventif, prenez des comprimés à base de beta-carotène qui empêchent les réactions de photosensibilisation ; à absorber 15 jours avant le départ et durant toute l’exposition.

La preuve par les chiffres Le Programme des Nations Unies pour l'Environ-nement (PNUE) estime que plus de 2 millions de cancers non mélanocytaires et 200 000 mélano-mes malins surviennent chaque année dans le monde. Il y a actuellement dans le monde quelque 20 mil-lions de personnes qui sont aveugles du fait d'une cataracte et l'OMS estime que pour 20 % d'entre eux, cette cataracte pourrait être due à une exposi-tion aux UV. Les spécialistes pensent qu'une dimi-nution durable de 1% de la couche d'ozone stra-tosphérique, entraînerait une augmentation de 0,5 % du nombre de cataractes dues aux UV solaires.

Source : OMS - Aide mémoire N° 227- août 1999

Effets sur le système

immunitaire Les UV peuvent avoir des effets

néfastes sur le système immuni-taire en affectant la peau. Celle-ci est notre première ligne de défense contre l'invasion d'orga-nismes auxquels elle est cons-tamment exposée. Les UV sont responsables d'une baisse locale de l'activité du système immuni-taire (immuno-dépression) , ce qui fait que le corps est moins apte à combattre l'apparition de cellules cancéreuses. Selon des études en voie d’approfondisse-ment, les UV solaires seraient susceptibles d'augmenter le ris-que de maladies infectieuses et de réduire l'efficacité des vaccins chez l’homme.

DOSSIER

Pathologie du soleil

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D u soleil, c’est bon! À condition de prendre des mesures de protection contre ses rayonne-ments.

Pour éviter l’effet nocif des UV solaires, il faut se vêtir suffisamment, porter un couvre-chef large et utiliser des produits solaires adéquats pour protéger la peau exposée, des lunettes solaires filtrant les UV pour la protection des yeux.

Éviter également de rester en plein soleil (en demeurant à l'intérieur ou à l'ombre) pendant les quatre heures de la mi-journée au cours desquelles l'intensité des UV est maximale.

Celle-ci est acquise après quelques jours d’exposition progressive au soleil : c’est le « bronzage ».

Tous les stades de la melanogenèse sont stimulés au cours de cette pigmentation induite :

- augmentation du nombre de mélanocytes actifs - augmentation du nombre de mélanosomes. - augmentation du transfert de mélanosomes aux kérati-

nocytes où la mélanine se dispose en «parasol» au-dessus

des noyaux protégeant nos génomes de manière efficace. La photo-protection vestimentaire n’est pas négligeable. - Pour un sujet de teint brun ou foncé, la photo-

sensibilisation naturelle (et vestimentaire) est suffisante, mais pour les sujets de phototype clair et les enfants, elle reste insuffisante, et la prescription d’écran anti-solaire est indispensable.

En fait, la meilleure photo-protection est naturelle

Les écrans solaires Quelque soit l’indice de protection de l’écran et sa qualité, il ne confère qu’une protection partielle et limitée dans le temps (1-3heures). Ce sont des produits coûteux qui doivent être prescrits selon certaines règles qui dépendent :

de la qualité du produit : L’écran doit être non parfumé, résistant à l’eau et dont l’indice de protection reste stable pendant plusieurs heures.

du coefficient de protection : * Pour les enfants et les sujets de phototype clair : un écran à indice de protection compris entre 10 et 15 est largement suffisant. L’application doit être renou-velée toutes les 2 heures (toutes les 1/2 heures entre 10h-15h). * Pour la femme enceinte : le problème majeur est d’éviter l’apparition de mélasma. Un écran d’indice de protection élevé (>15) est recommandé. Il en est de même pour les sujets photo-sensibles ou présentant une photo-dermatose. * Pour les sujets qui ont une profession exposée aux rayons solaires (maçon, marin, agriculteur …) : nous insistons sur la protection vestimentaire (chapeau, lunettes, manches longues…) qui peut être associée à l’appli-cation répétée d’un écran surtout entre 10h-15h.

C.A.T devant un coup de soleil

- Au stade d’érythème, on conseille l’utilisation de crèmes hydratantes qui améliore uniquement le confort du malade. Cet érythème est surtout dû aux prostaglandines ; les anti-prostaglandines (Aspirine, Indométacine) peuvent le limiter s’ils sont pris précocement. Par contre les antihistaminiques ont peu d’effet et risquent d’aggra-ver ces sujets car ils sont souvent photo-sensibilisants. - Au stade vésiculo-bulleux, c’est le traitement d’une brûlure associé aux anti-prostaglandines.

Disons tout d’abord qu’il est indispensable. Pour se protéger contre les

agressions solaires, les yeux disposent de systèmes de défenses naturels et spontanés: • les paupières constituent la

première arme contre un rayonnement trop intense : toute lumière forte entraîne un clignement des paupières qui limite suffisamment l’exposi-tion oculaire aux UV.

• Le film lacrymal (et les larmes qui le constituent) forme un film qui absorbe les UV.

• La cornée est un hublot trans-lucide qui protège l’œil tout en laissant passer la lumière.

• Le cristallin filtre dès sa maturité (à l’âge adulte) la majeure partie des UV.

Choix des lunettes solaires Deux éléments doivent guider

votre choix : Le pouvoir filtrant des verres : Il

n’est pas lié à la teinte du verre, mais dépend de son matériau de

Conclusion On vantait autrefois les vertus du soleil sur la croissance des enfants, ainsi que les bienfaits des vacances au bord de la mer. Tout cela reste vrai à condition de ne pas exagérer. Aujourd'hui, on connaît de mieux en mieux le rôle du soleil sur la peau et sur les yeux. Le soleil, c’est bon! Mais avec modération.

Le port de lunettes pour la protection des yeux contre le soleil

fabrication. Un verre teinté arrête les

rayonnements visibles mais s’il n’est pas filtrant, il n’arrêtera pas les rayons UV invisibles.

La plupart des verres correc-teurs sont dotés d’un filtre UV et offrent ainsi une bonne photo-protection.

Idem pour certaines lentilles de contact ; mais en cas d’exposi-tion importante ou répétée, cette protection doit être complétée par le port de lunettes solaires.

Selon la réglementation euro-péenne, les verres marqués «CE» sont classés en 5 catégo-ries (de 0 à 4) et offrent une garantie de sécurité.

Leur forme : Nos yeux sont exposés latéralement aux UV. Pour ne pas laisser passer les rayons sur les côtés ni au-dessus ni en dessous, choisir un modèle à forme panoramique enveloppante pour toute exposition prolongée.

11

du canal de Wirsung. 3-La C.P.R.E permet le diagnostic des calculs cholédociens «difficilement» mis en évidence. En plus de son apport dia-gnostique, elle a un rôle thérapeutique. 4-La TDM abdominale a peu de place dans le bilan d’une lithiase de la VBP, si ce n’est dans le cadre du diagnostic différentiel des formes ictériques pou-vant faire évoquer une origine néoplasi-que. B. La forme ictérique avec obstruction complète : Due généralement à l’enclavement d’un calcul dans le bas cholédoque, soit dans son trajet intra-mural, soit au niveau de l’ampoule de Vater. Dans ce cas, l’ictère persiste et fonce progressivement. - Là aussi, l’échographie objective une dilatation des VBIH et de la VBP avec présence, sur son trajet, à hauteur de la tête du pancréas, d’une structure calculeuse. C. La forme angiocholitique ictéro-urémigène : Il s’agit encore d’une modalité évolutive de la forme typique : Douleur, Fièvre, Ictère. -Les singularités de cette forme sont constituées par : 1. L’intensité et la gravité des accès angiocholitiques. 2. L’hyperleucocytose > 20 000 GB/cc. 3. Le déclenchement fréquent d’une septicémie à germes gram négatifs. 4. Et la formation d’abcès miliaires hé-patiques. 5. Ensuite par l’intensité de l’ictère pre-nant parfois un caractère flamboyant. 6. Enfin et surtout par le développe-ment d’une hyperazotémie précoce qui peut atteindre 02g/l dès le 3°- 4° jour de la jaunisse. - Nous passons sous silence la physio-pathologie et la conduite à tenir qui sont extrêmement importantes à connaître (à voir dans un autre cadre). D. la forme ictérique pure : (la quatrième forme clinique, très rare) réalise le tableau d’un ictère néoplasi-que avec jaunisse indolente, apyrétique, et progressive. - L’échographie permet de poser le dia-gnostic d’un ictère obstructif. - La TDM pourrait éliminer une lésion proliférative pancréatique ou pédiculai-re. - De toute façon, le diagnostic d’ictère obstructif post-hépatique est posé et le malade est confié au chirurgien.

Le diagnostic de lithiase cholédocienne ictérigène :

Il est avant tout un diagnostic clinique. L’exploration fonctionnelle du foie ne fournit aucun argument supplémentaire. La confirmation diagnostique est écho-graphique. Celle-ci met en évidence une dilatation des VBIH et de la VBP. Elle peut visualiser la lithiase intra-cholédocienne. En cas de non apport contributif au diagnostic étiologique ou de non-visualisation de l’obstacle, une TDM doit être pratiquée : Elle est plus performante que l’échographie dans la détermination du niveau de l’obstacle, surtout bas situé. Lorsque l’échographie ou la TDM ne montrent pas d’image de lithiase(ou de lésion pancréatique), la C.P.R.E. apparaît indispensable.

Les diagnostics différentiels principaux :

1- La lithiase ictérigène du cystique (ou du col vésiculaire) pose en réalité un problème de diagnostique topogra-phique puisqu’il s’agit également d’un ictère obstructif lithiasique. Une très grosse vésicule tendue et douloureuse fait évoquer le diagnostic qui sera confirmé par échographie. 2- Les ictères satellites de la lithiase vésiculaire posent des problèmes plus difficiles. La survenue d’un ictère au cours d’une lithiase vésiculaire connue n’est pas toujours lié à la présence d’un calcul du cholédoque. Outre la possibili-té d’une lithiase migratrice, il faudrait savoir penser à l’une des 03 éventuali-tés suivantes : - Une maladie hémolytique. - Un calculo-cancer vésiculaire. - Une hépatite ictérigène. La clinique, l’échographie et le bilan biologique permettent de faire le diagnostic. La TDM, en cas de nécessi-té, est d’un apport certain. 3- Certains ictères non lithiasiques peuvent simuler dans une certaine me-sure la lithiase cholédocienne : c’est le cas de certaines hépatites virales ictèri-gènes prolongées ou non. L’analyse minutieuse de la clinique, de la biologie et l’échographie feront le diagnostic. Le cancer de l’ampoule de Vater prête à discussion. La C.P.R.E. avec biopsie fera le diagnostic.

En conclusion:

De cette première étape : «Toute lithiase cholédocienne diagnostiquée doit être opérée pour éviter les réci-dives d’ictère et les complications ultérieures »

Suite de l’article dans le prochain numéro.

Les ictères post-hépatiques(suite) Quand le tabac fait

travailler... les enfants !

Les principaux producteurs de ta-

bac ont recours au travail des en-fants. C'est le cas de l'Argentine, du Brésil, de la Chine, de l'Inde, du Zimbabwe et… des Etats-Unis !

L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) dénonce cette politi-que. Elle n'est hélas pas spécifique à l'industrie du tabac.

Pourtant, la nature du travail demandé aux enfants dans ce cas précis présente des dangers spéci-fiques... Sur une exploitation, les enfants sont d'abord exposés à la nicotine. Ils peuvent être empoison-nés par ce toxique qui passe à tra-vers la peau ! A terme, il s'ensuit des troubles connus sous le sigle de GTS, pour green tobacco sickness ou maladie du tabac vert : nausées, vomissements, maux de tête, étour-dissements, crampes abdominales et difficultés à respirer en sont les premiers symptômes et les cas sont nombreux.

Dans la préparation des sols, les enfants manient également du bromure de méthyle. Ce pesticide hautement néfaste pour la couche d'ozone élimine les nématodes et autres parasites. Or pendant la ré-colte, les ouvriers respirent à pleins poumons «un cocktail de produits agrochimiques hautement toxiques (...) dont certains encore plus dangereux pour les enfants que pour les adultes» précise un rapport de l'OMS !

Le butralin, l'aldicarb et l'endosul-fan sont des produits couramment utilisés sur les plantations. Potentiel-lement cancérigènes, ils attaquent les yeux et la peau. Pire, ils sont susceptibles d'entraîner de graves dysfonctionnements du système nerveux !

Le rapport souligne que 520 000 enfants de moins de 18 ans travail-lent pour des sociétés de tabac au Brésil. Parmi ces derniers, un sur trois a moins de 14 ans ! Ce n'est qu'un exemple parmi d'autres et l'organisation en appelle aux gouvernements pour que cesse l'intolérable ...

Source : OMS - mai 2001

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Examen très peu demandé et pour-tant capital pour le diagnostic d'incom-patibilité foeto-maternelle, surveillance d'une femme immunisée enceinte, les ictères néonatals et hémolytiques, erreur transfusionnelle.

Le test de coombs indirect Recherche et dose des anticorps irré-

guliers immuns chez une femme en-ceinte de groupe Rh négatif suspecté d'immunisation antérieure. Autrement dit, toute femme rhésus négatif doit être soumise à une surveillance rigou-reuse quel que soit son âge, le nombre de grossesses et le groupe sanguin du mari. On recherchera l'existence anté-rieure d'une transfusion ou d'une hété-ro-hémothérapie, en ayant à l'esprit qu'une transfusion aurait pût être faite lors d'une intervention chirurgicale à l'insu de la patiente. Les antécédents d’avortement, de mort née, d’ictère néonatal d'un des enfants… Aussi, de-vant toutes ces interrogations, un coombs indirect est demandé à la mère au 6ème puis au 8ème et enfin au 9ème mois. Alors se distinguent deux grou-pes de femmes, celles dont la réaction est négative et celle dont la réaction est positive, c'est-à-dire dont le sérum contient des anticorps, chez lesquelles l'immunisation existe avec sa consé-quence de maladie hémolytique. La technique consiste à faire agir dans un premier temps le sérum à étudier sur des hématies-test et à révéler, dans un deuxième temps, la fixation éventuelle d'un anticorps sur ces hématies : dans ce cas, un sérum antiglobuline (ou anti-anticorps) provoque l'agglutination.

La méthode des dilutions successive permet au labo d'évaluer le taux d'anti-

corps, un taux d’1/64 étant la preuve d'une immunisation supérieure à un taux de 1/32, celui-ci indiquant à son tour une immunisation supérieure à un taux de 1/16, etc. L'évolution des taux d'agglutinines est surveillée par des dosages au moins mensuels. Les do-sages seront faits tous les 15 jours, voire chaque semaine à partir de la 32ème semaine en cas, par exemple, de la secondipare s'immunisant pour la première fois. Au-dessous de 1/16 (soit 1/8-1/4), on con-clut à l'absence de danger actuel. A l'inverse, un taux d'an-ticorps dépassant 1/16 (soit 1/32-1/64) à lui seul et quel ques soient les anté-cédents doit cond-uire à d'autres moyens d'investigation.

Le test de coombs indirect permet de déterminer la présence et le taux d'ag-glutinine irrégulière lors de la grosses-se, de dépister en précisant leur spéci-ficité, la présence d'agglutinines irrégu-lière chez le polytransfusé ayant pré-senté des manifestations d'incompatibi-lité transfusionnelle.

Le test de coombs direct Consiste à traiter les hématies sus-

pectes par un sérum antiglobuline qui ne provoque d'agglutination que si les hématies portent des globulines telles que celles des «Ac incomplets» (inca-pables de provoquer à elles seules l'agglutination).

Le test de coombs direct est positif au cours d'anémies hémolytiques auto-immunes et chez le nouveau-né au cours d ' i nc ompa t ib i l i té f oe to-maternelle. Références : Petite encyclopédie médicale Précis d'obstétrique R. Merger

ABC de biologie :

Je demande un test de coombs Dr Tewfik DEHABA

H.T.A : une nouvelle échelle pour mesurer le risque de décès cardiovasculaire

Un groupe de médecins et statisticiens européens décrit dans le British Medical Journal un nouveau système permettant de quantifier le risque de décès cardio-vasculaire chez des sujets hypertendus. Ils ont utilisé les données de huit essais randomisés pour développer un score de risque basé sur 11 facteurs.

Ce score est basé sur l'analyse de huit essais randomisés sur des traitements contre l'hypertension. Au total, plus de 47.000 hommes et femmes avaient par-ticipé à ces essais menés en Europe et en Amérique du Nord.

Onze facteurs de risque ont été rete-nus pour établir un score global : âge, sexe, pression artérielle systolique, cho-lestérol total, poids, concentration en créatinine, tabagisme, antécédent d'accident vasculaire cérébral, diabète, hypertrophie ventriculaire gauche, anté-cédent d'infarctus du myocarde.

Des points sont ajoutés pour chaque facteur en fonction de sa contribution au risque d'accident cardiovasculaire. Cet-te approche permet de classer les pa-tients à «haut risque» ou «risque faible» par rapport à des sujets du même sexe ou du même âge.

Le point de l'âge dans le risque était très important. Le risque était plus élevé chez les hommes. La contribution du tabagisme est plus marquée chez les femmes que les hommes, tandis que la relation était inversée pour le cholestérol.

A titre d'exemple, des scores totaux de 10, 20, 30, 40, 50 et 60 points sont associés à un risque de décès cardio-vasculaire à 5 ans de 0,1 %, 0,3 %, 0,8 %, 2,3 %, 6,1 % et 15,6 %.

D'après les auteurs, la puissance des études prises en compte pour l'établis-sement de ce score implique que cet outil pourrait être facilement utilisé par les médecins pour établir le besoin en traitement antihypertenseur ou pour la prise en charge globale du risque car-diovasculaire.

Source : BMJ 2001;323:75-81 .

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La Revue Médico-Pharmaceutique « RMP » organise le 2ème forum national de Formation Médicale Continue

Alger, les 15, 16 et 17 octobre 2001 Programme:

Conférences : Cancer du sein (Pr K.Bouzid) Brûlures (Pr S.Joucdar) Méningites purulentes (Pr A.Dif) Reflux gastro-oesophagien (Pr F.Chaoui) Infections respiratoires aigues (Pr Zidouni) Œil rouge douloureux (Pr Z.Baïri-Merad) Le médecin généraliste et la petite chirurgie (Pr F.Merad) Obésité (Pr Chahi) Maladie de la vache folle (Pr Belkaïd) La transfusion sanguine (Pr M.Kezzal) Allergies professionnelles (Pr K.Semid)

Ateliers « Mise au point » Infarctus du myocarde (Pr K.Merad et coll.) Lombalgies (Pr A.Ladjouze-Rezig et coll.) Ménopause (Pr Derguini et coll.) La radiologie en pneumologie (Pr S.Nafti et

coll.) L’asthme de l’enfant (Prs Keddar, Meratni et coll.)

Ateliers « Thérapeutique » Corticothérapie par voie générale (Pr Brouri et coll.) Antihistaminiques (Dr A.Benyounes) Antidépresseurs (Pr F.Kacha et coll.) Traitement du diabète non insulino-dépendant (Pr Boudiba et coll.) Le médicament : pharmacocinétique et bioéquivalence (Prs R.Denine, M.Mansouri, Dr R.Ghebbi)

Concours « prix FMC »

Pour s’inscrire: RMP : 2 bis, rue Jean Charcot,

Sacré-Cœur Alger 16500 Tel/Fax : (021) 74.16.58

Condoléances Le bureau de l’ACMPC, très attristé par

le décès du père du

Dr Draoua Abdelkader Chirurgien dentiste à Chettia

présente à ce dernier ainsi qu’à sa famille ses sincères condoléances en cette douloureuse circonstance et l’as-sure de sa profonde sympathie.

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Bébé fait ses dents ou

les dents de lait Les dents de lait (ou denture temporai-

re) apparaissent à partir de l'âge de 6 mois. Il fait savoir qu'un retard de quel-ques mois n'est pas inquiétant. Toute-fois, il ne faut pas hésiter à consulter un médecin ou un chirurgien-dentiste si le retard dépasse des délais raisonnables.

Ordre d'apparition : * à 6 mois : les incisives centrales

inférieures puis les incisives centrales supérieures.

* à 12 mois : les 2 incisives latérales supérieures et inférieures.

* à 1 an, l'enfant possède donc 8 dents. * viennent ensuite les premières molai-

res temporaires avant les canines, il y a donc un espace entre l'incisive latérale et cette molaire ; les canines et, enfin la deuxième molaire.

* à 2 ans et demi, l'ensemble de la den-ture temporaire est donc en place avec un total de 20 dents, soit 10 par arcade.

Il n'existe pas de prémolaire de lait ; ce sont les molaires de lait qui seront remplacées par les prémolaires.

Il peut exister des différences significati-ves dans l'ordre d'éruption ou d'un enfant à l'autre. Cependant les problèmes sont rares, et souvent liés à des problèmes de

Dès le premier âge, la dentition peut entraîner quelques troubles, rarement graves. Les «poussées dentaires» peuvent se manifester par l'apparition d'une légère rou-geur de la gencive chez un bébé qui pleure et qui n'a pas très faim. Parfois, des troubles digestifs mi-neurs, une fièvre ne dépassant pas 38°C, une poussée de rhinopharyn-gite peuvent accompagner l'érup-tion et régresser rapidement. Un massage des gencives avec les doigts ou un peu d'aspirine peuvent soulager le bébé.

Avec l'éruption des dents tempo-raires, commence le danger de mauvaises habitudes d'hygiène dentaire. Certaines mamans lais-sent leur enfant s'endormir avec un

biberon ou une tétine remplis de produits sucrés (jus de fruits, lait sucré, etc.), ce qui provoque une destruction des couronnes dentai-res par la carie. Ce phénomène posant de gros problèmes de re-constitution est connu par les prati-ciens comme le «syndrome du bi-beron». Il ne faut donc pas hésiter à donner très tôt à l'enfant de bon-nes habi-tudes alimentaires et d'hy-giène buccale.

Dès un an, on peut lui présenter une brosse à dent avec un peu de dentifrice. Le nettoyage sera évi-demment fait par les parents, mais l'enfant, doué d'un grand pouvoir d'imitation, apprendra vite et cette activité biquotidienne lui paraîtra très tôt naturelle.

Prendre soin des dents des enfants

La perte d’une dent de lait

Il est important de surveiller les dents de l'enfant, de rendre visite à son dentiste dès l'apparition des premières dents pour fami-liariser l'enfant avec l'environnement d'un cabinet dentaire, et donc de faire soigner les dents de lait avec beaucoup d'attention.

En effet, la perte prématurée d'une dent de lait par accident, infection carieuse im-portante, extraction… peut entraîner des perturbations dans l'ordre d'apparition des définitives. Les dents ont naturellement tendance à se resserrer les unes contre les autres, et donc une dent définitive peut ne pas trouver sa place pour faire son érup-tion !

En cas de perte, le dentiste peut conseil-ler la pose d'un mainteneur d'espace ; il s'agit d'un petit appareil fixe qui va bloquer les 2 dents de part et d'autre de l'espace laissé libre par la perte de la dent afin de maintenir la place nécessaire pour la dent définitive à venir.

Avant son éruption, la dent se trouve à l'état de bourgeon protégé par un sac dans l'os de la mâchoire. Au moment de son éruption, ce sac perce sur la gencive entraînant dou-leurs et inflammation (gencives rou-ges et gonflées en regard). Cette éruption est accompagnée d'une salivation importante, quelquefois d'une diarrhée et de fièvre. Votre médecin doit confirmer si cette fiè-vre a pour origine l'éruption dentaire et pas un autre problème de santé.

Dans ce cas, il est conseillé en plus du traitement de la fièvre, de masser doucement la région douloureuse et de donner à mordre

au bébé un objet en caoutchouc refroidi.

Une bonne poussée dentaire as-sure un développement harmonieux du visage.

L' éruption verticale de la dent se fera dans le temps avec la croissan-ce de la racine contre l'os de la mâ-choire. La langue, les joues et les lèvres permettent de guider les dents lors de leur éruption, de mê-me que les contacts des dents du haut avec celles du bas, il s'agit de l'occlusion. L'occlusion dentaire désigne l'engrènement des dents d'une arcade avec les dents de l'ar-cade antagoniste.

La poussée dentaire

Les chutes sur la face en courant, en roller, en patinette, en jouant... provoquent souvent des traumatis-mes au niveau des dents.

Sur les dents de lait, les consé-quences ne sont pas dramatiques.

En cas de fracture ou de perte d'une ou plusieurs dents de lait, le

chirurgien-dentiste restaurera la dent en question ou jugera néces-saire ou non de remplacer la dent manquante.

Le problème se pose autrement en cas de fracture ou pire, de perte d'une dent définitive.

Les traumatismes sur les dents de lait

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Il manque une dent défini-tive !

L'enfant peut présenter une agénésie dentaire, c'est à dire absence du germe de la dent ; elle ne poussera donc jamais ! En général, en dehors des problèmes de santé majeurs, cette agénésie concerne les dents de sagesse, les premières prémolaires et les incisives latérales supérieures. Si l'absence des dents est symétrique, le problème de l'alignement peut ne pas se poser. Par contre, si l'absence est unilatérale, la

Les dents paraissent trop grosses !

L'éruption des incisives définitives chez un enfant de 6-8 ans provoque presque toujours chez les parents une inquiétude quant à leur taille.

Inquiétude justifiée parce qu'il faut savoir que la cou-ronne d'une dent définitive qui pousse a déjà sa taille adulte ! et que sa largeur sur une arcade d'enfant paraît énorme !

L'inquiétude vient aussi de l'encombrement par la taille et le nombre de dents à la fois temporaires et définitives présentes sur les arcades.

Souvent une incisive définitive peut pousser alors que son homologue de lait est encore en place, en général en arrière de celle-ci. C'est parce que l'axe d'éruption de la définitive n'a pas provoqué de rhisalyse (destruction de la racine). La perte tardive de cette dent de lait ou son extraction, va permettre à la dent définitive de prendre sa place souvent spontanément.

Si la fracture intéresse uni-quement la partie coronaire (partie visible) de la dent, le chirurgien-dentiste fera une reconstitution coronaire à l'ai-de d'un composite de la même couleur de la dent avec si cela est possible, conservation de la vitalité de la dent. Par la suite, il est essentiel de la part des parents de consulter régu-lièrement pour tester la vitalité pulpaire parce qu'un trauma-tisme peut entraîner une mor-tification du nerf de la dent même plusieurs années plus tard. Si la chambre pulpaire est ouverte (fracture haute), le

Si une dent est expulsée entière, il est possible de la réimplanter. Pour cela, il faut récupérer la dent et la laver au sérum physiologique, la conserver dans du sérum frais ou du lait, ou encore dans de la salive, et se rendre très ra-pidement chez son chirurgien-dentiste qui tentera de la re-mettre en place. Cette solution

La première dent définitive à apparaî-tre sur l'arcade est la 1ère molaire appe-lée dent de 6ans parce qu'elle pousse à cet âge alors que toutes les dents temporaires sont encore en place.

C'est donc une dent qui apparaît di-rectement en arrière de la 2ème molaire temporaire et qui n'est pas précédée d'une dent de lait. Il faut là être très vigilant car certains parents pensent qu'il s'agit d'une dent que l'enfant va perdre et qu' il n'est pas important de la soigner! Statistiquement, c'est la dent qui est la plus extraite et la plus soi-gnée chez les adolescents et les adul-tes.

L'éruption des dents définitives se fait en même temps que la perte des dents temporaires. On parle alors en denti-tion, terme qui implique une dynamique et une situation mixte, contrairement à

la denture qui traduit un état fixe tem-poraire ou définitif.

La perte des dents de lait est due au fait que les dents définitives «rongent» leur racine par pression sous-jacente, phénomène désigné par le terme de rhizalyse.

Un retard d'éruption des dents défi-nitives, même important de plusieurs mois ou de 1 ou 2 ans, ne doit pas inquiéter, car les corrections se font parfois spontanément et rapidement chez les enfants. Il est tout de même intéressant de consulter un chirurgien-dentiste qui pourra à l'aide d'une radiographie estimer la présence ou l'absence des dents définitives concernées.

A 12 ans, l'enfant possède donc une denture complète sachant que vers 16-18 ans vont venir les dents

Les dents définitives

de sagesse ou troisième molaire. La denture complète d'un enfant de

12 ans se compose donc de la maniè-re suivante : Pour chaque arcade, de part et d'autre d'un plan médian pas-sant par le milieu du visage : - 1 incisive centrale - 1 incisive latérale - 1 canine - 2 prémolaires - 2 molaires

soit 7 dents par hémi-arcade, donc 14 dents pour l'arcade du haut et 14 dents pour l'arcade du bas. 28 dents au total plus 4 dents de sagesses si

chirurgien-dentiste fera la dé-v i t a l i s a t i o n p a r t i e l l e (pulpotomie) ou complète de la dent et l'obturation du canal.

Si la fracture intéresse une partie de la racine, en fonction de l'importance de la profon-deur, il faudra ou non extraire la dent. Pour une dent définiti-ve, il peut être possible de tracter la racine pour la repla-cer sur l'arcade à l'aide d'un appareillage orthodontique. La décision se prend en fonction de l'âge de l'enfant, de même que le remplacement se fera en fonction de l'évolution des dents à venir.

La fracture d’une dent

peut donner de bons résultats et on voit des dents retrouver une vitalité et rester en place de très nombreuses années !

Si la dent est impactée dans l'os de la mâchoire, on peut la remettre en place manuel-lement.

Dans tous les cas de figure, cette situation relève de l'urgence.

L’expulsion d’une dent

Situations particulières

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a lu pour vous

News

of

Health

Le tabagisme nuit aussi... à la

fécondation in vitro ! Le fait de fumer 10 cigarettes quotidiennes ou

plus réduit considérablement les chances de succès d'une fertilisation in vitro (FIV).

Mais il y aurait même une différence en-dessous du seuil fatidique d'un demi-paquet... Le Dr Joëlle Belaisch-Allart et son équipe, du Centre hospita-lier intercommunal de Sèvres, ont effectué une étude portant sur 1 186 candidates à la FIV. Leurs résultats sont si éloquents qu'ils encouragent désormais toutes leurs patientes à cesser de fumer avant d'aborder ce type de processus...

Et pour cause. D'après cette étude les femmes qui fument quotidiennement plus de dix cigarettes n'ont que 15% de chances de grossesse au lieu de 23 % pour les non-fumeuses. Quant à celles qui fument moins de dix cigarettes par jour, leur niveau de résultat se situe juste au dessus des 20 %... Soulignant que le fait de fumer « engendre des problèmes vasculaires », Joëlle Belaisch-Allart émet l'hypothèse que ces derniers pour-raient « empêcher la nidation de l'œuf et affecter l'embryon ».

Rien de surprenant au fond, connaissant les dangers avérés du tabagisme au féminin. Il affecte les cycles hormonaux, qui de-viennent irréguliers. Et le délai de fé-condation est égale-ment connu pour être trois à quatre fois plus long chez les fumeu-ses... Lesquelles sont particulièrement exposées au risque de grosses-se extra-utérine, augmenté de 50% lorsque la fu-ture maman fume plus de 10 cigarettes par jour. Sans oublier que les avortements spontanés -les fausses couches - sont trois fois plus fréquents...

Source : Meeting of the European Society of Hu-man Reproduction and Embryology, Lausanne, 3 juillet 2001

L'exercice aide les hommes à

rester en bonne santé

De nombreux hommes pensent

que «l'embonpoint de l'âge moyen» accompagne inévita-blement le vieillissement. Il n'en est rien et, de plus, ajouter du poids aux années est dange-reux pour la santé. De nom-breuses études suggèrent que l'obésité abdominale aggrave le risque de maladies chroniques telles que le diabète ou les car-diopathies. Une petite étude publiée dans le Journal of the American Geriatrics Society montre à quel point la pratique régulière de l'aérobic peut aider les hommes à rester en forme malgré les années.

Les 17 hommes d'âge moyen ou plus âgés enrôlés dans cette étude ont marché, fait du vélo ou du jogging trois fois par se-maine pendant neuf mois. Ils ont commencé de façon modé-rée, à raison de séances de 30 à 45 minutes, puis ont augmen-té progressivement pour passer à des séances de 45 à 60 minu-tes au fur et à mesure qu'ils s'habituaient au programme. Les chercheurs ont mesuré la concentration sanguine d'insuli-ne chez ces hommes en répon-se à une dose orale de glucose (sucre) au début et à la fin de l'étude.

Les neuf mois d'exercice ont été positifs pour les participants à l'étude. Leur masse grasse a généralement diminué. Ils ont également affiné leur silhouette et réduit leur ratio tour de taille/tour de hanches, ce qui reflète la diminution de la graisse ab-dominale. Les examens san-guins effectués après l'étude ont montré une diminution de la sécrétion d'insuline en réponse à la consommation de glucose, traduisant un métabolisme du glucose plus efficace chez ces hommes.

La principale conclusion qu'on peut tirer de ces résultats est que la pratique régulière de l'aé-robic a favorisé la diminution de la graisse abdominale chez ces hommes, ainsi qu'un meilleur

équilibre de l'insuline et du glu-cose. Les chercheurs pensent que les deux peuvent être liés. Ils croient que la graisse abdo-minale n'a pas le même méta-bolisme que la graisse des au-tres parties du corps et ils ima-ginent que cela pourrait contri-buer à la « résistance à l'insuli-ne ». Le fait de libérer une quantité d'insuline trop impor-tante en réponse à un taux élevé de glucose dans le sang est un symptôme d'alarme du diabète de type 2.

Les résultats de cette étude ont, en fait, été exactement ceux qu'attendaient les cher-cheurs, étant donné les obser-vations montrant que les hom-mes qui restent en forme à un âge moyen utilisent plus effica-cement l'insuline que leurs homologues sédentaires.

Les hommes sont particulière-ment sensibles à l'obésité abdo-minale, surtout vers la quaran-taine. Cela inquiète les profes-sionnels de santé s'occupant de patients âgés du fait de l'asso-ciation avec un risque accru de maladies chroniques, dont le diabète de type 2. Mais, comme le montrent cette étude et d'au-tres, vieillir ne signifie pas pren-dre de l'embonpoint. La pratique raisonnable d'une activité physi-que peut aider à surveiller la prise de poids.

HealthandAge.com - juillet2001

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Aviez-vous seulement idée du fait que pour brûler les 530 kcal apportées par 100g de cacahuètes salées, il faut marcher pendant 3heures et 32 minutes ?

Si vous n'aimez pas la marche à pied, vous pouvez toujours... nager pendant 66 minutes ou lire pendant... 8 heures et 50 minutes. Bref, les cacahuètes pèsent diablement lourd…

Et même si elles ne rendent pas intelligent, elles contribuent à l'améliora-tion du niveau culturel puisqu'elles incitent à la lecture ! Subsiste une incon-nue quant à la qualité des lectures auxquelles se livre le consommateur moyen de cacahuètes…

Chocolat : pourquoi on

devient "accro"... D'après un chercheur de l'université

de San Diego, en Californie, la con-sommation de chocolat entraînerait le sécrétion par l'organisme de substan-ces qui imitent les effets du cannabis !

On sait donc ainsi, sans doute, pour-

quoi les consommateurs de chocolat peuvent s'accoutumer à ce dernier. Au point de devenir, en quelque sorte, «accros au cacao»...

O n s a i t a us s i q u ' i l s e r a i t «théoriquement» possible de se droguer au chocolat. Mais on ne s'achemine pas pour autant vers une réglementation de la vente des pré-cieuses fèves de cacao, car il faudrait 11 kg de chocolat pour obtenir des effets vraiment marqués chez un individu de 60 kg... Lequel soit dit en passant, ne conserverait pas long-temps son poids d'origine !

Destination Santé-juillet 2001

Les convulsions dénuées de

conséquences sur le

développement intellectuel ?

Les convulsions fébriles de l'enfant ont souvent été considérées comme un facteur de risques graves. Notam-ment de troubles psychologiques et intellectuels !

Or selon une étude récemment pu-bliée dans la revue Neurology, ces troubles n'apparaîtraient que dans le cas où les convulsions surviennent avant l'âge d'un an. Une équipe de Taiwan a suivi 87 enfants de 7 à 8 ans, qui tous avaient été victimes de convulsions fébriles. Et les tests de mémoire réalisés sur ces derniers ont tous été satisfaisants.

Destination Santé-juillet 2001

Les bébés se souviennent de sons qu'ils ont entendus jusqu'à trois mois avant leur naissance, selon des psy-chologues britanniques.

« Nous savions que le fœtus est ca-pable d'entendre dès la vingtième se-maine après la conception. Maintenant nous avons découvert que les bébés peuvent, plus d'un an après leur nais-sance, se souvenir et préférer la musi-que entendue dans le ventre de leur mère » commente le Dr Alexandra La-mont, psychologue à l'Université de Leicester (groupe de recherche musi-cale).

Pour les besoins de l'étude, dont les résultas seront présentés mercredi (18.07.2001) à la chaîne télévisée bri-tannique BBC1, une petit groupe de mères a passé un morceau de musique à leur bébé dans les trois mois précé-dant la naissance.

Les bébés ont ainsi entendus avant de naître les divers morceaux de musi-que choisis par leur mère, allant du classique (opéra, Mozart, Vivaldi) à la pop musique (Five) en passant par le reggae (UB40, Ken Boothe).

Entre la naissance et le test, les en-fants ne devaient plus entendre aucun de ces passages musicaux.

La préférence des nourrissons a en-suite été appréciée par le temps qu'ils passaient à regarder vers la source de la musique plus de douze mois après leur naissance. Leur attention était atti-rée par des flashs de lumière genre disco, activés quand la musique était mise. La musique cessait dès que les petits regardaient ailleurs. Les bébés

Bébé se souvient de la musique entendue dans le ventre de sa mère

ont vite fait l'association entre leur re-gard et la quantité de musique qu'ils pouvaient entendre, selon la psycholo-gue.

Onze autre bébés, utilisés comme groupe contrôle, n'ont manifesté aucun intérêt particulier pour ces morceaux de musique auxquels ils ont également été soumis.

«Le style de la musique importe peu» relève la psychologue. En revanche, vers l'âge d'un an, les enfants mar-

quent une nette préférence pour la musique plus enlevée et rapide, com-me les quatre saisons de Vivaldi ou un morceau de pop musique, selon elle.

Il n'existe pas de preuve en outre que faire écouter du classique à son enfant contribue un meilleur développement de ses capacités intellectuelles que le reggae ou la musique pop, ajoute-t-elle.

AFP - 11.07.2001

Enfin, pour information, 50 g de pommes chips (260 kcal) ou un crois-sant (250 kcal) ne disparaîtront de nos hanches qu'après 1 heure 44 mn de marche, 4 heures 20 mn de lectu-re ou 37 minutes de vélo. A l'inverse, les 80 kcal apportées par une pomme ou un oeuf dur sont brûlées en 12 mn de bicyclette.

Le plus drôle, c'est qu'une canette de Cola va vous apporter 145 kcal soit 58 minutes de marche ou 21 mi-nutes sur deux roues, tandis que la même canette de Cola light ne contiendra que... 1,32 kcal. Mainte-nant, c'est à vous de choisir…

Destination Santé-juillet 2001

Quand les cacahuètes rendent intelligent !

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Doit être générale, métabolique et locale. Générale : La prévention du tétanos doit être systématique. La prévention des thromboses veineuses profondes fait appel à l’héparinothérapie par les HBPM. Un bon état nutritionnel est indispensa-

ble pour la cicatrisation. Stabiliser les autres complications du

diabète telles que les manifestations rénales, vasculaires, cardiaques et oph-talmologiques. Métaboliques : Toute lésion du pied impose un équilibre strict du diabè-te.

Le traitement par les anti-diabétiques oraux (ADO) peut être maintenu si l’équilibre glycémique est parfait en présence de plaies superficielles, non infectées. Dans les autres cas, on doit avoir largement recours à l’insulinothé-rapie même en cas de diabète type II.

Prise en charge du pied : Pied non chirurgical :

1- Plaie non infectée et non ischémique, les soins locaux doivent être réalisés par un personnel infirmier entraîné, ils sont dominés par le débridement de la plaie au bistouri.

2- Le pansement doit se limiter à des antiseptiques et ne doit pat être agres-sif pour les tissus, ni masquer leurs aspects (pas de colorant – pas d’anti-biotiques locaux – pas de sparadrap collé sur la peau…)

3- La mise en décharge est indispensa-ble à obtenir en cas de plaie plantaire, elle est assurée par le port de chaussu-res à appui partiel, soit talonnier, soit antérieur.

4- Traitement des mycoses par les anti-fongiques locaux et parfois généraux.

Pied chirurgical infecté : -1- La mise à plat rapide et large de tous les tissus touchés doit être effec-tuée dès qu’il y a une infection clinique patente (pied inflammatoire, collection). -2- Une antibiothérapie doit être débu-tée, associant au moins deux molécules répondants aux critères suivants : spec-tre suffisamment large pour courir les germes aérobie et anaérobie, diffusion tissulaire et osseuse élevée, possibilité dans certains cas d’utiliser la voie orale pour respecter le suivi ambulatoire. -3- Cette ATB thérapie doit être adap-tée dans un 2éme temps selon l’évolution clinique et les donnés des antibiogram-mes. Sa durée est déterminée par l’ex-tension ou du sepsis et notamment l’at-teinte osseuse qui peut faire pour suivre ce traitement durant plusieurs mois.

Pied chirurgical ischémique : Les possibilités d’une revascularisation doivent être discutées avant tout geste d'exérèse.

Lorsqu’un geste apparaît possible en fonction des données de l’exploitation vasculaire, l’indication doit être portée précocement, qui il s’agisse d’angio-plastie transluminale (surtout pour les lésions proximales et courtes) ou de pontage notamment distance, utilisant de préférence la veine saphène. Quand aucun geste de revascularisa-tion n’est possible, différents traite-ments médicaux ont été proposés, mais sans efficacité démontrée pour les anticoagulants, les vasoactifs, les prostacyclines, l’hémodilution. Ces traitements ne doivent en aucun cas retarder l’amputation, si cette der-nière s’avère inéluctable ; il faut opérer les patients quand ils sont en bon état général. Quant à la prise en charge de la maladie athéroscléreuse, le traite-ment antiagrégant plaquettaire est ici utile. Une amputation peut s’imposer devant des lésions évoluées et putri-des, une douleur difficile à maîtriser, une aggravation rapide des lésions ou de l’état général. Elle doit être aussi conservatrice que possible, mais en évitant le risque de reinterventions successives et essayer toujours de conserver l’appui talonnier. De toute façon, le niveau de l’amputa-tion se décide sur la conjonction de plusieurs facteurs : chimiques TC Po2, artériographie, expérience du chirurgien…. .

Appareillage : Il est souvent nécessaire dans la prise en charge du pied diabétique, en de-hors de prothèses après amputation. Il existe un appareillage qui permet de soulager le pied diabétique (semelles en cuir, liège, silicone et surtout Podo-FOAM* ; chaussures orthopédiques).

Propositions : La réduction de plaies et d’amputa-tions chez le diabétique passe par la sensibilisation et la formation du méde-cin généraliste, des infirmier(e)s à ce problème du pied chez le diabétiques et à l’urgence de sa prise en charge.

Conseils destinés aux malades diabétiques

Ce qu’il faut faire : -1- Inspecter tous les jours ses pieds -2- Se laver les pieds à l’eau tiède et au savon, bien rincer, bien sécher au séchoir. -3- Eviter le contact prolongé avec des sources de chaleur (bain chaud – bouillotte) ou au froid. -4- Ne jamais marcher pieds nus. -5- Lutter contre la peau sèche et la transpiration -6- Couper et limer surtout les ongles régulièrement. -7- Porter des chaussettes propres repassées et en coton.

-8- Choisir des chaussures larges et confortables à acheter en fin de journée -9- Consulter un médecin compétent en cas d’hyper-kératose mécanique. -10- Ne jamais négliger une petite lé-sion qui dure plus de 48 heures. -11- Ne pas oublier les vaccinations antitétaniques.

Ce qu’il ne faut pas faire : -1- Eviter de manipuler les cors, les plaies. -2- Eviter les antiseptiques colorés. -3- Eviter de mettre des ATB dans la plaie. -4- Ne pas mettre de sparadrap sur la peau. -5- Eviter les pansements trop serrés -6- Eviter de marcher trop longtemps quand on a l’hyperkératose.

Références: Conférence du Pr S. Joucdar au 1ére Forum de FMC, Alger 10/2000. Texte établi par des experts et membres des conseils de l’ALFEDIAM. La revue Médico-Pharmaceutique n° 4, 10 /1998.

Le pied diabétique (suite)

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- La Streptomycine en 1943 - Le Chloramphénicol en 1947 - Les Cyclines (Tétracycline et Auréo-

mycine en 1948) - L’Isoniazide en 1952 Ces succès remarquables dans le trai-

tement de nombreuses maladies infec-tieuses, jadis réputées mortelles telles que la méningite, la fièvre typhoïde, la tuberculose, la syphilis, etc., de même que le traitement de nombreuses mala-dies aussi nocives que banales comme les angines sous leurs diverses formes, ont suscité un engouement considérable pour l’emploi des antibiotiques en théra-peutique, si bien que la vente des anti-biotiques sur le marché pharmaceutique arrive en première place presque partout dans le monde.

L’emploi de molécules naturelles à large échelle a vite fait dévoiler les limi-tes de la thérapeutique antibiotique nais-sante : procédures de production com-plexes et coûteuse, effets secondaires indésirables… et enfin apparition des premiers cas de résistance.

Les progrès dans le domaine de la technologie aidant, des molécules semi-synthétiques ou totalement de synthèse, élaborées pour aplanir les aléas sus évoqués de l’antibiothérapie sont ve-nues par la suite enrichir la panoplie .

Vu l’importance considérable prise par la «gamme : antibiotiques » dans l’in-dustrie pharmaceutique, une véritable course à la conception de nouveaux produits, encore plus performants, reste engager entre laboratoires de produc-tion.

Et l’histoire des antibiotiques continue.

L’histoire des antibiotiques (suite)

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- l'hydrosadénite ou maladie de ver-meuil,

- les suppurations superficielles d'ori-gines cutanées.

Le traitement de l'abcès anal est une urgence, c'est l'incision chirurgicale.

Les antibiotiques sont à proscrire, tout au moins comme médication iso-lée. Cette incision est pratiquée dès que le diagnostic sera fait, sans cher-cher à mettre en évidence un trajet fistuleux sous-jacent. Certains auteurs conseillent une analyse bactériologi-que du pus de l'abcès. La présence de germes intestinaux signant l'existence d'une fistule sous-jacente alors que la constatation de saprophytes cutanés (staph, strepto) permet de penser à une suppuration

superficielle sans origine cryptique. Beaucoup plus difficile est le traite-

ment des fistules anales chroniques ; si parfois le cathétérisme du trajet fistu-leux est facile, bien souvent il en va autrement. Il faut alors repérer dans un premier temps l'orifice interne en injec-tant par l'orifice externe de l'air et un peu de bleu de méthylène, puis cathé-tériser le trajet de dedans en dehors et non de dehors en dedans, ce qui amène souvent à créer de faux trajets. La fistule étant repérée et cathétérisée de bout en bout, il faut se souvenir que le trajet intéresse toujours l'appareil sphinctérien.

La fistule anale est toujours trans-s p h i n c t é r i e n n e o u e x t r a -

sphinctérienne. La fistule intra-sphinctérienne n'existe pas, pas plus que la fistule borgne sans orifice inter-ne. Dès lors, selon la quantité du sphincter intéressé, on pourra faire une mise à plat immédiate ou une mise à plat retardée par traction élastique après quelques semaines de drainage. Un cas particulier de la fistule en fer à cheval avec un orifice externe de cha-que coté de l'anus qui est complexe et dont le traitement doit se faire en trois temps successifs.

Dans tous les cas, si le diagnostic de la fistule anale est aisé, le traitement est délicat, nécessitant une parfaite connaissance de la pathologie et l'ana-tomie de l'anus, sous peine d'assister à la survenue de complications (récidive ou incontinence anale).

III- Fissure anale:

La fissure anale est une ulcération

chronique et récidivante de l'anus, de siège le plus souvent postérieur ; son mécanisme est encore discuté :

- infection de débris épithéliaux vesti-gieux

- fibromyosite sphinctérienne - ischémie locale Quoiqu'il en soit, elle s'accompagne

d'un spasme sphinctérien réflexe tou-jours intense qui l'entretient.

le diagnostic de fissure se fait sur un syndrome douloureux bien caractéristi-

que. Il s'agit d'une douleur vive durant 1 à

3 heures, déclenchées après un inter-valle libre de quelques minutes par une selle plus ou moins difficile et doulou-reuse.

L'examen constate la contracture sphinctérienne qui rend mal aisée la mise en évidence de la fissure que l'on doit rechercher minutieusement en déplissant les plis de l'anus. Elle est parfois surmontée d'un capuchon mar-riscal dont la constatation doit toujours faire rechercher la fissure.

Le diagnostic différentiel se réduit à éliminer un chancre syphilitique, plus vaste, à bord irrégulier et induré. Mais surtout un petit cancer de la marge anale fissuraire ; au moindre doute la biopsie s'impose.

Non traitée la fissure va évoluer par poussées successives et à plus ou moins long terme, s'infecter.

Il n'y a pas de traitement médical pour la fissure anale ; la fissure récidi-vante ou ancienne, à bord décollé, est du ressort de la chirurgie. Son rôle est de lever le spasme sphinctérien.

A la dilatation anale, geste imprécis, il faut préférer la sphinctérotomie qui peut être isolée et latérale, sans tou-cher à la fissure elle-même ou posté-rieur, associée à une résection de la fistule avec ou sans anoplastie.

Dr Hassen BETTTAHAR

Proctologie chirurgicale (suite)

D epuis un siècle, les progrès de la médecine sont sans précédent. S'ils sont incontestables dans le

cadre de la médecine curative, ils le sont également dans celle de la médecine préventive.

La définition de la médecine préventive est simple : il s'agit de prévenir ce qui est évitable. Pour cela, il est indis-pensable d'avoir une bonne connaissance du fonctionne-ment physiologique de l'organisme, de la physiopathologie ainsi que des facteurs de risque des différentes patholo-gies. Cette connaissance ne peut jamais être considérée comme définitivement acquise et doit constamment être adaptée aux nouvelles données de santé publique. Il est possible néanmoins d'avoir actuellement une politique de médecine préventive de qualité dans plusieurs domaines. La vaccination constitue ainsi un acte de prévention majeur. Des résultats significatifs ont été obtenus, tant sur la poliomyélite (éradication dans certaines zones) que le tétanos, ou sur la rubéole, la rougeole, mais aussi la grip-pe. Ainsi, la couverture vaccinale concernant cette pa-thologie virale ne fait que s'accroître, permettant d'abaisser

le nombre de décès dus à la grippe de 25.000 à 2.500 en France. La politique de prévention des accidents do-mestiques a permis d'abaisser significativement le nombre de décès par an chez les enfants de moins de 15 ans, passant de plus de 1.500 en 1980 à moins de 500 en 1994. Les programmes de prévention et de dépistage des pathologies cancéreuses sont également nombreux, por-tant tant sur le cancer du col de l'utérus que sur le cancer du sein. La prévention des pathologies cardio-vasculaires est également une priorité de santé publique, passant par la promotion d'une hygiène de vie adéquate (arrêt du tabac, lutte contre la sédentarité... ), mais aussi par la pri-se en charge thérapeutique des facteurs de risque ( diabè-te, hypercholestérolémie )...

L'expression populaire «mieux vaut prévenir que guérir» n'a jamais été aussi vraie. La prévention permet d'abaisser significativement tant la morbidité que la mortalité. Elle nécessite l'implication des pouvoirs publics et des profes-sionnels de santé, mais ne peut se faire sans la participa-tion active de toute la population.

La médecine préventive : prévenir ce qui est évitable

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Horizontalement : -1- État pathologique pour les

uns, déformation pour les autres.

-2- Chevalier ambigu. Aperçu. -3- Roulé. Clamai. -4- Prothésiste. -5- Allégée. -6- Tréteaux à l’ouest. Chef-leu

en France. -7- C’est-à-dire. Suffixe pour

médicaments. -8- Fermeture en médecine. -9- Type d’insuline. Animal du

grand nord. -10-Bond. Mettre.

Verticalement : -1- Peuvent être prescrites par

le médecin. -2- Points cardinaux. Traité par

le podologue. Boîte à sou. -3- Service hospitalier. Tous les

médecins y sont passés. -4- Ville ou avion. Personnel. -5- Que d’étoiles. Responsable. -6- Diviniser. Pièce de charrue. -7- Rayée. Fille d’Harmonia. -8- Canton bourguignon. Au-

raient vécus dans la vallée du Cheliff.

-9- Acclamée. -10-Fait du tort. Condamné à

mort. Métal jaune.

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Décevant

Données

Appela

Fonte des

neiges

Tenté

Bandit

Mis à l’abri

Elle échauf-fe les oreil-

les

Durillon

Notation musicale

Saveur

Dommage

Écime

Un peu fou

Nommes

Femelles rusées

Donc plus un fœtus

Boiteux

Interrompu

Coupée

Il voyage sous terre

Supprimée

Beau teint

Éprouva

Transpor-tent Tarzan

Trait pour annuler

Différent

Rampant

Affluent de la Loire

Septième à Olympie

Gaz en tube

Temps

d’exodes

Sans mordant

Assassina

Abri

Protecteur de chambre

Forme d’avoir

À toi

Écran solaire

Titre périmé

Mauvais élèves