Stabilisation percutanée des fractures thoraco-lombaires à

haute énergie : évolution et prise en charge actuelle

Deramond H, Fichten A, Peltier J, Lefranc M

Neuroradiologie - Neurochirurgie

CHU Amiens

Expérience initiale :ostéosynthèse percutanée seule

• Bien car :

- Moins de douleurs postop

- Pas de saignement peropératoire

- Temps d’hospitalisation plus court

• Mais… - Perte de réduction

- Déplacement secondaire

- Surtout si cyphose vertébrale importante

Pareil que technique d’ostéosynthèse à foyer ouvert (logique)

Pré-Op Post-Op + 3 mois

Rapidement :association à une cyphoplastie

Rapidement :association à une cyphoplastie

• Bien mais… Coût +++• Donc limité aux cyphoses vertébrales > 15°• Avec idée d’utiliser un seul ballon…

• Résultats :– Meilleure réduction– Pas ou très peu de déplacements secondaires– Faisable avec un seul ballon ( Coût)

FractureDorsale basseou lombaire

Magerl A1CV < 15°

cyphoplastie

Traitementfonctionnel

CV > 15°

Neurologiqueou RMP > 50%

Ostéosynthèse+ laminectomie

Magerl A2/A3ou B ou C

Ostéosynthèsepercutanée

CV < 15°

CV > 15°

cyphoplastie

Charnièredorso-lombaire

Lombaire bas

+ cyphoplastie

??

Neurochirurgie Neurochirurgie 2008, Tours2008, Tours

Type B

Type C

Type C (CV < 15° → pas de cypho.)

• Dans certaines fractures de type B et C

– Peu déplacées

– Sans déficit neurologique

• Ostéosynthèse percutanée possible (avec ou

sans cyphoplastie selon la CV)

• Donnent des résultats similaires :

– Aux fractures de type A

– En postop sur la réduction

– Et à distance sur son maintien

SNCLFParis 2009

FractureDorsale basseou lombaire

Magerl A1CV < 15°

cyphoplastie

Traitementfonctionnel

CV > 15°

Neurologiqueou RMP > 50%

Ostéosynthèse+ laminectomie

Magerl A2/A3ou B ou C

Ostéosynthèsepercutanée

CV < 15°

CV > 15°

cyphoplastie

+ cyphoplastie

Evolution : élargissement indications cyphoplastie seule

• Fracture colonne antérieure isolée sans fragmentation corporéale majeure : A3-1

• Cyphoplastie utilisée par certaines équipes

• Changement arbre décisionnel :– Cyphoplastie bipédiculaire pour A3-1

• Mais…– 2 ballons nécessaires– Perte de réduction au dégonflage

FractureDorsale basseou lombaire

Magerl A1CV < 15°

cyphoplastie

Traitementfonctionnel

CV > 15°

Neurologiqueou RMP > 50%

Ostéosynthèse+ laminectomie

Magerl A2, A3-2ou A3-3

ou B ou C

Ostéosynthèsepercutanée

CV < 15°

CV > 15°

+ cyphoplastie

+ kyphoplastieun ballon

Magerl A3-1cyphoplastie

2 ballons

Evolution : Cyphoplastie avec stent

• Indication = Fracture colonne antérieure isolée sans fragmentation corporéale majeure : A3-1

• Cyphoplastie 2 ballons classiques +++

• Mais…– 2 ballons nécessaires– Perte de réduction au dégonflage

• Solution…en théorie :– Cyphoplastie avec stent corporéal (VBS)

Évaluation stenting vertébral

• VBS (Synthes) versus cyphoplastie classique

• Faisable sur fracture haute énergie / os jeune

• Avantage théorique sur maintien de la réduction avant cimentoplastie

• Resistance du stent suffisante ?– Sur 1ers patients avec deux ballons + stent… OK– 1 stent + OS percutanée : perte de réduction

comme avec ballon seul (moins importante ?)

Magerl A 3-1cypho + stent : VBS

FractureDorsale basseou lombaire

Magerl A1CV < 15°

Traitementfonctionnel

CV > 15°

Neurologiqueou RMP > 50%

Ostéosynthèse+ laminectomie

Magerl A2, A3-2ou A3-3

ou B ou C

Ostéosynthèsepercutanée

CV < 15°

CV > 15°

cyphoplastie

+ cyphoplastieun ballon

Magerl A3-1cyphoplastie

2 ballons+ stent

cyphoplastie2 ballons

FractureDorsale basseou lombaire

Magerl A1CV < 15°

Traitementfonctionnel

CV > 15°

Neurologiqueou RMP > 50%

Ostéosynthèse+ laminectomie

Magerl A2, A3-2ou A3-3

ou B ou C

Ostéosynthèsepercutanée

CV < 15°

CV > 15°

cyphoplastie

+ cyphoplastieun ballon

Magerl A3-1cyphoplastie

2 ballons+ stent

cyphoplastie2 ballons

Techniques mixtes : ouverte et percutanée

• Principe : faire le maximum en percutané

– Moins hémorragique– Abord ouvert moins grand– Techniques OS percutanée longue + cyphoplastie– Couplé à un abord limite pour laminectomie

segmentaire en cas de nécessité

• Possible grâce au nouveau matériel :– Longitude / Mantis / Spirit / Pathfinder…

Fracture D12 L1 L3 avec paraparésie montage percutané long

+ laminectomie segmentaire (recul mur post en L1)

CONCLUSION

• Arbre Décisionnel

• Séries importantes

• Innovations techniques

• Associations techniques

FractureDorsale basse

ou lombaireMagerl A1

CV < 15°Traitementfonctionnel

CV > 15°

Neurologiqueou RMP > 50%

Ostéosynthèse+ laminectomie

Magerl A2, A3-2ou A3-3

ou B ou C

Ostéosynthèsepercutanée

CV < 15°

CV > 15°

cyphoplastie

+ cyphoplastieun ballon

Magerl A 3-1cyphoplastie

2 ballons+ stent

cyphoplastie2 ballons

FEMME 83 ANS FRACTURE SPONTANEE L1

PAS DE TROUBLE NEURO MAIS CONFINEE AU LIT

FEMME 83 ANS FRACTURE SPONTANEE L1

PAS DE TROUBLE NEURO MAIS CONFINEE AU LIT

Techniques mixtes : ouverte et Techniques mixtes : ouverte et percutanéepercutanée

• Principes : faire le maximum en Principes : faire le maximum en percutanépercutané– Moins hémorragiqueMoins hémorragique– Abord ouvert moins grandAbord ouvert moins grand– Techniques OS percutanée longue + Techniques OS percutanée longue +

kyphoplastiekyphoplastie– Couplé à un abord limite pour laminectomie Couplé à un abord limite pour laminectomie

segmentaire en cas de nécessitésegmentaire en cas de nécessité

• Possible grâce au nouveau matériel :Possible grâce au nouveau matériel :– Longitude / Mantis / Spirit / Pathfinder…Longitude / Mantis / Spirit / Pathfinder…

FEMME 58 ANS FRACTURE COMPRESSION L1CHUTE D ESCABEAU